Gezichtsveldonderzoek bij chiasmasyndroom
Uitgangsvraag
Moet voor het detecteren van gezichtsvelduitval bij chiasmacompressie, als gevolg van een hypofysetumor (bewezen met MRI of CT scan), kinetische of statische perimetrie gebruikt worden?
Aanbeveling
Gebruik bij voorkeur geautomatiseerde statische perimetrie voor gezichtsveldonderzoek bij patiënten met een hypofysetumor.
Betrek in de keuze tussen geautomatiseerde statische perimetrie en kinetische perimetrie argumenten zoals de te verwachte ernst van de uitval, coöperatie van de patiënt of beschikbaarheid van de apparatuur.
Voer herhaalde gezichtsveldonderzoeken bij dezelfde patiënt uit met dezelfde meetmethode.
Overwegingen
Het is niet zeker dat MRI- of CT-bewezen chiasmacompressie de optimale gouden standaard is voor gezichtsvelduitval door chiasmacompressie.
Er zijn in de literatuur geen sterke argumenten aanwezig om een duidelijke voorkeur uit te spreken voor het gebruik van statische of kinetische perimetrie in de detectie van gezichtsvelduitval bij chiasmacompressie als gevolg van hypofysetumoren. Op basis van de beschikbare gegevens is er een lichte voorkeur voor het gebruik van statische perimetrie. De keuze voor geautomatiseerde statische perimetrie ligt ook voor de hand aangezien dit als gouden standaard wordt beschouwd bij glaucoom.
In het verleden werd bij neuro-ophthalmologische patienten vaak de voorkeur gegeven aan kinetische perimetrie, o.a. uit vrees om perifere uitval te missen. Wirtschafter et al (1984) hebben aangetoond dat slechts 1-2% van neuro-ophthalmologische patienten alleen uitval heeft buiten het centrale 30 graden gezichtsveld gebied. Verder laat het onderzoek van Fujimoto (2002) zien dat ook beginnende gezichtsvelduitval bij lichte compressie van het chiasma door geautomatiseerde statische perimetrie in het centrale 30 graden gezichtsveld kan worden ontdekt.
Het is wel zo dat patiënten met ernstig visueel verlies zelf een voorkeur geven voor de Goldmann perimetrie boven de geautomatiseerde statische perimetrie. Dit komt omdat bij geautomatiseerde perimetrie in de gebieden van het gezichtsveld waar niets meer kan worden waargenomen, het programma toch een drempelwaarde voor het visueel functioneren gaat proberen vast te leggen, wat de testduur in hoge mate verlengt (Szatmar, 2002).
Om het verloop van de gezichtsvelduitval in de tijd goed te kunnen vervolgen, is het belangrijk dat herhaalde metingen bij één patiënt met dezelfde meetmethode worden uitgevoerd.
Onderbouwing
Achtergrond
De oogarts is betrokken bij de multidisciplinaire zorg voor hypofysepatiënten vanwege de kans op compressie van het chiasma door de hypofysetumor. De hypofyse ligt, met enige tussenruimte, direct onder het chiasma van de nervus opticus. Een vergrote hypofyse kan op het chiasma drukken, waardoor de in het chiasma kruisende zenuwvezels hun functie verliezen. Dit geeft de klassieke uitval van de temporale gezichtsvelden van beide ogen: de bitemporale hemianopsie. Pas in een later stadium van compressie kan ook de visus gaan dalen. Dus het gezichtsvelduitval is een eerste teken van chiasmacompressie, soms nog voordat deze uitval symptomatisch is geworden. Langdurige druk op het gezichtsveld kan leiden tot blijvende axonale schade met blijvende visuele beperkingen, dus tijdige onderkenning van gezichtsvelduitval is van belang.
Er bestaan grofweg twee methoden van gezichtsveldonderzoek: de klassieke kinetische Goldmann perimetrie en de later ontwikkelde geautomatiseerde statische perimetrie (bijv Humphrey Field Analyser (HFA)). Bij de Goldmann perimetrie wordt gebruik gemaakt van een bewegende stimulus, die vanaf de periferie in het gezichtsveld wordt gebracht. Daarom wordt dit ook wel kinetische perimetrie genoemd. Bij dit onderzoek wordt naast de totale omvang van het gezichtsveld, ook de centrale gevoeligheid in kaart gebracht met stimuli met een kleinere omvang en lagere lichtintensiteit. Bij de statische perimetrie wordt telkens op één plek in het gezichtsveld de gevoeligheid gemeten. Meestal wordt bij dit onderzoek alleen de centrale dertig graden van het gezichtsveld gemeten. Het onderzoek verloopt grotendeels geautomatiseerd. Statische perimetrie is binnen de oogheelkunde voor de zorg van glaucoompatiënten tegenwoordig de gouden standaard. Voor neuro-ophthalmologische patiënten (inclusief hypofyse-patiënten) wordt vaak nog wel met de Goldmann perimeter gewerkt, omdat de onderzoeker het tempo van het onderzoek kan aanpassen aan de soms verminderde coöperatie van de neurologische patiënt. Tevens heerst de gedachte dat de omvang van hemianopsieën beter in kaart kunnen worden gebracht door de methode die het gehele gezichtsveld onderzoekt. De voordelen van de geautomatiseerde statische perimetrie boven de Goldmann perimetrie zijn de lagere test-variabiliteit, de grotere nauwkeurigheid van de meting van het centrale gezichtsveld en de hogere beschikbaarheid van de methode in de (perifere) oogheelkundige praktijk. Deze factoren zorgen ervoor dat neuro-ophthalmologische patiënten tegenwoordig steeds vaker met de statische perimetrie worden onderzocht. De zelfde trend is ook zichtbaar in de literatuur waar de statische perimetrie frequent wordt gebruikt bij neuro-ophthalmologische studies (bijv.: Mills, 1991; Szatmar, 2002; Kedar, 2011 voor recente review). Het blijft echter de vraag of de automatische perimetrie chiasma compressie beter kan detecteren dan de Goldmann perimetrie.
Conclusies
|
Niveau 2 |
Er is matig bewijs dat geautomatiseerde statische perimetrie eerder gezichtsvelduitval zal detecteren dan kinetische (Goldmann) perimetrie. De overeenkomst tussen de onderzoeksresultaten van beide methoden is laag. De uitkomsten vertonen meer overeenkomst naarmate het gezichtsvelduitval groter is.
Bronnen: B Grockowicki, 1991; B Fujimoto, 2002 |
Samenvatting literatuur
Er werden geen studies gevonden die statische en kinetische perimetrie vergeleken met MRI als gouden standaard. Twee studies werden gedetecteerd die bij patiënten met een aangetoonde chiasmacompressie zowel statische als kinetische perimetrie uitvoerden. Grockowicki et al (1991) beschrijven een studie bij 85 patiënten met chiasmacompressie. De diagnose werd gesteld op basis van observaties tijdens operaties of op basis van CT- of MRI-scans. Resultaten van Goldmann perimetrie werden vergeleken met statische geautomatiseerde perimetrie (Vision Monitor, 94 punten in centrale 30 graden). Uiteindelijk werden 345 gezichtsvelden met elkaar vergeleken. Er was overeenkomst tussen de uitslagen van beide onderzoeken (normaal/niet normaal) in 80% van de gevallen. Wanneer bij de Goldmann meer (centrale) isopters werden getest, waren de Goldmann onderzoeken vaker afwijkend dan statische perimetrie, maar met toename van dubieuze uitslagen. In andere gevallen was de statische perimetrie gevoeliger. Zwakke punten uit de studie zijn: het ontbreken van de criteria voor een normale of afwijkend gezichtsveld test, de grove manier waarop gezichtsvelden met elkaar worden vergeleken (normaal/niet normaal) en het ontbreken van gegevens over de mate van chiasmacompressie. Ook waren de effectbeoordelaars niet geblindeerd.
Fujimoto et al (2002) rapporteerden over een kleinere studie bij 15 patiënten met een hypofysetumor zonder visuele klachten. Alle patiënten kregen een MRI. Bij twee patiënten met acromegalie werd geen chiasmacompressie gezien, 13 patiënten hadden een hypofysetumor die het chiasma raakte of compressie veroorzaakte. Het doel van het onderzoek was om criteria te ontwikkelen voor vroege detectie van chiasmacompressie met statische perimetrie (HFA). Maar omdat zowel de Goldmann als HFA werd gebruikt is het mogelijk om de data te vergelijken. De compressie van het chiasma werd gegradeerd van graad 0 (geen contact) tot graad 4. De conclusie van de studie was dat HFA in staat was om bij asymptomatische patiënten chiasmacompressie in een vroeg stadium te detecteren. De HFA was vaker abnormaal dan de Goldmann (acht patiënten hadden een abnormale HFA tegen vijf patiënten met een abnormale Goldmann). Er was een lage concordantie tussen beide tests. Alle vijf patiënten met een afwijkende Goldmann hadden ook een afwijkende HFA, maar bij vier patiënten ging het om het andere oog.
Een zwak punt uit te studie is het kleine aantal patiënten. Er wordt in het artikel geen criterium opgegeven voor een afwijkende Goldmann, wel voor wat als een afwijkende HFA wordt beschouwd. Het oorspronkelijke doel van de studie was niet de vergelijking van de Goldmann en de HFA. De effectbeoordelaars waren niet geblindeerd.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:
Welke methode van gezichtsveldonderzoek (statische of kinetische perimetrie) detecteert gezichtsvelduitval beter bij patiënten met chiasmacompressie, met als gouden standaard MRI-onderzoek?
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte detectie van chiasmasyndroom de relevante uitkomstmaat.
Zoeken en selecteren van literatuur
Er is gezocht naar meta-analyses, systematische reviews en vergelijkend onderzoek waarin statische perimetrie en kinetische perimetrie werden vergeleken, bij voorkeur met MRI als referentiestandaard.
Referenties
- Fujimoto N, Saeki N, Miyauchi O, Adachi-Usami E. Criteria for early detection of temporal hemianopia in asymptomatic pituitary tumor. Eye 2002; 16: 731-8.
- Grochowicki M, Vighetto A, Berquet S, Khalfallah Y, Sassolas G. Pituitary adenomas: automatic static perimetry and Goldmann perimetry. A comparative study of 345 visual field charts. Br J Ophthalmol 1991; 75:219-21.
- Kedar S, Ghate D, Corbett JJ. Visual fields in neuro-ophthalmology. Ind J Ophthalmol 2011; 52: 103-109.
- Mills RP. Automated perimetry in neuro-ophthalmology. Int Ophthlmol Clin 1991; 31: 51-70.
- Szatmar G, Biousse V, Newman NJ. Can Swedish interactive tresholding algorithm fast perimetrie be used as an alternative in neuro-ophthalmic patients? Arch Ophthalmol 2002; 120: 1162-1173.
- Wirtschafter JD, Hard-Boberg AL, Coffman SM. Evaluating the usefulness in neuro-ophthalmology of visual field examinations peripheral to 30 degrees. Trans Am Ophthalmol Soc 1984; 82:329-57.
Evidence tabellen
Tabel 1 Statische vs kinetische perimetrie
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics
|
Index test (test of interest) |
Reference test
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Grochowicki 1991 |
Cross-sectional study
Country: France
Source of funding: Public |
Inclusion criteria: pituitary adenoma confirmed by surgery or imaging
Exclusion criteria: previous ocular disease
N=81 patients, 345 visual field tests
Mean age ± SD: not given
Sex: not given
|
Describe index test:
Static perimetrie with ‘ Vision Monitor’ (central 30degree)
Goldmann perimetrie: 2 (V4, II2) or 3 isopters (V4, II2, I2) |
Describe reference test:
Surgical or CT/MRI confirmed pituitary tumor (however no mention made of actual chiasmal compression) |
Endpoint of follow-up:
For how many participants were no complete outcome data available? N (%)
Reasons for incomplete outcome data described? |
79.9% of patients had same outcome using static or kinetic perimetrie. Rest of test equally divided between the two.
When using two isopters in Goldmann, concordance was 63.5%. When not concordant, static perimetrie was more often abnormal then kinetic perimetrie.
When using three isopters in Goldmann concordance was 56.2% , and Goldmann was more often abnormal when static was normal. However, there was an increase in questionable outcomes in kinetic perimetry. |
No criteria for abnormality of Goldmann or static perimetry is given
Unknown if there was actual compression of chiasm.
When using three isopters in Goldmann the number of question-able results increases. However no definition of questionable result is given.
Testers where not masked for disease of patients. Especially in Goldmann perimetrie this can influence results
Level of evidence: B |
|
Fujimoto, 2002 |
Cross-sectional cohort study
Setting: Ophthalmologic outpatient department
Country: Japan
Source of funding: Public funding |
15 patients
Inclusion criteria: MRI confirmed compression of chiasm by pituitary tumor
Exclusion criteria: visual symptoms, other ocular disease
Mean age: 52 y (range 22-77)
Sex: 66% F/33% M
|
Test description: Humphrey field analyser (HFA), threshold central 30-2 program
Goldmann: standard perimetry
Cut off points HFA: -4 or more adjacent points of 2dB or more loss in temporal field -3 or more adjacent points of 3dB or more loss in temporal field
Cut off point Goldmann not given |
Reference test:
MRI
Grade 0 (no chiasmal compression) to 4 (elevation of chiasm with cerebral deformity) |
- |
HFA can detect chiasmal compression in asymptomatic chiasmal patients.
HFA is more often abnormal then Goldmann in asymptomatic patients (8 versus 5 visual fields)
Very low concordance between HFA and Goldmann abnormalities in asymptomatic patients. All 5 patients with abnormal Goldmann had abnormal HFA, but in 4 patients it was not in the same eye. |
Study was designed to determine new criteria for early detection of temporal hemianopia with the HFA. Study was not originally designed for comparison of HFA and Goldmann results
Unknown if testers were masked for grade of chiasmal compression
Small number of patients
Level of evidence: B |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2015
Laatst geautoriseerd : 01-01-2015
Geplande herbeoordeling : 01-01-2020
Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVvN) of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVvN is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Initiatief
Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
In samenwerking met
Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Vereniging Klinische Genetica Nederland
Met ondersteuning van
Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Financiering
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van de richtlijn is meer uniformering rondom de geboden operatieve zorg voor hypofysetumoren. De richtlijn geeft aanbevelingen met betrekking tot operatietechnieken, timing van operatie, perioperatieve medicamenteuze behandeling, oogheelkundige aspecten, postoperatieve adjuvante behandeling en genetische counseling.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een aandoening uitgaande van de hypofyse en bij wie een neurochirurgische interventie geïndiceerd is. Daarnaast zijn bij de ontwikkeling van deze richtlijn steeds de voor de patiënt relevante uitkomstmaten betrokken. Deze richtlijn kan ook gebruikt worden als informatiebron voor patiënten met een hypofysetumor en direct geïnteresseerden.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die een indicatie hebben voor hypofysechirurgie.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Drs. M.J.T. Verstegen, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
- Dr. G. van den Berg, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Dr. A.C.M. van den Bergh, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Dr. P. Depauw, neurochirurg, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
- Prof. dr. J.A. Grotenhuis, neurochirurg, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen (vanaf augustus 2012)
- Dr. A. Kropveld,KNO-arts, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
- Dr. J.M.A. Kuijlen, neurochirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Dr. E.J. van Lindert, neurochirurg, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen (tot juni 2012)
- Drs. B.P.M. van Nesselrooij, klinisch geneticus, Universitair Medisch Centrum Utrecht
- Dr. J.W.R. Pott, oogarts, Universitair Medisch Centrum Groningen
Met ondersteuning van
- Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt u hieronder:
|
Werkgroeplid |
Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project? ja /nee |
Zo ja, welke |
|
Berg, G. van den |
Nee |
|
|
Bergh, A.C.M. van den |
Nee |
|
|
Depauw, P.R.A.M. |
Nee |
|
|
Grotenhuis, J.A. |
Nee |
|
|
Kropveld, A. |
Nee |
|
|
Kuijlen, J.M.A. |
Nee |
|
|
Lindert, E.J. van |
Nee |
|
|
Nesselrooij, B.P.M. van |
Nee |
|
|
Verstegen, M.J.T. |
Nee |
|
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het betrekken van de patiëntenvereniging in de knelpuntenanalyse, door een literatuursearch in de oriënterende fase, en door voor specifieke uitgangsvragen het patiëntenperspectief expliciet mee te nemen in de literatuursearch. Verder is bij het benoemen van relevante uitkomstmaten rekening gehouden met voor de patiënt belangrijke uitkomsten zoals kwaliteit van leven, en algemeen welbevinden. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Nederlandse Hypofysestichting.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook is de richtlijn te vinden via de website van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl.
Werkwijze
AGREE
Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Deze zijn besproken en aangevuld tijdens de eerste werkgroepvergadering. Tevens is een enquête uitgezet onder de leden van de Nederlandse Hypofysestichting.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in Medline (OVID) en in de richtlijnendatabase van het Guideline International Network, en naar systematische reviews, ook in Medline. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in Medline, Embase en/of in de Cochrane Library. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 2.1 en tabel 2.2.
Tabel 2.1. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies
|
Bewijs niveau |
Interventie onderzoek |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek tov een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek) |
Onderzoek tov een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
Tabel 2.2: Niveau van bewijs van de conclusie
|
Conclusie gebaseerd op |
|
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
Eén onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Samenvatten van de literatuur
Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
Beoordeling van literatuur werd gedaan aan de hand van de EBRO-methodiek.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.
Indicatorontwikkeling
Er bestaat een neurochirurgische kwaliteitsregistratie (Quality Registry Neuro Surgery) waarin ook indicatoren over hypofysechirurgie zijn opgenomen. De werkgroep is van mening dat deze indicatoren relevant zijn en dat stimuleren van deelname aan de QRNS belangrijker is dan het ontwikkelen van nieuwe indicatoren.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de aanverwant Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.