Glucocorticoïdsubstitutie
Uitgangsvraag
Is glucocorticoïdsubstitutie altijd geïndiceerd bij transsfenoïdale hypofysechirurgie?
Aanbeveling
Geef patiënten die transsfenoïdale hypofysechirurgie ondergaan in de regel een glucocorticoïd stress-schema.
Overwegingen
De gevonden literatuur suggereert dat onthouding van een standaard glucocorticoïd stress-schema mogelijk is, indien de hypofyse-bijnieras preoperatief als intact wordt ingeschat, en geen andere risicofactoren voor uitval aanwezig zijn. Factoren als tumorgrootte, doorgemaakte apoplexie, en reeds aanwezige uitval van een van de andere hypofysevoorkwabs-assen, zijn in deze risicofactoren voor uitval (Nemergut 2005).
De gevonden artikelen geven weinig informatie over de ongunstige effecten van substitutie. Het potentieel optreden van hyperglycemie, infecties en vertraagde wondgenezing is algemeen bekend, maar inderdaad niet goed te herleiden uit de aangehaalde studies. Deze zijn meer gericht op het optreden van een Addison’se crise bij het onthouden van een glucocorticoïd-stress-schema. De toename van diabetes insipidus door behandeling met een glucocorticoïd zoals hydrocortison is eveneens bekend, onder meer geïllustreerd in Rajaratnam et al (2003). Dit wordt niet bevestigd in de hier aangehaalde studie van Wentworth, doch wel gerapporteerd in de studie van Bhansali, alhoewel niet goed te herleiden uit de tekst waarop dit is gebaseerd.
Een risicostratificatie tevoren is derhalve noodzakelijk, waarbij een insulinetolerantietest toch een stap te ver lijkt te gaan. Ook een ACTH-stimulatietest is in deze niet volledig betrouwbaar, en kan met name vals-negatief zijn bij recent ontstane centrale uitval. Een serum-cortisol ’s ochtends vroeg afgenomen is waarschijnlijk het meest praktische instrument ter inschatting van de functie van de hypofyse-bijnieras, alhoewel een sufficient middaggetal uiteraard ook kan volstaan als alternatief. Een serum-cortisolgetal ’s ochtends vroeg van ≥450 nmol/l is een praktisch afkappunt, de literatuur in ogenschouw nemend. Dit afkappunt wordt eveneens ondersteund door de studie van Dullaart (1999).
De studie van McLaughlin (2012) is een van de grootste in zijn soort, en laat zien dat transsfenoïdale hypofysechirurgie zonder standaard profylactisch glucocorticoïd-stressschema mogelijk is. Dit kan echter alleen toegepast worden, indien de organisatie aan een aantal randvoorwaarden voldoet. Individuele afweging vooraf is gewenst. Daarnaast is een intensief en adequaat toezicht op de werkvloer essentieel, met ook mogelijkheid tot cito serum-cortisolbepalingen. Een eerder ontslag dan dag 2 postoperatief is niet verantwoord. Met de mogelijkheid van een zich laat ontwikkelend centraal hypocortisolisme dient altijd rekening te worden gehouden. Evenzo kan vroeg postoperatieve glucocorticoïdsubstitutie soms in een later stadium afgebouwd worden.
Elke kliniek dient voor zichzelf te bepalen, in hoeverre de organisatie hiervoor toereikend is. Bij het verlaten van de routinematige zorgpaden neemt het risico immers toe, en de nu gebruikelijke logistiek wordt aanzienlijk gecompliceerd.
Omtrent de uitwerking in de praktijk van de theoretische voordelen van deze selectieve benadering valt helaas weinig te zeggen, bij gebrek aan vergelijkende studies.
Gezien bovenstaande argumenten adviseert de werkgroep om wel te substitueren.
De begeleiding van de glucocorticoïdsubstitutie postoperatief dient via de behandelend internist-endocrinoloog te verlopen. Deze beoordeelt ook de noodzaak tot voortzetten van de glucocorticoïdsubstitutie bij ontslag.
Onderbouwing
Achtergrond
In veel klinieken is het gebruikelijk rondom transsfenoïdale hypofysechirurgie een profylactisch glucocorticoïd stress-schema te geven, ook al is de hypofysaire functie preoperatief intact. Vanuit veiligheidsoogpunt valt hiervoor wat te zeggen, de mogelijkheid van een zich snel ontwikkelend centraal hypocortisolisme wordt op deze wijze immers altijd voorkomen. Anderzijds zal waarschijnlijk een aanzienlijk deel van de patiënten hierdoor onnodig worden behandeld, en kan het stress-schema door negatieve terugkoppeling de functie van de endogene hypofysebijnieras ongunstig beïnvloeden, waardoor bij de beoordeling van deze as in tweede termijn een aantal patiënten wellicht ten onrechte als insufficiënt wordt beoordeeld, met een aanmerkelijk langere substitutie termijn tot gevolg. Dit los van de acute effecten van een glucocorticoid stress-schema (hyperglycemie, infecties, vertraagde wondgenezing, diabetes insipidus).
Bij chirurgie voor een Morbus Cushing zal vrijwel altijd een hydrocortison stress-schema worden gegeven, vanwege de unieke pathofysiologie. Na radicale verwijdering van het adenoom ontwikkelt zich immers een volledige uitval van de hypofysebijnieras.
Conclusies
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat wanneer bij transsfenoïdale hypofysechirurgie de indicatie tot glucocorticoïdsubstitutie perioperatief selectief wordt gesteld, op basis van een serum-cortisol op de vroege ochtend, al dan niet aangevuld met dynamisch onderzoek, dit leidt tot minder patiënten die substitutie krijgen met ook gebruik van lagere dagdoseringen, zonder dat zich meer complicaties voordoen.
Bronnen: B/C Wentworth, 2008; C Bhansali, 2008; C McLaughlin, 2012 |
Samenvatting literatuur
Deze is beperkt van aard. Er werden geen vergelijkende studies gevonden. Er werden drie studies gevonden die het effect van een protocol voor het selectief stellen van de indicatie voor glucocorticoïdsubstitutie onderzochten, waarbij als uitkomst met name is gekeken naar het aantal patiënten dat substitutie kreeg, en naar eventuele complicaties.
Bhansali (2008) beschrijft de resultaten bij 24 patiënten na introductie van een nieuw protocol voor glucocorticoïdsubstitutie, waarbij de keuze voor substitutie werd gebaseerd op een serum cortisol in de vroege ochtend preoperatief, op dag 3 postoperatief en na 12 weken postoperatief. Bij twijfelgetallen werd voor en 12 weken na de operatie een insulinetolerantie test toegevoegd.
Een patiënt overleed 27 dagen na de operatie, aan onbekende oorzaak. Bij 15 van de 23 patiënten was perioperatief geen substitutie nodig, bij 17 van de 23 gedurende de eerste 12 weken niet, en evenmin bij 17 van de 23 patiënten na 12 weken postoperatief. Er werden geen ongewenste effecten gezien, waarbij de lange termijn follow up echter niet wordt beschreven, en nadere gegevens omtrent het ene sterfgeval ontbreken. Het ontbreken van een controlegroep maakt daarnaast het trekken van conclusies moeilijk.
Wentworth (2008) vergeleek een groep van 56 patiënten na introductie van een vergelijkbaar protocol met een historische controlegroep van 47 patiënten die bijna allemaal standaard glucocorticoïdsubstitutie kregen, zonder dat het behandelingsprotocol in de controlegroep gespecificeerd werd.Volgens het protocol werden deels op basis van een ACTH-stimulatie test hoog risico patiënten geïdentificeerd, welke zonder meer substitutie kregen, dit in tegenstelling tot de laag risico groep. Uitkomsten waren het aantal patiënten dat substitutie kreeg, de gemiddelde dagdosering zoals in gebruik, en het aantal complicaties over de verschillende groepen. In de laag risicogroep kregen uiteraard beduidend minder patiënten substitutie en was ook de gemiddelde dagdosering lager dan in de historische controlegroep, zonder dat zich meer complicaties voordeden. De evaluatie kort postoperatief vond hierbij plaats op basis van een drietal serum-cortisolgetallen in de vroege ochtend. Twee patiënten ontwikkelden alsnog een late uitval, ondanks goede getallen direct postoperatief, waarvoor substitutie nodig was, zonder dat zich bij deze strategie meer complicaties voordeden.
In het artikel van McLaughlin (2012) worden 139 patiënten beschreven, welke over de periode 2007-2010 endonasaal geopereerd werden aan een hypofyse adenoom of een Rathke’s Cleft Cyste. Bij deze groep werd preoperatief de hypofyse-bijnieras als intact beschouwd, op basis van een normaal serum-cortisol in de vroege ochtend, al dan niet aangevuld met dynamisch onderzoek in geval van twijfel (ACTH-stimulatie of Metopirontest). Glucocorticoïdsubstitutie werd deze patiënten in eerste instantie onthouden en alleen gegeven indien het serum-cortisol postoperatief op de vroege ochtend van dag 1 of 2 ≤110 nmol/l was. Negen van de 139 patiënten ontwikkelden subnormale cortisolspiegels op dag 1 of 2 postoperatief, waarbij 4 van de 9 uiteindelijk blijvend substitutieafhankelijk bleken. Van de 130 patiënten met normale cortisolspiegels kort postoperatief kregen 3 patiënten toch glucocorticoïdsubstitutie in de eerste 12 maanden postoperatief, met bij slechts 1 patiënt een blijvende substitutienoodzaak. Complicaties deden zich niet voor bij deze strategie, in het bijzonder geen adrenale crise. Niet vermeld zijn eventuele nadelen van substitutie.
Bij een afkappunt van ≤110 nmol/l was de sensitiviteit van de vroege-ochtendserumcortisolbepaling voor het detecteren van de noodzaak tot glucocorticoïdsubstitutie 96%, de specificiteit 57% en de positieve voorspellende waarde 98%, indien afgezet tegen hun ‘gouden standaard’ (ACTH-stimulatie of Metopirontest).
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:
Wat zijn de (on)gunstige effecten van glucocorticoïdsubstitutie ten opzichte van geen glucocorticoïdsubstitutie bij patiënten die transsfenoïdale hypofysechirurgie ondergaan?
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte morbiditeit en mortaliteit de belangrijkste uitkomstmaten.
Zoeken en selecteren van literatuur
Er is gezocht naar meta-analyses, systematische reviews en vergelijkend onderzoek waarin het effect van glucocorticoïdsubstitutie werd onderzocht.
Referenties
- Bhansali A, Dutta P, Bhat MH, et al. Rational use of glucocorticoid during pituitary surgery -a pilot study. Indian J Med Res 2008; 128(3):294-9.
- Dullaart RP, Pasterkamp SH, Beentjes JA, et al. Evaluation of adrenal function in patients with hypothalamic and pituitary disorders: comparison of serum cortisol, urinary free cortisol and the human-corticotrophin releasing hormone test with the insulin tolerance test. Clin Endocrinol. (Oxf.) 1999;50(4):465-71.
- McLaughlin N, Cohan P, Barnett P, et al. Early Morning Cortisol Levels as Predictors of Short-Term and Long-Term Adrenal Function After Endonasal Transsphenoidal Surgery for Pituitary Adenomas and Rathke's Cleft Cysts. World Neurosurg 2012, doi:pii:S1878-8750(12)00889-3.10.1016/j.wneu. 2012.07.034. [Epub ahead of print].
- Nemergut EC, Dumont AS, Barry UT, et al. Perioperative management of patients undergoing transsphenoidal pituitary surgery. Anesth Analg 2005;101:1170-81.
- Rajaratnam S, Seshadri MS, Chandy MJ, et al. Hydrocortisone dose and postoperative diabetes insipidus in patients undergoing transsphenoidal pituitary surgery: a prospective randomized controlled study. Br J Neurosurg. 2003;17(5):437-442.
- Wentworth JM, Gao N, Sumithran KP, et al. Prospective evaluation of a protocol for reduced glucocorticoid replacement in transsphenoidal pituitary adenomectomy: prophylactic glucocorticoid replacement is seldom necessary. Clin Endocrinol (Oxf) 2008;68(1):29-35.
Evidence tabellen
Glucocorticoïdsubstitutie bij transsfenoïdale hypofysechirurgie
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Bhansali, 2008
|
Type of study: Prospective interventional
Setting: University hospital
Country: India
Source of funding: Not specified |
Inclusion criteria: Consecutive patients undergoing surgical resection for non-functioning pituitary adenoma (transnasal transsphenoidal approach)
Exclusion criteria: Not specified
N= 24
Mean age ± SD: Not specified Age range 26-58 yr
Sex: 14/24=58 % M 10/24=42 % F
Other important characteristics: Large tumours, mean volume 15.000±9.000 mm3 At least some loss of vision in all patients Hypothyroidism 8 patients Hypogonadism 10 patients
|
I - Perioperative Hydrocortisone iv Day 0 = 4 mg/h, starting at 0600 h Day 1 = 25 mg 0800 h Day 2 = 25 mg 0800 h
Hydrocortisone infusion, based on preoperative early morning serum cortisol, and insulin tolerance test
Cortisol≤100 nmol/l à Hydrocortisone iv Cortisol≥350 nmol/l à No substitution Cortisol >100-349 nmol/l à Insulin tolerance test (ITT) ITT peak cortisol<550 nmol/l à Hydrocortisone iv
II – Early postoperative glucocorticoid substitution, based on early morning cortisol day 3
Cortisol≤100 nmol/l à Substitution Cortisol≥450 nmol/l à No substitution Cortisol >100-449 nmol/l à Substitution if symptoms of adrenal insufficiency or during stress
III – Glucocorticoid substitution after 12 weeks, based on early morning serum cortisol, and insulin tolerance test at 12 weeks
Cortisol≤100 nmol/l à Glucocorticoid substitution Cortisol≥350 nmol/l à No substitution Cortisol >100-349 nmol/l à ITT ITT peak cortisol<550 nmol/l à Substitution if symptoms of adrenal insufficiency or during stress |
No control group
|
Endpoint of follow-up: 12 weeks after surgery
For how many participants were no complete outcome data available? One patient died 27 days after surgery at home, due to undefined cause, and was not included in the analysis. Perioperative results and substitution not mentioned.
Significant differences between groups? n.a.
Policy possibly safe, no symptomatic unexpected adrenal insufficiency, or related morbidity or mortality, although the details about the deceased patient are not known. |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Not applicable
15/23 no perioperative Hydrocortisone iv substitution
17/23 no glucocorticoid substitution during the first 12 weeks
17/23 no glucocorticoid substitution after the first 12 weeks (two changes in terms of grouping, during the first 12 weeks)
Strong correlation between early morning cortisol at day 3 and after 12 weeks (r 0.74; P<0.01)
|
No definite proof
Only small group of patients
One missing deceased patient without detailed information, not included in the analysis
Different cut-off criteria for early morning cortisol, leading to some inconsistency
Doubtful whether the potential risk of a preoperative ITT outweighs the possible disadvantages of unnecessary perioperative glucocorticoid substitution
No data about the long-term safety of withholding glucocorticoid substitution, if at 12 weeks early morning cortisol >100-349 nmol/l and subsequent ITT peak cortisol<550 nmol/l
No comparison with a group, in which standard perioperative glucocorticoid substitution is applied, with regard to safety, or the indication for long-term glucocorticoid substitution
ITT capillary glucose measurements only by bedside type of glucometer, not fully reliable in the hypoglycaemic range
Level of evidence: C |
|
Wentworth, 2008 |
Type of study: Prospective and retrospective cohort study Intervention study only relevant for the prospective cohort
Setting: University hospital
Country: Australia
Source of funding: Not specified |
Inclusion criteria: All cases of transsphenoidal resection of suspected pituitary adenoma
Group A – Control group Retrospective cohort October 2001-November 2003
Group B – Intervention group Prospective cohort March 2004-April 2006
Exclusion criteria: Cushing’s disease, pre-existing glucocorticoid-dependent illness, recent transcranial surgery
N Group A = 47 Mean age 51 (17-86) Male:female ratio 1.47
Group B = 56 Mean age 50 (19-82) Male:female ratio 1.55
Group B High risk Glucocorticoid substitution: N= 12 Mean age 50 (19-82) Male:female ratio 3.0
Group B Low risk No glucocorticoid substitution: N= 44 Mean age 50 19-79) Male:female ratio 1.3
Groups comparable at baseline? Pituitary apoplexy, preoperative glucocorticoid use and suprasellar extension in excess in high risk group, by definition
Mean early morning cortisol comparable between group A and B |
Stratification of need for perioperative glucocorticoid substitution within the prospective cohort
Definition of high risk group based on preoperative glucocorticoid use, pituitary apoplexy, or insufficient cortisol response after Synacthen® stimulation (250 µg im, peak cortisol <550 nmol/l)
High risk group – Hydrocortisone Day 0 - 150 mg Day 1 – 75 mg Day 2 – 25 mg Or Dexamethasone Day 0 – 4 mg Day 1 – 2 mg Day 2 – 0.5 mg
Determination of need for prolonged substitution after pituitary surgery, based on the greatest early morning cortisol day 3, 4 and 5 (after glucocorticoid), or day 1, 2, 3 (without glucocorticoid)
<100 nmol/l à Hydrocortisone 30 mg daily 100-249 nmol/l à Hydrocortisone 15 mg daily, and reassess in outpatient clinic 250-450 nmol/l à No hydrocortisone, and reassess in outpatient clinic >450 nmol/l à No hydrocortisone
Repeated Synacthen® stimulation between 6 moths and 24 months after surgery, if no glucocorticoid substitution at that time
|
Almost universal high-dose glucocorticoid substitution in the retrospective cohort |
Endpoint of follow-up: Group A and B – 4 weeks following pituitary surgery Group B – Up to 6 - 24 months after pituitary surgery
For how many participants in Group B were no complete outcome data available?
Group B Low risk 13/44 no preoperative Synacthen® stimulation available
A small minority of patients received substitution for less than 2 days after surgery, statistics not available
Reasons for incomplete outcome data described? Rural area with difficulty accessing laboratory services
No long-term follow up in 2/44, due to death from lung carcinoma and melanoma, within 6 months after pituitary surgery
No late postoperative Synacthen® stimulation in 5/40
Significant differences between groups? No |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Mean dose and proportion of patients receiving glucocorticoid:
Remarkable reduction of perioperative glucorticoid use in low risk group, with regard to proportion of patients and mean dose (in comparison of group A and B, statistics not available)
Complications: No excess in postoperative complications in group B versus group A
Prolonged glucocorticoid substitution after pituitary surgery in group B -
High risk group – Prolonged substitution without measurement of early morning cortisol Low risk group – All early morning cortisol >250 nmol/l, nevertheless two patients discharged with substitution on clinical grounds
Long-term follow-up
Group B High risk No adrenal crisis 10/12 continued glucocorticoid substitution
Group B Low risk Prolonged substitution in the two cases, as mentioned above
Synacthen® stimulation available in 35/40 à all normal (peak cortisol 779±21 nmol/l) |
Only result s in graphics for part of the data in the prospective cohort
Very plausible that withholding of standard perioperative glucocorticoid substitution will be safe, if stratifying the patient cohort beforehand in low and high risk groups. Prolonged surveillance will nevertheless always be necessary, also in case of reassuring results shortly postoperative.
Synacthen® stimulation not reliable in short lasting central hypocortisolism, therefore not fit as tool for selection in this group of patients
Level of evidence: B |
|
McLaughlin, 2012 (Epub) |
Type of study: Retrospective, observational
Setting: University Hospital
Country: USA
Source of funding: Not specified |
Inclusion criteria: Pituitary adenoma Rathke’s cleft cyst Endonasal surgery Consecutive patients July 2007-December 2010
Exclusion criteria: Preoperative adrenal insufficiency Cushing’s disease
Morning cortisol 102-524 nmol/l Evening cortisol 50-477 nmol/l If subnormal or clinical suspicion à Cortrosyn stimulation or Metyrapone test
N= 139 Macroadenoma 119 (92 primary surgery, 27 repeat surgery) Microadenoma 14 RCC 6
Median age 50 range 17-88
Sex: 76 M / 63 F
Other important characteristics: 133 pituitary adenoma 59 endocrine active, including all 14 microadenomas and 45 macroadenomas) 35 prolactinomas 21 acromegaly 3 thyrotropinoma |
No glucocorticoid substitution perioperative unless early morning cortisol at day 1 or 2 postoperative below normal (POD1 or POD2<110 nmol/l)
Early morning 5-7 AM In doubt a repeat afternoon serum cortisol
If POD1 or POD2<110 nmol/l à Hydrocortisone 25-50 mg iv Hydrocortisone 25 mg orally the day after Discharge with Prednisone 10 mg daily first post-surgery week Afterwards reduction to 5-7½ mg daily
Discharge date is mostly at POD2 First postoperative clinic visit within 7-14 days of surgery Repeated evaluation of adrenal status within 3-6 week s of surgery, and at least within 6 months Recovery of function documented by Cortrosyn stimulation or Metyrapone test
|
|
Follow-up 3-41 months, median 10 months
9/139 patients (6.5%) low POD1/POD2, for which glucocorticoid substitution (all macroadenoma) 2 insufficient POD1 7 insufficient POD2 5 out of 9 weaned off 3-28 weeks of surgery 7 out of 9 at least one preoperative anterior pituitary hormonal axis deficiency
3/139 (2.4%) delayed adrenal insufficiency, within 12 months of surgery 2 out of 3 weaned of steroids 5 and 10 months after surgery
5/139 (3.6%) persisting need for glucocorticoid substitution
No case of adrenal crisis
For how many participants were no complete outcome data available? Not mentioned
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
POD1/POD2 <110 nmol/l Sensitivity 96% Specificity 57% Positive predictive value 98%
|
Single surgeon series by an expert pituitary surgeon, applicable to general practice?
Follow-up dispersed, partly by endocrinologist elsewhere
No earlier discharge than day 2
Convincing evidence that withholding of standard perioperative glucocorticoid substitution is feasible
Level of evidence: C |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2015
Laatst geautoriseerd : 01-01-2015
Geplande herbeoordeling : 01-01-2020
Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVvN) of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVvN is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Initiatief
Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
In samenwerking met
Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Vereniging Klinische Genetica Nederland
Met ondersteuning van
Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Financiering
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van de richtlijn is meer uniformering rondom de geboden operatieve zorg voor hypofysetumoren. De richtlijn geeft aanbevelingen met betrekking tot operatietechnieken, timing van operatie, perioperatieve medicamenteuze behandeling, oogheelkundige aspecten, postoperatieve adjuvante behandeling en genetische counseling.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een aandoening uitgaande van de hypofyse en bij wie een neurochirurgische interventie geïndiceerd is. Daarnaast zijn bij de ontwikkeling van deze richtlijn steeds de voor de patiënt relevante uitkomstmaten betrokken. Deze richtlijn kan ook gebruikt worden als informatiebron voor patiënten met een hypofysetumor en direct geïnteresseerden.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die een indicatie hebben voor hypofysechirurgie.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Drs. M.J.T. Verstegen, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
- Dr. G. van den Berg, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Dr. A.C.M. van den Bergh, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Dr. P. Depauw, neurochirurg, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
- Prof. dr. J.A. Grotenhuis, neurochirurg, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen (vanaf augustus 2012)
- Dr. A. Kropveld,KNO-arts, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
- Dr. J.M.A. Kuijlen, neurochirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Dr. E.J. van Lindert, neurochirurg, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen (tot juni 2012)
- Drs. B.P.M. van Nesselrooij, klinisch geneticus, Universitair Medisch Centrum Utrecht
- Dr. J.W.R. Pott, oogarts, Universitair Medisch Centrum Groningen
Met ondersteuning van
- Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt u hieronder:
|
Werkgroeplid |
Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project? ja /nee |
Zo ja, welke |
|
Berg, G. van den |
Nee |
|
|
Bergh, A.C.M. van den |
Nee |
|
|
Depauw, P.R.A.M. |
Nee |
|
|
Grotenhuis, J.A. |
Nee |
|
|
Kropveld, A. |
Nee |
|
|
Kuijlen, J.M.A. |
Nee |
|
|
Lindert, E.J. van |
Nee |
|
|
Nesselrooij, B.P.M. van |
Nee |
|
|
Verstegen, M.J.T. |
Nee |
|
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het betrekken van de patiëntenvereniging in de knelpuntenanalyse, door een literatuursearch in de oriënterende fase, en door voor specifieke uitgangsvragen het patiëntenperspectief expliciet mee te nemen in de literatuursearch. Verder is bij het benoemen van relevante uitkomstmaten rekening gehouden met voor de patiënt belangrijke uitkomsten zoals kwaliteit van leven, en algemeen welbevinden. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Nederlandse Hypofysestichting.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook is de richtlijn te vinden via de website van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl.
Werkwijze
AGREE
Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Deze zijn besproken en aangevuld tijdens de eerste werkgroepvergadering. Tevens is een enquête uitgezet onder de leden van de Nederlandse Hypofysestichting.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in Medline (OVID) en in de richtlijnendatabase van het Guideline International Network, en naar systematische reviews, ook in Medline. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in Medline, Embase en/of in de Cochrane Library. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 2.1 en tabel 2.2.
Tabel 2.1. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies
|
Bewijs niveau |
Interventie onderzoek |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek tov een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek) |
Onderzoek tov een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
Tabel 2.2: Niveau van bewijs van de conclusie
|
Conclusie gebaseerd op |
|
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
Eén onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Samenvatten van de literatuur
Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
Beoordeling van literatuur werd gedaan aan de hand van de EBRO-methodiek.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.
Indicatorontwikkeling
Er bestaat een neurochirurgische kwaliteitsregistratie (Quality Registry Neuro Surgery) waarin ook indicatoren over hypofysechirurgie zijn opgenomen. De werkgroep is van mening dat deze indicatoren relevant zijn en dat stimuleren van deelname aan de QRNS belangrijker is dan het ontwikkelen van nieuwe indicatoren.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de aanverwant Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.