(Contra-)indicaties deactiveren ICD

Laatst beoordeeld: 02-01-2012

Uitgangsvraag

Indicaties en contra-indicaties voor deactiveren van pacemaker of ICD in de laatste levensfase. 

Aanbeveling

Indicatie voor het deactiveren van een pacemakerfunctie (bradytherapie):

  • ongewenste levensverlenging in de terminale levensfase.

Indicaties voor het deactiveren van een ICD (tachytherapie):

  • de wens van de patiënt of, bij wilsonbekwaamheid, diens vertegenwoordiger;
  • te verwachten shocks welke de kwaliteit van leven dan wel het stervensproces negatief beïnvloeden;
  • ongewenste levensverlenging. 

Contra-indicatie voor het deactiveren van een pacemakerfunctie (bradytherapie):

  • deactivering van een pacemakerfunctie is gecontra-indiceerd als te verwachten is dat door het deactiveren van de pacemakerfunctie of van de CRT toename van symptomen, dus afname van kwaliteit van leven, zal optreden. Bijvoorbeeld in de vorm van kortademigheid, palpitaties, duizelingen en/of intermitterende wegrakingen. Dit wordt vooral veroorzaakt door het uitschakelen van hartfalentherapie in de vorm van CRT (biventriculaire pacen) of door het deactiveren van bradycardie pacing, resulterend in een traag hartritme of intermitterende pauzes van het hartritme.

Contra-indicatie voor het deactiveren van een ICD (tachytherapie):

  • voor het deactiveren van de tachytherapie in de laatste levensfase bestaan geen contra-indicaties. 

Conclusies

Er bestaat geen evidence based informatie rondom deze kwestie. Er zijn geen gecontroleerde studies of andere wetenschappelijke onderzoeken verricht. Het is ook onbekend wat de incidentie van shocks is tijdens het overlijdensproces. De aanbevelingen voor deactiveren zijn gebaseerd op expert opinion. Relevante achtergrondliteratuur is te vinden in consensus statements van de EHRA en de HRS (Padeletti et al., 2010; Lampert et al., 2010). Ethische aspecten komen aan bod in de module ethische en juridische aspecten.

Referenties

  1. Goldstein, N.E., Lampert, R., Bradley, E., Lynn, J., Krumholz, H.M. (2004). Management of implantable cardioverter defibrillators in end-of-life care. Ann Intern Med., 141 (11), 835-8.
  2. Goldstein, N.E., Mehta, D., Teitelbaum, E., Bradley, E.H., Morrison R.S. (2008). ‘It’s like crossing a bridge’ complexities preventing physicians from discussing deactivation of implantable cardioverter defibrillators at the end of life. J Gen Intern Med, 23 (1), 2-6.
  3. Kelley, A.S., Reid, M.C., Miller, D.H., Fins, J.J., Lachs, M.S. (2009). Implantable cardioverter defibrillator at end-of-life: a physician survey. Am Heart J, 157, 702-.
  4. KNMG (2010). Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg.. Rapport, 1, 1-.
  5. Kramer, D.B., Buxton, A.E., Zimetbaum, P.J. (2012). Time for a change--a new approach to ICD replacement. NEJM 2012, 366, 291-3.
  6. Lampert, R., Hayes, D.L., Annas, G.J., Farley, M.A., Goldstein, N.E., Hamilton, R.M., Zellner, R. (2010). HRS Expert Consensus Statement on the Management of Cardiovasculair Implantable Electronic Devices (CIED’s) in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy. Heart Rhythm, 7, 1008-26.
  7. Marinskis, G., & Erven, L. van, EHRA Scientific Initiatives Committee. (2010). Deactivation of implanted cardioverter-defibrillators at the end of life: results of the EHRA survey. Europace, 12 (8), 1176-1177.
  8. Nambisan, V., & Chao, D. (2004). Death and defibrillation: a shocking experience. Palliat Med , 18, 482-.
  9. Padeletti, L., Arnar, D.O., Boncinelli, L., Brachman, J., Camm, J.A., Daubert, J.C., Vardas, P. (2010). EHRA Expert Consensus Statement on the management of cardiovasculair implantable electronic devices in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy. Europace, 12, 1480-1489.
  10. Sherazi, S., Daubert, J.P., Block, R.C., Jeevanantham, V., Abdel-Gadir, K., DiSalle, M.R., Shah, A.H. (2008). Physicians’ preferences and attitudes about end-of-life care in patients with an implantablecardioverter-defibrillator. Mayo Clin Proc, 83, 1139-1141.
  11. Wilkoff, B.L., Auricchio, A., Brugada, J., Cowie, M., Ellenbogen, K.A., Gillis, A.M, Heart Failure Society of America (HFSA). (2008). HRS/EHRA Expert Consensus on the Monitoring of Cardiovascular Implantable Electronic Devices (CIED’s): Description of Techniques, Indications, Personnel, Frequency and Ethical Considerations. Europace, 10, 707-725.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 02-01-2012

Laatst geautoriseerd : 02-01-2012

Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de NVVC of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVvC is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. 

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde

Algemene gegevens

In samenwerking met

Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

Vereniging van specialisten in ouderengeneeskunde (Verenso)

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland (KNMG – SCEN)

Nederlandse vereniging voor professionele palliatieve zorg (Palliactief)

NVHVV Werkgroep ICD-begeleiders Nederland (WIBN)

Vereniging van Invasief Technische Hartstimulatie Specialisten (VITHaS)

Stichting ICD dragers Nederland (STIN)

Met ondersteuning van 

Orde van Medisch Specialisten

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn heeft tot doel om de diverse betrokken professionals te voorzien van kennis omtrent de patiënt met een pacemaker of ICD, om op diverse momenten zinvolle en tijdige communicatie tussen professionals en patiënt te bewerkstelligen over de mogelijkheid en wenselijkheid van deactivatie. Hierdoor kan deactivatie van met name  ICD’s plaatsvinden als de patiënt nog mobiel is opdat deactivatie volgens de noodprocedure indien mogelijk vermeden kan worden.

 

Het traject zoals beschreven in deze richtlijn vereist samenwerking tussen verschillende zorgprofessionals. De richtlijn beschrijft een aantal kernelementen van deze samenwerking, met name in het hoofdstuk ‘Communicatie en uitvoering’. Daarnaast verwijst de werkgroep naar de Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg (KNMG, 2010), waarin algemeen geldende aanbevelingen zijn opgenomen.

 

De indicatiestelling van pacemakers en ICD’s valt buiten deze richtlijn.

Hoe om te gaan met een pacemaker of ICD als een patiënt inmiddels is overleden wordt eveneens niet besproken. Hiervoor bestaat reeds een richtlijn. 

 

Waar in deze richtlijn wordt gesproken van ‘patiënt’, kan in voorkomende gevallen ook gelezen worden ‘patiënt en zijn/haar naasten’.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle zorgprofessionals die met deze problematiek te maken krijgen. 

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die met patiënten met een ICD of pacemaker te maken hebben.

De werkgroepleden werden door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. 

 

  • Dr. L. van Erven, voorzitter, cardioloog, NVVC
  • Drs. R.L. van Bruchem-Visser, internist, NIV
  • Drs. E.G. Roelofs, kaderhuisarts palliatieve zorg, Palliactief
  • Drs. M.W.F. van Leen, specialist ouderengeneeskunde, Verenso
  • Prof. Dr. D.L. Willems, ethicus, hoogleraar medische ethiek AMC/UvA
  • B.G.F. Springorum, algemeen bestuurslid, VITHaS
  • J. van Staaveren, verpleegkundig specialist, WIBN/NVHVV
  • Drs. Y.G. Ingen, specialist ouderengeneeskunde, kaderarts palliatieve zorg resp. SCEN-arts, KNMG-SCEN
  • Dr. K.T.S. Konings, kaderhuisarts hart- en vaatziekten,  freelance adviseur, NHG 
  • Dr. R. Tukkie, cardioloog, NVVC

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. M.A. Pols, senior adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten (vanaf april 2011)
  • Ir. M.J.M. Barnhoorn, adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten (vanaf april 2011)
  • Drs. M.M.J. Ploegmakers, junior adviseur, afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten (t/m april 2011)

Belangenverklaringen

Tabel met verklaringen ten aanzien van belangen per werkgroeplid.

Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling met betrekking tot de richtlijn ‘ICD in de terminale fase’

Werkgroeplid in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp

Werkgroeplid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project

Zo ja, welke

Erven, L. van

nee

 

Ingen, Y. van, mw.

nee

 

Konings, mw. Dr. K.T.S.

nee

 

Roelofs, E. mw.

nee

 

Bruchem-Visser, R.L. mw.

nee

 

Tukkie, R.

nee

 

M. van Leen

nee

 

B. Spingorum

nee

 

D. Willems

nee

 

J. van Staaveren

nee

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd in de literatuur specifiek gezocht naar artikelen vanuit het patiëntenperspectief. Zie hiervoor de zoekverantwoording.

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn is alleen beschikbaar in een digitale versie en is/wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. De richtlijn is te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie: www.nvvc.nl en de website van het Integraal Kankercentrum Nederland: www.pallialine.nl.

 

Tegelijk met de richtlijn zijn er indicatoren ontwikkeld. Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren. Indicatoren kunnen voor interne en voor externe doeleinden ontwikkeld en gemeten worden.

Onder intern wordt verstaan: de eigen praktijk met de eigen praktijk vergelijken in de loop van de tijd. Onder extern wordt verstaan: het vergelijken van de eigen praktijk met anderen, bijvoorbeeld voor benchmarking of ten behoeve van derde partijen. De indicatoren die voor deze richtlijn zijn ontwikkeld zijn bedoeld voor intern gebruik en gebruik binnen de eigen beroepsgroep. De indicatoren staan beschreven in b de aanverwante producten.

Werkwijze

Werkwijze werkgroep en methode richtlijnontwikkeling

De werkgroep werkte van december 2010 tot en met mei 2012 aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Er is systematisch gezocht naar relevante literatuur. Bij gebrek hieraan zijn de aanbevelingen opgesteld op basis van expert opinion.

 

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het ‘Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation’ (AGREE) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

Strategie voor zoeken en selectie van literatuur

Er werd oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen via Medline (OVID), naar systematische reviews in Cochrane Library en in Medline (OVID) en naar overige artikelen. Daarnaast is er aanvullend specifiek gezocht naar artikelen vanuit patiëntenperspectief. 

 

Zie ook bijlage Achtergrondinformatie wetenschappelijke literatuur.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.