Elektromagnetische ablatie bij axillaire hyperhidrosis

Laatst beoordeeld: 01-01-2020
Let op! Deze module bevindt zich momenteel in 'Commentaar fase'

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit en veiligheid van behandeling met elektromagnetische ablatie voor patiënten met idiopathische axillaire hyperhidrosis?

Aanbeveling

MiraDry elektromagnetische ablatie kan overwogen worden voor idiopathische axillaire hyperhidrosis bij patiënten met een HDSS ≥3, bij wie behandeling met aluminiumzouten onvoldoende effect had of te veel bijwerkingen gaf. Bespreek de voor- en nadelen.

Overwegingen

Kwaliteit van bewijs

Op basis van de gegevens uit de RCT zou gebruik van miraDry behandeling reductie van idiopathische axillaire hyperhidrosis kunnen geven tot 3 maanden na behandeling. [Glaser 2012] De ‘overall’ kwaliteit van bewijs is laag. De observationele studies beschrijven gunstige effecten van miraDry behandeling. In de studie van Hong et al. had een meerderheid van de patiënten een HDSS daling en verbetering van kwaliteit van leven tot 12 maanden na behandeling. [Hong 2012] De reductie van zweetklachten bleef tot 2 jaar na behandeling gehandhaafd. [Lupin 2014] Echter deze observationele studies bevatten slechts een klein aantal patiënten.

 

Balans tussen voor- en nadelen

Veel voorkomende bijwerkingen zijn zwelling, oppervlakkige dove huidgebieden in de oksel of aan de binnenzijde van de bovenarm en strengvorming (mogelijk ten gevolge van obstructie van lymfevaten). Zeldzame bijwerkingen zijn sensibele zenuwuitval van met name de nervus ulnaris en beperkte motorische uitval (zeer zelden). Tevens is abcesvorming gemeld, waarschijnlijk als gevolg van panniculitis door hitte cumulatie. Beschreven bijwerkingen zijn veelal tijdelijk van aard. MiraDry geeft geen risico op compensatiezweten in tegenstelling tot sympathectomie. Het effect van miraDry is een permanente reductie van overmatig zweten, in tegenstelling tot het tijdelijke effect van botulinetoxine A en systemische therapie.

 

Waarden en voorkeuren patiënt/werkgroep

De mening van dermatologen in de werkgroep die ervaring hebben met deze methode is dat in de meeste gevallen blijvende reductie van idiopathische axillaire hyperhidrosis klachten wordt verkregen. De zweetproductie verdwijnt niet volledig. Verwachtingsmanagement is belangrijk voor tevredenheid van de behandelde patiënt, zeker indien patiënten voordien succesvol met botulinetoxine A zijn behandeld. [Gerritsen 2018] De patiënt dient te worden voorgelicht over de verwachte resultaten, namelijk reductie van idiopathische axillaire hyperhidrosis in plaats van complete remissie. Uit ervaring van dermatologen uit de werkgroep blijkt dat ongeveer 80% van de patiënten tevreden is na één sessie. Na twee sessies is dit ongeveer 90%.

De werkgroep is van mening dat een HDSS ≥3 een medische behandelindicatie vormt, omdat bij een HDSS ≥3 sprake is van een hoge ziektelast.

 

Kosten

De kosten van de miraDry behandeling zijn gemiddeld €1.500 voor de eerste behandelsessie en €1.000 voor de tweede behandelsessie. Gebaseerd op websites van verschillende aanbieders (oktober 2019). De kosten van de behandeling worden vooralsnog niet vergoed door de zorgverzekeraars.

 

Aanvaardbaarheid

Omdat het een non-invasieve behandeling betreft zonder risico op compensatiezweten vindt de werkgroep deze behandeling een goede optie voor idiopathische axillaire hyperhidrosis. Uit de praktijk blijkt dat patiënten bereid zijn om miraDry behandeling te ondergaan, ondanks de kosten waarmee de behandeling gepaard gaat.

 

Haalbaarheid

MiraDry behandeling is door standaardisatie goed reproduceerbaar ten opzichte van curettage en suctie technieken. Vanuit patiëntperspectief zouden bijwerkingen en kosten belemmeringen kunnen zijn om voor deze behandeling te kiezen.

Inleiding

De miraDry elektromagnetische ablatie is in de VS ontwikkeld door Miramar Labs, Inc. (Santa Clara, CA, VS) voor de behandeling van idiopathische axillaire hyperhidrosis. De behandeling werd in 2011 goedgekeurd door de FDA en kreeg in 2013 de CE-markering voor gebruik in Europa. Bij de miraDry behandeling wordt gebruikt gemaakt van warmte in de huid die wordt veroorzaakt door elektromagnetische straling. [Jacob 2013] De microgolven kunnen penetreren tot in de diepe dermis waar de eccriene zweetklieren liggen. Door de lokale warmte ontstaat thermolyse zodat de zweetklieren worden vernietigd. De warmte van ongeveer 65 graden wordt geconcentreerd in de diepe dermis en hoge subcutis terwijl de epidermis wordt beschermd door actieve koeling. Zweetklieren die weg zijn kunnen niet terug groeien. Bij de behandeling is er ook een afname van het aantal haarfollikels, omdat haarfollikels deels op dezelfde diepte als de zweetklieren liggen.

MiraDry behandeling is een geprotocolleerde behandeling, waarbij de behandelaar vooraf getraind moet worden.

Conclusies

 

Laag

 

Uitkomstmaat: patiënt gerapporteerde effectiviteit (HDSS reductie ≥2 punten) (cruciaal)

 

MiraDry behandeling (1, 2 of 3 sessies) zou kunnen resulteren in een HDSS reductie van ≥2 punten na 3 maanden.

 

We zijn onzeker over het effect van miraDry behandeling na 12 maanden.

 

Glaser 2012

 

 

-

 

Uitkomstmaat: patiënt gerapporteerde kwaliteit van leven (cruciaal)

 

Deze uitkomstmaat werd niet beschreven.

 

 

Laag

 

Uitkomstmaat: proportie patiënten met bijwerkingen (cruciaal)

 

MiraDry behandeling zou kunnen resulteren in meer bijwerkingen vergeleken met placebo-behandeling (sham).

 

Glaser 2012

 

 

-

 

Uitkomstmaat: patiënttevredenheid (belangrijk)

 

Deze uitkomstmaat werd niet beschreven.

Samenvatting literatuur

De effectiviteit van miraDry behandeling werd in één gerandomiseerde placebo-gecontroleerde studie beschreven. [Glaser 2012] Deze studie heeft een hoog risico op bias, omdat de wijze van randomisatie of de blindering van de toewijzing niet beschreven zijn terwijl dit belangrijke onderdelen zijn van een gerandomiseerde studie. Verder werden er drie observationele studies geïncludeerd, welke een retrospectieve opzet hadden. [Hong 2012, Lupin 2014, Scuderi 2011] De resultaten uit deze observationele studies konden niet gepoold worden met de resultaten uit de RCT vanwege heterogeniteit in de manier van meten en rapporteren van de uitkomsten. Verder kunnen retrospectieve observationele studies door hun design selectiebias introduceren. Vanwege dit hoge risico op bias en methodologische heterogeniteit zijn de studies kwalitatief beschreven en dragen ze niet bij aan de bewijskracht. De resultaten van deze studies worden derhalve niet meegenomen in de conclusies, maar kunnen het bewijs uit de RCT wel ondersteunen. Zie voor een samenvatting van resultaten en kwaliteit van bewijs de evidence tabellen.

 

Gerandomiseerde studies

Glaser et al. voerden de eerste multi-centrum, gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde studie uit met 120 patiënten met een follow-up van 12 maanden naar de effectiviteit van een nieuw microwave device (miraDry) voor axillaire hyperhidrosis. [Glaser 2012] In beide groepen werd het microwave device (DTS G2 system Miramar, fixed energy delivery) gebruikt, maar de controlegroep (CG) kreeg geen elektromagnetische straling toegediend (sham-behandeling). In de interventiegroep (IG) ondergingen patiënten twee sessies opgevolgd met twee weken, tenzij één sessie voldoende resultaat had opgeleverd of op verzoek van de patiënt (N=11). Patiënten ondergingen een derde sessie als er binnen 30 dagen na twee sessies nog veel hyperhidrosis aanwezig was (N=10). In de controlegroep hadden patiënten twee sessies, echter 11 patiënten ondergingen uiteindelijk maar één sessie. Redenen voor het ondergaan van maar één sessie waren pijn, verbetering na één sessie of het optreden van bijwerkingen. Effectiviteit werd gemeten middels de HDSS na 3, 6 en 12 maanden. Tevens werden bijwerkingen gerapporteerd. In de studie werd de methode van randomisatie niet duidelijk beschreven en de studie werd gesponsord door de producent van het device. Het is niet duidelijk bij welke onderdelen van de studie de producent betrokken was. De HDSS werd gepresenteerd voor alle patiënten met een verschillend aantal procedures per individu, waardoor het onduidelijk is om te bepalen of in de praktijk dezelfde resultaten als in de studie gehaald kunnen worden. Bovendien lijken twee weken kort om de effectiviteit van één sessie te beoordelen. Missing data van uitgevallen patiënten werd geïmputeerd (last observation carried forward procedure), wat een onderschatting van het effect van de behandeling kan geven.

 

Effectiviteit

In de studie van Glaser et al. werd na drie maanden een significant verschil gevonden in het aantal patiënten dat een reductie van ≥2 punten op de HDSS behaalden. In de IG had 57% van de patiënten een reductie van ≥2 punten op de HDSS na drie maanden vergeleken met 15% in de controlegroep (RR 3,69; 95% BI 1,73 - 7,89). Na 12 maanden had 38% van de patiënten uit de miraDry groep een reductie van ≥2 punten. Er vond geen vergelijking met de controlegroep plaats na 12 maanden. HDSS resultaten werden geanalyseerd voor alle patiënten ondanks een verschillend aantal sessies.

 

Kwaliteit van leven

Deze uitkomstmaat werd niet beschreven in de studie.

 

Veiligheid

In de studie van Glaser et al. werden geen ernstige bijwerkingen gerapporteerd voor beide groepen. Het aantal bijwerkingen in de IG was significant hoger dan in de CG: in de miraDry groep hadden 23 patiënten (28%) procedure-gerelateerde bijwerkingen, tegenover 5 patiënten (13%) in de controlegroep (RR 2,21; 95% BI 0,91 - 5,39). Deze procedure-gerelateerde bijwerkingen waren gevoeligheid in de behandelde arm, pijn, zwelling, blaren, brandwonden of ulceraties, huiduitslag, irritatie of dermatitis en axillaire zwelling of noduli.

 

Patiënttevredenheid

Deze uitkomstmaat werd niet beschreven in de studie.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de uitkomstmaten effectiviteit en veiligheid is verkregen uit een RCT en begint zodoende op hoog. De bewijskracht is met twee niveaus verlaagd naar het niveau laag, vanwege een hoog risico op bias (de methode van randomisatie en toewijzing van de behandeling werd niet beschreven en er was kans op attrition bias door uitval van patiënten). Verder werd er afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid vanwege een kleine studiegrootte (N=120). Zie ook de GRADE SoF tabel in de evidence tabellen.

 

Observationele studies

Er werden drie observationele studies geïncludeerd op basis van de vooraf opgestelde inclusiecriteria. Er was veel op te merken over de kwaliteit van deze studies. De studies kenden een retrospectieve niet vergelijkende observationele onderzoeksopzet wat een hoog risico op verschillende vormen van bias meebrengt (selectiebias, confounding by indication). Daarnaast werden zowel de studieopzet als resultaten onvoldoende beschreven.

Vanwege dit hoge risico op bias en methodologische en klinische heterogeniteit zijn de studies kwalitatief beschreven en dragen ze niet bij aan de bewijskracht. De resultaten van deze studies worden derhalve niet meegenomen in de conclusies, maar kunnen het bewijs uit de RCT wel ondersteunen. Bevindingen uit de observationele studies worden hieronder kort toegelicht. Voor gedetailleerde karakteristieken en resultaten zie de evidence tabellen.

 

Hong et al. onderzochten het effect van miraDry behandeling in een ongeblindeerde patiëntenpopulatie bestaande uit 31 patiënten met idiopathische axillaire hyperhidrosis. [Hong 2012] Patiënten ondergingen één (N=4), twee (N=12) of drie (N=15) miraDry procedures binnen zes maanden. Uiteindelijk had een meerderheid van de patiënten een 2-punts HDSS daling na 3 en 12 maanden. Kwaliteit van leven verbeterde met een 5-punts daling op de DLQI vragenlijst bij de meeste patiënten. Patiënttevredenheid was hoog na 3 en 12 maanden. Gerapporteerde milde bijwerkingen waren oedeem, roodheid en discomfort. Langere termijn bijwerkingen betroffen gevoeligheid van de okselhuid (mediane duur 37 dagen, range 4 dagen - 4 maanden) en palpabele zwellingen onder de okselhuid (mediane duur 41 dagen). De studie werd gesponsord door de producent van het device. De HDSS werd gepresenteerd voor alle patiënten met een verschillend aantal procedures per individu, waardoor het onduidelijk is om te bepalen of in de praktijk dezelfde resultaten als in de studie gehaald kunnen worden. Missing data van uitgevallen patiënten werd geïmputeerd (last observation carried forward procedure), wat een onderschatting van het effect van de behandeling kan geven. De populatiegrootte in deze studie is erg klein (N=31), waardoor de kans groot is dat de resultaten op toeval berusten.

 

De studie van Lupin et al. bevat lange termijn follow up data uit de studie van Hong et al. [Lupin 2014] Hetzelfde cohort patiënten werd tot twee jaar na behandeling gevolgd. In totaal werden 19 van de 31 patiënten geïncludeerd. Van de geëxcludeerde patiënten weigerden acht patiënten deelname vanwege een succesvol effect na één jaar. Na 24 maanden hadden alle patiënten (N=19) een HDSS van 1 of 2 en alle patiënten (N=14) hadden een DLQI reductie van 5 punten. Er werden na één jaar geen bijwerkingen gerapporteerd. De populatiegrootte is wederom erg klein.

 

Scuderi et al. onderzochten de effectiviteit van miraDry behandeling bij 20 patiënten met axillaire hyperhidrosis met een HDSS ≥3 waarbij topicale therapie eerder faalde. [Scuderi 2017] De gemiddelde follow up duur was 5 maanden (range 1 tot 12 maanden). De resultaten werden gezamenlijk, ongeachte de lengte van follow-up, gepresenteerd. Vijf patiënten ondergingen één sessie maar werden wel meegenomen in verdere analyses. De andere patiënten ondergingen volgens protocol twee sessies. Negentien patiënten hadden een HDSS ≤ 2 tijdens de follow up. De meest voorkomende bijwerkingen op korte termijn waren pijn, zwelling, blauwe plekken en een doof gevoel. Langere termijn bijwerkingen waren permanent haarverlies en noduli vorming (gedurende 4 weken). Vanwege de grote range in follow up duur en het rapporteren van de HDSS voor alle patiënten tezamen bestaat er een groot risico op bias.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te beantwoorden is de volgende PICO opgesteld:

 

P: Patiënten met idiopathische axillaire hyperhidrosis

I: Elektromagnetische ablatie, miraDry

C: Geen behandeling, placebo behandeling, (alle) andere behandelingen voor axillaire hyperhidrosis

O: effectiviteit, kwaliteit van leven, veiligheid, patiënttevredenheid

 

Uitkomstmaten

De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt en hanteerde de in de studies gebruikte definities, waarbij de indeling van effectiviteit, kwaliteit van leven, veiligheid en patiënttevredenheid wordt aangehouden in de tekst:

 

  1. Effectiviteit: verbetering van patiënt-gerapporteerde ziekteactiviteit/-ernst in vergelijking met baseline op 3 en 12 maanden gemeten met Hyperhidrosis Disease Severity Scale (HDSS reductie ≥2). (cruciaal)
  2. Kwaliteit van leven: verbetering van kwaliteit van leven in vergelijking met baseline op 3 en 12 maanden gemeten met de meetinstrumenten DLQI, SF-12, HHIQ. (cruciaal)
  3. Veiligheid: proportie patiënten met (ernstige) bijwerkingen. (cruciaal)
  4. Patiënttevredenheid: tevredenheid met de behandeling, gemeten met meetinstrumenten TS-M, TSQM, global assessment of treatment satisfaction scale. (belangrijk)

 

Zoekstrategie

Er werd een systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases Embase en Medline. De zoekstrategie is toegevoegd onder ‘zoekverantwoording’.

 

Studies zijn geïncludeerd wanneer deelnemers gediagnosticeerd waren met idiopathische axillaire hyperhidrosis en wanneer de gedefinieerde uitkomstmaten werden beschreven. Alle andere lokalisaties van hyperhidrosis werden geëxcludeerd tenzij ook het effect op axillaire hyperhidrosis specifiek werd beschreven. Er is geen leeftijd limitatie aangehouden. Uitgesloten werden studies zonder originele gegevens (reviews) en studies waarin verschillende dermatologische aandoeningen werden bestudeerd waarin de gegevens van axillaire hyperhidrosis niet afzonderlijk waren weergegeven. Studies met minder dan tien deelnemers (N<10) werden niet meegenomen. Er is een restrictie aangehouden voor Nederlandstalige en Engelstalige publicaties.

 

Er werden in totaal 45 studies gevonden op basis van de zoekstrategie. Uiteindelijk zijn er na full text screening vier studies geïncludeerd, waarvan één RCT. Er werden acht studies geëxcludeerd op basis van full text screening. Specifieke redenen voor exclusie per studie zijn benoemd in de evidence tabellen.

Alle studies zijn beoordeeld op risk of bias middels de Cochrane Risk of Bias Tool. De risk of bias beoordelingen zijn op te vragen bij de NVDV. De bewijskracht van de uitkomsten is beoordeeld volgens GRADE. De uitkomsten van de RCT’s en de observationele studies worden alleen gecombineerd wanneer de studies in opzet en uitvoering voldoende homogeen zijn en er een laag risico op bias is. Wanneer dit niet het geval is, worden enkel de uitkomsten van de RCT beoordeeld met GRADE. Niet-vergelijkende observationele studies worden niet middels GRADE beoordeeld, deze worden separaat beschreven. Zie voor een overzicht van de GRADE beoordelingen de evidence tabellen.

Referenties

  1. Gerritsen WJ, Pavel S, Bossema ER, Heinen MM. Treatment of hyperhidrosis axillaris with miraDry. Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie. 2018;28(7):3-8.
  2. Glaser DA, Coleman WP, Fan LK, Kaminer MS, Kilmer SL, Nossa R, et al. A randomized, blinded clinical evaluation of a novel microwave device for treating axillary hyperhidrosis: The dermatologic reduction in underarm perspiration study. Dermatologic Surgery. 2012;38(2):185-91.
  3. Hong HCH, Lupin M, O'Shaughnessy KF. Clinical evaluation of a microwave device for treating axillary hyperhidrosis. Dermatologic Surgery. 2012;38(5):728-35.
  4. Jacob C. Treatment of Hyperhidrosis with Microwave Technology. Semin Cutan Med Surg. 2013;32:2-8.
  5. Lupin M, Hong HCH, O'Shaughnessy KF. Long-term efficacy and quality of life assessment for treatment of axillary hyperhidrosis with a microwave device. Dermatologic Surgery. 2014;40(7):805-7.
  6. Scuderi S, Manoharan P, Lim D, Manoharan S. A survey of patient satisfaction with use of microwave device for axillary hyperhidrosis. Australasian Journal of Dermatology. 2017;58(2):126-9.

Evidence tabellen

RCT

Study reference

 

Study characteristics

Patient characteristics1

Intervention (I)

Comparison / control (C) 2

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 3

Comments

Glaser 2012

 

Randomized, blinded clinical evaluation of a novel microwave device for treating axillary hyperhidrosis: The dermatologic reduction in underarm perspiration study

Type of study:

RCT

 

Setting:

Multicentre, randomized, sham-controlled

 

Country:

US

 

Source of funding:

Miramar labs (producer of MiraDry device)

Inclusion criteria:

Primary axillary hyperhidrosis

HDSS 3 of 4

Baseline sweat production >50mg/5 min

 

Exclusion criteria:

Prior surgery for PAH

Prior botulinum injections for PAH <12 months

 

N total at baseline: 120

Intervention: 81

Control: 38

 

Groups comparable at baseline?

Randomization 2:1

No, more patients in sham group (control) with HDSS 3 so more chance of improving to HDSS 2.

Marking axilla with template; Injecting local anesthesia; Applying microwave treatment (DTS G2 system Miramar)

 

2 procedure sessions separated by 2 weeks;

1 session if underarm sweat was eliminated with one session or if subject declined further treatment;

3 sessions within 30 days if still high level of sweating

 

 

11 pt (9%) had one session: 4 with improvement after first session, 2 had pain during treatment, 5 with ongoing side effects (swelling, pustules, blisters).

83% had second session

10 (8%) pt had third session after 30 days when they still had high levels of sweat production (HDSS 3 or 4)

Marking axilla with template; Injecting local anesthesia; Applying microwave treatment (DTS G2 system miramar) without delivering energy.

 

All subjects had two sessions.

Length of follow-up:

I: 12 months

C: 6 months

 

Loss-to-follow-up:

I: 13 (16%)

None because of adverse events.

 

C: 6 (15%)

None because of adverse events.

 

Incomplete outcome data:

I: 11 (9%)

Had only one session due to improvement after 1 session or pain.

 

C: 11 pt with only one session due to pain, side-effects, no motivation.

 

 

Outcome measures and effect size (include 95% CI and p-value if available):

At each follow up visit after last procedure session.

 

HDSS

(table 3)

After 3 months: HDSS 1 or 2:

I: 74%

C: 44%

Test for difference =

p<0.001

 

After 12 months:

HDSS 1 or 2:

I: 69%

C: -

 

HDSS score reduced ≥2:

3 months:

I: 57 %

C: 13 %

Test for difference =

p<0.001

 

12 months:

I: 38%

 

Safety: (table 6)

No SAEs

Procedure related adverse events:

I: 23 (28%)

C: 5 (13%)

Mostly altered sensation in treatment limb (resolving):

I: 9 events, n=8, duration mean 67.4 (4-225 days).

C: 1 event, n=1, duration mean 79 days.

Post treatment side effects >50% of the subjects: vacuum acquisition marks, tenderness, altered sensation in treatment area, soreness or discomfort.

Investigator not blinded.

After 6 months unblinded subjects and staff.

 

Different amount of procedure sessions for subjects included in analyses. HDSS displayed for all subjects.

 

LOCF method was used to impute data from missed visits, therefore possible bias in 12 months results (HDSS presented for all subjects).

 

Unclear how randomization was performed and if all predefined outcomes were assessed. (checked www.clinicaltrials.gov)

 

Funding by producer device.

 

Observationele studies

Study reference

 

Study characteristics

Patient characteristics1

Intervention (I)

Comparison / control (C) 2

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 3

Comments

Hong 2012

 

Clinical evaluation of a microwave device for treating axillary hyperhidrosis.

Type of study:

Observational

(single group unblinded)

 

Setting: two centres

 

Country: US

 

Source of funding: Miramar labs

Inclusion criteria:

Primary axillary hyperhidrosis, HDSS 3-4 and gravimetric sweat assessment of 50mg in 5 minutes in each axilla.

 

Exclusion criteria:

Surgery for axillary hyperhidrosis or botulinum toxin injections in last 12 months

 

N total at baseline:

31

 

Important prognostic factors1:

age ± SD: 33 (18–65)

 

1-3 procedures within 6 months:

Marking axilla with template, injection local anesthesia in a grid pattern, applying microwave treatment (MiraDry system); some variation in energy setting was explored.

 

 

 

 

 

  •  

Length of follow-up:

12 months (0, 1, 3, 6, 12 months after last procedure session)

 

Loss-to-follow up:

N=5

 

Incomplete outcome data:

Number of pt

1 session: n=4 (1 achieved full sweat reduction, 2 had side effects, 1 due to lack of efficacy)

 

 

N=12 had 2 sessions

N=15 had 3 sessions

N=4 had 1 session

 

HDSS

Baseline: 3 (n=20, 65%), 4 (n=11, 35%)

 

3 months reduction to 1 or 2 n(%) (95% CI):

29 (93.6%) (74.3-98)

 

12 months:

28 (90.3) (74.3-98)

 

17 pt had a 2 point drop in HDSS at 12 months.

 

DLQI

Baseline: 11.8

 

3 months: 2.7

 

12 months: 3.0

 

Reduction >5points:

3 months: n=24 (88.9)

12 months: n=23 (85.2%)

 

Satisfaction

(very satisfied, somewhat satisfied, neutral, somewhat dissatisfied, very dissatisfied): n=27

3 months: n=25 very satisfied.

12 months: n=23 very satisfied.

 

Very satisfied:

This percentage was 96% (27/28) at the 3-month

visit, 93% (25/27) at the 6-month visit, and 88.5%

(23/26) at the 12-month visit.

 

Side effects (safety):

Mild (grade 0):

the most common were edema (90% of subjects),

redness and vacuum acquisition marks (87% of subjects), and discomfort (84% of subjects). The

longer-term effects (all resolved) were altered sensation in the skin of the axillae (65% of subjects, median duration 37 days, range 4 days to

4 months) and palpable bumps under the skin of the axillae (71% of subjects, median duration was

41 days, two subjects had the effect at study exit).

Minor (grade 1):

The most common effect seen (16 events in 12 subjects)

was altered sensation in the skin of the treatment

limb (median duration 50 days, range 6 days

to 12 months), and all resolved. The second-most common

effect was swelling outside the axilla, in

the arm or chest, (median duration 7 days, range 2

–23 days). One subject experienced transient neuropathy

of the left arm with associated muscle

weakness after the procedure.

No randomization; no comparison; unblinded.

 

Different amount of procedure sessions for subjects included in analyses. HDSS displayed for all subjects.

 

LOCF was used to fill in missing values.

 

Large number of patients with incomplete outcome data; funding by producer of device; small sample size.

 

 

Lupin 2014

 

Long-term efficacy and quality of life assessment for treatment of axillary hyperhidrosis with a microwave device.

Type of study:

Observational

(single group unblinded)

 

Setting: two centres

 

Country: US

 

Source of funding: Miramar labs

Inclusion criteria:

Primary axillary hyperhidrosis, HDSS 3-4 and gravimetric sweat assessment of 50mg in 5 minutes in each axilla.

 

Exclusion criteria:

Surgery for axillary hyperhidrosis or botulinum toxin injections in last 12 months

 

N total at baseline:

19

(from 31 original included patients in Hong 2012)

 

Important prognostic factors1:

Age ± SD: 33 (18–65)

1-3 procedures over 6 months:

Marking axilla with template, injection local anesthesia in a grid pattern, applying microwave treatment (MiraDry system); some variation in energy setting was explored.

 

 

 

  •  

 

Length of follow-up: 2 year

(1 year follow up data presented in Hong 2012)

 

Loss-to-follow-up:

11 (compared to Hong 2012)

With 8 patient who declined to consent because of successful treatment at end of year 1.

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

24 months:

HDSS reduction to 1 or 2: 100% (n=19)

 

DLQI: 1.37 (1.54)

Reduction bij >5 points n=14/14 (100%)

 

Side effects:

None after 1 year

Letter with 2-year follow up data from same study as Hong 2012

 

 

 

Scuderi 2017

 

A survey of patient satisfaction with use of microwave device for axillary hyperhidrosis.

Type of study:

Retrospective

 

Setting: single centre

 

Country:

Australia

 

Source of funding:

Inclusion criteria:

HDSS≥3, failure topical treatment.

 

June 2014 - may 2015

 

Exclusion criteria:

Not described.

 

N total at baseline: 20

 

Important prognostic factors1:

Sex: 11 M

 

 

Starch iodine test

Tumescent anaesthesia

Microwave treatment on both armpits 5800 MHz

Level 3-4 at first visit, level 4-5 at second visit

 

Second treatment at 3 months after first treatment.

-

 

Length of follow-up:

Average 5 months (range 1-12)

 

2 groups: <3 months (N=7), 3-12 months (N=13)

 

Loss-to-follow-up:

5 pt did not receive second treatment session, but were included in the study.

 

HDSS (n=20)

Pretreatment: 3.75 ( 0.44)

After treatment:

0.75 (0.55).

 

Mean difference before

and after treatment of 2 HDSS points (95%CI 1.85 to 2.15), p<0.0001

 

19 patients had HDSS≤2 at follow up.

 

Side effects:

The most common short-term

side effects were pain (65%), swelling (60%), bruising (15%) and temporary numbness (20%). The pain and swelling were mild and typically lasted for 2 weeks.

Longer term

side-effects included regional hair loss (25%) (permanent) and nodule

formation (25%).(persistent for 4 weeks)

Unknown how many months after treatment the HDSS was perceived. Unknown when side effects were measured.

 

Large range of follow up times, inadequately measured outcomes (HDSS for entire group)

 

MiraDry compared to placebo for primary axillary hyperhidrosis

Patient or population: primary axillary hyperhidrosis

Setting: Multicentre, randomized, sham-controlled

Intervention: MiraDry

Comparison: placebo

Outcomes

Anticipated absolute effects* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

№ of participants
(studies)

Certainty of the evidence
(GRADE)

Comments

Risk with placebo

Risk with MiraDry

Efficacy (HDSS reduction ≥2)
assessed with: HDSS, scale 1 to 4
follow up: 3 months

15 per 100

57 per 100
(27 to 100)

RR 3.69
(1.73 to 7.89)

120
(1 RCT) 1

⨁⨁◯◯
LOW a,b,c

MiraDry treatment (1, 2 or 3 sessions) may result in HDSS reduction of ≥2 points after 3 months more often when compared to placebo.

Efficacy (HDSS reduction ≥2 )
assessed with: HDSS, scale: 1 to 4
follow up: 6 months

15 per 100

47 per 100
(22 to 100)

RR 3.05
(1.41 to 6.60)

120
(1 RCT) 1

⨁⨁◯◯
LOW a,b,c

MiraDry treatment (1, 2 or 3 sessions) may result in HDSS reduction of ≥2 points after 3 months more often when compared to placebo.

Efficacy (HDSS reduction ≥2)
assessed with: HDSS, scale 1 to 4
follow up: 12 months

n=31 (69%) in intervention group. Follow up control group until 6 months.

 

81
(1 RCT) 1

⨁⨁◯◯
LOW a,b,c

MiraDry may result in a HDSS reduction of ≥2 points after 12 months but the evidence is uncertain.

Safety (Proportion of patients with procedure related adverse events)
follow up: 12 months

13 per 100

28 per 100
(12 to 69) d

RR 2.21
(0.91 to 5.39)

120
(1 RCT) 1

⨁⨁◯◯
LOW a,b

MiraDry treatment may result in more adverse events when compared to sham treatment.

Quality of life - not reported

No study addressed this outcome.

 

-

-

We are very uncertain about the effect of MiraDry treatment on quality of life.

Patients satisfaction - not reported

No study addressed this outcome.

 

-

-

We are very uncertain about the effect of MiraDry on patients satisfaction.

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).
CI: Confidence interval; RR: Risk ratio; MD: Mean difference

GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate certainty: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

Explanations

a. Downgraded one level for serious risk of bias due to unclear method of randomization and attrition bias: high loss to follow up, missing data were imputed.

b. Downgraded one level for imprecision due to small sample size and low number of events.

c. Study was funded by producer device. Already downgraded for risk of bias.

d. No serious adverse events were reported during the study in either group. Procedure related adverse events were altered sensation in treatment limb, pain or soreness, swelling, bliserts, burns or ulcerations, skin rahs, irritation or dermatitis, axillary bumps or nodules, compensatory sweating and other.

 

References

1. Glaser 2012.

 

Exclusietabel

Artikel

Reden van exclusie

Brown 2014

Review

Gerritsen 2018

Te korte follow up duur (2 maanden)

Jacob 2012

Review

Johnson 2012

Review

Lee 2013

N<10

Mordon 2014

Review

Sanchez 2017

Review

Yang 2018

Geen geschikte uitkomstmaten (osmidrosis)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2020

Laatst geautoriseerd : 01-01-2020

In 2018-2019 vond een modulaire herziening van de richtlijn axillaire hyperhidrosis 2015 plaats. De werkgroep uit 2015 werd hiervoor grotendeels in stand gehouden. De richtlijn axillaire hyperhidrosis 2015 bevatte slechts één module over de behandeling van idiopathische axillaire hyperhidrosis middels botulinetoxine A(BTX A). Tijdens de modulaire herziening heeft de werkgroep opnieuw een knelpuntenanalyse verricht en is tot twee modules gekomen die zijn toegevoegd aan de oorspronkelijke richtlijn uit 2015, namelijk elektromagnetische ablatie en systemische therapie. Deze onderwerpen werden toegevoegd omdat ze tot de meest gangbare behandelingen in de praktijk behoren. Tevens is de reeds bestaande module over behandeling met botulinetoxine geüpdatet. Er is aandacht besteed aan een weging van de verschillende behandelopties die in deze richtlijn worden beschreven in de samenvatting van de richtlijn.

 

De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Huidpatiënten Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door arts-onderzoekers van de NVDV en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn over idiopathische axillaire hyperhidrosis is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met idiopathische axillaire hyperhidrosis.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met idiopathische axillaire hyperhidrosis, zoals dermatologen, huisartsen, neurologen, (plastisch) chirurgen en apothekers. Voor patiënten is een folder met daarin informatie uit de richtlijn beschikbaar op de website van de NVDV (www.nvdv.nl) en www.thuisarts.nl.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met patiënten met idiopathische axillaire hyperhidrosis te maken hebben en patiëntvertegenwoordigers (Huidpatiënten Nederland).

Voor de herziening van de richtlijn is in 2018 opnieuw een werkgroep ingesteld, zie hiervoor het overzicht van de werkgroepleden de tabel hieronder. De (wetenschappelijke) verenigingen Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG) en Huidpatiënten Nederland (HPN) werden voor de knelpuntenanalyse en deelname in de werkgroep uitgenodigd. Tevens zijn de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers (NVZA), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), de Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ) en de Nederlandse Federatie Universitair Medische Centra (NFU) voor de knelpuntenanalyse en commentaarronde uitgenodigd.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroepleden – 2019

Werkgroeplid

Affiliatie en vereniging

Dhr. Drs. M.T.W. Gaastra, dermatoloog (voorzitter)

NVDV

Dhr. Dr. J.J.E. van Everdingen, directeur NVDV

Bureau NVDV, Utrecht, NVDV

Dhr. Drs. E. de Jongh, wetenschappelijk medewerker NHG

NHG

Mw. Dr. P.P.M. van Lümig, dermatoloog

NVDV

Mw. Dr. L.L.A. Lecluse, dermatoloog

NVDV

Mw. Drs. I.M.L. Majoie, dermatoloog

NVDV

Mw. Dr. M.E. Schram, dermatoloog

NVDV

Dhr. Drs. A.W. Venema, dermatoloog

NVDV

Mw. M.F. Hofhuis, MSc, arts-onderzoeker

Bureau NVDV, Utrecht, NVDV

Mw. L. Teligui, MSc, arts-onderzoeker, participatie tot december 2018

Bureau NVDV, Utrecht, NVDV

Mw. L.S. van der Schoot, MSc, arts-onderzoeker (secretaris), participatie van december 2018 tot november 2019

Bureau NVDV, Utrecht, NVDV

Mw. E. de Booij, MSc, arts-onderzoeker (secretaris), participatie vanaf november 2019

Bureau NVDV, Utrecht, NVDV

Ondersteuning werkgroep

Affiliatie en vereniging

Mw. Dr. W.A. van Enst, epidemioloog

Bureau NVDV, Utrecht, NVDV

 

Werkgroepleden – 2015

Werkgroeplid

Vereniging

Dhr. Drs. M.T.W. Gaastra, dermatoloog (voorzitter)

NVDV

Mw. Drs. E.J. van Zuuren

NVDV

Mw. Dr. M.E. Schram

NVDV

Mw. Drs. S. van Hattem

NVDV

Mw. Dr. L.L.A. Lecluse

NVDV

Mw. Drs. I.M.L. Majoie

NVDV

Dhr. Dr. A.M. van Coevorden

NVDV

Mw. K. Weustink

HPN

Dhr. Dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur NVDV, Utrecht, NVDV

Mw. Drs. W.R. Veldkamp

Arts-onderzoeker NVDV

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen is opgenomen in de ovnderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NVDV.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden uit 2018 en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.

 

Werkgroeplid

Gemelde belangen (firma en activiteit)

Ondernomen actie (indien van toepassing)

Dhr. Drs. M.T.W. Gaastra

Geen

Geen

Dr. P.P.M. van Lümig

Geen

Geen

Dr. M.E. Schram

Geen

Geen

Dr. L.L.A. Lecluse

Geen

Geen

Drs I.M.L. Majoie

Geen

Geen

W. Venema

Miramar labs, consultatie/advisering

Besproken in werkgroep

E.de Jongh

Geen

Geen

Dhr. J.J.E. van Everdingen

Geen

Geen

M. Hofhuis, MSc, arts-onderzoeker

Geen

Geen

L. Teligui, MSc, arts-onderzoeker (secretaris tot december 2018)

Geen

Geen

L.S. van der Schoot, MSc, arts-onderzoeker (secretaris vanaf december 2019)

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

In 2014 was er een patiënt betrokken bij het vaststellen van de uitkomstmaten, het graderen hiervan volgens GRADE, en het formuleren van de richtlijn.

In 2018/2019 is er een patiëntvertegenwoordiger betrokken bij het formuleren van de uitgangsvragen en uitkomstmaten. De patiëntvertegenwoordiger wenste niet actief deel te nemen aan het opstellen van de richtlijn. De conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan patiëntenvereniging HPN.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn is inhoudelijk afgestemd op de NHG behandelrichtlijn ‘Hyperhidrose’ 2017. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Tevens zal een samenvatting worden gemaakt. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn. Er zal informatie voor patiënten op www.thuisarts.nl verschijnen.

Werkwijze

Richtlijn 2015

De werkgroep startte in 2014. Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is gebruik gemaakt van de GRADE-methode. Gekozen is om de therapeutische uitgangsvragen omtrent BTX uit te werken volgens de GRADE-methode. Bij de GRADE-methode wordt wetenschappelijk bewijs beoordeeld aan de hand van uitkomstmaten. GRADE veronderstelt dat de werkgroep in het beginstadium van de richtlijnontwikkeling uitkomstmaten vaststelt. Voor de uitgangsvragen zijn patiënt-relevante uitkomstmaten bepaald en vervolgens ingedeeld in kritieke, belangrijke en minder belangrijke uitkomstmaten.

 

Richtlijn 2019

De werkgroep heeft in 2018 en 2019 de vraag- en doelstellingen van deze richtlijn met elkaar afgestemd en uitgewerkt. De eerste versie van de richtlijn stamt uit 2015.

In de richtlijn 2015 werd één uitgangsvraag beantwoord middels de GRADE-methode. In 2019 zijn hier twee uitgangsvragen aan toegevoegd en is de bestaande uitgangsvraag herzien. In 2019 is tevens gebruik gemaakt van de GRADE-methode. Zie hieronder voor een toelichting.

 

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. [Medisch Specialistische Richtlijnen] Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. [Brouwers 2010] Voor een stap-voor-stapbeschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

In de eerste vergadering zijn knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd door de werkgroepleden. De werkgroep heeft de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn beoordeeld op noodzaak tot revisie.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Per uitgangsvraag zijn klinisch relevante uitkomstmaten opgesteld, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten is gekeken. De werkgroep heeft deze uitkomstmaten gewaardeerd volgens hun relatieve klinisch belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen.

 

Uitkomstmaten richtlijn 2015:

  • Verbetering kwaliteit van leven in vergelijking tot baseline (cruciaal);
  • Verbetering patiënt-gerapporteerde ziekteactiviteit in vergelijking tot baseline (cruciaal);
  • Proportie patiënten met bijwerkingen (cruciaal).

 

Uitkomstmaten richtlijn 2019:

  • Effectiviteit: verbetering van patiënt-gerapporteerde ziekteactiviteit/-ernst in vergelijking met baseline op 3 en 12 maanden gemeten met Hyperhidrosis Disease Severity Scale (HDSS). (cruciaal)
  • Kwaliteit van leven: verbetering van kwaliteit van leven in vergelijking met baseline op 3 en 12 maanden gemeten met de meetinstrumenten DLQI, SF-12, HHIQ. (cruciaal)
  • Veiligheid: proportie patiënten met (ernstige) bijwerkingen. (cruciaal)
  • Patiënttevredenheid: tevredenheid met de behandeling, gemeten met meetinstrumenten TS-M, TSQM, global assessment of treatment satisfaction scale. (belangrijk)

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Richtlijn 2015

Er werd een systematische search verricht in de databases PubMed, de Cochrane Database of Systematic Reviews, Embase en Cochrane Central Register of Controlled Trials. De zoekstrategie is terug te vinden in de zoekverantwoording.

 

De volgende inclusie / exclusiecriteria zijn gebruikt, tenzij anders aangegeven:

Inclusiecriteria

Exclusiecriteria

  • Axillaire hyperhidrosis
  • Alle leeftijden
  • Behandeling met geïnjecteerde BTX A
  • Gerandomiseerde gecontroleerde studies
  • Humane studies
  • Alle andere vormen hyperhidrosis
  • Dubbele publicaties

 

 

Eerst werd inclusie op basis van de abstracts verricht, waarna bij het lezen enkele artikelen uitvielen na het lezen van de volledige tekst. Na selectie van de literatuur bleven artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De werkgroepleden beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreef de secretaris een conceptrichtlijn onder begeleiding van de richtlijnwerkgroep, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt.

 

Bij de uitwerking van de uitgangsvraag volgens de GRADE-methode zijn de stappen beschreven in het ‘GRADE handbook’ nauwkeurig gevolgd. [Schünemann 2013] Tevens is gebruik gemaakt van ‘the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention’ voor het uitwerken van de uitgangsvragen en voor het verrichten van de meta-analyses. [Higgins 2011]

 

Het hoofdstuk is volgens een vast stramien opgebouwd: uitgangsvraag, inleiding, wetenschappelijke onderbouwing, conclusie, overige overwegingen, aanbevelingen. Een van de doelen is om een richtlijn zo transparant mogelijk te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.

 

Richtlijn 2019

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen een systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases Embase en Medline. De zoekactie is met behulp van de PICO-systematiek opgebouwd. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel. De overige onderdelen van de PICO werden geformuleerd op basis van de uitgangsvraag.

 

De volgende afbakening is gebruikt:

P: Patiënten met idiopathische axillaire hyperhidrosis

I: Behandeling met elektromagnetische ablatie, systemische middelen en BTX A injecties

C: geen behandeling, placebo behandeling, andere behandelingen voor axillaire hyperhidrosis

O: effectiviteit, kwaliteit van leven, veiligheid, patiënttevredenheid

 

Studies met deelnemers gediagnosticeerd met idiopathische axillaire hyperhidrosis werden geselecteerd. Alle andere vormen van hyperhidrosis, tenzij ook het effect op axillaire hyperhidrosis specifiek werd beschreven, werden geëxcludeerd. Er is geen leeftijd limitatie aangehouden. Uitgesloten werden studies zonder originele gegevens (reviews). Studies met minder dan tien deelnemers (N<10) werden niet meegenomen. Er is een restrictie aangehouden voor Nederlandstalige en Engelstalige publicaties. Experts op het gebied van hyperhidrosis werden geraadpleegd voor eventuele ontbrekende artikelen. De zoekstrategieën zijn te vinden bij de zoekverantwoording.

De aldus gevonden studies zijn door een arts-onderzoeker van de NVDV (LvdS) en auteurs van de hoofdstukken (MG, WV, MS, LL, LM) onafhankelijk van elkaar geselecteerd op basis van titel en abstract en vooraf opgestelde selectiecriteria. Bij discrepantie is een derde persoon gevraagd (MH). De beoordeling en uiteindelijke selectie op basis van volledige tekst is gedaan door arts-onderzoeker(s) van de NVDV. De geselecteerde studies zijn gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. Een overzicht van geëxcludeerde studies na full text screening is te vinden in de evidence tabellen.

 

Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs

De beoordeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs/onderzoeksgegevens is in de richtlijn tot stand gekomen met de GRADE-methode. Bij de GRADE-methode (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation) worden individuele studies systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. [Schünemann 2013]

Tabel 1 geeft een kort overzicht van de indeling van methodologische kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs volgens GRADE. De beoordelingen van de methodologische kwaliteit kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB)-tabellen, deze zijn op te vragen via de NVDV. Hiervoor is gebruikgemaakt van de Cochrane risk of bias tool. [Higgins 2011]

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag (zie tabel 1). Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie. [Schünemann 2013] De kwaliteit van het bewijs per interventie per uitkomstmaat is te vinden in de tabellen met de Summary of Findings (SoF), zie de evidence tabellen.

 

De conclusies en aanbevelingen in de richtlijn zijn tevens tot stand gekomen met de GRADE-methode. Tabel 2 geeft een overzicht van de gradering, betekenis en formulering van aanbevelingen volgens GRADE.

 

Een volledige uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’. [Schünemann 2013, www.gradeworkinggroup.org]

 

Tabel 1. Indeling van kwaliteit van wetenschappelijk bewijs volgens GRADE

GRADE-systeem

Kwaliteitsindeling bewijs

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Startkwalificatie

  • Gerandomiseerd onderzoek = hoog
  • Observationele studie = laag

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen*

  • Ernstige of zeer ernstige beperkingen in de kwaliteit van de studie
  • Indirectheid van het bewijs
  • Belangrijke inconsistentie tussen studies
  • Imprecisie
  • Grote kans op ‘publicatiebias’

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verhogen**

  • Sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 2 (< 0,5) gebaseerd op consistent bewijs uit twee of meer observationele studies, zonder plausibele ‘confounders’ (+1)
  • Zeer sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 5 (< 0,2) gebaseerd op direct bewijs zonder belangrijke bedreigingen voor de validiteit (+2)
  • Bewijs voor een dosis respons gradiënt (+1)
  • Alle plausibele ‘confounders’ zonder het effect te hebben verminderd (+1)

* Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met 1 stap of bij zeer ernstige beperkingen met 2 stappen.

** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias

 

Tabel 2. Voorkeursformulering aanbevelingen volgens GRADE

Gradering aanbeveling

Betekenis

Voorkeursformulering

Sterk voor

De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten.

Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen.

We bevelen [interventie] aan.

Zwak voor

De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen.

De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen.

Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen.

Neutraal

-

-

Zwak tegen

De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen.

De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie niet kiezen.

Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen.

Sterk tegen

De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten.

Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie niet kiezen.

We bevelen [interventie] niet aan.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde studies zijn overzichtelijk weergegeven als ‘karakteristieken en resultaten van geïncludeerde studies’ zie de evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur met betrekking op de vooraf opgestelde uitkomstmaten zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies zijn de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Formuleren van conclusies

Voor elke interventie en vooraf opgestelde uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een literatuurconclusie waarbij de kwaliteit van het bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Hierbij werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje ‘Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten werden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overige overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht of het niveau van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.

Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die voorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de samenvatting.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is. Informatie over kosten zoals beschreven in de richtlijn is gebaseerd op beschikbare gegevens ten tijde van schrijven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld in een commentaarformulier/tabel en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. Zie daarvoor de autorisatie.

 

Literatuur

  • Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
  • De Jongh E, Verduijn MM. NHG-Behandelrichtlijn Hyperhidrose. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), 2017. Online beschikbaar op www.nhg.org. Laatst geraadpleegd op 09-07-2019.
  • Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.handbook.cochrane.org.
  • Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/.
  • Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
  • Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.