Endoscopische of microscopische benadering
Uitgangsvraag
Heeft bij hypofysechirurgie de endoscopische benadering de voorkeur boven de microscopische benadering?
Aanbeveling
Gebruik voor transsfenoïdale operaties van hypofysetumoren bij voorkeur de endoscopische techniek.
Overwegingen
De uitbreiding en verandering van het instrumentarium voor hypofysechirurgie met de endoscoop is gebaseerd op meerdere theoretische voordelen zoals verbeterde en directere lichtopbrengst, behoud van de sinonasale functie, hoger comfort voor de patiënt en een lager complicatierisico. Met name het inbrengen van de endoscoop in de ontstane operatieholte aan het eind van een operatie teneinde eventuele tumorresten te identificeren en te verwijderen is een veel genoemd voordeel van de endoscoop.
Uit de beschikbare literatuur mag geconcludeerd worden dat deze aanvankelijk theoretische overwegingen zeker voor een deel in de praktijk bewezen zijn. Dat er heden ten dage nog neurochirurgen hypofysetumoren met de operatiemicroscoop benaderen moet niet als achterhaald worden beschouwd, daar deze techniek in het verleden haar veiligheid en effectiviteit ruimschoots heeft bewezen.
De endoscopische benadering heeft de microscopische benadering inmiddels vrijwel verdrongen. De werkgroep pleit er dan ook voor dat in de toekomst deze ingeslagen weg een algemene navolging zal krijgen en dat senior AIOS of beginnende neurochirurgen met interesse in de hypofysechirurgie alleen nog in de endoscopische technieken zullen worden getraind.
Een transsfenoïdale operatie is van oorsprong een discipline-overstijgende benadering waarbij heden ten dage het nasale deel ook gedaan kan worden door neurochirurgen, die zich hierin hebben bekwaamd. Het is vanzelfsprekend dat eventuele complicaties dan ook kunnen en moeten worden opgelost. Bij voorkeur zijn er lokaal goede afspraken gemaakt met een ter zake deskundige KNO-arts omtrent de aanwezigheid bij en de logistiek rondom de transsfenoïdale ingrepen. De richtlijnwerkgroep beveelt aan dat voor centra waar minder dan 50 transsfenoïdale ingrepen per jaar worden uitgevoerd deze operaties gezamenlijk dienen te worden uitgevoerd met een op dit gebied gedegen geschoolde KNO-arts.
Hierbij dient opgemerkt te worden dat de richtlijnwerkgroep geen bevoegdheden heeft tot het invoeren van volumenormen en dat de hier genoemde aantallen als zodanig een richtnorm vormen.
Indien de neurochirurg zelf de benadering doet, dan valt onder het maken van goede afspraken ook het regelen van een adequate nazorg om de "nasal patency" te garanderen.
Onderbouwing
Achtergrond
Sinds de 60-er jaren werd pathologie van de hypofyse met name benaderd met de operatiemicroscoop. In het verleden waren al eerder pogingen gedaan om met een scoop via een transsfenoidale route de sella te bereiken, echter steeds weer strandden deze pogingen op het gebrek aan voldoende licht en adequate lenzen om op deze wijze verantwoord een operatie in dit gebied uit voeren. Met de komst van betere lichtbronnen en scopen, waarbij de ontwikkeling van de endoscopische sinuschirurgie vanuit de KNO een belangrijke bijdrage heeft gehad, werd het laatste decennium, gedreven door een tweetal groepen in de wereld (de Pittsburgh en Napels groep), de microscopische (transseptale/sublabiale) benadering steeds meer verdrongen door de transnasale endoscopische benadering voor operatie van hypofyseadenomen.
Conclusies
|
Niveau 2 |
De mate van tumorresectie lijkt bij de endoscopische benadering bij transsfenoidale operaties voor hypofysetumoren tenminste even goed als bij de (sublabiale) microscopische benadering.
Bronnen: B Deklotz, 2012; B Goudakos, 2011; B Strychowsky, 2011; C Tabaee, 2009 |
|
Niveau 2 |
De endoscopische benadering bij transsfenoidale operaties voor hypofysetumoren leidt tot minder complicaties dan de microscopische benadering.
Bronnen: B Goudakos, 2011; B Strychowsky, 2011 |
Samenvatting literatuur
In de afgelopen jaren is een aantal meta-analyses en een aantal systematische reviews verschenen met bovengenoemde vraagstelling als onderwerp. De meta-analyse van Goudakos et al 2011 en de systematic review van Strychowsky et al 2011 bevatten voornamelijk retrospectieve vergelijkende studies maar geven beide een goed overzicht van de tot nu toe gepubliceerde data. Goudakos includeerde uiteindelijk 1 studie meer dan Strychowsky (11 versus 10) met verder een volledige overkomst tussen de geïncludeerde studies. In de meta-analysis van Goudakos wordt geen significant verschil gevonden in effectiviteit (% remissie en % complete tumorverwijdering) en in percentage patiënten met liquorlekkage. In de endoscopische groep werd een lager overall complicatierisico gevonden (odds ratio 0.18; 95%CI 0,09 - 0,35). Daarnaast waren de belangrijkste effectmaten een gemiddeld kortere ziekenhuisopname (gewogen gemiddeld verschil -1.53; 95% CI: -2,30 - -0,77; p< 0.001).
De microscopische groep had een wat hogere kans op een Diabetes Insipidus (odds ratio 1.14; 95%CI 1,04 – 1,24). De auteurs komen tot de conclusie dat er in de endoscopisch geopereerde groep patiënten zowel minder nasale als minder algemeen bij transsfenoidale operaties voorkomende complicaties voorkomen. Ten aanzien van andere uitkomstmaten was er wel vaak sprake van een overeenkomstige trend ten gunste van de endoscopische benadering voor bijvoorbeeld mate van extirpatie, duur van operatie, duur van ziekenhuisopname en bloedverlies peroperatief. Vermeldenswaardig is overigens dat in alle studies feitelijk geen nadelige effecten van endoscopische in vergelijking met de microscopische operaties worden beschreven.
In de systematische review van Strychowsky (2011) zijn 10 studies opgenomen die uitkomsten vergeleken tussen endoscopische en microscopische hypofysechirurgie. In de endoscopische groep werd minder bloedverlies gevonden, een kortere opname- en operatieduur en minder nasale complicaties. Ook was er een trend richting een betere tumorverwijdering en lagere incidentie van postoperatieve diabetes insipidus. Er werd wel een hogere incidentie van postoperatieve liquorlekkage gezien.
Uit bovenstaande kan worden geconcludeerd dat de endoscopische benadering zeker niet slechter en in een aantal opzichten zelfs beter is dan de microscopische transnasale benadering. Voor wat de microscopische sublabiale benadering betreft toont de meta-analyse van Deklotz et al (2012), waarin alleen retrospectieve cohortstudies en case series zijn opgenomen) dat ook in vergelijking met de sublabiale microscopische benadering de endoscopische benadering beter is in termen van incidentie van complicaties, herstel van visuele parameters en mate van tumorresectie. Dit laatste werd ook gevonden in een systematische literatuurreview van Tabaee et al in 2009, waarin alleen resultaten van verschillende endoscopische studies worden beschreven.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:
Wat zijn de (on)gunstige effecten van endoscopische benadering ten opzichte van microscopische benadering bij hypofysechirurgie?
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte mate van tumorresectie en optreden van complicaties de belangrijkste uitkomstmaten.
Zoeken en selecteren van literatuur
Er is gezocht naar meta-analyses, systematische reviews en vergelijkend onderzoek waarin de endoscopische benadering vergeleken werd met de microscopische benadering.
Referenties
- Strychowsky J, Nayan S, Reddy K, et al. Purely endoscopic transsphenoidal surgery versus traditional microsurgery for resection of pituitary adenomas: systematic review. J Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 40(2): 175-85.
- DeKlotz TR, Chia SH, Lu W et al. Meta-analysis of endoscopic versus sublabial pituitary surgery. Laryngoscope 2012;122:511518.
- Goudakos JK, Markou KD, Georgalas C. Endoscopic versus microscopic trans-sphenoidal pituitary surgery: a systematic review and meta-analysis. Clin Otolaryngol 2011;36:212220.
- Tabaee A, Anand VK, Barrón Y et al. (2009). Endoscopic pituitary surgery: a systematic review and meta-analysis. J Neurosurg 2009;111:545554.
Evidence tabellen
Endoscopische versus microscopische chirurgie
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Goudakos, 2011 |
Meta analysis of retrospective studies
|
Inclusion criteria: ---endoscope versus microscope - pituitary adenoma surgery -> 20 patients per single centre
Exclusion criteria: none
N=806
Intervention group: N=369
Control group: N=437
|
Describe intervention (treatment/procedure/test): Fully endoscopic surgical treatment
|
Describe control (treatment/procedure/test): Fully microscopic surgical treatment
|
Endpoint of follow-up: 6.8-42 range endoscopic 4.9-61 range microscopic
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available) -complication overall OR 0.18[0.09,0.35] - DI OR 1.14 [1.04,1.24] - hospital stay[(WMD:-1.53,(95% CI: _2.30 to-0.77;p,0.00001)] |
Good meta-analysis
Level of evidence B |
|
Strychowsky, 2011 |
Systematic review of retrospective studies |
Inclusion criteria: ---endoscope versus microscope - pituitary adenoma surgery
N=687 Mean age ± SD: 35.85± 9.46
Intervention group: N=314
Control group: N=373
Groups comparable at baseline? Yes
Sex: % M / % F |
Describe intervention (treatment/procedure/test): Fully endoscopic surgical treatment
|
Describe control (treatment/procedure/test): Fully microscopic surgical treatment
|
n.a. |
Outcome measures and effect size - less mean blood loss (P<0.05) - shorter operation time (P<0.05) - less nasal complications |
No statistical analysis of figures .
Level of evidence B |
|
Tabaee, 2009 |
Meta-analysis of mainly retrospective studies
|
Inclusion criteria: ---fully endoscopic procedures for pituitary adenoma surgery
Exclusion criteria: Less than 10 patients in a study
N=821 |
Pooling of individual series with fully endoscopic surgical treatment
|
Limited series of fully microscopic surgical treatment
|
na |
Outcome measures and effect size -Gross tumor removal 0.78(0.67, 0.89) -hormone resolution 0.79(0.71, 0.88) -CSF-leak 0.02(0.0, 0.04) -DI 0.06(0.04, 0.09) |
Pooled data for endoscopic procedures literature seach was focussed on this and not the comparison with the microscopic variant.
Levelof evidence C |
|
DeKlotz |
Meta-analysis 6 retrospective cohort studies directly comparing the sublabial and the endoscopic approach, and 28 single-armed and uncontrolled case series. |
Inclusion criteria: --- either purely endoscope transnasal transsfenoidal procedures or sublabial microscopic transsfenoidal procedures
|
Purely endoscope transnasal transsfenoidal for pituitary surgery purely endoscope transnasal transsfenoidal procedures
|
sublabial microscopic tranasfenoidal pituitary surgery |
na |
Outcome measures and effect size).
Gross tumor resection (GTR) (pooled estimates of 16 endoscopic (n=1701) and 6 sublabial (n=479) studies) Endoscopic approach: 79% (95%CI 73-84) of patients had GTR, sublabial approach: 65% (95% CI 46-82) of patients had GTR (P < .0001).
Resolution of hormonal abnormality (pooled estimates of 10 endoscopic (n=1172) and 5 sublabial (n=1211) studies) Endoscopic approach: 71% (95% CI, 62-79) Sublabial approach: 71% (95% CI, 64-77) (P= 1.036).
Postoperative improvement of preoperative visual impairment (pooled estimates of 9 endoscopic (n= 607) and 6 sublabial (n = 384) studies) Endoscopic approach: 71% (95% CI, 59-83) Sublabial approach: 56% (95% CI, 40-72). (P < .0001). |
No comparison of casemix between the endoscopic and the sublabial group.
Level of evidence B |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2015
Laatst geautoriseerd : 01-01-2015
Geplande herbeoordeling : 01-01-2020
Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVvN) of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVvN is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Initiatief
Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
In samenwerking met
Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Vereniging Klinische Genetica Nederland
Met ondersteuning van
Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Financiering
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van de richtlijn is meer uniformering rondom de geboden operatieve zorg voor hypofysetumoren. De richtlijn geeft aanbevelingen met betrekking tot operatietechnieken, timing van operatie, perioperatieve medicamenteuze behandeling, oogheelkundige aspecten, postoperatieve adjuvante behandeling en genetische counseling.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een aandoening uitgaande van de hypofyse en bij wie een neurochirurgische interventie geïndiceerd is. Daarnaast zijn bij de ontwikkeling van deze richtlijn steeds de voor de patiënt relevante uitkomstmaten betrokken. Deze richtlijn kan ook gebruikt worden als informatiebron voor patiënten met een hypofysetumor en direct geïnteresseerden.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die een indicatie hebben voor hypofysechirurgie.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Drs. M.J.T. Verstegen, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
- Dr. G. van den Berg, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Dr. A.C.M. van den Bergh, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Dr. P. Depauw, neurochirurg, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
- Prof. dr. J.A. Grotenhuis, neurochirurg, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen (vanaf augustus 2012)
- Dr. A. Kropveld,KNO-arts, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
- Dr. J.M.A. Kuijlen, neurochirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Dr. E.J. van Lindert, neurochirurg, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen (tot juni 2012)
- Drs. B.P.M. van Nesselrooij, klinisch geneticus, Universitair Medisch Centrum Utrecht
- Dr. J.W.R. Pott, oogarts, Universitair Medisch Centrum Groningen
Met ondersteuning van
- Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt u hieronder:
|
Werkgroeplid |
Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project? ja /nee |
Zo ja, welke |
|
Berg, G. van den |
Nee |
|
|
Bergh, A.C.M. van den |
Nee |
|
|
Depauw, P.R.A.M. |
Nee |
|
|
Grotenhuis, J.A. |
Nee |
|
|
Kropveld, A. |
Nee |
|
|
Kuijlen, J.M.A. |
Nee |
|
|
Lindert, E.J. van |
Nee |
|
|
Nesselrooij, B.P.M. van |
Nee |
|
|
Verstegen, M.J.T. |
Nee |
|
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het betrekken van de patiëntenvereniging in de knelpuntenanalyse, door een literatuursearch in de oriënterende fase, en door voor specifieke uitgangsvragen het patiëntenperspectief expliciet mee te nemen in de literatuursearch. Verder is bij het benoemen van relevante uitkomstmaten rekening gehouden met voor de patiënt belangrijke uitkomsten zoals kwaliteit van leven, en algemeen welbevinden. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Nederlandse Hypofysestichting.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook is de richtlijn te vinden via de website van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl.
Werkwijze
AGREE
Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Deze zijn besproken en aangevuld tijdens de eerste werkgroepvergadering. Tevens is een enquête uitgezet onder de leden van de Nederlandse Hypofysestichting.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in Medline (OVID) en in de richtlijnendatabase van het Guideline International Network, en naar systematische reviews, ook in Medline. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in Medline, Embase en/of in de Cochrane Library. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 2.1 en tabel 2.2.
Tabel 2.1. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies
|
Bewijs niveau |
Interventie onderzoek |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek tov een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek) |
Onderzoek tov een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
Tabel 2.2: Niveau van bewijs van de conclusie
|
Conclusie gebaseerd op |
|
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
Eén onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Samenvatten van de literatuur
Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
Beoordeling van literatuur werd gedaan aan de hand van de EBRO-methodiek.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.
Indicatorontwikkeling
Er bestaat een neurochirurgische kwaliteitsregistratie (Quality Registry Neuro Surgery) waarin ook indicatoren over hypofysechirurgie zijn opgenomen. De werkgroep is van mening dat deze indicatoren relevant zijn en dat stimuleren van deelname aan de QRNS belangrijker is dan het ontwikkelen van nieuwe indicatoren.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de aanverwant Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.