Ethische en juridische aspecten bij ICD

Laatst beoordeeld: 02-01-2012

Uitgangsvraag

Ethische en juridische aspecten.

Voor de toelichting op de aanbevelingen, zie het tabblad 'Overwegingen'.

Aanbeveling

Het deactiveren van een pacemaker of ICD komt overeen met het staken van een behandeling en valt niet onder de Wet Toetsing Levensbeëindiging (euthanasiewet).

Een niet-reanimeerverzoek of -verklaring hoeft niet samen te gaan met een verzoek tot deactivering van een ICD.

 

Als het voortzetten van een CIED-behandeling medisch zinloos is geworden, wordt de behandeling gestaakt. Uitgangspunt hierbij is het bereiken van consensus tussen de behandelaar en de wilsbekwame patiënt.


Als de behandeling met een CIED (nog) niet beschouwd wordt als medisch zinloos of bij twijfel hierover, kan deactivering alleen plaatsvinden wanneer de patiënt daartoe besluit.

Indien de patiënt wilsonbekwaam is om te beslissen om een CIED al dan niet te deactiveren, is het van belang na te gaan of er een wilsverklaring is, waarin ofwel de patiënt een vertegenwoordiger aanwijst ofwel waaruit met redelijke zekerheid kan worden afgeleid wat de patiënt zou hebben gewild. Ontbreekt een dergelijke verklaring dan wordt de beslissing genomen door de daarvoor in de wet aangewezen personen.

Indien degene die de deactivering moet uitvoeren daartegen bezwaren heeft, kan deze persoon hiertoe niet gedwongen worden. Dan zal een vervanger gevonden moeten worden die de deactivering wel uitvoert, zodanig dat dit voor de patiënt geen vertraging oplevert.

Overwegingen

Is er ethisch en/of juridisch verschil tussen het niet instellen van een pacemaker- of ICD-behandeling en het staken daarvan?Nee.

Er wordt ethisch en juridisch geen verschillende waardering gegeven aan het staken of het niet instellen van een behandeling. Dat neemt niet weg dat er emotioneel wel degelijk een verschil tussen beide kan zijn: meestal wordt het staken van een behandeling als ingrijpender gezien dan het niet instellen ervan.

Staat het deactiveren van een ICD of pacemaker gelijk aan euthanasie en moet dit bij een regionale toetsingscommissie worden gemeld? Nee.

Het deactiveren van een ICD of pacemaker staat niet gelijk aan euthanasie en het hoeft niet te worden gemeld bij de regionale toetsingscommissie. Bij deactivering van een pacemaker, zelfs bij een volledig pacemaker-afhankelijke patiënt, of van een ICD, is er sprake van het staken van een behandeling, waarna de patiënt overlijdt aan de onderliggende cardiale of andere ziekte. Euthanasie is in 1985 door de Staatscommissie voor euthanasie gedefinieerd als ‘het opzettelijk levensbeëindigend handelen door een ander dan de betrokkene op diens verzoek’. In artikel 293 van het Wetboek van Strafrecht wordt euthanasie omschreven als ‘handelen dat het leven van een ander op diens uitdrukkelijk verzoek beëindigt, middels het toedienen van dodelijke middelen of door het aanreiken van deze middelen zodat de patiënt in bijzijn van de arts zijn dood kan induceren.’ Dat betekent dat de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding(de ’euthanasiewet’) hier niet van toepassing is en dat overlijden na het deactiveren niet behoeft te worden gemeld.

Betekent een niet-reanimeerverzoek of -verklaring automatisch deactivering van de ICD? Dat hoeft niet.

Bij reanimatie in het algemeen is door onder andere de tijd die het duurt voordat het ritme hersteld is, schade aan de hartspier maar ook schade aan de geestelijke en lichamelijke vaardigheden te verwachten. Als de reanimatie al succesvol is, heeft dat vaak een (verdere) vermindering van kwaliteit van leven tot gevolg. Bovendien vraagt dit een opname in het ziekenhuis, wat – afhankelijk van de toestand van de patiënt - niet altijd meer gewenst is. Bij een ICD-shock wordt het hartritme zo snel hersteld dat vervolgschade vermeden kan worden. Daardoor wordt, afgezien van de pijnlijke sensatie van de shock en de bijkomende schrik, de kwaliteit van leven niet beïnvloed en is ziekenhuisopname meestal niet nodig. Een niet-reanimeerverzoek is dus verenigbaar met de wens om een ICD vooralsnog geactiveerd te houden.

Wie mag beslissen tot deactivering van een CIED?

Wanneer herstel van hartritme medisch zinloos is:

  • de arts beslist. Uitgangspunt is het bereiken van consensus tussen de behandelaar en de wilsbekwame patiënt;
  • als het niet mogelijk is om consensus te bereiken en de patiënt of vertegenwoordiger de ICD geactiveerd wil houden tegen het advies van de arts in, hetgeen waarschijnlijk niet veel zal voorkomen, zal de arts dit waarschijnlijk respecteren en niet overgaan tot deactivering.   

 

Wanneer herstel van hartritme niet medisch zinloos is:

  • deactivering gebeurt dan op verzoek van de patiënt; die beslist tot deactivering. Iedere patiënt heeft het recht om een behandeling die hij of zij niet (meer) wenst te weigeren dan wel te staken. Wanneer voor het staken de hulp van een professional nodig is (zoals bij het deactiveren van een CIED), zal de professional die hulp moeten verlenen;
  • bij een patiënt die wilsonbekwaam is, worden de wettelijke bepalingen aangaande vertegenwoordiging gevolgd (WGBO 7:465, lid 3). Vaststelling van wils(on)bekwaamheid kan in principe door iedere arts gebeuren, bijvoorbeeld door gebruik te maken van het stappenplan van de KNMG (http://www.knmg.nl/publicaties/wgbo-2);
  • wanneer een patiënt wilsonbekwaam is en het verzoek tot deactiveren door diens vertegenwoordiger wordt gedaan, dan vergewist de arts zich er zo goed als hij/zij kan van dat deze vertegenwoordiger de wensen van de patiënt behartigt. Als daarover gerede twijfel bestaat, kan de arts besluiten dit verzoek niet in te willigen. Hiervoor is nader overleg met collega’s en eventueel een ethicus of jurist aan te raden.

Is er sprake van aansprakelijkheid bij complicaties als gevolg van het deactiveren?

Als de technicus zijn/haar werk uitvoert in opdracht van cardioloog/ziekenhuis gelden dezelfde regels als in het ziekenhuis met betrekking tot aansprakelijkheid. Als sprake is van een complicatie bij een juist gediagnosticeerde en juist uitgevoerde behandeling is er geen verwijtbaarheid en dus ook geen aansprakelijkheid. Daarbij geldt dat de patiënt uiteraard vooraf voldoende moet zijn geïnformeerd over de gevolgen van het uitschakelen van de CIED en over de mogelijke (veel voorkomende) complicaties. 

Wat als degene die de deactivering moet uitvoeren, bijvoorbeeld de technicus of arts, daartegen bezwaren heeft?

Dit kan voorkomen wanneer er een grote kans is dat deactivering direct gevolgd zou worden door het overlijden van de patiënt (zie H.4.1). Het is het goed recht van de uitvoerders (technicus of arts) om deactivering dan niet uit te voeren. Gezien het recht van de patiënt om (verdere) behandeling te weigeren, zal er wel iemand moeten worden gevonden die bereid is tot deactivering. Het geniet de voorkeur dat de betreffende implanterende/controlerende instantie een vervanger stuurt. Een en ander natuurlijk zonder dat dit voor de patiënt vertraging oplevert. 

Referenties

  1. Goldstein, N.E., Lampert, R., Bradley, E., Lynn, J., Krumholz, H.M. (2004). Management of implantable cardioverter defibrillators in end-of-life care. Ann Intern Med., 141 (11), 835-8.
  2. Goldstein, N.E., Mehta, D., Teitelbaum, E., Bradley, E.H., Morrison R.S. (2008). ‘It’s like crossing a bridge’ complexities preventing physicians from discussing deactivation of implantable cardioverter defibrillators at the end of life. J Gen Intern Med, 23 (1), 2-6.
  3. Kelley, A.S., Reid, M.C., Miller, D.H., Fins, J.J., Lachs, M.S. (2009). Implantable cardioverter defibrillator at end-of-life: a physician survey. Am Heart J, 157, 702-.
  4. KNMG (2010). Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg .. Rapport, 1, 1-.
  5. Kramer, D.B., Buxton, A.E., Zimetbaum, P.J. (2012). Time for a change--a new approach to ICD replacement. NEJM 2012, 366, 291-3.
  6. Lampert, R., Hayes, D.L., Annas, G.J., Farley, M.A., Goldstein, N.E., Hamilton, R.M., Zellner, R. (2010). HRS Expert Consensus Statement on the Management of Cardiovasculair Implantable Electronic Devices (CIED’s) in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy. Heart Rhythm, 7, 1008-26.
  7. Marinskis, G., & Erven, L. van, EHRA Scientific Initiatives Committee. (2010). Deactivation of implanted cardioverter-defibrillators at the end of life: results of the EHRA survey. Europace, 12 (8), 1176-1177.
  8. Nambisan, V., & Chao, D. (2004). Death and defibrillation: a shocking experience. Palliat Med, 18, 482-.
  9. Padeletti, L., Arnar, D.O., Boncinelli, L., Brachman, J., Camm, J.A., Daubert, J.C., Vardas, P. (2010). EHRA Expert Consensus Statement on the management of cardiovasculair implantable electronic devices in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy. Europace, 12, 1480-1489.
  10. Sherazi, S., Daubert, J.P., Block, R.C., Jeevanantham, V., Abdel-Gadir, K., DiSalle, M.R., Shah, A.H. (2008). Physicians’ preferences and attitudes about end-of-life care in patients with an implantablecardioverter-defibrillator. Mayo Clin Proc, 83, 1139-1141.
  11. Wilkoff, B.L., Auricchio, A., Brugada, J., Cowie, M., Ellenbogen, K.A., Gillis, A.M, Heart Failure Society of America (HFSA). (2008). HRS/EHRA Expert Consensus on the Monitoring of Cardiovascular Implantable Electronic Devices (CIED’s): Description of Techniques, Indications, Personnel, Frequency and Ethical Considerations. Europace, 10, 707-725.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 02-01-2012

Laatst geautoriseerd : 02-01-2012

Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de NVVC of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVvC is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. 

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde

Algemene gegevens

In samenwerking met

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Vereniging van specialisten in ouderengeneeskunde (Verenso)

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland (KNMG – SCEN)

Nederlandse vereniging voor professionele palliatieve zorg (Palliactief)

NVHVV Werkgroep ICD-begeleiders Nederland (WIBN)

Vereniging van Invasief Technische Hartstimulatie Specialisten (VITHaS)

Stichting ICD dragers Nederland (STIN)

Met ondersteuning van 

Orde van Medisch Specialisten

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn heeft tot doel om de diverse betrokken professionals te voorzien van kennis omtrent de patiënt met een pacemaker of ICD, om op diverse momenten zinvolle en tijdige communicatie tussen professionals en patiënt te bewerkstelligen over de mogelijkheid en wenselijkheid van deactivatie. Hierdoor kan deactivatie van met name  ICD’s plaatsvinden als de patiënt nog mobiel is opdat deactivatie volgens de noodprocedure indien mogelijk vermeden kan worden.

 

Het traject zoals beschreven in deze richtlijn vereist samenwerking tussen verschillende zorgprofessionals. De richtlijn beschrijft een aantal kernelementen van deze samenwerking, met name in het hoofdstuk ‘Communicatie en uitvoering’. Daarnaast verwijst de werkgroep naar de Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg (KNMG, 2010), waarin algemeen geldende aanbevelingen zijn opgenomen.

 

De indicatiestelling van pacemakers en ICD’s valt buiten deze richtlijn.

Hoe om te gaan met een pacemaker of ICD als een patiënt inmiddels is overleden wordt eveneens niet besproken. Hiervoor bestaat reeds een richtlijn. 

 

Waar in deze richtlijn wordt gesproken van ‘patiënt’, kan in voorkomende gevallen ook gelezen worden ‘patiënt en zijn/haar naasten’.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle zorgprofessionals die met deze problematiek te maken krijgen. 

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die met patiënten met een ICD of pacemaker te maken hebben.

De werkgroepleden werden door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. 

 

  • Dr. L. van Erven, voorzitter, cardioloog, NVVC
  • Drs. R.L. van Bruchem-Visser, internist, NIV
  • Drs. E.G. Roelofs, kaderhuisarts palliatieve zorg, Palliactief
  • Drs. M.W.F. van Leen, specialist ouderengeneeskunde, Verenso
  • Prof. Dr. D.L. Willems, ethicus, hoogleraar medische ethiek AMC/UvA
  • B.G.F. Springorum, algemeen bestuurslid, VITHaS
  • J. van Staaveren, verpleegkundig specialist, WIBN/NVHVV
  • Drs. Y.G. Ingen, specialist ouderengeneeskunde, kaderarts palliatieve zorg resp. SCEN-arts, KNMG-SCEN
  • Dr. K.T.S. Konings, kaderhuisarts hart- en vaatziekten,  freelance adviseur, NHG 
  • Dr. R. Tukkie, cardioloog, NVVC

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. M.A. Pols, senior adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten (vanaf april 2011)
  • Ir. M.J.M. Barnhoorn, adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten (vanaf april 2011)
  • Drs. M.M.J. Ploegmakers, junior adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten (t/m april 2011)

Belangenverklaringen

Tabel met verklaringen ten aanzien van belangen per werkgroeplid.

Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling met betrekking tot de richtlijn ‘ICD in de terminale fase’

Werkgroeplid in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp

Werkgroeplid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project

Zo ja, welke

Erven, L. van

nee

 

Ingen, Y. van, mw.

nee

 

Konings, mw. Dr. K.T.S.

nee

 

Roelofs, E. mw.

nee

 

Bruchem-Visser, R.L. mw.

nee

 

Tukkie, R.

nee

 

M. van Leen

nee

 

B. Spingorum

nee

 

D. Willems

nee

 

J. van Staaveren

nee

 

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd in de literatuur specifiek gezocht naar artikelen vanuit het patiëntenperspectief. Zie hiervoor de zoekverantwoording.

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn is alleen beschikbaar in een digitale versie en is/wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. De richtlijn is te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie: www.nvvc.nl en de website van het Integraal Kankercentrum Nederland: www.pallialine.nl.

 

Tegelijk met de richtlijn zijn er indicatoren ontwikkeld. Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren. Indicatoren kunnen voor interne en voor externe doeleinden ontwikkeld en gemeten worden.

Onder intern wordt verstaan: de eigen praktijk met de eigen praktijk vergelijken in de loop van de tijd. Onder extern wordt verstaan: het vergelijken van de eigen praktijk met anderen, bijvoorbeeld voor benchmarking of ten behoeve van derde partijen. De indicatoren die voor deze richtlijn zijn ontwikkeld zijn bedoeld voor intern gebruik en gebruik binnen de eigen beroepsgroep. De indicatoren staan beschreven in b de aanverwante producten.

Werkwijze

Werkwijze werkgroep en methode richtlijnontwikkeling

De werkgroep werkte van december 2010 tot en met mei 2012 aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Er is systematisch gezocht naar relevante literatuur. Bij gebrek hieraan zijn de aanbevelingen opgesteld op basis van expert opinion.

 

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het ‘Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation’ (AGREE) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

Strategie voor zoeken en selectie van literatuur

Er werd oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen via Medline (OVID), naar systematische reviews in Cochrane Library en in Medline (OVID) en naar overige artikelen. 

 

Zie ook bijlage Achtergrondinformatie wetenschappelijke literatuur.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.