Epidemiologie, etiologie en natuurlijk beloop
Uitgangsvraag
Epidemiologie, etiologie en natuurlijk beloop acute perifere aangezichtsverlamming
- Idiopathische perifere aangezichtsverlamming (IPAV)
- Perifere aangezichtsverlamming bij kinderen
- Classificatie van de ernst van een aangezichtsverlamming
Aanbeveling
Voor de classificatie van een perifere aangezichtsverlamming wordt het gebruik van de House-Brackmann Grading System aanbevolen (zie evidence tabellen).
Overwegingen
Er zijn bij deze uitgangsvraag geen overwegingen geformuleerd.
Onderbouwing
Achtergrond
Idiopathische perifere aangezichtsverlamming
Definitie
Een IPAV is een acuut optredende, gehele of gedeeltelijke, eenzijdige verlamming van de aangezichtsmusculatuur ten gevolge van een stoornis van onbekende oorzaak in het verloop van de nervus facialis. Ook wordt wel gesproken van een Bellse parese, vernoemd naar Sir Charles Bell, die begin 19e eeuw veel onderzoek naar de Nervus facialis heeft gedaan, waarbij hij aantoonde dat deze de aangezichtsmusculatuur innerveert.
Symptomen
In 70% van de gevallen betreft het een paralyse (totale verlamming), terwijl in 30% van de gevallen sprake is van een parese (partiële verlamming). Ongeveer de helft van de mensen heeft bij navraag last van retroauriculaire pijn. Een derde van de patiënten klaagt over een veranderde smaaksensatie, enkelen klagen over gehoorsensaties zoals hyperacusis. Twee- derde van de patiënten klaagt over tranenvloed (Peitersen 2002).
Epidemiologie
De jaarlijks incidentie van IPAV is ongeveer 20-30 gevallen per 100.000 inwoners. Van de groep van perifere aangezichtsverlammingen maakt het ongeveer 70% uit. De hoogste incidentie wordt gezien tussen de 15 en 45 jaar. Er is geen sprake van incidentieverschil op basis van sekse of gelaatszijde, wel is mogelijk sprake van een licht verhoogde incidentie in de herfst (Verdaasdonk 2004, Peitersen 2002, Devriese 1990).
Pathofysiologie
Vanwege de onbekende oorzaak is de pathofysiologie per definitie niet duidelijk. Er zijn aanwijzingen dat de aangezichtsverlamming het gevolg zou zijn van een zenuwontsteking (mogelijk veroorzaakt door het herpes simplex virus) met als gevolg beknelling van de zenuw in het benig kanaal van het rotsbeen (Murakami 1996).
Natuurlijk beloop
Bij 85% van de patiënten begint het functieherstel binnen 3 weken (in geval van een parese eerder dan in geval van een paralyse), bij de overige 15% is er een begin van functieherstel binnen 3 - 5 maanden. Eenenzeventig procent herstelt compleet, 12% met kleine gevolgen, 13% met milde gevolgen en 4% met ernstige gevolgen. In vrijwel alle gevallen is sprake van enige vorm van herstel. Functieherstel loopt door tot tenminste een maand of 6. Daarna lijkt er weinig of geen functieherstel meer mogelijk (Peitersen 2002).
Prognose
Parese versus paralyse
In geval van parese is de kans op compleet herstel 94% en in geval van een paralyse is de kans op compleet herstel 61%.
Bij paralytische patiënten, bij wie functieherstel optreedt in de eerste week, herstelt 88% compleet, bij herstel in de tweede week is dat 83% en in de derde week 61%. Als het herstel later begint, is de kans op compleet herstel nog kleiner.
De kans op compleet herstel is 84% bij 15-29 jarigen; 75% bij 30-44 jarigen; 64% bij 45-65 jarigen en 36% boven de 65 jaar (Peitersen 2002).
Classificatie van de ernst van een aangezichtsverlamming
In de afgelopen decennia zijn diverse classificatiesystemen voor de stadiëring van een perifere aangezichtsverlamming gepubliceerd. In verschillende landen worden verschillende systemen aangeraden. De betrouwbaarheid van deze systemen is uitgebreid bediscussieerd en vaak zijn de systemen onderling vergeleken. Op dit moment is de classificatie volgens House and Brackmann veruit de meest gebruikte en geaccepteerde. De Facial Nerve Disorders Committee van de American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery heeft dit systeem ook tot standaard uitgeroepen. In vele wetenschappelijke KNO-tijdschriften is het gebruik hiervan zelfs ‘verplicht’ bij rapportage over aangezichtsverlamming. Hoewel ook de House-Brackmann Grading System (HB) geregeld aan kritiek heeft blootgestaan en dus zeker niet onfeilbaar is, wordt deze in de door ons beoordeelde literatuur het meest aangehaald. Totdat er (inter)nationaal wordt besloten tot het gebruik van een ander classificatiesysteem, lijkt het gebruik van de HB voorlopig dus het meest logisch. Bij het gebruik van de HB is het belangrijkste onderscheid het al dan niet volledig kunnen sluiten van het oog. Bij het niet volledig kunnen sluiten van het oog spreekt men van een HB graad IV of hoger.
Samenvatting literatuur
Epidemiologie en natuurlijk beloop acute perifere aangezichtsverlamming bij kinderen
De incidentie van perifere aangezichtsverlamming zonder duidelijke oorzaak, bij kinderen jonger dan 15 jaar wordt beschreven als 2.4 per 100.000 per jaar en is dus beduidend lager dan die bij volwassenen (Peitersen 2002).
Perifere aangezichtsverlamming met een evidente oorzaak zoals iatrogeen of trauma valt buiten het bestek van deze richtlijn. Bij kinderen wordt op grond van buitenlands onderzoek geschat dat in 17-66% van de gevallen van een perifere aangezichtsverlamming de ziekte van Lyme (Borrelia burgdorferi) de oorzaak is (Engervall 1995, Skogman 2003, Peltomaa 1998, Cook 1997, Christen 1989). Ook andere infecties zijn frequent geassocieerd met perifere aangezichtsverlamming bij kinderen, zoals in 4-31% van de gevallen otitis media acuta, otitis media met effusie, mastoiditis, of een cholesteatoom (Peltomaa 1998, Peitersen 2002, Ogita 2006, Popovtzer 2005, Truy 1992). In 11-16% zijn virale infecties de oorzaak, veroorzaakt door herpes-simplex-virus (HSV), varicella-zoster-virus (VZV), cytomegalovirus (CMV) en Epstein-Barr-virus (EBV) (Ogita 2006, Peltomaa 1998). Met de beschikbaarheid van gevoeliger diagnostiek is een steeds kleiner deel van de perifere aan-gezichtsverlamming idiopatisch te noemen en het vermoeden bestaat dat veel IPAVs gerelateerd zijn aan (reactivatie) van virale infecties zoals herpes simplex (Holland 2004). Naast infectieuze oorzaken komen nog enkele zeldzame oorzaken van perifere aangezichtsverlamming voor, zoals hematologische maligniteiten en het Melkersson-Rosenthal syndroom (gekarakteriseerd door aanvallen met zwelling van het gelaat, lippen en tong, cheilitis, en herhaald optreden van perifere aangezichtsverlamming) (Peitersen 2002).
Kinderen vertonen meestal een goed herstel van een IPAV, met spontaan totaal herstel van de verlamming in 90% van de gevallen (Peitersen 2002). In ongeveer 6% van de gevallen treedt een recidief op (Eidlitz-Markus 2001). Bij perifere aangezichtsverlamming ten gevolge van herpes zoster oticus is sprake van een slechtere prognose. In het algemeen hebben kinderen dus een betere prognose dan volwassenen (Devriese 1990, Peitersen 2002). Ongeveer 80% van de kinderen toont beginnend herstel binnen 2 weken na start van de parese. De kinderen met beginnend herstel binnen 2 weken hebben over het algemeen een goede prognose (Peitersen 2002).
Samenvatting perifere aangezichtsverlamming bij kinderen
|
De incidentie van IPAV bij kinderen na de neonatale periode < 15 jaar wordt geschat op 2.4 per 100.000 per jaar.
A2 Peitersen 2002 |
|
Oorzaken van perifere aangezichtsverlammingen bij kinderen <15 jaar zijn: -35% (26-70%) idiopatische perifere aangezichtsverlamming (IPAV) -35% (17-66%) ziekte van Lyme (Borrelia burgdorferi) -15% (4-31%) otitis media acuta, otitis media met effusie, mastoiditis, cholesteatoom -13% (11-16%) virale infecties, vooral herpes-simplex-virus, varicella-zoster-virus, cytomegalovirus en Epstein-Barr-virus. -2% zeldzame oorzaken, hematologische malignitieit, Melkersson-Rosenthal syndroom
A2 Christen 1989 B Peitersen 2002; Engervall 1995 C Skogman 2003; Cook 1997; Peltomaa 1998; Ogita 2006; Popovtzer 2005; Truy 1992 |
|
De prognose IPAV bij kinderen is beter dan bij volwassenen. De kans op volledig herstel is 90% (78-97%).
A2 Peitersen 2002; C Devriesse 1990; Inamura 1994
De kans op een recidief IPAV bij kinderen wordt geschat op 6%.
C Eidlitz-Markus 2001 |
Referenties
- Devriese PP, Schmacher T, Scheide A, de Jongh RH, Houtkoper J.M. Incidence, Prognosis and recovery of Bells palsy. A survey of about 1000 patients. Clin Otolaryngol 1990;(15):15-27.
- Murakami S, Mizobuchi M, Nakashiro Y, Doi T, Hato N, Yanagihara N. Bell palsy and herpes simplex virus: identification of viral DNA in endoneurial fluid and muscle. Ann Intern Med. 1996;124(1 Pt 1):27-30.
- Peitersen E. Bell's palsy: the spontaneous course of 2,500 peripheral facial nerve palsies of different etiologies. Acta Otolaryngol Suppl. 2002;(549):4-30.
- Verdaasdonk A, Striekwold M, Schellevis F, Opstelten W. Bellse parese voorkomen en behandeling in de huisartsenpraktijk. Huisarts Wet 2004;(47):613.
- Christen HJ, Bartlau N, Hanefeld F, Eiffert H, Thomssen R. Peripheral facial palsy in childhood - Lyme borreliosis to be suspected unless proven otherwise. Acta Paediatr Scand 1990;79:1219-24.
- Cook SP, Macartney KK, Rose CD, Hunt PG, Eppes SC, Rilly JS. Lyme disease and seventh nerve paralysis in children. AM J Otolaryngol 1997;18 (5):320-3.
- Devriese PP, Schumacher T, Scheide A, de Jongh RH, Houtkooper JM. Incidence, prognosis and recovery of Bells palsy. A survey of about 1000 patients (1974-1983) Clin Otolaryngol 1990;15:15-27.
- Eidlitz-Markus T, Gilai A, Mimouni M, Shuper A. Recurrent Facial nerve palsy in paediatric patients. Eur J Pediatr. 2001;160:659-663.
- Engervall K, Carlsson-Nordlander B, Hederstedt B, Berggren D, Bjerkhoel A, Carlborg A, et al. Borreliosis as a cause of peripheral facial palsy: a multi-center study. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1995;57(4):202-6.
- Inamura H, Aoyagi M, Tojima H, Kohsyu H, Koike Y. Facial nerve palsy in children: clinical aspects of diagnosis and treatment. Acta Otolaryngol Suppl. 1994;511:150-2.
- Ogita S, Terada K, Niizuma T, Kosaka Y, Kataoka N. Characteristics of facial nerve palsy during childhood in Japan: frequency of varicella-zoster virus association. Pediatr Int 2006;48 (3):45-9.
- Peitersen E Bells palsy: the spontaneous course of 2,500 peripheral facial nerve palsies of different etiologies. Acta otolaryngol 2002 Suppl 549:4-30.
- Peltomaa M, Saxen H, Seppala I, Viljanen M, Pyykko I. Paediatric facial paralysis caused by lyme borreliosi: a prospective and retrospective analysis. Scand J Infect Dis 1998;30:269-75.
- Popovtzer A, Raveh E, Bahar G, Oestreicher-Kedem Y, Feinmesser R, Nageris BI. Facial palsy associated with acute otitis media. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132:327-9.
- Skogman BH, Croner S, Odkvist L. Acute facial palsy in children- a 2-year follow-up study with focus on Lyme neuroborreliosis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003;67:597-602.
- Truy E, Granade G, Bensoussan J, Kauffman I, Langue J, Morgon A. Acquired peripheral facial palsy in children. Current data illustrated by 66 recent personal cases. Pediatrie 1992;47(6):481-6.
- House JW, Brackmann DE. Facial nerve grading system. Otolaryngol Head Neck Surg. 1985;93:146-7.
Evidence tabellen
Tabel 1: Gradiëring nervus facialis uitval volgens House-Brackmann Grading System (House 1985)
|
Graad |
Beschrijving |
Kenmerken |
|
I |
Normaal |
Normale mimische functies in alle regio's |
|
II |
Lichte disfunctie |
Alg.: geringe afwijking zichtbaar bij inspectie van dichtbij; mogelijk zeer geringe synkinesen. Rust: normale symmetrie en tonus Bew: voorhoofd: matige tot goede functie oog: volledige sluiting bij minimale inspanning mond: geringe asymmetrie |
|
III |
Matige disfunctie |
Alg.: duidelijk, maar geen ontsierend verschil tussen de gezichtshelften; waarneembare, maar geen ernstige synkinesen, contractuur en/of hemifaciaal spasme. Rust: normale symmetrie en tonus Bew: voorhoofd: geringe tot matige beweging oog: volledige sluiting bij inspanning mond: geringe afwijking bij maximale inspanning |
|
IV |
Matige tot ernstige disfunctie
|
Alg.: duidelijke afwijking en/of ontsierende asymmetrie Rust: normale symmetrie en tonus Bew: voorhoofd: geen beweging oog: onvolledige sluiting bij maximale inspanning mond: asymmetrie bij maximale inspanning |
|
V |
Ernstige disfunctie |
Alg.: nauwelijks beweging waarneembaar Rust: asymmetrie Bew: voorhoofd: geen oog: onvolledige sluiting mond: geringe beweging |
|
VI |
Totale verlamming |
Geen beweging |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 25-05-2009
Laatst geautoriseerd : 25-05-2009
Geplande herbeoordeling : 01-01-2014
Uiterlijk in 2013 wordt door de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO).’
Aanleiding
Een aangezichtsverlamming is een sterk mutilerende aandoening, met grote gevolgen voor het dagelijks functioneren van de patiënt. De belangrijkste vraag is of het een idiopathische perifere aangezichtsverlamming (IPAV) betreft, of dat het gaat om een verlamming van centrale origine danwel een perifere aangezichtsverlamming in het kader van een andere aandoening, zoals bijvoorbeeld een ontsteking of tumor in het hoofd-halsgebied. De IPAV herstelt bij ongeveer 85% van de patiënten bijna compleet. De prognose is beter naarmate de verlamming minder ernstig en de patiënt jonger is en naarmate het herstel sneller begint. Er is onvoldoende overeenstemming over het ‘per exclusionem’ diagnostiseren van deze aandoening. Er is geen eenduidig beleid ten aanzien van de diagnostiek, met als mogelijk belangrijkste gevolgen onderdiagnostiek en ook het missen van alternatieve diagnoses. Als gevolg hiervan vindt mogelijk onvoldoende behandeling plaats. Op dit moment lijkt het al of niet verrichten van diagnostiek en/of inzetten van een behandeling te worden bepaald door de individuele voorkeur van de arts die door de patiënt bezocht wordt.
Bovengenoemde overwegingen waren voor de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied aanleiding een multidisciplinaire, ‘evidence-based’ richtlijn te ontwikkelen voor diagnostiek en behandeling van de IPAV. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO verleende hierbij methodologische expertise.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met een IPAV. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, verwijzing en behandeling van patiënten met een IPAV.
De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.
Specifieke doelen van deze richtlijn zijn het voorkomen van gezondheidsschade bij patiënten door inadequate diagnostiek/behandeling; het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten diagnostiek, het moment van verwijzen door huisartsen en over wanneer en hoe behandeld moet worden. Tot slot heeft de richtlijn tot doel uitspraken te doen over adequate behandeling van lange termijn gevolgen; wat is zinvol en wat niet en op welk moment?
Het doel is het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding en het definiëren van de kaders waarbinnen de multidisciplinaire zorg van patiënten met IPAV valt. Deze richtlijn zal tevens bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars en patiënten en tussen behandelaars onderling.
Doelgroep
De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling van patiënten met een IPAV betrokken zijn: KNO-artsen, huisartsen, kinderartsen, arts-microbiologen, neurologen, oogartsen, plastisch chirurgen, radiologen, fysiotherapeuten, logopedisten en psychologen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2006 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met IPAV betrokken medische disciplines en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.
Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond.
Kernredactie
Dr. P.P.G. van Benthem, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn (voorzitter)
Dr. M. van der Flier, kinderarts, Erasmus Medisch Centrum/Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam
Drs. R.S. Holscher, neuroloog, Antonius Ziekenhuis, Sneek
Dr. J.A. de Ru, KNO-arts, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
Mw. drs. M. Moret-Hartman, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheids-zorg CBO, Utrecht
Werkgroep
Mw. dr. C.H.G. Beurskens, fysiotherapeut, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Mw. dr. A.H. Brandenburg, arts-microbioloog, Laboratorium voor de Volksgezondheid
Friesland, Leeuwarden
Dr. J.Q.P.J. Claessen, KNO-arts, Martini Ziekenhuis, Groningen
Mw. drs. E. Driessen, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht
Mw. drs. L. Liauw, radioloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Dr. E.H.M. Hartman, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Prof.dr. H.A.M. Marres, KNO-arts, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Prof.dr. M.P. Mourits, oogarts, Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam
Mw. J.C.G.E. Verheij, logopedist, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Drs. A.L. Verdaasdonk, huisarts te Elst (Utr)
Prof.dr. P.M.N. Werker, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum, Groningen
Prof.dr. M.J. Zwarts, klinisch neurofysioloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Klankbordgroep
Dr. P.P. Devriese, KNO arts
Prof.dr. K. Graamans, KNO-arts
Prof.dr. P. Heymans, psycholoog
Dr. H. Kuiper, neuroloog
Prof.dr. J.J. Manni, KNO-arts
Prof.dr. J.P.A. Nicolai, plastisch chirurg
Dr. P. Portegies, neuroloog
Dr. A.C.T.M. Vossen, viroloog
Dr. Th.F.W. Wolfs, kinderarts
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.
Er zijn geen voor deze richtlijn relevante relaties van werkgroepleden met farmaceutische en/of hulpmiddelenindustrie gemeld
Inbreng patiëntenperspectief
Bij het opstellen van de richtlijn is voorlichtingsmateriaal ontwikkeld in de vorm van een patiëntenversie. Deze patiëntenversie is met behulp van een korte schriftelijke vragenlijst getoetst bij een aantal patiënten. Deze patiënten zijn geworven via zorgverleners uit de richtlijnwerkgroep. De patiënten hebben feedback gegeven op het patiëntenperspectief, de leesbaarheid en de structuur van de patiëntenversie. Deze resultaten zijn meegenomen in de patiëntenversie en de richtlijn.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de CBO-website geplaatst.
Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zal de werkgroep in een volgende stap een implementatieplan opstellen en een lijst van indicatoren ontwikkelen aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.
De richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de verschillende regio’s en Wetenschappelijke Verenigingen, waarbij ook visitaties zullen worden georganiseerd.
Werkwijze
Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, drie werkgroepleden en de adviseurs van het CBO, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen.
De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer een jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten, die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 11 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn op 3 april 2008 door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.
Wetenschappelijke bewijsvoering
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase, Cinahl en Psycinfo. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits en Frans. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1989 tot november 2006. Voor enkele onderwerpen zoals voor diagnostische vragen is gezocht vanaf 1984. Als trefwoorden voor de patiëntenpopulatie werden gebruikt: de MESH (Medical Subject Heading) termen "Facial-Nerve-Diseases” or "Bell-Palsy" or "Facial-Hemiatrophy" or "Facial-Nerve-Injuries" or "Facial-Neuralgia" or "Herpes-Zoster-Oticus" or "Melkersson-Rosenthal-Syndrome" or "Mobius-Syndrome" or "Facial-Paralysis" or "Facial-Nerve-Injuries" or explode "Facial-Pain".
Verder werd gezocht met de vrije tekstwoorden (idiopathic near facial*) or (idiopathic near facial*) or (idiopathic near (facial* or palsy)) or (idiopathic near bell*), (near als operator zorgt ervoor dat beide woorden in dezelfde zin staan).
Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomised controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek.
De kwaliteit van deze artikelen werd door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende modules weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.
Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht
[Tabel 1: tabel met niveau van bewijs artikelen en niveau van bewijs van de conclusies]
De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er, naast het wetenschappelijk bewijs, vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep-vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.
Tabel 1.: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
|
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* |
|
A1 |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Niveau van conclusies
|
|
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.