Terug naar zoekresultaten

Hypofysechirurgie

Volgen
Initiatief: NVvN Aantal modules: 12
Bijlagen
Download richtlijn

Timing operatie bij chiasmasyndroom

Beoordeeld: 01-01-2015

Uitgangsvraag

Op welke termijn moet een patiënt met een chiasmasyndroom op basis van een macroadenoom van de hypofyse worden geopereerd?

Aanbeveling

Opereer patiënten met een bewezen chiasmasyndroom binnen afzienbare tijd.

 

Uitstel van de operatie met meer dan vier weken lijkt alleen verantwoord onder monitoring van de gezichtsvelduitval en visus. Heroverweeg bij bewezen progressie van de uitval het tijdstip van operatie.

 

Op basis van de beschikbare literatuur kan geen aanbeveling gedaan worden over een maximale acceptabele tijdspanne tussen het vaststellen van een chiasmatische compressie en het daadwerkelijk chirurgisch ingrijpen.

 

Behandel een macroprolactinoom met chiasmacompressie primair met een dopamineagonist, waarbij chirurgie alleen volgt indien geen snel herstel van het chiasmasyndroom optreedt. De mate van verlies van visus en gezichtsveld en het beloop zijn hierbij richtinggevend.

Overwegingen

Uit enkele van bovenstaande studies blijkt dat de belangrijkste voorspellende waarde voor herstel van visuele functies na chiasma decompressie de mate van preoperatief gezichtsveld uitval is. Hoe ernstiger deze uitval is, hoe groter de kans op blijvende uitval na operatie. Er is slechts één studie die aangeeft dat uitstel van een operatie met 1 maand het uiteindelijke herstel kan beïnvloeden. De studie van Gnanalingham (2005) geeft ook aan dat de duur van symptomen de kans op volledig herstel beïnvloedt, maar het verschil in duur van de symptomen tussen deze twee groepen is erg groot: 16 versus 137 weken. Met andere woorden: bij een duur van symptomen van 4 maanden is er nog een redelijke kans op volledig herstel. Wanneer de symptomen langer dan 2 jaar bestaan is deze kans klein. Dekkers (2007) geeft aan dat uitstel van de operatie met 4 tot 8 weken in die tijd geen achteruitgang geeft van de visus. De auteurs doen helaas geen uitspraak over het verloop van het gezichtsveld in deze periode. In het algemeen kan overigens nog worden toegevoegd dat feitelijk geen van de auteurs het begrip ‘duur van symptomen’ definieert.

Het is de ervaring van de werkgroep dat bij slechte preoperatieve visus de kans op volledig postoperatief herstel kleiner is omdat gezichtsvelduitval meestal voorafgaat aan visusdaling.

Onderbouwing

Door de ligging van de hypofyse onder het chiasma opticum, kan bij een macroadenoom van de hypofyse mechanische druk ontstaan op het chiasma opticum. De kruisende opticusvezels in het chiasma zijn gevoeliger voor deze druk dan de niet-kruisende vezels, waardoor het typische gezichtsveld met bitemporale uitval ontstaat. Hypofysechirurgie met ontlasting van het chiasma geeft in de regel een gedeeltelijk of volledig herstel van het gezichtsveld. Het functieverlies tijdens de fase van druk wordt veroorzaakt door directe belemmering van de axonale functie, myelinebeschadiging en uiteindelijk verlies van axonen. Het is waarschijnlijk dat tijdsduur en mate van druk op de zenuwvezels bepalend zijn voor de mate van verlies van axonen en dat dus het tijdstip van chirurgie bepalend kan zijn voor de uitkomst van visuele functies van de patiënt. Immers verlies van axonen betekent verlies aan visuele functies. Dit is dan meestal de reden dat hypofyse­patiënten met verplaatsing van het chiasma op de MRI en geobjectiveerde gezichtsvelduitval  worden geopereerd, tenzij er sprake is van een macroprolactinoom. In dat geval dient de primaire behandeling met een dopamineagonist een kans te worden gegeven, waarbij chirurgie alleen volgt indien geen snel herstel van het chiasmasyndroom optreedt. De mate van verlies van visus en gezichtsveld en het beloop is hierbij richtinggevend.

 

Het is echter onbekend of de tijdsduur die ligt tussen het ontdekken van het chiasmasyndroom en de operatie van invloed is op de uiteindelijke visuele uitkomst.

 

Chiasmasyndroom wordt gedefinieerd als chiasmacompressie met geobjectiveerde gezichtsvelduitval en/of visusdaling.

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de  kans op volledig herstel van gezichtsvelduitval na decompressie van een gecompromitteerd optico-chiasmatisch systeem  wordt verkleind voor elke maand dat de symptomen preoperatief langer hebben bestaan. 

 

Bronnen: C Jacob, 2009; C Anik, 2011

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de ernst van het preoperatieve gezichtsvelduitval een onafhankelijke voorspellende factor is voor postoperatief visueel herstel.

 

Bronnen: C Gnanalingham, 2005; C Okamoto, 2010; C Anik, 2011

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat er bij symptomen van chiasmatische compressie, in het algemeen de visus binnen enkele weken niet sterk achteruit gaat.

 

Bronnen: C Dekkers, 2007

Jacob et al. (2009) beschrijven een studie naar de voorspellende waarde van de meting van de dikte van de retinale zenuwvezellaag (RNFL) met de optical coherence tomography (OCT) op de uitkomst van het herstel van gezichtsvelduitval na neurochirugische decompressie van het chiasma. Verlies van axonen in de nervus opticus geven retrograad een afname van de RNFL. 

Het blijkt o.a. uit deze studie dat preoperatieve meting van de RNFL een voorspellende waarde heeft op de postoperatieve uitkomst van herstel van visuele functies. Daarnaast bleek in deze studie de duur van de symptomen, onafhankelijk van de RNFL-meting, een significant  voorspellende factor te zijn voor de uitkomst (odds ratio voor volledig herstel 0,85 voor iedere extra maand met symptomen). Deze resultaten waren gemeten na een relatief korte follow-up van 1 maand.

 

Gnanalingham et al. (2005) beschrijven het beloop van gezichtsveldherstel in een  retrospectieve studie bij 41 patiënten na  transsfenoïdale decompressie van een chiasmasyndroom. De follow-up duur was 5 jaar. In een univariate analyse bleken de patiënten met een volledig herstel van gezichtsvelduitval een kortere duur van symptomen te hebben dan de patiënten zonder volledig herstel (gemiddeld 16 weken versus 137 weken; p<0,05). Bij multivariate analyse blijkt de duur van symptomen echter geen onafhankelijke prognostische factor meer te zijn. Dan is alleen de ernst van het preoperatieve gezichtsvelduitval in het temporale bovenkwadrant van belang. De auteurs onderstrepen het belang van vroegtijdige onderkenning van en interventie bij  patiënten  met een chiasmacompressie.

 

Dekkers et al. (2007) beschrijven een groep van 43 patiënten met een niet-functionerend hypofyse­adenoom en compressie van het chiasma bij MRI-onderzoek. Bij 34 patiënten werd preoperatief tweemaal visuele functies onderzocht. De mediane duur tussen deze twee onderzoeken was 4 weken (spreiding 1-45 weken). In deze tijd was er gemiddeld geen verschil tussen de gemeten visus. De auteurs geven niet aan of er individueel wellicht wel patiënten waren met een achteruitgang. Daarnaast is de spreiding tussen de 1e en 2e assessment zo groot dat er gevoeglijk mag worden aan genomen dat bij de minder ernstige visusdaling een groter interval tussen de 1e en 2e meting zit dan bij de ernstigere vormen. Bij 13 patiënten was de duur tussen deze twee onderzoeken meer dan 8 weken. In deze groep trad in die tijd geen achteruitgang in de visus op. De auteurs doen geen uitspraken over het beloop van het gezichtsveldonderzoek gedurende deze periodes.

 

Okamoto et al. (2010) toonden aan dat de preoperatieve duur van de visuele symptomen niet gecorreleerd was aan de vision related quality of life 3 maanden postoperatief. Er was echter wel weer een correlatie tussen parameters die de mate van het gezichtsvelduitval preoperatief beschrijven en de postoperatieve vision related quality of life. 

 

Anik et al. (2011) beschrijven een groep van 72 patiënten met  macroadenomen en chiasma­compressie waarbij pre- en  respectievelijk 2 dagen en 6 maanden postoperatief het vroege visuele herstel kwantitatief wordt gemeten door middel van diffusie tensor imaging (DTI). Zij concluderen dat er een correlatie is tussen de bekende visuele parameters en gemeten DTI waarden waarbij er geen herstel van de gezichtsvelden optreedt in de 1e 6 maanden postoperatief, indien deze DTI waarden preoperatief onder een absoluut niveau liggen, hetgeen zou kunnen helpen bij het  schatten van het postoperatieve herstel na transsfenoidale operatie. Tevens toonden zij  aan dat patiënten met een volledig herstel van de visuele parameters gemiddeld een kortere periode van symptomen hadden en gemiddeld jonger waren. De relatie tussen preoperatieve visuele parameters, de duur van symptomen en de leeftijd wordt hierbij niet gegeven zodat een bias hierin niet is uit te sluiten.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

Is de tijdsduur tussen het ontdekken van een chiasmasyndroom en de operatie van invloed op de visuele uitkomst?

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte visueel herstel de belangrijkste uitkomstmaat.

 

Zoeken en selecteren van literatuur

Er is gezocht onderzoeken waarin de relatie tussen tijdsduur van het ontdekken van een chiasmasyndroom tot de operatie is gerelateerd aan visueel herstel.

  1. Anik I, Anik Y, Koc K, et al. Evaluation of early visual recovery in pituitary macroadenomas after endoscopic endonasal transphenoidal surgery: quantitative assessment with diffusion tensor imaging (DTI). Acta Neurochir 2011; 153: 831–842.
  2. Dekkers OM, de Keizer RJW, Roelfsema F, et al. Progressive improvement of impaired visual acuity during the first year after transsphenoidal surgery for non-functioning pituitary macroadenoma. Pituitary 2007; 10: 61–65.
  3. Gnanalingham KK, Bhattacharjee S, Pennington R, et al. The time course of visual field recovery following transphenoidal surgery for pituitary adenomas: predictive factors for a good outcome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 415–419.
  4. Jacob M, Raverot G, Jouanneau E, et al. Predicting Visual Outcome After Treatment of Pituitary Adenomas With Optical Coherence Tomography. Am J Ophthalmol 2009; 147: 64–70.
  5. Jakobsson KE, Petruson B, Lindblom B. Dynamics of visual improvement following chiasmal decompression. Quantitative pre- and postoperative observations. Acta Ophthalmol Scand 2002; 80: 512–516.
  6. Okamoto Y, Okamoto F, Yamada S, et al. Vision-related quality of life after transsphenoidal surgery for pituitary adenoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010; 51: 3405–3410.

Timing van operatie bij chiasmasyndroom

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention  (I)

Comparison (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

 Jacob

2009

Type of study:

Prospective cohort study

 

Setting: University hospital

 

Country:

France

 

Source of funding:

Not stated

Inclusion criteria:

Patients:

Pituitary adenomas compressing the anterior visual pathways

 

Controls:

Healthy controls

 

Exclusion criteria:

any previous treatment of

pituitary adenoma, and high myopia

 

N= 42

 

Intervention group:

N= 19 (37 eyes)

Sex: 16M, 3F

Mean age ± SD:

Group 1: 61.3 ± 12.6

Group 2: 50.5  ± 13.6

Group 3: 45 ± 16.7

(Groups: see follow-up)

 

Control:

N=23 (46 eyes)

Age:41.9 ± 11.7

Sex: 21M, 2F

19 consecutive patients

 

17 patients

underwent trans-sphenoidal surgery,

2 patients with macro-prolactinomas received dopamine agonists.

 

Automated visual fields (VF) and OCT (fast-RNFL

program) were performed before treatment, and two weeks and three months after treatment.

23 volunteers from the hospital staff, without any ophthalmological

disease.

Endpoint of follow-up: Ophthalmologic  evaluations:

within one month before treatment, two weeks after treatment, and

three months after treatment.

 

Significant differences between groups?

Not applicable

 

Group 1: incomplete recovery of initial VF defect)

Group 2: Complete recovery of initial VF defect;

Group 3: No initial VF defect;

Group 4: Control

 

Among the eyes with a VF defect before

treatment, the odds of complete recovery after three months from the initial VF defect was multiplied by 1.29 for each increase by 1 micron of mean RNFL (odds ratio

[OR], 1.29; P = .037). This was independent from age and duration of symptoms, which carried their own

prognostic value. Inferior RNFL was a very strong

prognostic factor; OR, 6.31 per micron (P < .0001).

Duration of symptoms averaged 35.25 months in group 1, 6.40 months in group 2, and

17.14 months in group 3

 

The odds of

complete recovery were multiplied by 0.75 for each increase of age by one year (P = .019), and by 0.85 for each

additional month of symptoms duration (P = .05).

 

Level of evidence: B (comparison between groups) or C (within group)

Gnana­lingham 2005.

 

Type of study: retrospective

 

Setting: general hospital

 

Country:

UK

 

Source of funding:

Not stated

 

 

41 patients with pituitary adenomas and visual disturbance

 

Inclusion criteria:

Patients with preoperative impairment of VF,

undergoing transphenoidal surgery for pituitary adenomas, and with at least five years of adequate follow up

 

Exclusion criteria: na

 

N= 41

Mean age ± 56 (range 30-80)

 

Sex: 21m 20 f

 

Other important characteristics:

The mean (SEM) duration of symptoms preoperatively was 94 (50) weeks (range 0.5 to 1500)

Transsfenoidal surgery for pituitary adenoma and visual impairment

n.a.

Endpoint of follow-up:

pre- and postoperative VF assessment at one week, three to six months, one year, two years,

and five years using the Humphrey field analyser

 

Duration of follow-up: 5 years

 

For how many participants were no complete outcome data available?

n.a.

 

 

Outcome measures and effect size

 

Univariate analysis:

the patients whose VF returned to normal had a shorter duration of symptoms (16 (5) vs 137 (56) weeks; F=5; p<0.05) and better VA (p<0.05; Mann–

Whitney U test) than patients whose VF only improved.

Multivariate analysis with logistic regression, the only

predictor for recovery of VF at the five year follow up(categorised as returned to normal or improved) was severity of preope -rative VF deficit in the upper  temporal quadrant (odds ratio =1.2; 95% CI 1.04 to 1.4; p= 0.01).

 

Dekkers

2007

Type of study:

Retrospective follow-up study.

 

Setting: University hospital

 

Country:

Netherlands

 

 

Source of funding:

Not stated

 

 

Patients treated by transsphenoidal surgery for non-functioning pituitary adenoma.

 

Inclusion criteria

1. Compression of the optic chiasm on MRI by the pituitary tumor prior to surgery

2. Transsphenoidal surgery for non-functioning pituitary

macroadenoma (diameter > 1 cm) for decompression of the optic chiasm

3. Assessment of visual acuity at least once before surgery, and at least twice in the first year after surgery

4. The availability of two postsurgical MR scans, within a time frame of maximal 3 months of the ophtalmological assessments

 

Exclusion criteria:

growth of residual tumor on postoperative scan.

 

N= 43

Mean age ± SD: 56 ± 14 years

Sex: 23 m 20 f

Transsfenoidal surgery for NFA

 

n.a.

 

 

Endpoint of

 follow-up: 

15 months postoperative

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

 none

 

 

Outcome measures and effect size

 

Visual acuity (VA) improved significantly within 3 months after transsphenoidal surgery.

The mean VA increased from 0.65 ± 0.37 to 0.75 ± 0.36 (P <0.01) (right eye), and from 0.60 ± 0.32 to

0.82 ± 0.30 (P < 0.01) (left eye).

VA was improved 1 year after surgery compared to the 3 months postoperative values. The mean

VA increased from 0.75 ± 0.36 to 0.82 ± 0.34.

 

Postponement of surgery for several weeks did not result in

deterioration of visual acuity.

 

Level of evidence C

Okamoto

2010

Type of study: retrospective cohort

 

Setting:

University hospital

 

 

Country:

Japan

 

Funding: no conflicts of interest

 

 

Consecutive series of 74 patients

(33 men and 41 women) with diagnosed pituitary adenoma, who

underwent transsphenoidal surgery

 

Inclusion criteria: diagnosed pituitary adenoma

 

Exclusion criteria:

history of intraocular surgery, ocular diseases,

systemic disorders other than pituitary adenomas that could affect visual function.

 

N= 155

Intervention group:

N= 74

Sex: 33m 41 f

Age mean 48.2 years (20–79).

 

Control group

N= 81

74 patients

 

 

The control group consisted of 81 healthy individuals who were matched for age

and sex.

 

Endpoint of follow-up:

Vision-related quality

of life (VR-QOL) assessed with VFQ-25.

 

Duration of follow-up:

3 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

None

 

Outcome measures and effect size (include 95% CI and p-value if available):

 

Univariate analysis: Transsphenoidal surgery

significantly improved logMAR BCVA and critical fusion flicker

frequency in the worse-seeing eye and MD and CPSD scores in both the better- and worse-seeing eyes (P< 0.001).

The VFQ-25 composite score and all subscale scores, except those for the general health and color vision subscales, improved significantly (P<0.05).

 

Multivariate regression: preoperative VFQ-25 composite score and the

preoperative MD and CPSD scores in the better-seeing eye

were related to the postoperative VFQ-25 composite score (P<0.05).

 

Duration of ocular symptoms  was in multivariate analysis not correlated with a worse quality of vision-related score ( P = 0.272)

Surgical indications in patients with pituitary adenoma in this study are as follows: (1) the existence of clinical manifestations due to pressure on adjacent structures in patients with nonfunctioning adenoma;

(2) the presence of acromegaly, Cushing’s disease, and thyroid-stimulating hormone (TSH)–secreting adenoma; and (3) the presence of prolactin secreting adenoma not affected by bromocriptine therapy.

 

Anik 2011

Type of study:

Retrospective cohort

 

Setting:

University hospital

 

 

Country:

Turkey

 

Funding: no conflicts of interest

 

 

Inclusion criteria:

endoscopic transphenoidal surgery for pituitary macroadenomas with visual field defects

 

Exclusion criteria:

Radiation therapy,

reoperation due to recurrence or remnant,

any other diseases, which can affect the optic nerves and visual field analyses,

patients who cannot be a dapted to visual field analyses test

 

N=72

Mean age ± SD:

45.7±10.9

 

Sex:  31m 41 F

 

 

Visual field assessment

using Humphrey field analyzer and DTI with 3T

magnet were performed in the preoperative and postoperative

second day and sixth month.

n.a.

Endpoint of

 follow-up:

 6 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

 none

 

Mean VA increased significantly from 0.72 ± 0.14 to 0.83 ± 0.16 (p=0.009) for the right eye and from 0.76 ± 0.16 to 0.85 ± 0.14 (p=0.035) for the left eye.

 

6 months:

Visual field

VF of both eyes was improved in 80% (n=58).

Among these, 25% revealed

full recovery (n=18); 55.6% partial recovery (n=40; and 19.4% (n=14) did not  demonstrate significant

changes.

 

Mean symptom duration was 14.7±10.5 weeks in the full recovery group patients, 50.1±29.1 weeks in partial recovery patients, and 92.4±15.4 weeks in the ones with no recovery.

 

Mean age in the full recovery group was 46.7±14.6 years; in partial recovery group was 50.3±12.1 years, and non-recovery group was 52.2±8 years.

 

DTI assessments of affected sides revealed preoperative fractional anisotropy (FA) values below 0.400 and mean diffusivity (MD) values over 1,400×10-6 mm2 s-1 were related with no visual improvement in the post-operative 6 months period. The percentage increase of mean FA values of the affected areas

post-operatively were found to be 21.9% in totally responded patients, 20.6% in partial responded patients, and 9.8% in patients that did not respond.

The relation between  age, duration of symptoms,  FA and MD, and the different groups of severity of VF defects and/or VA  is not given. Perhaps the younger patient had less VA and VF defects or  shorter duration of symptoms.

 

Level of evidence: C?

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2015

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2015

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2020

Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVvN) of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVvN is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Initiatief

Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie

 

In samenwerking met

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

Nederlandse Internisten Vereniging

Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Vereniging Klinische Genetica Nederland

 

Met ondersteuning van

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is meer uniformering rondom de geboden operatieve zorg voor hypofysetumoren. De richtlijn geeft aanbevelingen met betrekking tot operatietechnieken, timing van operatie, perioperatieve medicamenteuze behandeling, oogheelkundige aspecten, postoperatieve adjuvante behandeling en genetische counseling.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een aandoening uitgaande van de hypofyse en bij wie een neurochirurgische interventie geïndiceerd is. Daarnaast zijn bij de ontwikkeling van deze richtlijn steeds de voor de patiënt relevante uitkomstmaten betrokken. Deze richtlijn kan ook gebruikt worden als informatiebron voor patiënten met een hypofysetumor en direct geïnteresseerden.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij  de zorg voor patiënten die een indicatie hebben voor hypofysechirurgie.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • Drs. M.J.T. Verstegen, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Dr. G. van den Berg, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Dr. A.C.M. van den Bergh, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Dr. P. Depauw, neurochirurg, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
  • Prof. dr. J.A. Grotenhuis, neurochirurg, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen (vanaf augustus 2012)
  • Dr. A. Kropveld,KNO-arts, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
  • Dr. J.M.A. Kuijlen, neurochirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Dr. E.J. van Lindert, neurochirurg, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen (tot juni 2012)
  • Drs. B.P.M. van Nesselrooij, klinisch geneticus, Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Dr. J.W.R. Pott, oogarts, Universitair Medisch Centrum Groningen

 

Met ondersteuning van

  • Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project?

ja /nee

Zo ja, welke

Berg, G. van den

Nee

 

Bergh, A.C.M. van den

Nee

 

Depauw, P.R.A.M.

Nee

 

Grotenhuis, J.A.

Nee

 

Kropveld, A.

Nee

 

Kuijlen, J.M.A.

Nee

 

Lindert, E.J. van

Nee

 

Nesselrooij, B.P.M. van

Nee

 

Verstegen, M.J.T.

Nee

 

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het betrekken van de patiëntenvereniging in de knelpuntenanalyse, door een literatuursearch in de oriënterende fase, en door voor specifieke uitgangsvragen het patiëntenperspectief expliciet mee te nemen in de literatuursearch. Verder is bij het benoemen van relevante uitkomstmaten rekening gehouden met voor de patiënt belangrijke uitkomsten zoals kwaliteit van leven, en algemeen welbevinden. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Nederlandse Hypofysestichting.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook is de richtlijn te vinden via de website van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl.

Werkwijze

AGREE

Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Deze zijn besproken en aangevuld tijdens de eerste werkgroepvergadering. Tevens is een enquête uitgezet onder de leden van de Nederlandse Hypofysestichting.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep  de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in Medline (OVID) en in de richtlijnendatabase van het  Guideline International Network, en naar systematische reviews, ook in Medline. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in Medline, Embase en/of in de Cochrane Library. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 2.1 en tabel 2.2.

 

Tabel 2.1. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek tov een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek tov een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

Tabel 2.2: Niveau van bewijs van de conclusie

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

Eén onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Samenvatten van de literatuur

Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

Beoordeling van literatuur werd gedaan aan de hand van de EBRO-methodiek.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Indicatorontwikkeling

Er bestaat een neurochirurgische kwaliteitsregistratie (Quality Registry Neuro Surgery) waarin ook indicatoren over hypofysechirurgie zijn opgenomen. De werkgroep is van mening dat deze indicatoren relevant zijn en dat stimuleren van deelname aan de QRNS belangrijker is dan het ontwikkelen van nieuwe indicatoren.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de aanverwant Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Timing operatie bij apoplexie