Dieet borstvoedende moeders
Uitgangsvraag
Wat wordt geadviseerd qua dieet voor de moeder die borstvoeding geeft aan een kind met een IgE-gemedieerde koemelkallergie?
Aanbeveling
Sterke aanbeveling tegen (Niet doen)
Adviseer géén koemelkvrij dieet aan de moeder die borstvoeding geeft, tenzij het kind IgE-gemedieerde klachten heeft gehad na inname van moedermelk (heel zeldzaam). Goede uitleg hierover is essentieel, om de angst voor allergische reacties op koemelk weg te nemen.
Overwegingen
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
Er zijn geen studies gevonden naar het effect van een koemelkvrij dieet voor de borstvoedende moeder op het kind.
Allergeniciteit moedermelk
Uit andere literatuur blijkt dat de allergeniciteit van moedermelk zeer laag is. De hoeveelheid koemelkeiwitten in moedermelk is zeer klein, waarbij het voornamelijk gaat om beta-lactoglobuline (Mäkinen-Kiljunen, 1992; Matangkasombut, 2017). De levels van beta-lactoglobuline in moedermelk variëren echter sterk tussen vrouwen, en gaan niet gelijk op met de intake van melkproducten (dus meer consumptie van koemelk betekent niet altijd meer beta-lactoglobuline in moedermelk (Gamirova, 2022)). Het is onduidelijk waardoor de variatie in beta-lactoglobuline levels wordt veroorzaakt. Dit kan liggen aan fysiologische verschillen in voedselabsorptie in de darm, mogelijke kruisreacties met eiwitten in moedermelk, maar ook aan de vorm waarin koemelk wordt geconsumeerd. Zo komt bij de consumptie van gekookte eieren meer eiwit in de moedermelk terecht dan bij de consumptie van rauwe eieren (Palmer, 2005), maar dergelijke verschillen zijn niet onderzocht voor koemelk.
IgE-gemedieerde reacties op moedermelk
De hoeveelheid koemelkeiwit in moedermelk verschilt dus sterk, en geeft geen verklaring waarom sommige baby’s reageren. Überhaupt in de praktijk komt het nagenoeg niet voor dat er een IgE-gemedieerde reactie optreedt bij borstgevoede kinderen met een koemelkallergie, en ook in de internationale literatuur is geen evidence voor het bestaan van IgE-gemedieerde reacties op moedermelk (McWilliam, 2023), met uitzondering van één enkel case report (Lifschitz, 1988), en illustratieve informatie uit surveys (Wangberg, 2021). De berekende kans op een IgE-gemedieerde reactie is heel erg klein, geschat op ongeveer 1 op 3000 kinderen (Gamirova, 2022).
Kruisreacties op moedermelk
Koemelkeiwit kan mogelijk kruisreageren met sommige eiwitten in de moedermelk, bijvoorbeeld a-lactalbumine, lactoferrine, en b-caseine, maar de precieze pathofysiologie is onbekend (Bertino, 1996; Monti, 1989; Järvinen, 2012). Ook de klinische relevantie hiervan is niet bekend.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)
De reden om voor moeders te stoppen met het consumeren van koemelk, is omdat ze preventief klachten bij hun kind willen voorkomen of hopen op een klachtenafname bij het kind. Zoals beschreven worden IgE-gemedieerde reacties op moedermelk echter niet gevonden in de literatuur, en geeft de samenstelling van moedermelk ook geen aanleiding om IgE-gemedieerde reacties te verwachten. Een andere reden waarom moeders een koemelkvrij dieet starten, is omdat er bij verdenking van koemelk overgevoeligheid specifiek-IgE wordt bepaald en soms wordt gevonden tegen koemelk. IgE-gemedieerde reacties op moedermelk, ook bij sensibilisatie voor koemelk, zijn echter zeer zeldzaam, zoals hierboven beschreven. Daarom adviseert de werkgroep dan ook om geen dieetrestricties op te leggen aan de moeder bij sensibilisatie voor koemelk zonder IgE-gemedieerde symptomen, of om een IgE-gemedieerde reactie te voorkomen. Uitsluitend in de zeer zeldzame situatie dat een kind na inname van moedermelk IgE-gemedieerde symptomen heeft, kan moeder worden geadviseerd om koemelk uit haar dieet te elimineren. Goede uitleg hierover is essentieel, om de angst voor allergische reacties op koemelk weg te nemen.
Het weglaten van koemelk uit het dieet kan namelijk wel nadelige effecten voor zowel moeder als kind hebben. Enerzijds kan het weglaten van koemelk het immunomodulerende effect van moedermelk negatief beïnvloeden. In moeders die geen koemelk consumeren, wordt een verlaagd koemelk-specifieke IgA en IgG4 gevonden, terwijl die mogelijk geassocieerd zijn met een betere darmafweer bij het kind (Järvinen, 2014). Ook bepaalde vetzuren in moedermelk, geassocieerd met koemelkinname, zijn geassocieerd met een lagere prevalentie van voedselallergie bij het kind (Stråvik, 2020). Ook kan het weglaten van koemelk uit het dieet de nutriëntinname van de moeder beïnvloeden, vooral als het gaat om calorieën, calcium en vitamine D.
Kostenaspecten
Het weglaten van koemelk uit het dieet is even duur als koemelk consumeren, omdat alternatieve producten vaak ongeveer gelijk geprijsd, zo niet duurder zijn. Gezien de mogelijke nadelen die aan een koemelkvrij dieet kleven voor moeder en kind, heeft het ook vanuit kostenperspectief de voorkeur om koemelk in het dieet te continueren bij de moeder.
Gelijkheid (health equity)
Het niet volgen van een koemelkvrij dieet heeft geen invloed op gezondheids(on)gelijkheid.
Aanvaardbaarheid:
Ethische aanvaardbaarheid
Het geven van een dieetadvies (koemelkvrijdieet) aan moeders die borstvoeding geven aan kinderen met een asymptomatische IgE-gemedieerde koemelkallergie (wanneer alleen sprake is van sensibilisatie) is onethisch, omdat er geen evidence voor is en de samenstelling van moedermelk mogelijk negatief wordt beïnvloed (en daarmee mogelijk ook de tolerantieontwikkeling voor koemelk en de afweer van het kind).
Duurzaamheid
Duurzaamheidsoverwegingen spelen geen rol bij deze uitgangsvraag.
Haalbaarheid
Als er geen IgE-gemedieerde klachten waren op moedermelk, kan goed worden uitgelegd dat het onnodig is dat de moeder stopt met de consumptie van koemelk, en dat een dieet zelfs mogelijk negatieve effecten op moeder en kind heeft. Enkel als – in de uitzonderlijke situatie – IgE-gemedieerde klachten worden geobserveerd na de inname van moedermelk, kan aan de moeder een koemelkvrij dieet worden geadviseerd.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Het adviseren van een koemelkvrij dieet aan een borstvoeding gevende moeder van een kind met asymptomatische sensibilisatie voor koemelk heeft uitsluitend negatieve gevolgen voor moeder en kind. Alleen bij het optreden van IgE-gemedieerde symptomen na inname van moedermelk wegen de voordelen van een koemelkvrij- of beperkt dieet van de moeder (klachten afname) op tegen de nadelen voor de samenstelling van de moedermelk.
Onderbouwing
Achtergrond
Currently, there is considerable controversy surrounding the benefits of eliminating cow’s milk from the diet of a breastfeeding mother whose baby has (or is suspected of having) an IgE-mediated cow’s milk allergy.
In practice, a beneficial effect on the child is sometimes observed when cow’s milk is avoided in the maternal diet, although it is unclear if this is true for IgE-mediated or non-IgE-mediated cow’s milk allergy. However, the concentration of cow’s milk proteins in breast milk is very low, making it highly unlikely that a baby with an IgE-mediated cow’s milk allergy would experience an allergic reaction. In practice and in the literature, only in exceptional cases IgE-mediated reactions to breast milk are observed. The observed beneficial effect of avoidance in some cases is likely applicable to children with a non-IgE-mediated cow’s milk allergy.
Until recently, guidelines and literature usually did not make a clear distinction between IgE-mediated and non-IgE-mediated cow’s milk allergy. This has led to the current practice of advising all mothers to eliminate cow’s milk from their diet if symptoms are observed in the baby. Further clarification is warranted whether a cow’s milk-free diet for lactating mothers is helpful for children with an IgE-mediated cow’s milk allergy.
Samenvatting literatuur
Description of studies
No studies were included from the search.
Results
No studies were included in the summary of the literature.
Summary of findings
No studies were included in the summary of the literature.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the effect of a cow’s milk elimination diet for lactating mothers of children with an IgE-mediated cow’s milk allergy?
Table 1. PICO
|
Patients |
Lactating mothers of children with an IgE-mediated cow’s milk allergy |
|
Intervention |
Cow’s milk elimination diet |
|
Control |
Diet without any restrictions |
|
Outcomes |
IgE-mediated symptoms/reactions (infant), growth (infant), quality of life (mother), diet quality (deficiencies/weight loss mother), composition of breast milk (macronutrients, micronutrients) |
Relevant outcome measures
The working group considered IgE-mediated symptoms/reactions and growth as critical outcome measures for decision making; and quality of life, diet quality, and composition breast milk as an important outcome measure for decision making.
The working group defined a difference of 25% (0.8 ≥ RR ≥ 1.25) as minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 3 November 2023. The detailed search strategy is available upon request. The systematic literature search resulted in 412 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic reviews and/or meta-analysis, RCTs, and comparative observational studies;
- Included lactating mothers of children with an IgE-mediated cow’s milk allergy;
- Described a comparison between cow’s milk elimination diet and a diet without any restrictions;
- Described IgE-mediated symptoms/reactions, growth, quality of life, diet quality or composition of breast milk.
A total of 13 studies was initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the heading Evidence Tables).
Referenties
- Bertino E, Prandi GM, Fabris C, et al. Human milk proteins may interfere in ELISA measurements of bovine beta-lactoglobulin in human milk. Acta Paediatr. 1996;85:543–549.
- Gamirova A, Berbenyuk A, Levina D, et al. Food proteins in human breast milk and probability of IgE-mediated allergic reaction in children during breastfeeding: a systematic review. J Allergy Clin Immunol Pract. 2022;10:1312–1324.e8.
- Järvinen KM, Geller L, Bencharitiwong R, Sampson HA. Presence of functional, autoreactive human milk-speci c IgE in infants with cow’s milk allergy. Clin Exp Allergy. 2012;42:238–247.
- Järvinen KM, Westfall JE, Seppo MS, et al. Role of maternal elimination diets and human milk IgA in the development of cow’s milk allergy in the infants. Clin Exp Allergy. 2014;44:69–78.
- Lifschitz CH, Hawkins HK, Guerra C, Byrd N. Anaphylactic shock due to cow’s milk protein hypersensitivity in a breast-fed infant. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1988;7:141–144.
- Matangkasombut P, Padungpak S, Thaloengsok S, et al. Detection of b-lactoglobulin in human breast-milk 7 days after cow milk ingestion. Paediatr Int Child Health. 2017;37:199–203.
- McWilliam V, Netting MJ, Volders E, Palmer DJ; WAO DRACMA Guideline Group. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy (DRACMA) guidelines update - X - Breastfeeding a baby with cow's milk allergy. World Allergy Organ J. 2023 Nov 3;16(11):100830. doi: 10.1016/j.waojou.2023.100830. PMID: 38020284; PMCID: PMC10656250.
- Monti JC, Mermoud AF, Jollès P. Anti-bovine beta-lactoglobulin antibodies react with a human lactoferrin fragment and bovine beta-lactoglobulin present in human milk. Experientia. 1989;45:178–180.
- Palmer DJ, Gold MS, Makrides M. Effect of cooked and raw egg consumption on ovalbumin content of human milk: a randomized, double-blind, cross-over trial. Clin Exp Allergy. 2005;35:173–178.
- Stråvik M, Barman M, Hesselmar B, Sandin A, Wold AE, Sandberg AS. Maternal intake of cow’s milk during lactation is associated with lower prevalence of food allergy in offspring.Nutrients. 2020;12.
- Wangberg H, Spierling Bagsic SR, Kelso J, Luskin K, Collins C. Provider recommendations and maternal practices when providing breast milk to children with immunoglobulin E- mediated food allergy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2021;126:548–554. e1.
Evidence tabellen
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Hattevig G, Kjellman B, Sigurs N, Grodzinsky E, Hed J, Björkstén B. The effect of maternal avoidance of eggs, cow's milk, and fish during lactation on the development of IgE, IgG, and IgA antibodies in infants. J Allergy Clin Immunol. 1990 Jan;85(1 Pt 1):108-15. doi: 10.1016/0091-6749(90)90231-r. PMID: 2299096. |
Wrong population (mothers of potentially high-risk infants, no IgE-mediated cow’s milk allergy) |
|
Järvinen KM, Geller L, Bencharitiwong R, Sampson HA. Presence of functional, autoreactive human milk-specific IgE in infants with cow's milk allergy. Clin Exp Allergy. 2012 Feb;42(2):238-47. doi: 10.1111/j.1365-2222.2011.03864.x. Epub 2011 Sep 21. PMID: 22092935; PMCID: PMC3780604. |
No comparison between cow’s milk restriction diet and diet without restrictions |
|
Isolauri, E. Advances in the management of food allergy and secondary prevention of atopic dermatitis. Revue Française d'Allergologie et d'Immunologie Clinique. 2000;40(1):86-88. doi: 10.1016/S0335-7457(00)80028-3 |
Descriptive study of results from two different cohorts. No comparison between cow’s milk restriction diet and diet without restrictions |
|
Kilburn SA, Pollard C, Bevin S, Hourihane JOB, Warner JO, Dean T. Allergens in mother's milk: Tolerisation or sensitization. Nutrition Research. 1998 Aug;18(8):1351-1361. doi: 10.1016/S0271-5317(98)00114-6 |
Wrong population (mothers of potentially high-risk infants, no IgE-mediated cow’s milk allergy), not specifically about cow’s milk allergy but food allergies in general |
|
Adamska I, Rekowska M. The calcium content in the diet of lactating women using milk-free diet. Pediatria Polska. 2013;88(6):526-532. doi: 10.1016/j.pepo.2013.09.004 |
Foreign language |
|
Allen HI, Pendower U, Santer M, Groetch M, Cohen M, Murch SH, Williams HC, Munblit D, Katz Y, Gupta N, Adil S, Baines J, de Bont EGPM, Ridd M, Sibson VL, McFadden A, Koplin JJ, Munene J, Perkin MR, Sicherer SH, Boyle RJ. Detection and management of milk allergy: Delphi consensus study. Clin Exp Allergy. 2022 Jul;52(7):848-858. doi: 10.1111/cea.14179. Epub 2022 Jun 10. PMID: 35615972. |
Wrong study design (Delphi study) |
|
Matangkasombut P, Padungpak S, Thaloengsok S, Kamchaisatian W, Sasisakulporn C, Jotikasthira W, Benjaponpitak S, Manuyakorn W. Detection of β-lactoglobulin in human breast-milk 7 days after cow milk ingestion. Paediatr Int Child Health. 2017 Aug;37(3):199-203. doi: 10.1080/20469047.2017.1289310. Epub 2017 Feb 22. PMID: 28222656. |
Wrong comparison (mothers of children without CMA versus mothers of children with CMA). Does not suit our definition of an IgE-mediated cow’s milk allergy |
|
Furangseroj T, Suteerojntrakool O, Hongvisitagul P, Chatchatee P, Suratannon N, Sapwarobol S, Techasukthavorn V, Dahlan W, Chomtho S. Effects of Maternal Exclusion Diet for Infants Suspected Food Allergy on Fatty Acid Composition in Breast Milk. Breastfeed Med. 2022 Jul;17(7):611-617. doi: 10.1089/bfm.2021.0352. Epub 2022 May 11. PMID: 35544150. |
Pre-post design, unclear whether study participants are mothers of infants with IgE-mediated cow’s milk allergy |
|
Høst A, Husby S, Osterballe O. A prospective study of cow's milk allergy in exclusively breast-fed infants. Incidence, pathogenetic role of early inadvertent exposure to cow's milk formula, and characterization of bovine milk protein in human milk. Acta Paediatr Scand. 1988 Sep;77(5):663-70. doi: 10.1111/j.1651-2227.1988.tb10727.x. PMID: 3201972. |
No comparison between cow’s milk restriction diet and diet without restrictions, does not suit our definition of an IgE-mediated cow’s milk allergy |
|
Sorva R, Mäkinen-Kiljunen S, Juntunen-Backman K. Beta-lactoglobulin secretion in human milk varies widely after cow's milk ingestion in mothers of infants with cow's milk allergy. J Allergy Clin Immunol. 1994 Apr;93(4):787-92. doi: 10.1016/0091-6749(94)90259-3. PMID: 8163788. |
No comparison between cow’s milk restriction diet and diet without restrictions |
|
Zeiger RS, Heller S. The development and prediction of atopy in high-risk children: follow-up at age seven years in a prospective randomized study of combined maternal and infant food allergen avoidance. J Allergy Clin Immunol. 1995 Jun;95(6):1179-90. doi: 10.1016/s0091-6749(95)70074-9. PMID: 7797786. |
Wrong population (atopic mothers, no IgE mediated cow’s milk allergy) |
|
Paronen J, Björkstén B, Hattevig G, Akerblom HK, Vaarala O. Effect of maternal diet during lactation on development of bovine insulin-binding antibodies in children at risk for allergy. J Allergy Clin Immunol. 2000 Aug;106(2):302-6. doi: 10.1067/mai.2000.108110. PMID: 10932074. |
Same study population as Hattevig (1990) which is excluded due to wrong population |
|
Lovegrove JA, Morgan JB, Hamptom SM. Dietary factors influencing levels of food antibodies and antigens in breast milk. Acta Paediatr. 1996 Jul;85(7):778-84. doi: 10.1111/j.1651-2227.1996.tb14151.x. PMID: 8819541. |
Wrong population and wrong outcome measures (eczema defined as allergy). |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 14-07-2025
Algemene gegevens
De herziening van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met een IgE-gemedieerde koemelkallergie.
Werkgroep
- Mevr. dr. E.C. (Eva) Koffeman, kinderarts-allergoloog, namens de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) (voorzitter)
- Mevr. dr. L.J. (Lonneke) Landzaat, kinderarts-allergoloog, namens de NVK
- Mevr. dr. M.M.J. (Marjoke) Verweij, kinderarts, namens de NVK
- Mevr. drs. K. (Kelly) van de Vorst-van der Velde, kinderarts-allergoloog, namens de NVK
- Mevr. dr. L. (Lonneke) van Onzenoort-Bokken, kinderarts, namens de NVK
- Mevr. drs. M.F. (Maartje) van Velzen, kinderarts, namens de NVK
- Mevr. dr. B. (Berber) Vlieg-Boerstra, diëtist, namens de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD/DAVO)
- Mevr. O. (Olga) Benjamin-Aalst, diëtist, namens de NVD/DAVO
- Mevr. E. (Erna) Botjes, voedselallergie en niet-allergische voedselovergevoeligheid belangenbehartiger, namens Stichting Voedselallergie
- Mevr. C. (Chantal) Janssen, verpleegkundig specialist, namens het Netwerk van Allergie Professionals (NAPRO)
Klankbordgroep
- Mevr. drs. D.A. (Dana-Anne) de Gast-Bakker, kinderarts, namens de NVK
- Mevr. drs. E.A. (Ellen) Croonen, kinderlongarts, namens de NVK
- Mevr. drs. E. (Ester) Rijks, jeugdarts, namens AJN Jeugdartsen Nederland
- Mevr. D.G. (Daphne) Philips, verpleegkundig specialist, namens NAPRO
- Mevr. (M.) Mathilde Serné, lactatiekundige, namens de Nederlandse Vereniging van Lactatiekundigen (NVL)
- Mevr. M. (Maria) Oligschläger-Lindelauf, lactatiekundige, namens de NVL
Met ondersteuning van
- Mevr. dr. M.M.J. (Machteld) van Rooijen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Mevr. drs. L.C. (Laura) van Wijngaarden, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Koffeman (voorzitter) |
kinderarts-allergoloog, Rijnstate Arnhem |
Geen. |
Extern gefinancierd onderzoek: 1. Onderzoeksproject SinFoNIA: Specialist Infant Formulas in non-IgE mediated cow's milk allergy. In 2018 financiering toegezegd gekregen (Health Holland met behulp van Nutricia Research) maar geannuleerd door stopzetting project (maart 2020). Het project heeft niet geleid tot publicaties. 2. Lokale hoofdonderzoeker voor BAT koemelk bij koemelkallergie, gefinancierd met de beurs van ZonMW Veelbelovende Zorg.
Presentaties koemelkallergie, voedselallergie en FPIES (in brede zin: het gehele ziektebeeld in het kader van congres of nascholing) wanneer deze onderwijskundig belang dienen. - 2020 Mead Johnson, webinar voor kinderartsen en jeugdartsen - 2021 NVK congres (sessie gesponsord door Nestle) De eventuele honoraria die voortvloeien uit deze presentaties werden tot start van de richtlijn gestort aan het Vriendenfonds Rijnstate t.b.v. opleiding en onderzoek binnen de kinderallergologie. Gedurende voorzitterschap richtlijn is voor deze presentaties geen honorarium meer aangenomen. . |
Geen restricties |
|
Landzaat |
Kinderarts-allergoloog, Elisabeth-Tweesteden ziekenhuis Tilburg |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Verweij |
Kinderarts, VieCurie Medisch centrum |
Geen. |
In het VieCurie wordt gewerkt aan uitbreiding van het kinderallergiecentrum. |
Geen restricties. |
|
Van der Vorst- van der Velde |
Kinderarts-allergoloog, Maasstad ziekenhuis Rotterdam |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Onzenoort |
Kinderarts, Máxima Medisch centrum Eindhoven |
Financiële vergoeding voor deze werkzaamheden. |
Extern gefinancierd onderzoek: Lokale hoofdonderzoeker voor 3 projecten: 1. D-CAAP studie: onderzoek naar 0- toepassing corticosteroïden naast IVIG en acetylsalicylzuur (gefinancierd door UCL) 2. COPP studie: onderzoek naar covid infecties in kinderen (gefinancierd door LUMC/ ZonMW) 3. SVSpread: observationeel onderzoek naar RSV infecties (gefinancierd door UMCU/ ZonMW)
Presentaties koemelkeiwitallergie (gehele ziektebeeld en behandeling daarvan, geen invloed van sponsor op inhoud) in het kader van scholingen of congressen (Nutricia). |
Geen restricties. |
|
Van Velzen |
Kinderarts, Meander MC Amerstfoort |
Geen. |
Presentaties voedselallergie (gehele ziektebeeld en behandeling daarvan, geen invloed van sponsor op inhoud) in het kader van scholing, waarvoor honorarium beschikbaar werd gesteld. Bewuste samenwerking met alle spelers op de Nederlandse markt om binding met enkel bedrijf te voorkomen (o.a. Nutricia, Mead Johnson, Friso/Hero). |
Geen restricties. |
|
Vlieg-Boerstra |
Diëtist, Rijnstate Arnhem |
Lid Advisory board: Nestle, Nutricia, Vini Mini (producent pindapoeder), tot 1-1-2023: Marfo Food Groups (waarvoor vergoeding) |
Extern gefinancierd onderzoek: 1. Principal investigator van Groei studie: studie over de groei bij kinderen met allergie (sponsoring Nutricia) 2. Principal investigator van studie voeding bij borstvoeding, waarin voedingspatroon van moeder en HMO's in moedermelk worden onderzocht. Studie is volledig onafhankelijk opgezet en de resultaten worden niet beïnvloedt door de sponsor (Nutricia betaalt enkel de HMO bepalingen)
Expertise voedselprovocaties en dieetbehandeling van koemelkallergie via eigen praktijk (maatschap Vlieg Diëtisten)
Presentaties voedselallergie (inclusief koemelkallergie, en indicatie over typen voedingen in het algemeen; vrije invulling van inhoud) in het kader van scholing, waarvoor honorarium beschikbaar werd gesteld (Nestle, Nutricia). |
Geen restricties. Studies (externe onderzoeken) hebben geen invloed op de modules in de richtlijn, De studies gaan over de bestanddelen van moedermelk. |
|
Benjamin- van Aalst |
Diëtist-onderzoeker, OLVG Amsterdam Diëtist, Noordwest ziekenhuisgroep |
Lid dagelijks bestuur Netwerk Kinderdiëtisten. |
Presentaties voedselallergie (gehele ziektebeeld en behandeling daarvan) in het kader van scholing, waarvoor honorarium beschikbaar werd gesteld. Bewuste samenwerking met alle spelers op de Nederlandse markt om binding met enkel bedrijf te voorkomen (Nutricia, Reckitt, Abbott). |
Geen restricties. |
|
Janssen |
Verpleegkundig specialist kinderallergologie, Zuyderland Medisch centrum, Heerlen |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Botjes |
Voedselallergie belangenbehartiger, Stichting Voedselallergie |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
Overkoepelend: Sommige Nederlandse ziekenhuizen (onder andere een aantal waarin de werkgroepleden werkzaam zijn) hebben een samenwerkingsovereenkomst met Nutricia. Het onderzoek dat door deze werkgroepleden wordt verricht, wordt niet beïnvloed door deze samenwerkingsbijdrage.
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging Stichting Voedselallergie in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kop ‘Waarden en voorkeuren van patiënten’). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Voedselallergie en Patiëntenfederatie Nederland, en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Dieet borstvoedende moeders |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Binnen het SKMS project “Inventarisatie en optimalisatie modulair onderhoud richtlijn kindergeneeskunde” is breed geïnventariseerd welke kindergeneeskundige modules toe waren aan herziening, en er is een onderhoudsplan opgeleverd. De modules van deze richtlijn, herzien in 2022-2024, kwamen uit dit project naar voren. De modules zijn kritisch beoordeeld en de uitgangsvraag en zoekvraag werden aangepast of aangescherpt.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Referenties
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.