Therapeutische opties voor primair gelokaliseerde en gegeneraliseerde hyperhidrosis bij kinderen

Beoordeeld: 16-12-2024

Uitgangsvraag

Wat is de therapeutische trap/meest effectieve behandeling voor kinderen met primair gelokaliseerde en gegeneraliseerde hyperhidrosis?

Aanbeveling

Overweeg stapsgewijs de volgende behandelopties voor gelokaliseerde hyperhidrosis:

Aluminiumpreparaten (aluminiumchloride oplossing 20% en aluminiumhydroxychloride crème 20%/oplossing 15%):

Breng het product de eerste vijf dagen dagelijks aan, daarna om de dag of enkele keren per week.
Adviseer de patiënt het product ’s avonds op een schone en droge huid aan te brengen. ’s Ochtends dient de huid weer gewassen te worden.

Topicaal glycopyrronium (crème 8mg/g):

Adviseer de patiënt (>9 jaar) 1 pompactivering per oksel (overeenkomend met 2,2 mg glycopyrronium per oksel) 1x per dag bij voorkeur ’s avonds aan te brengen gedurende 4 weken. Daarna afhankelijk van de vermindering van klachten frequentie verlagen tot 2x per week.
Continue behandeling en monitoring van bijwerkingen is vereist.

Iontoforese, systemische therapie (met oxybutynine of glycopyrronium) of botuline A injecties kunnen als tweede keus worden overwogen voor gelokaliseerde hyperhidrosis indien aluminiumpreparaten niet effectief zijn (bij ernstige klachten). Voor de systemische middelen is er vanuit de werkgroep een voorkeur voor oxybutynine wegens bredere ervaring en lagere kosten ten opzichte van glycopyrronium. Verder spreekt de werkgroep geen voorkeur uit voor de volgorde van toepassing van deze therapeutische opties:

Iontoforese: de frequentie van de sessies kan variëren afhankelijk van de ernst en de locatie van hyperhidrosis.
Vanaf 7 jaar: oxybutynine (siroop 1mg/ml of tabletten 2,5 mg en 5 mg):
- Start met 2,5 mg 1x per dag, bij onvoldoende effect elke vijf dagen de dosis met 2,5 mg verhogen tot het effect voldoende is en de bijwerkingen acceptabel.
- Verhoog in eerste instantie de toedieningsfrequentie naar 2x per dag en vervolgens naar 3x per dag en verhoog daarna zo nodig de dosis per keer, maximaal15 mg per dag bij een gewicht van >37,5kg. Bij een gewicht van <37,5kg, raadpleeg het Kinderformularium voor juiste dosering.
- Staak de behandeling bij uitblijven van effect.
- Controleer twee weken na het laatste dosisverhoging, bij voldoende effect, zowel de bijwerkingen als het resultaat.
- Bouw de behandeling af na drie maanden; als stoppen niet lukt, adviseer elke zes maanden een nieuwe stoppoging.
Vanaf 9 jaar: glycopyrronium:
- Start met 1 mg 1-2x per dag. Verhoog de dosis elke week met 1 mg per dag, afhankelijk van de tolerantie en ziektecontrole. Bij een dosis van 2 mg of meer, pas de dosering naar 2x per dag. De maximale dosering is 3 mg 2x per dag of 2 mg 2x per dag bij kinderen jonger dan 12 jaar.
- In Nederland zijn er twee spécialités op de markt met verschillende biologische beschikbaarheid. Raadpleeg het Kinderformularium voor de maximale dosering.
- Verminder na aanzienlijke verbetering van de klachten, de dosering of frequentie om de ziektecontrole te behouden.
Overweeg dosering op basis van behoefte van oxybutynine en glycopyrronium indien nodig of wenselijk. De keuze tussen de twee middelen hangt af van de individuele behoeften van de patiënt, de voorspelbaarheid van de symptomen en de voorkeur voor het bijwerkingenprofiel. Vanuit de werkgroep is er een voorkeur om te starten met oxybutynine wegens bredere ervaring met dit middel en lagere kosten.
Probeer oxybutynine en glycopyrronium regelmatig af te bouwen of te stoppen.
Botulinetoxine A injecties: raadpleeg het Kinderformularium voor juiste dosering.

Overweeg ETS in het geval van ernstige invaliderende klachten met forse impact op kwaliteit van leven en therapiefalen op bovenstaande opties, waarbij de voor- en nadelen van deze therapie uitvoerig moeten worden overwogen. De ingreep dient plaats te vinden in een expertisecentrum.

Overweeg voor gegeneraliseerde hyperhidrosis behandeling met systemische middelen zoals oxybutynine en glycopyrronium.

Overwegingen

Kwaliteit van het bewijs

Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag is er een systematische literatuuranalyse gedaan. De beschikbare literatuur met betrekking tot kinderen bestaat uit niet vergelijkend observationele studies, vooral gericht op botox behandeling.

Door de afwezigheid van vergelijkende studies kunnen er geen conclusies worden getrokken over de effectiviteit van de bovengenoemde behandelingen. De werkgroep heeft op basis van zijn expert opinion en de observationele studies als ondersteuning toch geprobeerd aanbevelingen te formuleren.

Professioneel perspectief en gewenste/ongewenste effecten

In de onderstaande tekst wordt stapsgewijs per behandeloptie een overzicht gegeven.

Gelokaliseerde hyperhidrosis

Aluminiumpreparaten (aluminiumchloride oplossing 20% en (aluminiumhydroxychloridecreme 20%/oplossing 15%)

Plaatsbepaling door werkgroep

De werkgroep is van mening dat bij gelokaliseerde hyperhidrosis aluminiumpreparaten de eerste keus hebben vanwege de toepassing in de thuissituatie en de geringe lokale bijwerkingen.

Toepassing/ gebruik

De preparaten zijn beschikbaar in 15 en 20% en kunnen worden aangebracht door middel van een oplossing, spray, crème en/of depper. De depper is specifiek voor axillair gebruik. De voorkeur dient op het recept vermeld te worden.

Indien er bij 20% te veel irritatie ontstaat, kan er worden overgestapt naar 15%.

Adviseer de patiënt het product ’s avonds op een schone en droge huid aan te brengen. ’s Ochtends dient de huid weer gewassen te worden. Breng het product de eerste 5 dagen dagelijks aan, daarna om de dag of enkele keren per week.

Ongewenste effecten

De nadelen van aluminiumpreparaten berusten op bijwerkingen, zoals lokale bijwerkingen (branderig gevoel en jeuk) en de beperkte werkingsduur. Het aanbrengen van de middelen vergt tijd en inspanning van zowel de kinderen als ouder(s).

Vergoeding

Aluminiumpreparaten worden niet vergoed.

Glycopyrronium topicaal

Plaatsbepaling door werkgroep

Vanuit de werkgroep is er weinig ervaring met dit middel. Echter is dit middel (glycopyrronium tosylate 2,4% okseldoekje) FDA goedgekeurd in Amerika vanaf de leeftijd van 9 jaar. Gezien de topicale toepassing heeft de werkgroep besloten dit middel op te nemen als tweede keus topicale therapie na aluminiumpreparaten.

Toepassing/ gebruik

Het preparaat is in Nederland beschikbaar in een crème. Het preparaat kan alleen axillair gebruikt worden. Voor kinderen ouder dan 9 jaar adviseert de werkgroep 1 pompactivering per oksel (overeenkomend met 2,2mg glycopyrronium per oksel) 1x per dag, bij voorkeur ’s avonds gedurende 4 weken. Daarna kan de frequentie, afhankelijk van de vermindering van klachten, worden verlaagd tot 2x per week. Continue behandeling en monitoring van bijwerking is vereist.
Ongewenste effecten

Dit middel dient niet gebruikt te worden bij aandoeningen die kunnen verergeren vanwege het anticholinerge effect zoals: glaucoom, darmobstructie, pylorusstenose (zie voor volledige lijst het Farmacotherapeutisch kompas)
Meest gerapporteerd voorkomende bijwerkingen zijn een droge mond en lokale irritatie.

Vergoeding
Topicaal glycopyrronium wordt niet vergoed.

Iontoforese, systemische therapie (oxybutynine en glycopyrronium) of botulinetoxine A injecties

Iontoforese, systemische therapie (met oxybutynine en glycopyrronium) of botuline A injecties kunnen als derde keus worden overwogen voor gelokaliseerde hyperhidrosis indien aluminiumpreparaten niet effectief zijn (bij ernstige klachten).

Iontoforese

Plaatsbepaling door werkgroep

De werkgroep is van mening dat iontoforese als derde keus kan worden overwogen bij gelokaliseerde hyperhidrosis indien aluminiumpreparaten niet effectief zijn (bij ernstige klachten).

Iontoforese vertoont in klinische setting over het algemeen goede effecten met minimale bijwerkingen zoals gerapporteerd in de studie van Dagash et al. (2017).

Toepassing/gebruik

Deze behandeling omvat het onderdompelen van de handen en voeten in een bakje water of vochtige sponzen, waarbij een mild elektrisch stroompje wordt toegepast. Voor overmatig zweten van de oksels kunnen speciale sponzen worden gebruikt, hoewel dit praktisch gezien zelden wordt gedaan vanwege de moeilijkheid in uitvoering. De elektrische stroom kan de werking van zweetklieren beïnvloeden waardoor de zweetproductie afneemt. De behandeling neemt gewoonlijk 15 tot 20 minuten in beslag. Na gemiddeld 10 tot 15 behandelingen is een positief effect merkbaar. Daarna kan het als onderhoudsbehandeling worden voortgezet, doorgaans twee keer per week met een duur van 10 tot 15 minuten per sessie. De frequentie van de sessies kan variëren afhankelijk van de ernst en de locatie van de hyperhidrosis.

Ongewenste effecten

Deze behandeling kan echter tijdsintensief zijn, aangezien er vaak meerdere sessies nodig zijn voordat het effect merkbaar is en indien nodig daarna als onderhoudsbehandeling. Dit kan een belemmering vormen voor de kinderen/ouder(s)/verzorger(s).

Vergoeding

Iontoforese wordt niet vergoed.

Systemische therapie (oxybutynine en glycopyrronium)

Plaatsbepaling door werkgroep

De werkgroep is van mening dat systemische therapie kan worden overwogen bij ernstige gelokaliseerde hyperhidrosis indien topische preparaten niet effectief zijn. Een voordeel van deze behandelingen is dat het effect meestal ongeveer binnen een week optreedt. Vanuit de werkgroep is er een voorkeur voor oxybutynine wegens bredere ervaring en lagere kosten ten opzichte van glycopyrronium.

Toepassing/ gebruik

Vanaf 7 jaar: oxybutynine is beschikbaar als siroop 1mg/ml en tabletten 2,5 mg en 5 mg.

Start met 2,5 mg 1x per dag, bij onvoldoende effect elke 5 dagen de dosis met 2,5 mg verhogen tot het effect voldoende is en de bijwerkingen acceptabel. Verhoog in eerste instantie de toedieningsfrequentie naar 2x per dag en vervolgens naar 3x per dag en verhoog daarna zo nodig de dosis per keer, maximaal 15 mg per dag. Ter overweging is om de tabletten op basis van behoefte in te nemen gezien de korte halfwaardetijd (2-3 uur) vooral in situaties waar zweten voorspelbaar problematisch is, zoals bijvoorbeeld tijdens schooluren. Dit kan betekenen dat het medicijn alleen 's ochtends en 's middags wordt ingenomen en niet 's avonds. Staak de behandeling bij het uitblijven van effect. Controleer twee weken na het laatste dosisverhoging, bij voldoende effect, zowel de bijwerkingen als het resultaat. Bouw de behandeling af na drie maanden; als stoppen niet lukt, adviseer elke zes maanden een nieuwe stoppoging.

Glycopyrronium [Paller et al, 2012] is beschikbaar als siroop en tabletten van 1 en 3 mg. Start vanaf 9 jaar met 1 mg 1-2x per dag. Verhoog de dosis elke week met 1 mg per dag, afhankelijk van de tolerantie en ziektecontrole. Bij een dosis van 2 mg of meer, pas de dosering naar 2x per dag. De maximale dosering is 3 mg 2x per dag bij 12 jaar en ouder, of 2 mg 2x per dag bij kinderen jonger dan 12 jaar. In Nederland zijn er twee spécialités op de markt met verschillende biologische beschikbaarheid. Verminder na aanzienlijke verbetering van de klachten, de dosering of frequentie om de ziektecontrole te behouden.

Probeer oxybutynine en glycopyrronium regelmatig af te bouwen of te stoppen.

Ongewenste effecten

Systemische therapie, zoals oxybutynine en glycopyrronium vertonen effect, maar zijn niet geregistreerd voor deze specifieke indicatie voor kinderen. Mogelijke bijwerkingen omvatten o.a. obstipatie, misselijkheid, droge mond, duizeligheid, slaperigheid, hoofdpijn, braken en diarree. Het langzaam ophogen van de dosering kan helpen om bijwerkingen te verminderen. Er zijn bij het gebruik van oxybutynine problemen met lange termijn geheugen (zeer zelden) waargenomen. (het Farmaceutische Kompas en NVDV richtlijn Idiopathische axillaire hyperhidrosis) Er is zeer beperkte ervaring en langetermijngevolgen bij kinderen zijn onbekend.

Vergoeding

Beide middelen worden niet vergoed. Oxybutynine is goedkoper dan glycopyrronium.

Botulinetoxine A injecties

Plaatsbepaling door werkgroep

De werkgroep is van mening dat botulinetoxine A injecties als derde keus kan worden overwogen bij gelokaliseerde ernstige hyperhidrosis indien aluminiumpreparaten niet effectief zijn

Toepassing/ gebruik

Het effect treedt meestal op in de eerste week, maximaal na twee weken. Dysport: aanbevolen startdosis is 100 E/oksel, verdeeld over 10 injecties van 10 E per injectieplaats; indien nodig verhogen tot 200 E/oksel; maximaal 200 E/oksel. Volgende injecties indien nodig toedienen met intervallen van minstens 12 weken.

Ongewenste effecten

Hoewel botulinetoxine injecties bij kinderen vaak effectief blijken te zijn volgens de beperkte literatuur, is deze meestal niet de eerste keuze bij kinderen vanwege de pijn die ermee gepaard gaat ten tijde van de behandeling. Daarnaast kan prikangst bij kinderen een extra belasting vormen. Indien de behandeling wordt toegepast dient men adequate pijnstilling toe te passen, zoals het gebruik van lidocaine/prilocaine (let op de maximale dosering bij kinderen) en/of paracetamol minimaal 1 uur voorafgaand aan de behandeling en eventueel aanvullend gebruik van koeling met een zakje ijsblokjes 1-2 minuten voorafgaand aan de lokale injectie.

Vergoeding

Botulinetoxine injecties worden bij matige tot ernstige axillaire hyperhidrosis en palmoplantaire hyperhidrosis vergoed bij kinderen boven de 12 jaar.

Endoscopische Thoracale Sympathectomie (ETS)

Plaatsbepaling door werkgroep

De werkgroep is van mening dat ETS een optie zou kunnen zijn bij gelokaliseerde hyperhidrosis wanneer de bovengenoemde behandelopties ontoereikend waren en er ondraagbare lijdensdruk is.

Toepassing/ gebruik

ETS kan in principe op elke leeftijd worden uitgevoerd, maar het kind moet een zodanige leeftijd en denkniveau hebben dat hij/zij zelf de afweging kan maken tussen beperkingen door het zweten en de gevolgen van de operatie met daarbij behorende risico’s [Sergei, 2017].

De voorwaarde voor het ondergaan van de behandeling is dat de palmaire hyperhidrose invaliderend is en dat de eerdere toegepaste behandelingen, zoals lokale preparaten en eventueel iontoforese of botulinetoxine injecties, onvoldoende effect hadden of ongeschikt waren als behandeling voor de patiënt. Voor de meeste patiënten is één behandeling op niveau T3 voldoende. Na de behandeling is er direct resultaat te zien; droge handen en vaak ook (een deel van) de oksels. Als het resultaat onvoldoende is, kan overwogen worden om de behandeling te herhalen. Deze procedure wordt in dagbehandeling uitgevoerd onder algehele anesthesie. De procedure dient gedaan te worden door een chirurg met voldoende ervaring met deze ingreep bij kinderen.

Ongewenste effecten

Mogelijke algemene complicaties die kunnen optreden zijn (na)bloeding, wondinfecties. Een veelvoorkomende complicatie is compensatoir zweten, vaak over de rug. Deze wordt door de patiënten vaak als onschuldig en veel minder beperkend gezien dan de primaire klacht. Andere weinig voorkomende complicaties zijn pneumothorax, hemothorax en het syndroom van Horner [Sergie, 2017]. Derhalve is uitgebreide informatie en bedenktijd nodig voor zowel de patiënt als de ouder(s) voordat er wordt gekozen voor ETS en is verwijzing naar een centrum met expertise noodzakelijk. Er is beperkte ervaring en weinig bekend over de langetermijngevolgen

Vergoeding

ETS wordt vergoed.

Overige behandelopties

Medisch psycholoog

Tevens adviseert de werkgroep verwijzing naar een medisch psycholoog om de mogelijke medisch psychologische behandelopties zoals cognitieve gedragstherapie (CGT) en eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) te bespreken (Landelijke vereniging medische psychologie). Uit de ervaring van de werkgroep blijkt dat een medisch psychologische interventie de angst om te gaan zweten, waardoor er juist hyperhidrosis ontstaat, kan doorbreken.

Elektromagnetische ablatie

Plaatsbepaling door werkgroep

De werkgroep is van mening dat vanwege het gebrek aan literatuur over MiraDry bij kinderen en de hoge kosten/pijnklachten deze behandeling niet wordt aanbevolen als een behandeloptie bij gelokaliseerde hyperhidrosis bij kinderen.

Conclusie van de werkgroep

Ondanks het gebrek aan zwaar gewogen bewijslast is er in de praktijk veel ervaring met het gebruik van aluminiumpreparaten voor gelokaliseerde hyperhidrosis bij kinderen. Derhalve wordt dit door de werkgroep als eerste optie aanbevolen. Topicaal glycopyrronium wordt door de werkgroep als tweede keus aanbevolen. Indien dit faalt, kunnen afhankelijk van de situatie en de wens van de patient een keuze gemaakt worden uit iontoforese, orale glycopyrronium, oraal oxybutynine of botulinetoxine A injecties. Als optie kan een ETS procedure bij kinderen worden overwogen. Tevens kan een verwijzing naar een medisch psycholoog worden overwogen voor behandelopties zoals CGT en EMDR. Vanwege het gebrek aan literatuur over MiraDry bij kinderen en de hoge kosten/pijnklachten wordt deze behandeling niet aanbevolen als behandeloptie bij gelokaliseerde hyperhidrosis bij kinderen.

Gegeneraliseerde hyperhidrosis

Systemische therapie (oxybutynine en glycopyrronium)

Plaatsbepaling door werkgroep

Toepassing/ gebruik

Vanaf 7 jaar: oxybutynine is beschikbaar als siroop 1mg/ml en tabletten 2,5 mg en 5 mg.

Probeer oxybutynine en glycopyrronium regelmatig af te bouwen of te stoppen.

Ongewenste effecten

Vergoeding

Beide middelen worden niet vergoed. Oxybutynine is goedkoper dan glycopyrronium.

Conclusie van de werkgroep

Er kan overwogen worden om gegeneraliseerde hyperhidrosis te behandelen met oxybutynine en glycopyrronium.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Het is cruciaal om de patiënt en de ouder(s) volledig te informeren over de verschillende behandelopties, waarbij de voor- en nadelen en de mogelijke bijwerkingen worden besproken. Bij de keuze van behandelopties speelt shared decision making een cruciale rol, waarbij zowel de kinderen als hun ouder(s) actief worden betrokken.

Er moet aandacht worden besteed aan het gemak en comfort rondom de behandeling. Zie Praktische infosheet voor zorgprofessionals in de kindzorg en aanbevelingen van PROSA kenniscentrum Zorgzaam vaccineren voor kinderen.. Er dient ook rekening te worden gehouden met de frequentie van ziekenhuisbezoeken, aangezien dit kan zowel voor het kind vanwege schoolverzuim als voor de ouder(s) een punt van aandacht zijn.

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

De botulinetoxine injecties worden enkel vergoed bij een positieve jodium-zetmeel test en een Hyperhidrosis Disease Severity Scale (HDSS) score van minimaal 3. Indien het niet wordt vergoed, moet dit door patiënten ouder(s) of verzorger(s) zelf worden betaald. Hoewel de meest beschikbare literatuur is over botulinetoxine injecties, vormen in de praktijk de pijnklachten en prikangst bij kinderen de belangrijkste beperkingen.

Systemische therapieën zoals oxybuytinine en glycopyrronium worden vergoed, in tegenstelling tot topicale therapie (aluminiumchloride en glycopyrronium) die niet wordt vergoed. Oxybutynine is goedkoper dan glycopyrronium.

Voor het uitvoeren van ETS bij een kind moet het kind oud genoeg zijn om de afweging te kunnen maken tussen de beperkingen veroorzaakt door zweten en de risico’s van de operatie. Bovendien moet de palmaire hyperhidrosis invaliderend zijn en moeten eerdere behandelingen, zoals aluminiumpreparaten, deodorantia en iontoforese onvoldoende effect hebben gehad. Aangezien de operatie vergoed wordt, vormen kosten geen belemmerende factor.

Onderbouwing

Achtergrond

De kindermodule van de richtlijn behandelt veelvoorkomende vragen over kinderen, aangezien de richtlijn voornamelijk op volwassenen is gericht. Deze module dient als leidraad voor het beantwoorden van deze vragen. Vanwege beperkt bewijs zijn de aanbevelingen echter voornamelijk gebaseerd op expert opinion. Bij onvoldoende ervaring wordt geadviseerd door te verwijzen naar een gespecialiseerd centrum voor kinderen.

Het is van essentieel belang dat kinderen actief worden betrokken bij hun diagnose en behandeltraject. Deze draagt niet alleen bij aan hun zelfvertrouwen en acceptatie, maar bevordert ook therapietrouw en helpt negatieve gevoelens te verminderen. Daarnaast is het belangrijk dat kinderen toegang hebben tot pedagogische en psychologische ondersteuning, vooral voor kinderen die te maken hebben met prikangst of andere sociaal-emotionele uitdagingen. Prikangst, een veelvoorkomend probleem bij kinderen kan effectief worden aangepakt in een (gespecialiseerde) centra waar men gericht werkt met procedurele comfortzorg om angst en pijn te verlichten.

Conclusies / Summary of Findings

De hierboven beschreven studies hadden geen controlegroepen. Dit type onderzoek kan geen antwoord geven op de uitgangsvraag omtrent de therapeutische trap voor kinderen met primair gelokaliseerde en gegeneraliseerde hyperhidrosis. Hierdoor is het niet mogelijk om het bewijs te graden volgens de GRADE-methode.

Kwaliteit van bewijs

Bij de studie van Wolosker et al. (2015) is er gebruik gemaakt van verschillende scoresystemen op verschillende meetmomenten.

Samenvatting literatuur

Er werden in totaal 57 studies geïncludeerd op basis van beoordeling van titel en abstract. Uiteindelijk zijn er na full tekst screening 46 studies geëxcludeerd. De studie van Courtney et al. (2021) en Sergei et al. (2017) werden door de werkgroep als aanvullende literatuur aangeleverd.

Beschrijving van de studies

Er zijn geen vergelijkende onderzoeken gevonden. Er werden echter wel observationele studies gevonden aansluitend bij dit onderwerp. Deze studies worden hieronder beschreven. Het is echter van belang om op te merken dat ze niet bijdragen aan het bewijsniveau en daardoor niet zijn meegenomen in de conclusies. Desondanks kunnen ze wel ter ondersteuning dienen van de aanbevelingen.

Systemisch: Oxybutynine

De retrospectieve studie van Wolosker et al. (2015) includeerde in totaal 59 patiënten jonger dan 14 jaar (gemiddelde leeftijd= 11,9) met palmaire of plantaire hyperhidrosis met een follow-up periode langer dan zes maanden. Ze kregen eenmaal daags ’s avonds 2,5 mg oxybutynine gedurende zeven dagen. De dosering werd verhoogd naar tweemaal daags 2,5 mg van dag 7 tot dag 21 en vervolgens naar tweemaal daags 5mg vanaf dag 22. Patiënten met een lichaamsgewicht minder dan 40 kg kregen dezelfde behandelingen gedurende de eerste weken, echter werd hun dosis na dag 21 niet verhoogd. De follow-up periode varieerde van 6 tot 72 maanden met een mediaan van 19,6 maanden. Voorafgaand aan de behandeling werd de kwaliteit van leven als zeer slecht ervaren door 50,1% (n=30) en als slecht bij 49,9% (n=29). Zes weken na de behandeling bleef de kwaliteit van leven onveranderd bij 5,1% (n=3), licht verbeterd bij 44,1% (n=26) en aanzienlijk verbeterd bij 50,8% (n=30). Bij de laatste follow-up afspraak werden zelf gerapporteerde verbetering vergeleken tussen zes weken na de behandeling en de laatste afspraak (minstens 24 weken na de start van behandeling). Na zes weken en bij de laatste controleafspraak kon de patiënt de verbetering van hyperhidrosis indelen als matig, redelijk of uitstekend. Van de patiënten bleef 57,7% in dezelfde verbeteringscategorie en 23,6% merkte verbetering gedurende de hele periode. Echter was de verandering in subcategorieën niet statistisch significant. Tot slot, was de meest voorkomende bijwerking was droge mond.

Iontoforese

Een andere retrospectieve studie [Dagash, 2017] omvatte 43 patiënten met palmaire en/of plantaire hyperhidrosis (39/43) en axillaire hyperhidrosis (19/43). De gemiddelde leeftijd was 15 jaar (range: 8-17). Van de 43 patiënten ondergingen 42 zeven sessies van iontoforese

(IOMAX 3 machine en later IDROSTAR +) met uitzondering van één patiënt die de behandeling niet verdroeg. Het behandelprotocol duurde vier weken. Elke sessie duurde ongeveer 20 minuten. Gedurende de eerste week ondergingen de patiënt drie sessies, dit werd in de tweede week afgebouwd naar twee keer per week en naar één keer per week voor week drie en vier. De gebruikte stroom bij kinderen bleef onder 15mA. De polariteit wordt halverwege de sessie omgekeerd. De HDSS-scores waren gemeten bij 40 van de 43 patiënten. Er was een significante afname in het gemiddelde HDSS (voor de behandeling= 3,5 versus na de behandeling= 2; p=0,0001). Het behandeleffect hield gemiddeld 11 weken aan (range: 8-12). De gerapporteerde bijwerkingen waren paresthesie (88%), jeuk (26%), pijn (26%), erytheem (14%), droogheid (12%) en bij een patiënt (2%) blaasvorming en schaafwonden.

De observationele studie van Dogruk et al. (2014) includeerde 21 kinderen (gemiddelde leeftijd van 13,59 ±3,22 jaar) die werden behandeld met iontoforese voor primaire palmaire/plantaire hyperhidrosis. Iontoforese behandelingen werden regelmatig toegediend, beginnend met vijf dagen in de eerste week, vier dagen in de tweede week en uiteindelijk verminderd tot één dag per week in de vijfde week. Vervolgens werden onderhoudsessies van een dag per week gedurende zes weken aanbevolen. Elke sessie (Galvan 25 iontophorosis device) duurde 20 minuten. De maximale gebruikte stroom varieerde van 6,8 mA tot 24,0 mA. Eén patiënt stopte de behandeling na de negende sessie vanwege verhuizing en één andere patiënt na de twaalfde sessie vanwege onvoldoende effectiviteit. De effectiviteit werd gemeten door middel van VAS-score (0 aanwezigheid van overmatig zweten, 10 afwezigheid van overmatig zweten). De overige 19 patiënten ondergingen 21 sessies van iontoforese, bij deze patiënten was de gemiddelde VAS-score voor de behandeling 5,89 ±1,49 aan het einde van de 15^e sessie en 6,37 ±2,06 aan het einde van de behandeling (p=0,304). Het behandeleffect hield aan gedurende meer dan drie maanden na de behandeling bij zeven patiënten (36,8%). Bij drie patiënten werden milde erytheem en blaarvorming gemeld, verder waren er geen ernstige bijwerkingen gerapporteerd waardoor de behandeling gestaakt moest worden.

ETS

Mol et al. (2021) voerden een retrospectieve studie uit waarbij 102 kinderen jonger dan 14 jaar (range: 5-14) met primaire palmaire hyperhidrosis werden geïncludeerd die behandeld werden met ETS. De procedure omvatte bilaterale bipolaire fulguratie van de tweede en derde thoracale ganglia met tranversale onderbreking van collaterale zenuwvezels langs de derde en vierde rib. De mediane follow-up was vier jaar (range: 2-12). Complete follow-up data was beschikbaar voor 98 patiënten. Er werd pre- en postoperatief bij alle patiënten lichamelijk onderzoek uitgevoerd en werden alle patiënten postoperatief gevraagd om een tevredenheid vragenlijst in te vullen (1= minst tot 10= meest tevreden) met vragen over postoperatieve symptomen en complicaties. Volledige droogheid van de handpalmen werd bereikt door 93 van de patiënten, één patiënt had nog steeds last van overmatig zweten aan één hand na een herhaalprocedure en partiële droogheid werd geobserveerd bij vier patiënten. In totaal werden er bij drie patiënten een herhaalprocedure gevoerd, waarvan twee met volledig effect. Na de behandeling had één patiënt unilaterale milde ptosis. 65 patiënten hadden last van compensatoir zweten en zes van gustatoir zweten. De gemiddelde tevredenheidsscore na de operatie was negen.

Systemisch: glycopyrronium

Paller et al. (2012) onderzochten de effectiviteit van oraal glycopyrronium bij kinderen met gelokaliseerde hyperhidrosis (palmair, plantair en axillair) in een Amerikaans kinderziekenhuis tussen 2001 en 2010. In totaal werden 31 van 159 kinderen geïncludeerd die een ernstige hyperhidrosis (die de dagelijkse activiteiten verstoorde) hadden en behandeld waren met minstens één dosis oraal glycopyrronium. De gemiddelde leeftijd van de groep was 10,3 jaar ± 4,5 en de orale behandeling werd gemiddeld 4,5 jaar na het begin van de symptomen gestart. Bijna alle patiënten (30/31) hadden voorafgaand aan de orale behandeling topicaal 20% aluminiumchloride geprobeerd, vaak beperkt door huidirritatie. Minder vaak werden botulinetoxine (3 patiënten) en iontoforese (2 patiënten) toegepast, met klachten over pijnlijke injecties of kosten bij botulinetoxine en klachten over elektrische schokken bij iontoforese. De startdosering van glycopyrronium was 1 mg een- tot tweemaal daags. Elke week werd de dosering verhoogd met 1 mg per dag, afhankelijk van tolerantie en controle. De dosering was tweemaal daags als deze 2 mg of hoger was. De maximale dosering was 3 mg tweemaal daags of 2 mg tweemaal daags als de patiënt jonger dan 12 jaar was. 90% van de kinderen toonde verbetering, waarvan 70% aanzienlijk. Kwaliteit van leven (DQLI/CDLQI) was niet formeel gemeten voor/na de behandeling. Eén patiënt was gestopt met de behandeling vanwege hartkloppingen als bijwerking (dosering niet vermeld). 23% van patiënten had last van een droge mond, met soms droge ogen en één patiënt meldde wazig zicht met droge mond bij een dosering van 5mg/dag. Oraal glycopyrronium bleek effectief bij het verminderen van hyperhidrosis-symptomen bij kinderen bij een follow up duur van 4 maanden tot 10 jaar.

Een retrospectieve analyse onderzocht de effecten en bijwerkingen van oraal glycopyrronium voor hyperhidrosis bij kinderen in een zelfstandig kindercentrum [Kumar, 2014]. 18 patiënten met primaire hyperhidrosis (overmatig zweten op handpalmen, voetzolen en oksels) werden geïncludeerd na falen van behandeling met topicaal aluminiumchloride. 13 van 18 patiënten namen deel aan onderzoek. Eén patiënt haalde het voorgeschreven medicijn niet op vanwege zorgen over bijwerkingen. De gemiddelde startleeftijd was 14 jaar (range: 11-17) en de behandelduur varieerde van 1 week tot 42 maanden, met een gemiddelde van 18 maanden. Hoewel meestal 1 mg/dag werd gebruikt, paste een deel van de participanten de dosering aan op basis van resultaten en bijwerkingen. Zes patiënten kregen een behandeling van 1mg/dag, één patiënt tweemaal daags 1 mg, twee patiënten eenmaal tot tweemaal daags 1 mg, één patiënt twee tot driemaal daags 1 mg, één patiënt 2 mg/dag ’s ochtends en 1mg/dag ’s nachts en één patiënt 0,5 mg/dag ’s nachts. Zeven patiënten meldden enige mate van verbetering (minor), vier patiënten aanzienlijke verbetering (major). Eén patiënt meldde geen verbetering na 0,5 mg gedurende een week en stopte vanwege droge mond na een week. Bijwerkingen zoals droge mond, constipatie, duizeligheid en gezichtszwelling (bij een dosering van 1 mg per dag voor 3 maanden) werden gemeld door zeven patiënten. Ongeveer de helft van de patiënten zette de behandeling voort op het moment van het interview.

Botulinum toxine type A (BTX-A)

De studie van Kouris et al. (2015) onderzocht de effectiviteit van (BTX-A bij adolescenten met primair palmaire en axillaire hyperhidrosis, evenals het effect op de kwaliteit van leven (en sociale isolatie) [Kouris 2015]. Er werden 35 patiënten (13-16 jaar), die behandeld waren met BTX-A, geïncludeerd in de studie. Er werd per oksel (10-15 injectieplaatsen per oksel) een dosis van 50 U BTX-A en 100 U per handpalm (25-30 injectieplaatsen per handpalm) intradermaal toegediend. Op elke injectieplaats werd 2,5 U BTX-A toegediend.

De totale scores voor kwaliteit van leven en sociale isolatie verbeterden significant na de behandeling. De CDLQI-score was 14,65 ± 2,35 voor de behandeling en 4,20 ±1,41 na de behandeling met een p<0,001. De totale isolatie score van the University of California at Los Angeles loneliness scale (UCLA) (niet gevalideerd in de Nederlandse populatie) was 45,68 ±4,90 voor de behandeling en 28,94 ± 3,82 na de behandeling met een p<0,001. De ernst van hyperhidrosis verbeterde ook opmerkelijk met BTX-A. Dit werd geëvalueerd door middel van de HDSS score bij de baseline, 6, 9 en 12 maanden na de behandeling. Voorafgaand aan de behandeling hadden 34 patiënten een HDSS score van drie en één patiënt HDSS score van twee. Zes maanden na de behandeling scoorden alle patiënten een HDSS van 1. Negen maanden na de behandeling hadden 16 patiënten HDSS score van 1 en 19 patiënten een HDSS score van twee. Twaalf maanden na de behandeling hadden vijf patiënten een HDSS score van één, 22 patiënten een score van twee en acht patiënten een score van drie. De ernst van hyperhidrosis was significant verbeterd na de behandeling met BTX-A (p<0,001). De belangrijkste bijwerking was lokale pijn of ongemak tijdens de procedure, wat verminderd kon worden door het gebruik van verkoelende spray voorafgaand aan de injecties (geen pijnscores vermeld).

Coutinho et al. (2009) onderzochten de effectiviteit van BTX-A injecties (Botox) bij negen kinderen met palmaire hyperhidrosis. De gemiddelde leeftijd was 11,2 jaar met een range van 6,5-9,5 jaar. Elke patiënt kreeg minstens één sessie met BTX-A in de handpalmen (mediane dosis van 5,0 U/kg). Het gemiddeld aantal sessies bedroeg 2,2 (range: 1-4). Twee van de negen patiënten kregen vier sessies, één patiënt drie sessies, drie patiënten twee sessies en drie patiënten één sessie. Voor de behandeling werd een zenuwblokkade toegepast, er werden geen pijnscores beschreven. BTX-A werd intradermaal gegeven m.b.v. een insulinespuit en standaardspuit voor verdunning (0,5 U BTX-A: 1 U van de verdunning), 1 U botox per injectie op ongeveer 0,2 mm diepte en 0,1 U uit elkaar geplaatst met een afstand van 1 cm. De bijwerkingen waren pijnklachten op het moment van toediening van BTX-A en zenuwblokkade. Verder meldde één patiënt drie dagen na de behandeling moeite met fijne motoriek gedurende een week, zonder verlies van spierkracht. Alle sessies bij de patiënten resulteerden in het verminderen van zweten, met een gemiddelde duur van het effect van zeven maanden.

Bernhard et al. (2018) onderzocht de effectiviteit en veiligheid van BTX-A bij plantaire hyperhidrosis bij 15 adolescenten (12-17 jaar). Ze behandelden 15 patiënten met BTX-A 100 U, verdund met 0,9% NaCl, waarbij 2,5 U per locatie werd geïnjecteerd (20-40 injectieplaats per voetzool). Alle patiënten kregen lokale verdoving met Emla crème (lidocaïne/prilocaïne) en ijsbehandeling. Het therapeutische effect werd gemiddeld beoordeeld als 6,2 op een schaal van één (geen effect) tot tien (volledig effect) door de patiënten zelf. De volledige follow-up periode bedroeg 12 maanden na de eerste injectie. Na zes maanden meldde 11 van de 15 patiënten blijvend significante verbetering. Negen patiënten kozen om de behandeling voort te zetten, terwijl vier patiënten een aanhoudend therapeutisch effect rapporteerden zonder herhaalde injecties nodig te hebben. 60% van de patiënten meldde bijwerkingen waaronder lokale pijn maximaal drie dagen, instabiliteit bij het lopen gedurende drie dagen, sensorische stoornis. Bij één patiënt werd focale zwakte gedurende vier weken gemeld.

Mirkovic et al. (2018) onderzochten de effectiviteit en veiligheid van BTX bij 366 kinderen met primaire hyperhidrosis. BTX-A en/of BTX-B werden toegediend aan 323 kinderen, waarvan 193 herhaalde behandelingen ontvingen (84 kinderen:2 behandelingen; 39:3 behandelingen; 22:4 behandelingen, 19:5 behandelingen; 14:6 behandelingen, 5:7 behandelingen; 5:8 behandelingen, 4:9 behandelingen; en 1:10 behandelingen). Echter, acht kinderen zijn niet opgenomen in dit gedeelte vanwege het ontbrekende dossierinformatie. De behandeling varieerde afhankelijk van de te behandelen locatie/locaties. Intradermale injecties werden gegeven in een vierkante patroon met 12-15mm tussen injecties met 20 U/ml Xeomin (1,5-2 U/injectie) of 100 U/ml Dysport (3 Us per injectie) en/of 250 U/ml (5-7,5 U/injectie). Regionale en topicale verdoving werden indien nodig toegediend en in sommige gevallen werd algehele anesthesie gebruikt.

De score van de Global Assessment of Therapy na BTX-injecties werd beoordeeld door 183 kinderen, waarvan 176 het effect beoordeelden als vijf (zweten verdween). Zeven kinderen scoorden lager (1,2 of 3 als score) wat wijst op onvoldoende vermindering van zweten. Voorafgaand aan de behandeling hadden 304 kinderen de DLQI-vragenlijst ingevuld. De mediaan (IQR) van de DLQI voor kinderen van 16-17 jaar was 11 (8-15) en voor kinderen jonger dan 16 jaar was de totaalscore 12 (7-15). Na de behandeling werden de DLQI vragenlijsten niet ingevuld, in plaats daarvan reageerden 325 patiënten met opmerkingen op de vragenlijst. Na het analyseren van alle opmerkingen werden deze ingedeeld in tien domeinen, waarbij negatief zelfbeeld, beperkingen in fysieke en sociale contacten, problemen met kleding en praktische impact op schoolwerk als de meest gerapporteerde klachten naar voren kwamen. Er werden geen ernstige bijwerkingen gemeld bij de 673 behandelingen. Zesenveertig kinderen meldden milde bijwerkingen, zoals gelokaliseerde spierzwakte en compensatoir zweten.

Een observationele studie onderzocht de effectiviteit en veiligheid van BTX-A in adolescenten (12-17 jaar) met primaire axillaire hyperhidrosis [Glaser, 2015]. In totaal werden 144 van 208 geïncludeerd. Patiënten konden tot zes behandelingen BTX-A (50U per axilla) toegediend krijgen. Tijdens de eerste twee behandelingscycli werden 79 patiënten geclassificeerd als responders volgens de HDSS-criteria. Patiënten werden als responders beschouwd bij een verbetering van ≥2 punten vier weken na elk van de eerste twee behandelingscycli of een verbetering van ≥2 punten vier weken na de eerste behandelingscyclus en niet in aanmerkingen kwam voor een herbehandeling gedurende tot week 44. De meerderheid van de patiënten (79,4-93,2%) had een 75% of meer in zweetproductie in week 4. De effectduur varieerde tussen 131 en 152 dagen na de eerste behandeling en tussen 135 en 134 dagen na de tweede behandeling, afhankelijk van de mate van verbetering na de eerste cyclus. Bovendien vertoonden patiënten die behandeld waren met BTX-A significante verbeteringen volgens de Children’s Hyperhidrosis Impact Questionnaire en CDLQI-score. 8 patiënten hadden milde tot matige behandeling-gerelateerde bijwerkingen gemeld, waaronder zelf-gerapporteerde gevallen van compensatoir zweten, irritatie- en pijnklachten op de injectieplaats, lymfadenopathie, misselijkheid, duizeligheid en jeuk.

Tabel 1: Samenvatting van de case reports

Casus	Behandeling	Leeftijd	Geslacht	Eerde behandelingen	Mate van zweten en locatie	Respons	Bijwerkingen
Bhakta (2002)	BTX-A (Dysport 20 mouse U) met EMLA crème, 4 behandelingen in twee jaar	13	V	Ja, echter niet vermeld	Palmaire hyperhidrosis (problemen bij schoolwerk en sociale situaties)	Gedurende 4 maanden gunstig effect	Gedurende 3 weken vermindering grijpkracht handen maar geen significante invloed op de functie van haar handen
Farrugia (2005)	BTX-A (Dysport 500U)	14	V	Geen	Axillaire hyperhidrosis met ernstige invloed op haar sociale ontwikkeling	Aanzienlijke verbetering tijdens follow-up 3^e maand	Geen
Childress (2018)	Topicale aluminiumchloridehexahydraat (dosering en behandelduur niet vermeld)	17	V	Metronidazol	Inguinale hyperhidrosis gedurende 3 jaar met significante emotionele stress	Volledige regressie binnen 1 maand	Geen
Vázquez (2005)	BTX-A (100 mouse U in 4mL 0.9% NaCl oplossing, 2U in beide handen), tweede behandeling na 8 maanden	13	M	Topicale aluminiumchloride en iontoforese zonder effect	Palmaire hyperhidrosis	80% vermindering zweetproductie m.b.v. visuele schaal -DLQI=26	Geen
Sergei (2017)	ETS (met algehele narcose en intercostaal blok)	14	V	Aluminiumpreparaten en iontoforese	Invaliderende hyperhidrosis palmaris en axillaris	Bij poliklinische controle na 6 weken klachtenvrij, daarna niet meer gerapporteerd	Geen
Sergei (2017)	ETS (met algehele narcose en intercostaal blok)	16	V	Topische crèmes en deodorantia	Hyperhidrosis axillaris	6 weken na de behandeling klachtenvrij en daarna niet meer gerapporteerd	Geen

Afkortingen: BTX-A, Botulinetoxine type A; U, Unit; V, Vrouw; M, Man; DLQI, Dermatology Life Quality Index; ETS, Endoscopische Thoracale Sympathectomie.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te beantwoorden is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd. Voor dit onderzoek is de volgende PICO opgesteld:

P: Kinderen van 0 tot 18 jaar met primair gelokaliseerde en gegeneraliseerde hyperhidrosis

Systemische therapie (oxybutynine/glycopyrronium)
Botulinetoxine A (BTX-A) injecties
Elektromagnetische ablatie (MiraDry)
Topicale therapie (aluminiumchloride, aluminiumzout, glycopyrronium)
Endoscopische thoracale sympathectomie (ETS)
Iontoforese

Geen behandeling
Placebo behandeling
(Alle) andere behandelingen

O: Zie onderstaand

De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt en hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Primair (cruciaal):

Effectiviteit: verbetering patiënt-gerapporteerde ziekteactiviteit/-ernst in vergelijking met baseline op 3 en 12 maanden gemeten met Hyperhidrosis Disease Severity Scale (HDSS) reductie ≥2, jodium-zetmeel test, Visual Analogue Scale (VAS 0: voortzetting van overmatig zweten en 10 als afwezigheid van overmatig zweten)
Kwaliteit van leven: Verbetering van kwaliteit van leven in vergelijking met baseline op 3 en 12 maanden gemeten met de meetinstrumenten Children’s Dermatology Life Quality Index (CDLQI)/Dermatology Life Quality Index (DLQI)
Veiligheid: Proportie patiënten met (ernstige) bijwerkingen

Secundair (belangrijk):

Patiënttevredenheid: tevredenheid met behandeling (pijn) met DLQI of CDLQI

Er werd een systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases Embase en Medline. De zoekstrategie is toegevoegd in bijlage 2. Studies werden geïncludeerd wanneer deze overeenkwamen met de elementen van de PICO en aan de volgende in- en exclusiecriteria voldeden:

Inclusie:

Primair gelokaliseerde en gegeneraliseerde hyperhidrosis
RCT’s en CCT’s of systematic reviews van vergelijkend onderzoek zoals RCT’s en CCT’s
Observationele studies
Engelstalige studies van 1940 t/m 14-07-2023
Leeftijd tot 18 jaar

Exclusie:

Secundaire hyperhidrosis

Referenties

Bernhard, M. K., Krause, M., & Syrbe, S. (2018). Sweaty feet in adolescents-early use of botulinum type A toxin in juvenile plantar hyperhidrosis. Pediatric Dermatology, 35(6), 784-786. doi:10.1111/pde.13628
Bhakta, B. B. (2002). Treating childhood hyperhidrosis with botulinum toxin type A. Archives of Disease in Childhood, 86(1), 68-68. doi:10.1136/adc.86.1.68
Campanati A, Gregoriou S, Kontochristopoulos G, Offidani A. Oxybutynin for the Treatment of Primary Hyperhidrosis: Current State of the Art. Skin Appendage Disord. 2015;1(1):6-13. doi:10.1159/000371581
Childress, K. J., Brown, O., & Bercaw-Pratt, J. (2018). Inguinal hyperhidrosis: Case report of an uncommon cause of vaginitis. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology, 31(4), 420-421. doi:10.1016/j.jpag.2018.01.008
Coutinho dos Santos, L. H., Gomes, A. M., Giraldi, S., Abagge, K. T., & Marinoni, L. P. (2009). Palmar hyperhidrosis: Long-term follow?up of nine children and adolescents treated with botulinum toxin type A. Pediatric Dermatology, 26(4), 439444. doi:10.1111/j.1525-1470.2009.00949.x
Dagash, H., McCaffrey, S., Mellor, K., Roycroft, A., & Helbling, I. (2017). Tap water iontophoresis in the treatment of pediatric hyperhidrosis. Journal of Pediatric Surgery, 52(2), 309-312. doi:10.1016/j.jpedsurg.2016.11.026
Dogruk Kacar, S., Ozuguz, P., Eroglu, S., Polat, S., & Karaca, S. (2014). Treatment of primary hyperhidrosis with tap water iontophoresis in paediatric patients: A retrospective analysis. Cutaneous and Ocular Toxicology, 33(4), 313-316. doi:10.3109/15569527.2013.875559
Het Farmacotherapeutische Kompas. Geraadpleegd op 24-05-2024 via https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/
Farrugia, M. K., & Nicholls, E. A. (2005). Intradermal botulinum A toxin injection for axillary hyperhidrosis. J Pediatr Surg, 40(10).
Glaser, D. A., Pariser, D. M., Hebert, A. A., Landells, I., Somogyi, C., Weng, E., … Beddingfield, F. (2015). A prospective, nonrandomized, open‐label study of the efficacy and safety of onabotulinumtoxina in adolescents with primary axillary hyperhidrosis. Pediatric Dermatology, 32(5), 609–617. doi:10.1111/pde.12620
GPnotebook: Oxybuytnin in hyperhidrosis. Geraadpleegd op 17-5-204 via https://gpnotebook.com/en-GB/pages/infectious-disease/oxybutynin-in-hyperhidrosis
Het Kinderformularium. Geraadpleegd op 23-05-2024 via https://www.kinderformularium.nl/
Kouris, A., Armyra, K., Stefanaki, C., Christodoulou, C., Karimali, P., & Kontochristopoulos, G. (2014). Quality of life and social isolation in greek adolescents with primary focal hyperhidrosis treated with botulinum toxin type A: A case series. Pediatric Dermatology, 32(2), 226-230. doi:10.1111/pde.12480
Kumar, M. G., Foreman, R. S., Berk, D. R., & Bayliss, S. J. (2013). Oral glycopyrrolate for refractory pediatric and adolescent hyperhidrosis. Pediatric Dermatology, 31(1). doi:10.1111/pde.12236
Mirkovic, S., Rystedt, A., Balling, M., & Swartling, C. (2018). Hyperhidrosis substantially reduces quality of life in children: A retrospective study describing symptoms, consequences and treatment with botulinum toxin. Acta Dermato Venereologica, 98(1), 103-107. doi:10.2340/00015555-2755
Mol, A., & Muensterer, O. J. (2020). Over a decade of single-center experience with thoracoscopic sympathicolysis for primary palmar hyperhidrosis: A case series. Surgical Endoscopy, 35(7), 3313-3319. doi:10.1007/s00464-020-07769-0
NICE Guidelines Hyperhidrosis: oxybutynin. Geraadpleegd op 17-05-2024 via https://www.nice.org.uk/advice/es10/chapter/Key-points
NVDV richtlijn Idiopathische axillaire hyperhidrosis, 2020. Geraadpleegd op 23-5-2024 via https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/idiopathische_axillaire_hyperhidrosis/botulinetoxine_a_bij_de_behandeling_van_idiopathische_axillaire_hyperhidrosis.html
Paller, A. S., Shah, P. R., Silverio, A. M., Wagner, A., Chamlin, S. L., & Mancini, A. J. (2012). Oral glycopyrrolate as second-line treatment for primary pediatric hyperhidrosis. Journal of the American Academy of Dermatology, 67(5), 918-923. doi:10.1016/j.jaad.2012.02.012
Remington, C., Ruth, J., & Hebert, A. A. (2021). Primary hyperhidrosis in children: A review of Therapeutics. Pediatric Dermatology, 38(3), 561-567. doi:10.1111/pde.14551
Vázquez-López, M. E., & Pego-Reigosa, R. (2005). Palmar hyperhidrosis in a 13-year-old boy: Treatment with botulinum toxin A. Clinical Pediatrics, 44(6), 549-551. doi:10.1177/000992280504400614
Wolosker, N., Teivelis, M. P., Krutman, M., de Paula, R. P., Schvartsman, C., Kauffman, P., … Puech‐Leão, P. (2014). Long‐term efficacy of Oxybutynin for palmar and plantar hyperhidrosis in children younger than 14 years. Pediatric Dermatology, 32(5), 663–667. doi:10.1111/pde.12385
Wolosker N, Schvartsman C, Krutman M, et al. Efficacy and quality of life outcomes of oxybutynin for treating palmar hyperhidrosis in children younger than 14 years old. Pediatr Dermatol. 2014;31(1):48-53. doi:10.1111/pde.12142

Evidence tabellen

Overzicht van geëxcludeerde studies

Exclusies na full tekst screening

Artikel	Reden van exclusie
Abell 1974	Full tekst niet beschikbaar
Ellis 1975	Full tekst niet beschikbaar
Hill 1976	Niet vergelijkend en onvoldoende kwaliteit
Jensen 1980	Full tekst niet beschikbaar
Holzle 1986	Full tekst niet beschikbaar
Dahl 1989	Full tekst niet beschikbaar
Salob 1991	Uitkomstmaat niet adequaat beschreven
Goh 1996	Niet specifiek over kinderen: geen subanalyse kinderen
Okura 1998	Verkeerde leeftijdsgroep
Goldman 2000	Gemengde populatie (17-54 jaar)
Swartling 2001	Gemengde populatie (15-49 jaar): geen subanalyse kinderen
Lowe 2002	Verkeerde leeftijdsgroep
Naumann 2002	Verkeerde leeftijdsgroep
Odderson 2002	Gemengde populatie (32.2 ±8.6 jaar met range 16–50 jaar: geen subanalyse kinderen
Campanati 2003	Gemengde populatie (16-50 jaar): geen subanalyse kinderen
Galadari 2003	Verkeerde leeftijdsgroep
Dolianitis 2004	Gemengde populatie (N=20) en geen subanalyse kinderen
Solish 2005	Verkeerde leeftijdsgroep
Aghaei 2007	Verkeerde leeftijdsgroep
Lowe 2007	Verkeerde leeftijdsgroep
Absar 2008	Gemengde populatie van N=532 (16-41 jaar), waarvan 7 bij 16-20 jaar en geen subanalyse
Benohanian 2008	Case reports van 2 volwassenen
Campanati 2011	Verkeerde leeftijdsgroep
Wolosker 2012	Verkeerde leeftijdsgroep
Alvarez 2013	Gemende populatie: geen subanalyse kinderen
Mackenzie 2013	Verkeerde leeftijdsgroep
Basciani 2014	Verkeerde leeftijdsgroep
George 2014	Letter to the editor
Hale 2014	Letter to the editor
Maeve Aine 2014	Gemengde populatie N=25 (8-71): geen subanalyse kinderen.
Baker 2016	Gemengde populatie (16-65): geen subanalyse kinderen
Jog 2016	Studie bestaat uit meerdere aandoeningen. Gemengde populatie (mean 33± 12/13) voor hyperhidrosis en geen subanalyse kinderen
Del Boz 2017	Letter to the editor
Leow 2017	Gemengde populatie met mean 31,3 ±12,2 (9-65 jaar): geen subanalyse kinderen
Millan-Cayetano 2017	Gemengde populatie mean 33 (5-74): geen subanalyse kinderen
Toledo-Pastrana 2017	Letter to the editor
Kristiansen 2018	Secundaire hyperhidrosis
Rosen 2018	Gemengde populatie (14-72 jaar): geen subanalyse kinderen
Glaser 2019	Gemengde populatie met mean 33 ±11.4: geen subanalyse kinderen
Yang 2019	Gemengde populatie: geen subanalyse kinderen
Almeida 2020	Full tekst niet beschikbaar
Wolosker 2020	Verkeerde leeftijdsgroep
Kristensen 2022	Verkeerde leeftijdsgroep
Hebert 2019	Glycopyrronium Tosylate (geïmpregneerde doek) niet beschikbaar in NL
Pariser 2019	Glycopyrronium Tosylate (geïmpregneerde doek) niet beschikbaar in NL
Hebert 2020	Glycopyrronium Tosylate (geïmpregneerde doek) niet beschikbaar in NL

Risico op bias tabellen

Observationele studies: beoordeling risk of bias door middel van Newcastle-Ottawa Scale (NOS).

		Selection				Comparability	Outcomes
Studie	Study design	Representativeness of the intervention cohort	Selection of the non intervention cohort	Ascertainment of intervention	Demonstration that outcome of interest was not present at start of study	Comparability of cohorts on the basis of the design or analysis	Assessment of outcome	Was follow up long enough for outcomes to occur	Adequacy of follow up of cohorts	Explanations
Wolosker 2015	Retrospective observational study	Ο	X	Ο	Ο	X	X	Ο	Ο	Retrospective cohort with 59 children treated for longer than 6 months. Study does not control for any other factors. Assessment of outcome by using a validated questionnaire (QOL). Adequate follow-up of at least 6 months. Complete follow-up.
Dagash 2017	Retrospective observational study	Ο	X	Ο	Ο	X	X	Ο	X	Retrospective case note of 43 paediatric patients, somewhat representative. There is no non-intervention group. Study does not control for any factors. No reference to any medical records. Adequate follow-up time. No information about loss to follow-up
Dogruk 2014	Retrospective observational study	X	X	X	Ο	X	X	X	X	Retrospective study with 21 patients with no non-intervention group. No reference to ascertainment of intervention. Not controlled for any other factors. No description of assessment of outcome. Followup time inadequate. No complete follow-up
Bhakta 2002	Case report	X	X	X	Ο	X	X	Ο	X	Case report with no reference to the medical record. A very brief report. Follow-up of 2 years with 4 courses of treatment.
Farrugia 2005	Case report	X	X	X	Ο	X	X	X	X	A brief case report with follow-up of 3 months. No reference to the medical record.
Vazquez 2005	Case report	X	X	X	Ο	X	X	X	X	Case report with follow-up of 8 months. No reference to the medical record. Outcomes well described, however without any reference to how this was obtained i.e. to the patients medical record.
Coutinho dos Santos 2009	Retrospective observational study	X	X	X	Ο	X	X	Ο	X	Study consists of 9 children (not representative of the intervention cohort). There is no non-intervention cohort. No reference to the medical record. Follow-up 1 to 2.5 years.
Paller 2012	Retrospective observational study	X	X	Ο	Ο	X	Ο	Ο	X	31 patients with focal hyperhidrosis. Reference to medical records. Follow-up 4 months to 10 years.
Kumar 2014	Retrospective observational study	X	X	X	Ο	X	Ο	Ο	Ο	12 patients with refractory hyperhidrosis treated with oral glycopyrrolate. 2009-2012 (some treatments ongoing).
Glaser 2015	Prospective observational study	X	X	X	Ο	X	X	Ο	Ο	144 patients included in a 52 week, multicentre nonrandomized open-label study treated with BTXA. Thus patients and physicians both aware of the treatment. No reference to medical records
Kouris 2015	Retrospective observational study	X	X	X	Ο	X	X	Ο	Ο	35 patients were included, treated with BTX. Follow-up 1 year. No reference to medical records
Bernhard 2018	Retrospective observational study	X	X	X	Ο	X	X	Ο	Ο	15 patients with plantar hyperhidrosis treated with BTXA. The entire follow-up period was 12 months after the first injection.
Childress 2018	Case report	X	X	X	Ο	x	X	X	X	12 year girl with vaginal discharge eventually diagnosed with inguinal hyperhidrosis. Described that her symptoms resolved after a month of treatment and no follow-up appointments explicitly mentioned.
Mirkovic 2018	Retrospective observational study	Ο	X	Ο	Ο	X	Ο	Ο	X	Retrospective studying of medical charts of 366/370 with primary hyperhidrosis treated with BTX. Outcomes: DQLI, Global assessment of therapy and adverse events

Systematic review: beoordeling risk of bias door middel van AMSTAR

Study

First year, author

Appropriate and clearly focused question?¹

Yes/no

Comprehensive and systematic literature search?²

Yes/partial yes/ no

Description of included and excluded studies?³

Yes/partial yes/no

Description of relevant characteristics of included studies?⁴

Yes/partial yes/no

Assessment of scientific quality of included studies?⁵

Yes/partial yes/no

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?⁶

Yes/partial yes/ no

Potential risk of publication bias taken into account?⁷

Yes/partial yes/ no

Potential conflicts of interest reported?⁸

Yes/partial yes/ no

Remington, 2021

Yes

Partial yes

Yes

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-12-2024

Laatst geautoriseerd : 15-12-2024

Geplande herbeoordeling :

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep grotendeels in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update).

De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn Kindermodules en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie

Geautoriseerd door:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Stichting Kind en Ziekenhuis
Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie

Algemene gegevens

Aanleiding en afbakening onderwerp

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie is de richtlijn kindermodules ontwikkeld, vanwege de frequent voorkomende beperkte informatie in de NVDV richtlijnen met betrekking tot de zorg voor kinderen. Deze ontwikkeling omvat de modules over behandelopties voor vitiligo, acne vulgaris, condylomata acuminata en hyperhidrosis, evenals de diagnostiek voor chronische spontane urticaria bij kinderen.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over behandeling van kinderen met vitiligo, acne vulgaris, condylomata acuminata, hyperhidrosis, evenals de diagnostiek voor chronische spontane urticaria bij kinderen.

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroepen die hebben meegewerkt aan deze richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Naast de afgevaardigden van de verschillende beroepsgroepen is er ook een patiëntenvertegenwoordiger betrokken geweest bij de ontwikkeling van de richtlijn.

Werkgroepleden	Vereniging
Mw. Drs. E.J. Mendels, dermatoloog (voorzitter)	NVDV
Mw. Dr. M. de Graaf, dermatoloog	NVDV
Mw. Dr. M.A. Middelkamp-Hup, dermatoloog	NVDV
Mw. Dr. R. Driessen, dermatoloog	NVDV
Mw. Drs. E. de Jonge, dermatoloog	NVDV
Mw. Dr. F.M. Garritsen, dermatoloog	NVDV
Dhr. Dr. A.A. Meesters, dermatoloog	NVDV
Mw. Drs. C.J.A. van Eijsden, dermatoloog	NVDV
Mw. Drs. I.M.L. Majoie, dermatoloog	NVDV
Mw. Dr. J.A.M. Emons, kinderarts-allergoloog	NVvAKI
Mw. Dr. W. van Dorp, gynaecoloog	NVOG
Mw. Drs. S. van Vugt, huisarts	NHG
Mw. Drs. A.S. Pahalwankhan, physician assistant dermatologie	NAPA
Mw. M. van Diepenbeek, secretaris Huid Nederland	Huid Nederland
Mw. E. Doganer, patiëntvertegenwoordiger	Stichting Kind & Ziekenhuis
Mw. Drs. A. Horikx, apotheker	KNMP
Mw. Drs. T. van der Zanden, operationeel directeur	Kinderformularium
Ondersteuning werkgroep	Vereniging
Mw. Drs. T.M. Nlgisang, arts-onderzoeker (vanaf juli 2023)	NVDV
Mw. Drs. L.J. van den Oord, arts-onderzoeker (vanaf april 2024)	NVDV
Dhr. Drs. M.O. Hoogeveen, arts-onderzoeker	NVDV
Dhr. Drs. D. van Loon, arts-onderzoeker	NVDV
Mw. Drs. A. de Waal, arts-onderzoeker	NVDV
Mw. Drs. S. Wanders, arts-onderzoeker	NVDV
Mw. Dr. W.A. van Enst, klinisch epidemioloog & directeur NVDV	NVDV

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.

Werkgroeplid	Hoofdfunctie(s)	Nevenfunctie(s)	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intellectuele belangen en reputatie	Overige belangen	Getekend op	Acties (voorstel)
Mw. Drs. E.J. Mendels, (voorzitter)	Kinderdermatoloog, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis Rotterdam	Voorzitter domeingroep kinderdermatologie NVDV (onbetaald) Medisch bestuur patiënten vereniging Lichen Sclerosus kinderen (onbetaald) Lid werkgroep Genodermatosen en Kinderdermatologie (onbetaald) Expertisecentrum werkgroep vasculaire anomalieën Rotterdam- Erasmus MC (onbetaald)	Geen	Geen	Project B- lange termijn gevolgen B-blookers infantiele hemangiomen (Pierre Fabre), mede-auteur van dit stuk. Echter de richtlijn infantiele hemangiomen is reeds gemaakt.	Geen	Geen	25-01-2021	Geen
Mw. Dr. M. de Graaf	Dermatoloog met aandachtsgebied kinderen (kinderdermatoloog), Utrecht UMC	Geen	Geen	Geen	Deelname aan onderzoek met JAK-remmers en biologicals bij behandeling van constitutioneel eczeem	Geen	Geen	23-09-2022	Geen
Mw. Dr. M.A. Middelkamp-Hup	Dermatoloog, 0,4 fte Amsterdam UMC en 0,2 fte Acibadem International Medical Center	Lid domeingroep Kinderdermatologie (onbetaald) Lid domeingroep Allergie en eczeem (onbetaald) Lid werkgroep genodermatosen (onbetaald)	Adviesraad Sanofi en adviesraad LeoPharma	Geen	Onderzoeker TREAT NL registry en BIOMAP (atopisch eczeem)	Onderzoeker op gebied van atopisch eczeem Dermatoloog in expertisecentrum aangeboren vasculaire afwijkingen (AMC) en dermatoloog in expertisecentrum ernstige morphea en SLE (AMC)	Geen	26-10-2022	Geen
Mw. Dr. R. Driessen	Dermatoloog ,Radboudumc	Domeingroep Inflammatoire dermatosen Cursorisch Onderwijs Commissie (COCOM)) Commissie Dure Geneesmiddelen Richtlijnwerkgroep Hidradenitis suppurativa	Geen	Geen	Galderma (vergoeding werden rechtstreeks aan de instelling betaald)	Geen	Spreker/ medisch adviseur: Abbvie, Janssen, Galderma, Novartis (vergoeding werden rechtsstreeks aan de instelling betaald)	21-03-2023	Geen
Mw. Drs. E. de Jonge	Dermatoloog, Diakonessenhuis Utrecht	Lid domeingroep Kinderdermatologie (onbetaald) Afgevaardigde domeingroep Kinderdermatologie t.b.v. redactie NtvDV	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	26-03-2023	Geen
Mw. Dr. F.M. Garritsen	Dermatoloog, HagaZiekenhuis en Juliana Kinderziekenhuis Den Haag	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Presentaties/ nascholingen op congressen en aanwezig bij adviesraden o.a. Abbvie, Sanofi, Novartis en LeoPharma, meestal over eczeem	13-05-2024	Geen
Dhr. Dr. A.A. Meesters	Dermatoloog, Amsterdam UMC en Noordwest Ziekenhuisgroep Alkmaar	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	16-05-2024	Geen
Mw. Drs. C.J.A. van Eijsden	Dermatoloog, Erasmus MC en Dermahaven	Lid domeingroep Dermatochirurgie en Lasers (onbetaald)	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	21-03-2023	Geen
Mw. Drs. I.M.L. Majoie	Dermatoloog, Meander Medisch Centrum	Geen	Geen	Geen	Geen	Meander Medisch Centrum multidisciplinair expertise team hyperhidrosis	Geen	28-04-2023	Geen
Mw. Dr. J.A.M. Emons	Kinderarts-allergoloog, Erasmus MC-Sophia	Redactieraad NTvAAKI Lid commissie communicatie NVvAKI Visiteur Kwaliteitsvisitatie Kindergeneeskunde	Geen	Geen	Geen extern gefinancieerd onderzoek gerelateerd aan deze richtlijn	Geen	Geen	09-05-2023	Geen
Mw. Dr. W. van Dorp	Gynaecoloog, Erasmus MC	Bestuurslid NVOG werkgoep Kinder- & adolescentengynaecologie (onbetaald)	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	17-05-2024	Geen
Mw. Drs. S. van Vugt	Huisarts en praktijkhouder in Doorn	Lid van de NAS (NHG-Adviesraad Standaarden) waarvoor vergoeding per vergadering	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	21-03-2023	Geen
Mw. Drs. A.S. Pahalwankhan	Physician assistant dermatologie, HagaZiekenhuis	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	22-09-2022	Geen
Mw. M. van Diepenbeek	Student Gezondheidswetenschappen (specialisatie GGZ) bij Universiteit Maastricht	Secretaris bij Huid Nederand (vrijwilligersbijdrage)	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	12-10-2022	Geen
Mw. Drs.E. Çingir – Doganer	Junior projectmanager/ beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	22-09-2022	Geen
Mw. Drs. A. Horikx	Apotheker, teamleider helpdesk Geneesmiddelen informatie centrum, KNMP	Commissie interacterende medicaties Vitamine K-Antagonisten (VKA) Werkgroep kritische en kwetsbare geneesmiddelen (NVZA-LCG) Lid praktijkteam palliatieve zorg Werkgroep Afbouwen Antidepressiva (NVVP/KNMP/NHG/MIND)	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	23-02-2024	Geen
Mw. Drs. T. van der Zanden	Operationeel directeur Kinderformularium- Stichting Nederlands Kenniscentrum voor Farmacotherapie bij Kinderen (NKFK)	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	09-08-2024	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de zitting neming van Huid Nederland en Stichting Kind en Ziekenhuis. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Huid Nederland en Stichting Kind en Ziekenhuis.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (gebaseerd op het stroomschema ontwikkeld door FMS).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst Raming	Toelichting
Module “Therapeutische opties voor primair gelokaliseerde en gegeneraliseerde hyperhidrosis bij kinderen”	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Tevens zal een samenvatting worden gemaakt. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn. Het volledige implementatieplan is opgenomen in het bijlagedocument.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Onderstaand is de methode stapsgewijs beschreven.

Knelpuntenanalyse

In de voorbereidingsfase heeft een bijeenkomst plaatsgevonden waarvoor alle belanghebbenden zijn uitgenodigd. In deze bijeenkomst zijn knelpunten aangedragen door de werkgroepleden en gemandateerde van verschillende (wetenschappelijke) verenigingen en stakeholders. Voor een volledig overzicht wordt verwezen naar tabel 1.

Tabel 1: Overzicht betrokken partijen- richtlijn Kindermodules 2024

Overzicht betrokken partijen Kindermodules 2024*	Zitting neming in werkgroep	Knelpunten analyse	Commentaarfase	Autorisatie	Opmerkingen
Wetenschappelijke verenigingen
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)	X	X	X	X
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)	X	X	X	X
Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie (NVvAKI)	X	X	X	X
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)	X	X	X		Geen knelpunten aangeleverd
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)			X
Overige organisaties
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)	X	X	X	X	Geen knelpunten aangeleverd
Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA)	X	X	X
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)			X
Meelezers (Condylomata acuminata)
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharamacie (KNMP)	X		X
Kinderformularium	X		X
Patiëntenverenigingen
Huid Nederland (HN)	X	X	X
Stichting Kind & Ziekenhuis	X	X	X	X
Stakeholders
Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ)		X	X		Knelpunten schriftelijk aangeleverd
Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU)		X	X		Geen knelpunten aangeleverd
Zorgverzekeraars Nederland (ZN)		X	X		Geen knelpunten aangeleverd
Zorginstituut Nederland (ZiN)		X	X		Knelpunten schriftelijk aangeleverd
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)		X	X		Geen knelpunten aangeleverd

*alle partijen werden uitgenodigd voor de knelpuntenanalyse (invitational conference) en de commentaarfase.

Deelname aan de werkgroep en autorisatie wordt enkel aan de wetenschappelijke verenigingen, patiëntenverenigingen en overige organisaties voorgelegd.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse heeft de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Daarbij inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen en consultatie van experts. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. Literatuur is geselecteerd op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn per module opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs (2021)

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

C) Voor vragen over de waarde van meet- of classificatie-instrumenten (klinimetrie)

Deze instrumenten werden beoordeeld op validiteit, intra- (test-hertest) en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid, responsiviteit (alleen bij meetinstrumenten) en bruikbaarheid in de praktijk. (naar keuze: optie-1 ‘Bij ontbreken van een gouden standaard, werd een beoordeling van de bewijskracht van literatuurconclusies achterwege gelaten.’ Of optie-2 ‘De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald met de generieke GRADE-methode’).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in één of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overkoepelende bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overkoepelende conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk. Door gebruik te maken van de Guideline Development Tool werd het Evidence to decision framework conform GRADE methodiek toegepast. Alle werkgroepleden hebben systematisch antwoord gegeven op vragen over de grootte van het effect en grootte van negatieve consequenties, waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten en kosteneffectiviteit, beschikbaarheid van voorzieningen, aanvaardbaarheid, en overwegingen voor subgroepen in de patiëntenpopulatie. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg

Indicatorontwikkeling

Er werden geen indicatoren ontwikkeld voor deze richtlijn.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven (zie bijlage 4).

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is. Informatie over kosten zoals beschreven in de richtlijn is gebaseerd op beschikbare gegevens ten tijde van schrijven.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, (patiënt) organisaties en stakeholders voorgelegd ter commentaar (zie ook tabel 1). De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter autorisatie.

Afkortingenlijst

Afkorting	Volledig
5-FU	5-Fluorouracil
AAE	Acquired Angioedema
ACE-remmer	Angiotensine Converting Enzyme
AMSTAR	A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews
ASST	Autologe Serum Skin Test
BAT	Basophil Activation Test
BCA	Bichloorazijnzuur
BTX	Botulinetoxine
BTX-A	Botulinetoxine type A
BTX-B	Botulinetoxine type B
CAU	Chronische Auto-immuunurticaria
CCT	Clinical Controlled Trial
CE	Constitutioneel Eczeem
CGT	Cognitieve Gedragstherapie
CI	Confidence Interval
CINDU	Chronische Induceerbare Urticaria
CLQI	Children’s Dermatology Life Quality Index
CO2 laser	Carbon Dioxide laser
CSU	Chornische Spontane Urticaria
CU	Chronische Urticaria
DHPC	Direct Healthcare Professional Communication
DLQI	Dermatology Life Quality Index
EMDR	Eye Movement Desensitization and Reprocessing
ETS	Endoscopische Thoracale Sympathectomie
FDA	Food and Drug Administration
F-VASI	Facial Vitiligo Area Scoring Index
GRADE	Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
HAE	Hereditair Angio-Oedeem
HDSS	Hyperhidrosis Disease Severity Scale
HN	Huid Nederland
IQR	Interquartile range
J	Jaar
JAK-remmer	Janus Kinase Remmer
KNMP	Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharamacie
M	Man
MCA	Monochloorazijnzuur
Mnd	Maanden
MPV	Mean Platelet Volume
NAPA	Nederlandse Associatie Physician Assistants
NFU	Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
NHG	Nederlandse Huisartsen Genootschap
NICE	National Institute for Health and Care Excellence
NOS	Newcastle-Ottowa Scale
NVDV	Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
NVK	Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
NVMM	Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
NVOG	Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
NVvAKI	Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie
RCT	Randomized Controlled Trial
SOA	Seksueel Overdraagbare Aandoeningen
SR	Systematische Review
TCA	Trichloorazijnzuur
TCI	Topicale Calcineurineremmers
TCS	Topicale Corticosteroïden
U	Unit
UAS7	Urticaria Activity Score 7
UV	Ultraviolet
V	Vrouw
VAS	Visual Analogue Scale

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.handbook.cochrane.org.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/ Laatst geraadpleegd op [DATUM geraadpleegd voor concepttekst]

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Idiopathische axillaire hyperhidrosis

Idiopathische axillaire hyperhidrosis

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies / Summary of Findings

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen

De Federatie Medisch Specialisten maakt gebruik van cookies