Tijdstip eindstatus hormonale functie
Uitgangsvraag
Op welk tijdstip na de operatie kan de eindstatus van de hormonale functie beoordeeld worden?
Aanbeveling
Beoordeel de eindstatus van de hormonale functie 6 maanden na chirurgie.
Overwegingen
Curatie van M Cushing of Acromegalie 6 maanden na chirurgie is een van de kwaliteitsindicatoren in de registratie van de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie. Verbetering van visus en gezichtsvelddefecten 6 maanden na chirurgie is een tweede kwaliteitsindicator. De beoordeling van de hypofysaire functie na chirurgie is een hiermee samenhangende derde kwaliteitsindicator. Mede afhankelijk van deze beoordeling wordt de indicatie tot hormonale substitutietherapie gesteld.
De beschikbare gegevens uit de literatuur zijn beperkt, en hooguit indicatief. Voor zover studies beschikbaar zijn, ontbreekt vaak het meetmoment 6 maanden postoperatief, zodat ook slecht valt te differentiëren tussen 3 en 6 maanden postoperatief. Gedetailleerde uitspraken over optimale momenten voor tussentijds vervolg zijn evenmin mogelijk. Voor zover gegevens aanwezig zijn, betreffen deze met name de hypofysebijnieras kort postoperatief. Dit geeft het grote belang aan van dit systeem.
De suggestie is dat classificatie veelal volledig mogelijk is 3 maanden postoperatief, met slechts geringe verschuivingen nadien.
Het herstel van de gonadale as bij de premenopauzale vrouw is hierbij een belangrijke uitzondering. Dit vergt veelal langer dan 3 maanden voor een betrouwbare beoordeling. Daarnaast is dit echter ook een belangrijke deelparameter in de postoperatieve hormonale beoordeling. Het is mogelijk dat zich een zelfde fenomeen afspeelt rond het herstel van de gonadale as bij de man. Hiervoor is helaas geen literatuur ondersteuning te vinden.
De twee eerder genoemde kwaliteitsindicatoren bij hypofysechirurgie zijn rond 6 maanden postoperatief gesitueerd. Een min of meer sluitende hormonale beoordeling zal rond dat tijdstip eveneens mogelijk zijn, indien de belangrijke gonadale as wordt meegenomen, zodat 6 maanden ook hiervoor de meest praktische termijn lijkt.
Desalniettemin zou het voor de toekomst de voorkeur verdienen landelijk uniform te registreren na tenminste 3, 6, 9 en 12 maanden postoperatief, teneinde meer actuele informatie te verkrijgen omtrent het beloop qua hormonale functie postoperatief.
Onderbouwing
Achtergrond
Na een operatie aan de hypofyse duurt het enige tijd voordat de hormonale functie van de hypofyse gestabiliseerd is. Voor de patiënt is het belangrijk om te weten wanneer de eindstatus bereikt is, zodat hij/zij zekerheid heeft over de mate van herstel. Ook voor de behandelend arts is het belangrijk, want deze kan dan het tijdstip van de eindbeoordeling bepalen.
Hypofysaire uitval is terug te voeren op schade of functionele interactie door de tumor zelf, al dan niet preoperatief latent aanwezig, dan wel op schade door de noodzakelijke chirurgie.
Het is echter niet duidelijk op welk moment postoperatief de hormonale eindstatus wordt bereikt. Verschillende patronen en tijdslijnen zijn immers mogelijk. Hypofysaire uitval kan postoperatief ontstaan, al dan niet passagere, of pas na geruime tijd. Vice versa kan preoperatieve hypofysaire uitval postoperatief ook herstellen. In een recente review en meta-analyse wordt dit vermogen tot herstel in 30% van de transsfenoïdale operatiegroep beschreven, bij chirurgie voor niet-functionerende hypofyseadenomen (Murad, 2010).
De hypofysevoorkwabsfunctie bestaat uit een vijftal systemen of assen. De functie van de hypofysebijnieras (ACTH à Cortisol) is hierbij in de eerste dagen postoperatief al van vitaal belang. Uitval van dit systeem kan direct levensbedreigend zijn. De functie van het meest relevante achterkwabssysteem, het vasopressine of ADH (antidiuretisch hormoon), kristalliseert veelal uit in de dagen tot weken postoperatief. Diabetes insipidus of SIADH (‘Syndrome of Inappropriate ADH-secretion’) kunnen kortdurend, blijvend dan wel volgens een intermitterend patroon aanwezig zijn. Een enkele keer kan een diabetes insipidus zich nog herstellen vele maanden postoperatief.
De vraag is nu wat het optimale moment voor een eindbeoordeling van de normale hypofysaire functie zal zijn, en of de meest geschikte momenten voor tussentijds vervolg zijn aan te geven. Deze twee vragen worden hooguit oriënterend beschreven in een recente review over de beoordeling na transsfenoïdale chirurgie (Ausiello et al, 2008).
Conclusies
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met een niet-functionerend hypofyseadenoom bij wie een totale adenomectomie is verricht, de hormonale eindstatus van de hypofysevoorkwabsfunctie na een jaar is bereikt.
Bij patiënten bij wie een subtotale of partiële adenomectomie is verricht (al dan niet in combinatie met postoperatieve bestraling) kunnen na meer dan een jaar nog nieuwe hormonale dysfuncties optreden.
Bronnen: C Tominaga, 1995; Nomikos, 2004 |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat bij het grootste deel van de patiënten met een hypofyseadenoom na transsfenoïdale chirurgie de hormonale eindstatus van de hypofysebijnieras na drie maanden is bereikt en dat bij een klein deel van de patiënten na 3 maanden nog beperkt herstel kan plaatsvinden.
Bronnen: C Klose, 2005; Berg, 2010 |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat bij premenopauzale vrouwen na hypofysechirurgie het herstel van de spontane menstruele cyclus 3-12 maanden kan duren.
Bronnen: C Arita, 1996 |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met een hypofyseadenoom na transsfenoïdale chirurgie de hormonale eindstatus van de hypofyseachterkwabsfunctie na maximaal één jaar is bereikt.
Bronnen: C Hensen, 1999 |
Samenvatting literatuur
Hypofysevoorkwabsfunctie
Er is slechts één studie gevonden welke systematisch het postoperatief beloop van de hypofysevoorkwabsfunctie onderzocht (Tominaga, 1995). In deze studie zijn 33 patiënten opgenomen van wie na hypofysechirurgie tenminste 10 jaar follow-up bekend was. Deze werden onderscheiden in groep A (totale adenomectomie (n=14), groep B (subtotale of partiële adenomectomie (n=11) en groep C (subtotale of partiële adenomectomie in combinatie met postoperatieve bestraling (n=8)). Bij alle patiënten werd de hypofysevoorkwabsfunctie bepaald preoperatief en op verschillende momenten postoperatief (2 weken, 3 maanden, 6 maanden, 1 jaar en vervolgens jaarlijks gedurende de hele follow-up). In groep C weken de tijdstippen in het eerste jaar iets af om logistieke redenen. In groep A ontwikkelden de patiënten na 1 jaar geen nieuwe dysfuncties meer. Eventueel herstel van functie deed zich bij >85% binnen 3 maanden postoperatief voor. In groep B werden wel nieuwe dysfuncties gezien na meer dan een jaar, ten gevolge van recidief tumorgroei. In groep C ontwikkelden patiënten ook na meer dan een jaar nieuwe dysfuncties, ongeacht de groei van de tumor. Met name gonadale dysfunctie werd in de gehele groep manifest, uiterlijk na 4-6 jaar. In geen van de groepen werd na één jaar nog herstel van functie waargenomen. Dit betreft een inmiddels historisch cohort uit de begintijd van de transsfenoïdale chirurgie, waarbij een gedeelte van de patiënten zelfs een craniotomie heeft ondergaan. Ook de wijze van endocriene evaluatie is enigszins gedateerd. Extrapolatie van de bevindingen naar het huidige tijdperk is niet vanzelfsprekend.
Een tweede studie beschrijft in meer globale zin het beloop qua hypofysevoorkwabsfunctie in het eerste jaar na chirurgie in een cohort uit Erlangen (Nomikos, 2004). Dit cohort bestond uit 721 patiënten, welke in de periode 1983-2000 chirurgie ondergingen voor een niet-functionerend hypofyseadenoom, langs transsfenoïdale weg of middels craniotomie. De postoperatieve evaluatie vond plaats na 7 dagen, en na 3 respectievelijk 12 maanden na chirurgie. Na 3 maanden bleken zich in de transsfenoïdale groep nog slechts geringe verschuivingen voor te doen qua classificatie.
Hypofysebijnieras
De studie van Klose (2005) beschrijft een groep van 110 patiënten, welke voor een eerste maal transsfenoïdale chirurgie ondergingen in verband met een hypofyseadenoom, al of niet functionerend, met uitsluiting van de morbus Cushing groep. De hypofysebijnieras werd hierbij seriëel beoordeeld, middels ACTH-stimulatietesten, preoperatief, 1 week postoperatief, en 1, 3, 6 respectievelijk 12 maanden na chirurgie. Bij 33 patiënten vond tevens een insulinetolerantietest plaats, tussen 6 maanden en 5 jaar postoperatief. Hydrocortisonsubstitutie perioperatief vond kortdurend plaats, indien preoperatief het piek-serumcortisol na ACTH-stimulatie <500 nmol/l was. Van deze groep patiënten werden 39 van de 110 preoperatief als insufficiënt geclassificeerd, met herstel van functie postoperatief bij 4 van de 39. Vice versa werden 71 van de 110 patiënten preoperatief als sufficiënt geclassificeerd, met verlies van functie postoperatief bij 32 van de 71. Bij geen van beide groepen trad nog een verandering in de classificatie op na 3 maanden postoperatief, zodat dit voor de hypofysebijnieras de eindtermijn voor classificatie was.
Deze termijn blijkt minder absoluut in de kleine retrospectieve studie van Berg (2010), waarbij kleine verschuivingen worden waargenomen, tussen 3 en 12 maanden postoperatief, bij een herhaalde insulinetolerantietest 3 en 12 maanden postoperatief, in een groep van 36 patiënten na transsfenoïdale chirurgie. Hierbij bereiken 4 patiënten alsnog voldoende stimulatiewaardes voor groeihormoon en cortisol na 12 maanden.
Een late verslechtering voor beide systemen wordt niet geobserveerd. Anderzijds toonden 2 patiënten een geringe toename aan endocriene uitval anderszins op het meetpunt 12 maanden postoperatief, en 7 patiënten laat herstel, veelal van een as.
Hypofysegonadale as
Herstel van de spontane menstruele cyclus bij de jonge vrouwelijke patiënt kan langer dan 3 maanden postoperatief vergen. Dit wordt vaak zijdelings benoemd in de literatuur, zo ook in het reeds geciteerde review van Ausiello. Een van de verwijzingen hierbij is de al wat oudere studie van Arita uit 1996, waarbij herstel van de menstruele cyclus wordt beschreven in de periode tussen 3 en 12 maanden na chirurgie, zonder verdere specificaties qua tijdstip van optreden. Dit betrof een kleine en diverse groep van patiënten, opgebouwd uit 46 vrouwen, premenopauzaal, welke chirurgie ondergingen voor respectievelijk een niet-functionerend adenoom, acromegalie en Morbus Cushing.
Hypofyseachterkwab
Hensen (1999) beschrijft de ervaringen qua diabetes insipidus en passagere SIADH in een groot transsfenoïdaal cohort uit Erlangen, waarbij 1571 patiënten met een hypofyseadenoom werden vervolgd gedurende 10 dagen postoperatief, en na 3 maanden respectievelijk 1 jaar na chirurgie. Herstel van een aanhoudende diabetes insipidus bleek tot 1 jaar na chirurgie te kunnen optreden, hoewel de verschuivingen na 3 maanden minimaal waren.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:
Hoe lang na hypofysechirurgie is de hormonale functie gestabiliseerd?
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte de noodzaak tot hormonale substitutie therapie de meest relevante uitkomstmaat.
Zoeken en selecteren van literatuur
Er is gezocht naar meta-analyses, systematische reviews, vergelijkend en niet-vergelijkend onderzoek waarin de relatie tussen tijdsduur postoperatief en hormonale status is onderzocht.
Referenties
- Arita K, Uozumi T, Yano T, Kurisu K, Hirohata T, Eguchi K et al. Effect of surgery on gonadal function of premenopausal women with pituitary adenomas other than prolactinomas. Endocr J 1996;43(2):131-8.
- Ausiello J, Bruce J, Freda P. Postoperative assessment of the patient after transsphenoidal pituitary surgery. Pituitary 2008;11(4):391-401.
- Berg C, Meinel T, Lahner H, Mann K, Petersenn S. Recovery of pituitary function in the late-postoperative phase after pituitary surgery: results of dynamic testing in patients with pituitary disease by insulin tolerance test 3 and 12 months after surgery. Eur J Endocrinol 2010; 162: 853-859.
- Hensen J, Henig A, Fahlbusch R, Meyer M, Boehnert M, Buchfelder M. Prevalence, predictors and patterns of postoperative polyuria and hyponatraemia in the immediate course after transsphenoidal surgery for pituitary adenomas. Clin Endocrinol (Oxf) 1999;50(4):431-9.
- Klose M, Lange M, Kosteljanetz M, Poulsgaard L, Feldt-Rasmussen U. Adrenocortical insufficiency after pituitary surgery: an audit of the reliability of the conventional short synacthen test. Clin Endocrinol (Oxf) 2005;63(5):499-505.
- Murad M, Fernández-Balsells M, Barwise A, Gallegos-Orozco J, Paul A, Lane M et al. Outcomes of surgical treatment for nonfunctioning pituitary adenomas: a systematic review and meta-analysis. Clin Endocrinol (Oxf) 2010;73(6):777-91.
- Nomikos P, Ladar C, Fahlbusch R, Buchfelder M. Impact of primary surgery on pituitary function in patients with non-functioning pituitary adenomas -- a study on 721 patients. Acta Neurochir 2004;146(1):27-35.
- Tominaga A, Uozumi T, Arita K, Kurisu K, Yano T, Hirohata T. Anterior pituitary function in patients with nonfunctioning pituitary adenoma: results of longitudinal follow-up. Endocr J 1995;42(3):421-7.
Evidence tabellen
Tijdstip bepalen eindstatus hormonale functie
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Prognostic factor(s) |
Follow-up
|
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Tominaga 1995 |
Type of study: Retrospective cohort
Setting: University Hospital.
Country: Japan
Source of funding: not reported |
Patients with non-functioning pituitary adenoma, for which surgery between 1974 and 1982
Inclusion criteria: >10 years follow-up
N=33
Sex: 17M 16F
Age at diagnosis Median 52 years (range 33-69 years)
Transsphenoidal procedure (N=21) Transcranial procedure (N=12)
Group A - total adenomectomy (n=14) Group B - subtotal or partial adenomectomy (n=11) Group C - subtotal or partial adenomectomy in combination with postoperative irradiation (n=8).
Radiotherapy – Linear accelerator Total dose 50 Gy, daily fraction 2 Gy, starting one month after surgery |
In all groups, anterior pituitary functions were evaluated before surgery and reevaluated postoperatively at 2 weeks, 3 months, 6 months, 1 year and then annually throughout the course of the follow-up period.
Serum GH, Cortisol, TSH, PRL, LH and FSH were measured by means of the specific radioimmunoassay for each one.
Provocative tests such as the following were used: insulin induced hypoglycemia (insulin 0.1-0.15 U/kg body weight iv) for GH and Cortisol, TRH test (TRH 0.5 mg iv) for TSH and PRL, and LHRH test (LHRH 0.1 mg iv) for LH and FSH. The pituitary-adrenal axis was evaluated by measurement of Cortisol instead of ACTH.
Impaired secretion = Low basal valute and/or response to stimulation
|
Follow-up mean 13 years (10-18 years)
|
Group A: none developed impairment or further recovery of anterior pituitary function after one year postoperatively. Group B: some patients developed new impairment at intervals, due to tumor regrowth. Group C: patients developed impairment after more than one year, irrespective of tumor regrowth. Gonadal function in particular was impaired in all group C patients by the fourth or sixth year.
|
Mean tumor size in group A (mean ± SD; 21 + 7.7 mm diameter) was statistically smaller than in group B (32 ± 9.8 mm) and C (37 ± 11 mm) (P<0.05). No one in group A developed recurrence. In group B, however, 5 out of 11 patients (45%) developed symptomatic regrowth of the tumor (visual deterioration) and underwent further surgery. In group C, 5 out of 8 patients (63%) developed symptomatic regrowth of the tumor (visual deterioration) and underwent further surgery.
Regrowth after standard postoperative radiotherapy is extraordinary in the present era.
Mixed series, partly transcranial procedure
Historical data, from the first decennium of transsphenoidal surgery, extrapolation to the present era not obvious
Endocrine protocol outdated
2 patients from group C no evaluation until one year after surgery
Level of evidence C |
|
Nomikos 2004 |
Type of study: Retrospective cohort
Setting: University Hospital.
Country: Germany
Source of funding: not reported |
Inclusion: patients with non-functioning pituitary adenomas who underwent primary surgery (transsphenoidal or transcranial)
N= 822
Sex: 454 M, 368 F
Age 54.2 ± 19 years (11-84) |
|
Pituitary endocrine function was assessed preoperatively and 7 days, 3 and 12 months post surgery. The endocrinological evaluation concerns only patients for whom the results of the endocrinological evaluation were available pre-operatively and at 7 days and 12 months after surgery (a total of 721 patients, 401 males and 320 females) corresponding to 87.7% of the primary surgery group. |
In the transsphenoidal group, postoperative clinical and endocrinological examination revealed impaired pituitary function in 475 (72%) patients after 3 months and in 455 (69%) patients after one year. |
Compete tumour removal, based on neuroradiological assessment at 3 months after surgery (demonstrating a classical ‘‘empty sella’’) was achieved in 416 (62.9%) and 27 (44.2%) of the transsphenoidally and transcranially ‘‘operated’’ patients, respectively. Sixty five patients received postoperative external radiation therapy for residual invasive tumour remnants 4–15 months (mean 6.3 ± 2.2) after surgery.
Level of evidence C |
|
Klose 2005 |
Type of study: Retrospective cohort
Setting: University Hospital.
Country: Denmark
Source of funding: not reported |
Inclusion: patients submitted to transsphenoidal adenomectomy
Exclusion: age <18 years, Cushing’s disease, previous pituitary surgery, surgery by other than one of two main surgeons
N=118
|
Preoperative adrenocortical function was insufficient in 39 patients and sufficient in 71 patients. |
Data from 8 patients were omitted as pre- or postoperative assessment of the adrenocortical function was not available.
Assessment of anterior pituitary function was carried out preoperatively and 1 week, 3, 6 and 12 months postoperatively in most patients.
|
Postoperative development of adrenocortical insufficiency was recorded in 32 of 71 (44%) patients. Only seven of these patients were identified after 1 week. Out of 62 patients with a normal 1-week response to synacthen stimulation, the test became indicative of HPA insufficiency in 23 patients over 1–3 months. None developed insufficiency during the remaining follow-up.
Of the 39 patients with insufficient preoperative adrenocortical function, 4 recovered postoperatively within 3 months. |
Patients with preoperative adrenocortical insufficiency, defined as serum cortisol < 500 nmol/l 30 min after intravenous injection of 250 μg (1–24) ACTH (Synacthen), were given hydrocortisone from the day of surgery.
Level of evidence C |
|
Berg 2010 |
Type of study: Retrospective cohort
Setting: University Hospital.
Country: Germany
Source of funding: not reported |
Inclusion: patients submitted to transsphenoidal adenomectomy
Exlusion: Recombinant GH replacement therapyprior to or during the evaluation period
Exclusion from analysis if tumor remnant or recurrence at magnetic resonance imaging at 3 and 12 months after surgery
N=36 Nonfunctioning adenoma 26 Prolactinoma 5 Craniopharyngioma 3 Meningioma 2
|
Insulin induced hypoglycaemia (ITT) (insulin 0.15 U/kg body weight iv) for GH and Cortisol,
Glucose<2.2 mmol/l Peak GH<3 µg/l (severe GH deficiency) Peak Cortisol<500 nmol/l (adrenal insufficiency)
Hydrocortione substitution, if present, last dosage at least 18 hr before testing |
3 and 12 months after surgery |
3 months
Severe GH deficiency 23 patients (64%) Adrenal insufficiency 20 patients (56%)
12 months
Severe GH deficiency 19 patients (53%) Adrenal insufficiency 16 patients (44%)
No new deficiencies for GH or Cortisol after 12 months
Other pituitary deficits after 12 months
Recovery of one other axis 6 patients Recovery of two axes 1 patient
Additional deficiency for one axis 2 patients
|
Small retrospective study in a selected highly heterogeneous subgroup of patients
No information between 3 and 12 months after surgery
Noted differences are quite subtle
Within-subject variability of ITT to be taken into account |
|
Arita 1996 |
Type of study: Retrospective cohort
Setting: University Hospital.
Country: Japan
Source of funding: not reported |
Women with pituitary adenomas other than prolactinomas, who underwent surgery within the last 15 years and were followed up for more than 6 months following surgery.
N=46 Age mean 31.2 ± 8.8 (12-44)
|
Prior to surgery: GH producing adenoma menstrual disorders 16 pt (80%), (1 primary amenorrhea, 9 secondary amenorrhea, 6 oligomenorrhea).
Nonfunctioning adenoma menstrual disorders 15 pt (78.9%) (14 secondary amenorrhea, 1 oligomenorrhea).
ACTH producing adenoma menstrual disorders 5 pt (71.4%) (3 secondary amenorrhea, 2 oligomenorrhea).
|
Anterior pituitary function was systematically evaluated before and after surgery (between 3 months and 12 months after surgery) by insulin tolerance test (ITT), thyrotropin releasing hormone (TRH) test, and the luteinizing hormone releasing hormone (LH-RH) test.
|
GH producing adenoma Normal menstrual cycle postoperatively: 10 patients (62.5%) (5 with amenorrhea, and 5 with oligomenorrhea). Among the 4 patients with normal menstruation preoperatively, one became amenorrheic following transsphenoidal surgery.
Nonfunctioning adenoma Normal menstrual cycle Postoperatively: 7 (46.7%) patients (6 with secondary amenorrhea and 1 with oligomenorrhea). All 4 patients with regular menstrual cycles preoperatively maintained them postoperatively.
ACTH producing adenoma Normal menstruation postoperatively in 3 (60%) patients (all amenorrheal). Both patients with regular menstrual cycles preoperatively maintained them postoperatively. |
No information on time of return of normal menstrual cycle.
Level of evidence C |
|
Hensen 1999 |
Type of study: Retrospective cohort
Setting: University Hospital.
Country: Germany
Source of funding: supported by the Johannes and Frieda Marohn Stiftung |
Patients who underwent transsphenoidal surgery on pituitary adenomas
N=1571 (238 Cushing’s disease, 405 acromegaly, 534 hormonally inactive adenomas, 358 prolactinoma, 23 Nelson’s syndrome, and 13 thyrotropinoma)
Exclusion: preoperatively known diabetes insipidus or hyponatraemia |
|
Urinary output and serum sodium were measured in the first 10 days after surgery. Three months after surgery the patients were again monitored (24-h urine without desmopressin). After 1 year the patients were monitored again. |
Transient polyuria (> 2500 ml/24 h) was noted in 539/1571 patients (34%) on the first postoperative day. The prevalence decreased to 17% and 6% on the 3rd and 7th postoperative day, respectively Permanent diabetes insipidus was of much lower prevalence. After 3 months, 14 (0·9%) of the patients still had polyuria or needed desmopressin, the prevalence further declined to 4 patients (0·25%) after 1 year. |
Level of evidence C |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2015
Laatst geautoriseerd : 01-01-2015
Geplande herbeoordeling : 01-01-2020
Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVvN) of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVvN is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Initiatief
Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
In samenwerking met
Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Vereniging Klinische Genetica Nederland
Met ondersteuning van
Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Financiering
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van de richtlijn is meer uniformering rondom de geboden operatieve zorg voor hypofysetumoren. De richtlijn geeft aanbevelingen met betrekking tot operatietechnieken, timing van operatie, perioperatieve medicamenteuze behandeling, oogheelkundige aspecten, postoperatieve adjuvante behandeling en genetische counseling.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een aandoening uitgaande van de hypofyse en bij wie een neurochirurgische interventie geïndiceerd is. Daarnaast zijn bij de ontwikkeling van deze richtlijn steeds de voor de patiënt relevante uitkomstmaten betrokken. Deze richtlijn kan ook gebruikt worden als informatiebron voor patiënten met een hypofysetumor en direct geïnteresseerden.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die een indicatie hebben voor hypofysechirurgie.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Drs. M.J.T. Verstegen, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
- Dr. G. van den Berg, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Dr. A.C.M. van den Bergh, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Dr. P. Depauw, neurochirurg, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
- Prof. dr. J.A. Grotenhuis, neurochirurg, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen (vanaf augustus 2012)
- Dr. A. Kropveld,KNO-arts, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
- Dr. J.M.A. Kuijlen, neurochirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Dr. E.J. van Lindert, neurochirurg, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen (tot juni 2012)
- Drs. B.P.M. van Nesselrooij, klinisch geneticus, Universitair Medisch Centrum Utrecht
- Dr. J.W.R. Pott, oogarts, Universitair Medisch Centrum Groningen
Met ondersteuning van
- Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt u hieronder:
|
Werkgroeplid |
Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project? ja /nee |
Zo ja, welke |
|
Berg, G. van den |
Nee |
|
|
Bergh, A.C.M. van den |
Nee |
|
|
Depauw, P.R.A.M. |
Nee |
|
|
Grotenhuis, J.A. |
Nee |
|
|
Kropveld, A. |
Nee |
|
|
Kuijlen, J.M.A. |
Nee |
|
|
Lindert, E.J. van |
Nee |
|
|
Nesselrooij, B.P.M. van |
Nee |
|
|
Verstegen, M.J.T. |
Nee |
|
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het betrekken van de patiëntenvereniging in de knelpuntenanalyse, door een literatuursearch in de oriënterende fase, en door voor specifieke uitgangsvragen het patiëntenperspectief expliciet mee te nemen in de literatuursearch. Verder is bij het benoemen van relevante uitkomstmaten rekening gehouden met voor de patiënt belangrijke uitkomsten zoals kwaliteit van leven, en algemeen welbevinden. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Nederlandse Hypofysestichting.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook is de richtlijn te vinden via de website van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl.
Werkwijze
AGREE
Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Deze zijn besproken en aangevuld tijdens de eerste werkgroepvergadering. Tevens is een enquête uitgezet onder de leden van de Nederlandse Hypofysestichting.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in Medline (OVID) en in de richtlijnendatabase van het Guideline International Network, en naar systematische reviews, ook in Medline. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in Medline, Embase en/of in de Cochrane Library. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 2.1 en tabel 2.2.
Tabel 2.1. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies
|
Bewijs niveau |
Interventie onderzoek |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek tov een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek) |
Onderzoek tov een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
Tabel 2.2: Niveau van bewijs van de conclusie
|
Conclusie gebaseerd op |
|
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
Eén onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Samenvatten van de literatuur
Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
Beoordeling van literatuur werd gedaan aan de hand van de EBRO-methodiek.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.
Indicatorontwikkeling
Er bestaat een neurochirurgische kwaliteitsregistratie (Quality Registry Neuro Surgery) waarin ook indicatoren over hypofysechirurgie zijn opgenomen. De werkgroep is van mening dat deze indicatoren relevant zijn en dat stimuleren van deelname aan de QRNS belangrijker is dan het ontwikkelen van nieuwe indicatoren.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de aanverwant Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.