Gevolgen van deactiveren ICD
Uitgangsvraag
Gevolgen van deactiveren.
Aanbeveling
Een functionerende ICD (tachytherapie) kan het overlijdensproces verstoren door afgeven van shocks en dient daarom tijdig gedeactiveerd te worden. Deactivering van de ICD (tachytherapie) geeft op het moment van de deactivering geen toename van cardiale klachten.
Een functionerende pacemaker (bradytherapie) of CRT zal het overlijdensproces niet verstoren. Een functionerende pacemaker of CRT is belangrijk voor het comfort van de patiënt. Deactivering van de pacemakerfunctie of CRT kan toename van cardiale klachten geven. Dit is niet altijd goed te voorspellen. Deactivering van de pacemakerfunctie of CRT is daarom niet wenselijk.
Overwegingen
Uit bovenstaande blijkt dat de gevolgen van het staken van een pacemakerfunctie (bradytherapie) heel anders kunnen zijn dan de gevolgen van het staken van een ICD-functie (tachytherapie). De pacemakerfunctie hoeft in feite ook niet gedeactiveerd te worden omdat een functionerende pacemaker het overlijdensproces niet zal verstoren. Van een pacemaker ondervindt een patiënt tijdens de stervensfase geen onaangename effecten, zoals bij een ICD-shock. Deactivering van de pacemakerfunctie geeft daarentegen, zoals hiervoor beschreven, niet altijd goed te voorspellen toename van cardiale klachten. Als de patiënt pacingafhankelijk is, wordt uitprogrammeren van de pacemakerfunctie als onwenselijk gezien vanwege de hierboven genoemde, voor patiënt en omstanders, onaangename gevolgen. Anderzijds, in het geval de patiënt niet pacingafhankelijk is, zal de intrinsieke hartfrequentie in rust voor de patiënt waarschijnlijk voldoende zijn en zal uitprogrammeren dus weinig effect hebben. Het sterfbed zal bij deze patiënten niet onnodig langer worden door de pacemaker te laten doorwerken. In geen van beide patiëntengroepen zal uitprogrammeren van de pacemakerfunctie dus leiden tot het gewenste resultaat, namelijk het verzachten van het lijden. Daarom is het uitprogrammeren van de bradytherapie in het algemeen niet wenselijk. De pacemakerfunctie zal dus in principe niet worden gedeactiveerd.
Slechts in een enkel geval zal het wenselijk worden geacht van dit principe af te wijken. Er kan dan op uitdrukkelijke wens van de patiënt en na afwegen van het ‘te verwachten effect’ versus het actuele en nog te verwachten lijden van de patiënt, na onderling overleg door de verschillende behandelaars, besloten worden de pacemakerfunctie te deactiveren. Dit kan zijn om het lijden te bekorten. Indien te verwachten is dat de patiënt hierbij symptomatisch wordt en voorzien wordt dat de patiënt zeer oncomfortabel wordt en spoedig zal overlijden als gevolg van het deactiveren, moet hierop anticiperend het medicamenteuze beleid worden aangepast en is het aan te bevelen bij te verwachten refractaire symptomen, vóór deactivering over te gaan tot palliatieve sedatie.
Onderbouwing
Achtergrond
CIED’s hebben diverse functies die allen het doel hebben het hartritme te ondersteunen dan wel te normaliseren (zie module: indicaties en contra-indicaties deactiveren). Deactiveren van verschillende CIED’s, dan wel van onderdelen ervan, kan uiteenlopende gevolgen hebben. In deze paragraaf wordt nader ingegaan op de verschillen in consequenties van het deactiveren van ICD- en pacemakerfuncties.
Samenvatting literatuur
Pacemakerfunctie (bradytherapie)
Deactiveren van de pacemakerfunctie (bradytherapie) van CIED’s kan verschillende effecten teweeg brengen, afhankelijk van de pacingbehoefte van de patiënt. Als de patiënt in beperkte mate wordt gepaced, zal het uitschakelen van de pacing geen directe gevolgen hebben, zeker als iemand bedlegerig is en weinig inspanning hoeft te verrichten.
Een deel van de patiënten is echter pacing-afhankelijk, dat wil zeggen heeft een inadequaat of geen onderliggend hartritme. Bij uitprogrammeren van de pacingfunctie zal de patiënt acuut onwel worden. Voor de patiënt is dit een bijzonder onaangename ervaring, evenals voor de omstanders. Dit betekent dat bij deactivering hierop geanticipeerd moet worden door bij voorbaat adequate sedatie in te zetten (http://www.pallialine.nl). Het is mogelijk dat er toch enig onderliggend hartritme is, waardoor de toestand van de patiënt zich, na aanvankelijke collaps dan wel collapsneiging, kan stabiliseren. In dat geval zou de sedatie weer gestaakt kunnen worden. Als geen escaperitme ontstaat, overlijdt de patiënt.
ICD (tachytherapie)
De ICD heeft naast de pacemakerfunctie (bradytherapie) ook de mogelijkheid tot tachytherapie (overpacen en shocks bij kamerritmestoornissen). Deactiveren van de tachytherapie van een ICD zal in het algemeen en naar verwachting geen acute klachten of hemodynamische problemen teweeg brengen bij de patiënt, tenzij juist op dat moment een ritmestoornis optreedt. Wanneer tijdens de terminale fase vervolgens een snelle ritmestoornis optreedt, zal deze niet meer door de ICD behandeld worden. Er zal dus geen shock worden afgegeven. De patiënt kan aan een eerstvolgende ritmestoornis overlijden. Als de ritmestoornis echter door de patiënt redelijk goed wordt verdragen kan deze voortbestaan en leiden tot palpitaties, achteruitgang van de toestand, verminderd bewustzijn en eventueel een cardiogene shock. Hiervoor moet de patiënt symptomatisch worden behandeld, zodat het sterfbed zo comfortabel mogelijk verloopt. Dit is niet anders dan bij patiënten zonder ICD met ritmestoornissen in de terminale fase.
CRT (Cardiale Resynchronisatie therapie)
Voor CRT geldt gedeeltelijk hetzelfde als bij bradypacing voor wat betreft pacing-afhankelijke patiënten. Bij deactiveren van cardiale resynchronisatie therapie (CRT) voor hartfalen, kan het hartfalen van de patiënt toenemen en zijn kwaliteit van leven verder afnemen. Het effect op de levensverwachting is niet bekend. Deactivering van de CRT-functie is daarom over het algemeen niet wenselijk. Indien ertoe wordt besloten, dient de patiënt symptomatisch te worden behandeld.
Referenties
- Goldstein, N.E., Lampert, R., Bradley, E., Lynn, J., Krumholz, H.M. (2004). Management of implantable cardioverter defibrillators in end-of-life care. Ann Intern Med., 141 (11), 835-8.
- Goldstein, N.E., Mehta, D., Teitelbaum, E., Bradley, E.H., Morrison R.S. (2008). ‘It’s like crossing a bridge’ complexities preventing physicians from discussing deactivation of implantable cardioverter defibrillators at the end of life. J Gen Intern Med, 23 (1), 2-6.
- Kelley, A.S., Reid, M.C., Miller, D.H., Fins, J.J., Lachs, M.S. (2009). Implantable cardioverter defibrillator at end-of-life: a physician survey. Am Heart J, 157, 702-.
- KNMG (2010). Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg.. Rapport, 1, 1-.
- Kramer, D.B., Buxton, A.E., Zimetbaum, P.J. (2012). Time for a change--a new approach to ICD replacement. NEJM 2012, 366, 291-3.
- Lampert, R., Hayes, D.L., Annas, G.J., Farley, M.A., Goldstein, N.E., Hamilton, R.M., Zellner, R. (2010). HRS Expert Consensus Statement on the Management of Cardiovasculair Implantable Electronic Devices (CIED’s) in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy. Heart Rhythm, 7, 1008-26.
- Marinskis, G., & Erven, L. van, EHRA Scientific Initiatives Committee. (2010). Deactivation of implanted cardioverter-defibrillators at the end of life: results of the EHRA survey. Europace, 12 (8), 1176-1177.
- Nambisan, V., & Chao, D. (2004). Death and defibrillation: a shocking experience. Palliat Med , 18, 482-.
- Padeletti, L., Arnar, D.O., Boncinelli, L., Brachman, J., Camm, J.A., Daubert, J.C., Vardas, P. (2010). EHRA Expert Consensus Statement on the management of cardiovasculair implantable electronic devices in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy. Europace, 12, 1480-1489.
- Sherazi, S., Daubert, J.P., Block, R.C., Jeevanantham, V., Abdel-Gadir, K., DiSalle, M.R., Shah, A.H. (2008). Physicians’ preferences and attitudes about end-of-life care in patients with an implantablecardioverter-defibrillator. Mayo Clin Proc, 83, 1139-1141.
- Wilkoff, B.L., Auricchio, A., Brugada, J., Cowie, M., Ellenbogen, K.A., Gillis, A.M, Heart Failure Society of America (HFSA). (2008). HRS/EHRA Expert Consensus on the Monitoring of Cardiovascular Implantable Electronic Devices (CIED’s): Description of Techniques, Indications, Personnel, Frequency and Ethical Considerations. Europace, 10, 707-725.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 02-01-2012
Laatst geautoriseerd : 02-01-2012
Geplande herbeoordeling : 01-01-2018
Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de NVVC of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVvC is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
In samenwerking met
Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)
Vereniging van specialisten in ouderengeneeskunde (Verenso)
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland (KNMG – SCEN)
Nederlandse vereniging voor professionele palliatieve zorg (Palliactief)
NVHVV Werkgroep ICD-begeleiders Nederland (WIBN)
Vereniging van Invasief Technische Hartstimulatie Specialisten (VITHaS)
Stichting ICD dragers Nederland (STIN)
Met ondersteuning van
Orde van Medisch Specialisten
Financiering
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn heeft tot doel om de diverse betrokken professionals te voorzien van kennis omtrent de patiënt met een pacemaker of ICD, om op diverse momenten zinvolle en tijdige communicatie tussen professionals en patiënt te bewerkstelligen over de mogelijkheid en wenselijkheid van deactivatie. Hierdoor kan deactivatie van met name ICD’s plaatsvinden als de patiënt nog mobiel is opdat deactivatie volgens de noodprocedure indien mogelijk vermeden kan worden.
Het traject zoals beschreven in deze richtlijn vereist samenwerking tussen verschillende zorgprofessionals. De richtlijn beschrijft een aantal kernelementen van deze samenwerking, met name in het hoofdstuk ‘Communicatie en uitvoering’. Daarnaast verwijst de werkgroep naar de Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg (KNMG, 2010), waarin algemeen geldende aanbevelingen zijn opgenomen.
De indicatiestelling van pacemakers en ICD’s valt buiten deze richtlijn.
Hoe om te gaan met een pacemaker of ICD als een patiënt inmiddels is overleden wordt eveneens niet besproken. Hiervoor bestaat reeds een richtlijn.
Waar in deze richtlijn wordt gesproken van ‘patiënt’, kan in voorkomende gevallen ook gelezen worden ‘patiënt en zijn/haar naasten’.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle zorgprofessionals die met deze problematiek te maken krijgen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die met patiënten met een ICD of pacemaker te maken hebben.
De werkgroepleden werden door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn.
- Dr. L. van Erven, voorzitter, cardioloog, NVVC
- Drs. R.L. van Bruchem-Visser, internist, NIV
- Drs. E.G. Roelofs, kaderhuisarts palliatieve zorg, Palliactief
- Drs. M.W.F. van Leen, specialist ouderengeneeskunde, Verenso
- Prof. Dr. D.L. Willems, ethicus, hoogleraar medische ethiek AMC/UvA
- B.G.F. Springorum, algemeen bestuurslid, VITHaS
- J. van Staaveren, verpleegkundig specialist, WIBN/NVHVV
- Drs. Y.G. Ingen, specialist ouderengeneeskunde, kaderarts palliatieve zorg resp. SCEN-arts, KNMG-SCEN
- Dr. K.T.S. Konings, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, freelance adviseur, NHG
- Dr. R. Tukkie, cardioloog, NVVC
Met ondersteuning van:
- Dr. M.A. Pols, senior adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten (vanaf april 2011)
- Ir. M.J.M. Barnhoorn, adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten (vanaf april 2011)
- Drs. M.M.J. Ploegmakers, junior adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten (t/m april 2011)
Belangenverklaringen
Tabel met verklaringen ten aanzien van belangen per werkgroeplid.
|
Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling met betrekking tot de richtlijn ‘ICD in de terminale fase’ |
||
|
Werkgroeplid in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp |
||
|
Werkgroeplid |
Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project |
Zo ja, welke |
|
Erven, L. van |
nee |
|
|
Ingen, Y. van, mw. |
nee |
|
|
Konings, mw. Dr. K.T.S. |
nee |
|
|
Roelofs, E. mw. |
nee |
|
|
Bruchem-Visser, R.L. mw. |
nee |
|
|
Tukkie, R. |
nee |
|
|
M. van Leen |
nee |
|
|
B. Spingorum |
nee |
|
|
D. Willems |
nee |
|
|
J. van Staaveren |
nee |
|
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd in de literatuur specifiek gezocht naar artikelen vanuit het patiëntenperspectief. Zie hiervoor de zoekverantwoording.
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn is alleen beschikbaar in een digitale versie en is/wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. De richtlijn is te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie: www.nvvc.nl en de website van het Integraal Kankercentrum Nederland: www.pallialine.nl.
Tegelijk met de richtlijn zijn er indicatoren ontwikkeld. Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren. Indicatoren kunnen voor interne en voor externe doeleinden ontwikkeld en gemeten worden.
Onder intern wordt verstaan: de eigen praktijk met de eigen praktijk vergelijken in de loop van de tijd. Onder extern wordt verstaan: het vergelijken van de eigen praktijk met anderen, bijvoorbeeld voor benchmarking of ten behoeve van derde partijen. De indicatoren die voor deze richtlijn zijn ontwikkeld zijn bedoeld voor intern gebruik en gebruik binnen de eigen beroepsgroep. De indicatoren staan beschreven in b de aanverwante producten.
Werkwijze
Werkwijze werkgroep en methode richtlijnontwikkeling
De werkgroep werkte van december 2010 tot en met mei 2012 aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Er is systematisch gezocht naar relevante literatuur. Bij gebrek hieraan zijn de aanbevelingen opgesteld op basis van expert opinion.
Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het ‘Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation’ (AGREE) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Strategie voor zoeken en selectie van literatuur
Er werd oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen via Medline (OVID), naar systematische reviews in Cochrane Library en in Medline (OVID) en naar overige artikelen. Daarnaast is er aanvullend specifiek gezocht naar artikelen vanuit patiëntenperspectief.
Zie ook bijlage Achtergrondinformatie wetenschappelijke literatuur.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.