Idiopathische perifere aangezichtsverlamming

Initiatief: NVKNO Aantal modules: 20

Psychosociale begeleiding na een IPAV

Uitgangsvraag

Is begeleiding op psychosociaal gebied zinvol bij IPAV?

Aanbeveling

Gericht op diagnostiek en screening

De werkgroep is van mening dat IPAV-patiënten, met een verhoogd risico op psychosociale problematiek (beperking in lachen, psychologische distress), gesignaleerd dienen te worden door de behandelaars. Deze signalering wordt bij voorkeur door de huisarts gedaan.

 

Op basis van een dergelijke screening kunnen hoogrisicopatiënten verwezen worden naar een GGZ of klinisch psycholoog. 

 

Gericht op interventies

Op indicatie dient psycho-educatie plaats te vinden gericht op copingmechanismen, bijvoorbeeld in de vorm van begeleid lotgenotencontact.

Overwegingen

Depressie en angst worden als maat voor psychologische belasting genomen (Vanswaeringen 1998), terwijl andersom de ervaren psychologische belasting mogelijk uit meerdere factoren dan angst en depressie is opgebouwd (denk aan een aanpassingsstoornis volgens de classificatie van de DSM-IV).

 

De genoemde onderzoeken zijn beperkt tot de expressie van emoties. Voor veel mensen is de expressie van emoties een belangrijk copingmechanisme.

 

Vanwege de vele consequenties van functievermindering voor sociaal gedrag ligt het voor de hand dat meer risicogroepen in deze richting gezocht dienen te worden, bijvoorbeeld de afhankelijke persoonlijkheid en de narcistische persoonlijkheid, voor wie ‘de blik van de ander’ van eminent belang is. De afhankelijke persoonlijkheid, voor wie veelal sociale vaardigheden al een punt van aandacht zijn, zal nu vanwege het functieverlies nog extra onder druk komen te staan; met andere woorden: last hebben van psychologische belasting.

 

Maatschappelijke relevantie: tijdig signaleren van hoogrisicogroepen kan verergering van bijvoorbeeld depressiviteit voorkomen. Door sociaal vermijdingsgedrag te voor-komen kan de terugkeer in het arbeidsproces worden bespoedigd.

 

De huisarts heeft een signaalfunctie bij het signaleren van patiënten met een verhoogd risico op een depressie, aangezien deze vaak goed op de hoogte is van de psychosociale context van de patiënt. De huisarts kan tijdens reguliere contacten met de patiënt gedurende het ziekteproces de ziektebeleving van de IPAV-patiënt observeren. Aan de hand van de copingstijl van de patiënt kan een inschatting worden gemaakt of er sprake is van een hoogrisicopatiënt.

Onderbouwing

De veranderingen, samenhangend met IPAV, betreffen op psychologisch terrein:

  1. Het uiterlijk (de invloed van de eerste indruk en van non-verbaal gedrag in contacten).
  2. De functies spraak, mimiek (inclusief tranen) en kauwen/speeksel, die ieder op zich consequenties hebben voor het communicatief en sociaal gedrag.
  3. De beleving en betekenisgeving van 1 en 2 in relatie tot het zelfbeeld, identiteit en persoonlijkheid.
  4. De sociale consequenties, verbonden aan 1, 2 en 3.

 

In de eerste zes maanden van de verlamming is er sprake van onzekerheid aangaande het eventuele herstel (fase 1); na zes maanden is duidelijk of en hoeveel restverschijnselen er zijn (fase 2). Wanneer geen volledig herstel is opgetreden, is er sprake van verlies met als gevolg het in gang zetten van verwerking.

Hieraan vooraf gaan echter de vragen:

a)  Op welke terreinen liggen mogelijke probleemgebieden?

b)  Zijn er zogenaamde hoogrisicogroepen te onderscheiden?

Er is voor gekozen om deze vragen uit te zoeken met betrekking tot de vier geschetste domeinen.

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat bij 50% van de patiënten met IPAV de expressie van emoties bemoeilijkt is. Beschadiging van het lachen is een voorspeller voor depressie.

 

C     Coulson 2004; Vanswaeringen 1999, 1998

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de mate van psychologische belasting bij patiënten met IPAV (ondermeer depressie en angst) de enige voorspeller is voor sociale invaliditeit.

 

C     Kahn 2001; Vanswaeringen 1998

 

Niveau 4

Lotgenotencontact voor patiënten met IPAV onder begeleiding leidt tot tevredenheid van patiënten.

 

D     Hoos 1981; Expert opinion

1.  Onderzoek gericht op veranderingen in uiterlijk (en de gevolgen hiervan voor de eerste indruk en non-verbale communicatie) is niet gevonden.

 

2.  Onderzoek gericht op vermindering van functies           

Coulson (2004) onderzocht bij 24 patiënten in hoeverre deze de 6 basisemoties van Ekman effectief met hun gezicht konden tonen. Twaalf patiënten bleken dit effectief te kunnen, 12 niet. Problematisch waren, naast gevoelens van afkeer, boosheid, be-droefdheid en angst, ook verbazing en blijdschap. Vanswaeringen (1999) laat in een studie (n=29) zien dat beschadiging van het lachen een voorspeller is voor depressie in tegenstelling tot de te verwachten mate van totale gezichtsbeschadiging. Vanswaeringen (1998) (n=48) toont aan dat hoe minder (adequate) beweging in het gelaat, hoe meer problemen met eten, orale hygiëne, spraak en beweging van het ooglid, des te meer psychologische belasting (distress) en des te moeilijker de sociale activiteiten. Hoos (1981) beschrijft een experimentele situatie. Er werd een lotgenoten-contact gearrangeerd voor IPAV-patiënten (n=9), waarbij de begeleider de randvoorwaarden/gedragsregels bewaakte. Patiënten ervaarden opluchting, her-kenning, onderlinge betrokkenheid en wederzijds vertrouwen.

 

3.  Onderzoek gericht op beleving en betekenisgeving

Kahn (2001) toont aan (n=86) dat de mate van ervaren last niet dezelfde is als de mate van objectiveerbare invaliditeit. Hij leidt hieruit af dat het waardensysteem (de betekenisgeving) van de patiënt betrokken moet worden bij de impact van IPAV. Vanswaeringen (1998) (n=48) toont aan dat psychologische belasting, dus niet de mate van beschadiging, de enige predictor is voor sociale invaliditeit. Bovendien komt naar voren dat de mate van depressie en angst in ernst vergelijkbaar zijn met de mate van depressie en angst bij psychiatrische patiënten. Met andere woorden: de psychische gevolgen van een IPAV zijn ernstig.

 

4.  Onderzoek gericht op sociale consequenties

Smith (1994) rapporteert (n=120) bij 30% geen gevolgen voor sociale interacties, bij 45% enigszins effect en bij 25% een vergaand effect op sociale activiteiten. Kiese-Himmel (1993) (n=34) laat zien dat eenderde van de patiënten stigmatisering en een gevoel van angst en verwarring ervaart in gezelschap. ‘Veel’ van de patiënten reduceerden hun gezichtsuitdrukking en communicatie om de paralyse te verbergen. Voorzichtig mag hier toch wel uit afgeleid worden dat patiënten op basis van uiterlijke kenmerken een andere tegemoettreding bemerken dan ten opzichte van de premorbide situatie. Tevens is sprake van vermijdingsgedrag.

Ook Weir (1995) rapporteert dat patiënten (n=20) lijden vanwege de sociale handicap in conversatie en als gevolg van een veranderde houding.

  1. Coulson SE, O’dwyer NJ, Adams RD, Croxson GR. Expression of emotion and quality of life after facial nerve paralysis. Otol Neurotol. 2004;25(6):1014-9.
  2. Hoos AM, Groot L de. Restverschijnselen van perifere facialisparalyse; een lotgenotengroep als steun bij het verwerken daarvan. Ned T Geneesk. 1981;125(52):2140-4.
  3. Kahn JB, Gliklich RE, Boyev KP, Stewart MG, Metson RB, McKenna MJ. Validation of a patient-graded instrument for facial nerve paralysis: the FaCE scale. Laryngoscope 2001;111:387-98.
  4. Kiese-Himmel C, Laskawi R, Wrede S. Psychosocial problems and coping with illness by patients with defective healing after facial paralysis. HNO. 1993;41(5):261-7.
  5. Smith IM, Mountain RE, Murray JAM. An out-patient review of facial palsy in the community. Clin Otolaryngol. 1994,19:198-200.
  6. VanSwaeringen JM, Cohn JF, Turnbull J, Mrzai T, Johnson P. Psychological distress: linking impairment with disability in facial neuromotor disorders. Otolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;118(6):790-6.
  7. VanSwaeringen JM, Cohn JF, Bajaj-Luthra A. Specific impairment of smiling increases the severity of depressive symptoms in patients with facial neuromuscular disorders. Aesthetic Plast Surg. 1999;23(6):416-23.
  8. Weir AM, Pentland B, Crosswaite A, Murray J, Mountain R. Bell’s palsy: the effect on self-image, mood state and social activity. Clin Rehabil. 1995;(2):121-5.

 

Bibliografische referentie

Mate van bewijs

Studie type

 

Aantal patiënten

Patiënten kenmerken

Indextest

Referentietest

Uitkomst

Overige opmerkingen

Kahn Latyngoscope 111 2001 387-398

 

 

 

 

B

 

86

 

 

 

Controle-groep

 

FaCE scale

 

FDI

SF-36

FGS

HBGS

FACE scale is een betrouwbaar en valide manier om beschadiging en invaliditeit te meten. De correlaties tussen de diverse domeinen laten zien dat mensen met een zelfde mate van invaliditeit en verschillend last van kunnen hebben  -> het waardensysteem van patiënt moet betrokken worden bij de impact van f. paralyse

 

VanSwearingen Otolaryngology-Head and Neck Surgery 118 1998 nr 6 790-796

C

Ongecontroleerde studie

48

 

Beck Anxiety Inventory

Beck Depression Inventory

 

Psychol distress is de enige predictor voor sociale invaliditeit; niet de (mate van) beschadiging

Beck lijsten zijn als maat voor psychol. aanpassing genomen. Dit is een te beperkte maat.

Kiese-Himmel  HNO 1993 41: 261-267

C

Ongecontroleerde studie

34 totaal; splistsing:

 

20 Bell’s (1)

 

14 excisie acoustic neuroma (2

 

Freiburger Fragebogens zur Krankheitsverarbeitung

 

Erhebungsbogens zum Erleben und Verhalten im sozialen Umfeld

 

1/3 van totale groep (merendeel groep 2) ervaarde stigmatisering, gevoel van verwarring en angst in publiek. “Veel”patiënten miniseerden hun  gezichtsuitdrukking en communicatie om de paralyse te verbergen

Statistisch zwak en zelf gemaakt instrument gebruikt. (betrouwbaarheid en validiteit?)

VanSwearingen  Aesthetic Plast.surg 23 [6] 416-423 1999

C

Ongecontroleerde studie

29

 

Self report measures dep, anxiety pos en neg affect

 

Beschadiging van het lachen (ipv de totale gezichtsbeschadiging was een sleutel -voorspeller voor depressie

 

Weir 1995

C

Ongecontroleerde studie

20 (lft 15-78 jr)

 

General Health Questionnaire. Facial Self Image Scale. Functional Disability Questionnaire

 

Patiënten lijden onder Bell vanwege de sociale handicap (conversatie face to face) en de ervaring dat mensen een veranderde houding aannemen

 

Smith Clin Otolaryngol 1994 19 198-200

C

Ongecontroleerde studie

120

 

Questionnaire

 

30 % geen gevolgen voor sociale interacties; 45 % enigszins, 25 % vergaande effect op sociale activiteiten

 

 

Bibliografische referentie

Mate van bewijs

Studie type

 

Aantal patiënten

Prevalentie

 

Patiënten kenmerken

 

Indextest

 

Referentietest

 

Sensiti-viteit

 

Specifi-citeit

 

Uitkomst

 

Coulson Otology & Neurology 25; 1014-1019

C

ongecontroleerd

24

House-Brackmann III-VI

(14 F; 10 M)

12-268 mnd na aanvang paralyse

Subj beoordeling 6 primaire emoties van Ekman

SF-36, Sydney Facial Grading System, Sunnybrook Facial Grading system;

24 partners: Ekman beoordeling

 

 

12 effectieve paten; 12 ineffectieve paten

Partners van niet-effectieven -> sign moeilijk communiceren van afkeer/ walging, boosheid, droefheid en angst (niet voor geluk en verbazing)

 

Hoos, Ned T. Geneesk.125, nr 52, 1981

 

 

 

C

Experimentele groep

Geen controlegroep

9

 

 

Lotgenotencontact 5x eens per 14 dgn, gedurende 1 ½-2 uur

Randvoorwaarden gecreerd door professionals: bewaken gedragsregels, zoals actief luisteren

 

 

Geslaagd experiment: ervaren opluchting, herkenning, onderlinge betrokkenheid, wedrzijds vertrouwen

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 25-05-2009

Laatst geautoriseerd  : 25-05-2009

Uiterlijk in 2013 wordt door de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO).’

 

Aanleiding

Een aangezichtsverlamming is een sterk mutilerende aandoening, met grote gevolgen voor het dagelijks functioneren van de patiënt. De belangrijkste vraag is of het een idiopathische perifere aangezichtsverlamming (IPAV) betreft, of dat het gaat om een verlamming van centrale origine danwel een perifere aangezichtsverlamming in het kader van een andere aandoening, zoals bijvoorbeeld een ontsteking of tumor in het hoofd-halsgebied. De IPAV herstelt bij ongeveer 85% van de patiënten bijna compleet. De prognose is beter naarmate de verlamming minder ernstig en de patiënt jonger is en naarmate het herstel sneller begint. Er is onvoldoende overeenstemming over het ‘per exclusionem’ diagnostiseren van deze aandoening. Er is geen eenduidig beleid ten aanzien van de diagnostiek, met als mogelijk belangrijkste gevolgen onderdiagnostiek en ook het missen van alternatieve diagnoses. Als gevolg hiervan vindt mogelijk onvoldoende behandeling plaats. Op dit moment lijkt het al of niet verrichten van diagnostiek en/of inzetten van een behandeling te worden bepaald door de individuele voorkeur van de arts die door de patiënt bezocht wordt.

 

Bovengenoemde overwegingen waren voor de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied aanleiding een multidisciplinaire, ‘evidence-based’ richtlijn te ontwikkelen voor diagnostiek en behandeling van de IPAV. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO verleende hierbij methodologische expertise.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met een IPAV. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, verwijzing en behandeling van patiënten met een IPAV. 

De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

Specifieke doelen van deze richtlijn zijn het voorkomen van gezondheidsschade bij patiënten door inadequate diagnostiek/behandeling; het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten diagnostiek, het moment van verwijzen door huisartsen en over wanneer en hoe behandeld moet worden. Tot slot heeft de richtlijn tot doel uitspraken te doen over adequate behandeling van lange termijn gevolgen; wat is zinvol en wat niet en op welk moment?

 

Het doel is het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding en het definiëren van de kaders waarbinnen de multidisciplinaire zorg van patiënten met IPAV valt. Deze richtlijn zal tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars en patiënten en tussen behandelaars onderling.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling van patiënten met een IPAV betrokken zijn: KNO-artsen, huisartsen, kinderartsen, arts-microbiologen, neurologen, oogartsen, plastisch chirurgen, radiologen, fysiotherapeuten, logopedisten en psychologen. 

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2006 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met IPAV betrokken medische disciplines en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond.

 

Kernredactie

Dr. P.P.G. van Benthem, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn (voorzitter)

Dr. M. van der Flier, kinderarts, Erasmus Medisch Centrum/Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam

Drs. R.S. Holscher, neuroloog, Antonius Ziekenhuis, Sneek

Dr. J.A. de Ru, KNO-arts, Universitair Medisch Centrum, Utrecht

Mw. drs. M. Moret-Hartman, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheids-zorg CBO, Utrecht

 

Werkgroep

Mw. dr. C.H.G. Beurskens, fysiotherapeut, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

Mw. dr. A.H. Brandenburg, arts-microbioloog, Laboratorium voor de Volksgezondheid

Friesland, Leeuwarden

Dr. J.Q.P.J. Claessen, KNO-arts, Martini Ziekenhuis, Groningen

Mw. drs. E. Driessen, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht

Mw. drs. L. Liauw, radioloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

Dr. E.H.M. Hartman, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

Prof.dr. H.A.M. Marres, KNO-arts, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

Prof.dr. M.P. Mourits, oogarts, Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam

Mw. J.C.G.E. Verheij, logopedist, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

Drs. A.L. Verdaasdonk, huisarts te Elst (Utr)

Prof.dr. P.M.N. Werker, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum, Groningen

Prof.dr. M.J. Zwarts, klinisch neurofysioloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

 

Klankbordgroep 

Dr. P.P. Devriese, KNO arts

Prof.dr. K. Graamans, KNO-arts

Prof.dr. P. Heymans, psycholoog

Dr. H. Kuiper, neuroloog

Prof.dr. J.J. Manni, KNO-arts

Prof.dr. J.P.A. Nicolai, plastisch chirurg

Dr. P. Portegies, neuroloog

Dr. A.C.T.M. Vossen, viroloog

Dr. Th.F.W. Wolfs, kinderarts

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

Er zijn geen voor deze richtlijn relevante relaties van werkgroepleden met farmaceutische en/of hulpmiddelenindustrie gemeld

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is voorlichtingsmateriaal ontwikkeld in de vorm van een patiëntenversie. Deze patiëntenversie is met behulp van een korte schriftelijke vragenlijst getoetst bij een aantal patiënten. Deze patiënten zijn geworven via zorgverleners uit de richtlijnwerkgroep. De patiënten hebben feedback gegeven op het patiëntenperspectief, de leesbaarheid en de structuur van de patiëntenversie. Deze resultaten zijn meegenomen in de patiëntenversie en de richtlijn. 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de CBO-website geplaatst.

 

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zal de werkgroep in een volgende stap een implementatieplan opstellen en een lijst van indicatoren ontwikkelen aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

 

De richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en Wetenschappelijke Verenigingen, waarbij ook visitaties zullen worden georganiseerd.

Werkwijze

Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, drie werkgroepleden en de adviseurs van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer een jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten, die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 11 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn op 3 april 2008 door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase, Cinahl en Psycinfo. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits en Frans. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1989 tot november 2006. Voor enkele onderwerpen zoals voor diagnostische vragen is gezocht vanaf 1984. Als trefwoorden voor de patiëntenpopulatie werden gebruikt: de MESH (Medical Subject Heading) termen "Facial-Nerve-Diseases” or "Bell-Palsy" or "Facial-Hemiatrophy" or "Facial-Nerve-Injuries" or "Facial-Neuralgia" or "Herpes-Zoster-Oticus" or "Melkersson-Rosenthal-Syndrome" or "Mobius-Syndrome" or "Facial-Paralysis" or "Facial-Nerve-Injuries" or explode "Facial-Pain".

Verder werd gezocht met de vrije tekstwoorden (idiopathic near facial*) or (idiopathic near facial*) or (idiopathic near (facial* or palsy)) or (idiopathic near bell*), (near als operator zorgt ervoor dat beide woorden in dezelfde zin staan).

 

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomised controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.

 

De kwaliteit van deze artikelen werd door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende modules weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht

[Tabel 1: tabel met niveau van bewijs artikelen en niveau van bewijs van de conclusies]

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er, naast het wetenschappelijk bewijs, vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep-vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Tabel 1.: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Implementatie richtlijn IPAV