Definitie hypertensieve crisis

Laatst beoordeeld: 01-01-2010

Uitgangsvraag

Wanneer spreken we van een hypertensieve crisis en welke kenmerken zijn bepalend voor de snelheid van handelen?

Aanbeveling

Een hypertensieve crisis is een sterke verhoging van de bloeddruk (meestal >120-130 mmHg diastolisch en >200-220 mmHg systolisch), die wordt of kan worden gecompliceerd door acute schade aan hersenen, hart, nieren, grote bloed­vaten of ogen.

 

Het al of niet aanwezig zijn van acute of progressieve tekenen van orgaanschade is bepalend voor de snelheid van handelen.

 

Een hypertensieve crisis wordt onderverdeeld in hypertensieve noodgevallen en hypertensieve urgenties.

 

Een hypertensief noodgeval is een situatie waarbij door acute orgaanschade snelle en gecontroleerde bloeddrukverlaging noodzakelijk is met intraveneuze middelen.

 

Een hypertensieve urgentie is een situatie waarbij het wenselijk is de zeer hoge bloeddruk binnen enkele uren te verlagen, meestal met orale medicatie, ter voor­koming van orgaanschade.

 

Ernstige hypertensie zonder symptomen of acute eindorgaanschade wordt niet beschouwd als een hypertensieve crisis, maar als een risicofactor voor hart- en vaatziekten.

Overwegingen

Bij deze module werden geen overwegingen geformuleerd.

Samenvatting literatuur

Een hypertensieve crisis is gedefinieerd als een abrupte sterke verhoging van de bloeddruk, die wordt gecompliceerd door acute schade aan hersenen, hart, nieren, grote bloedvaten of ogen, of die reeds bestaande schade aan deze organen kan verergeren (Vaughan 2000). Bij een hypertensieve crisis is de diastolische bloeddruk bijna altijd hoger dan 120-130 mmHg en de systolische bloeddruk meestal hoger dan 200-220 mmHg. Van belang om op te merken is dat voor het ontstaan van acute hypertensieve orgaanschade de snelheid waarmee de bloeddruk in verhouding tot eerdere bloeddrukwaarden is gestegen, belangrijker is dan het absolute bloeddrukniveau. Zo kan door iemand met een slechtgecontroleerde chronische hypertensie een sterk verhoogde bloeddruk goed worden verdragen, terwijl bij iemand met een tevoren normale bloeddruk een relatief matige bloeddrukverhoging al kan leiden tot acute orgaanschade (bijvoorbeeld bij eclampsie).

 

Doorslaggevend voor de snelheid van handelen bij een hypertensieve crisis is derhalve niet het bloeddrukniveau zelf, maar het al of niet aanwezig zijn van acute of progres­sieve tekenen van orgaanschade. Dit heeft er bij de Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure toe geleid om een hypertensieve crisis onder te verdelen in noodgevallen (emergencies) en urgenties (urgencies) (JNC-5 1993).

 

Een hypertensief noodgeval wordt gedefinieerd als een situatie waarbij een snelle (binnen enkele minuten tot uren) gecontroleerde verlaging van de bloeddruk geïndiceerd is om verdere orgaanschade te beperken of te voorkomen (JNC-1 1984, Chobanian 2003). Patiënten met een hypertensief noodgeval worden opgenomen op een bewaakte afdeling (medium care, intensive care, hartbewaking) en bij voorkeur behandeld met intraveneuze medicatie om hun bloeddruk te verlagen. Voorbeelden van hypertensieve noodgevallen zijn hypertensieve encefalopathie, hypertensie bij acuut hartfalen met longoedeem, eclampsie, renale crisis bij sclerodermie en een hypertensieve crisis met graad-III- of -IV-retinopathie, al dan niet gepaard gaande met nierfunctiestoornissen of microangiopathische hemolyse.1

 

Een hypertensieve urgentie wordt gedefinieerd als een situatie waarbij het wenselijk is de bloeddruk binnen enkele uren te verlagen, meestal met orale middelen, om het ontstaan van levensbedreigende orgaanschade te voorkomen (JNC-1 1984, Chobanian 2003). Bij een hypertensieve urgentie is er sprake van een ernstige verhoging van de bloeddruk (hoger dan 220/120 mmHg) zonder dat er aanwijzingen zijn voor acute orgaanschade zoals retino- pathie (graad-III of -IV), microangiopathie of encefalopathie. Afhankelijk van de ernst van het klinisch beeld en de lokale ervaring kan men besluiten een patiënt met een hyperten­sieve urgentie te behandelen met orale medicatie of op te nemen voor behandeling.

 

In aanverwant 'Behandeling specifieke aandoeningen hypertensief noodgeval' van module 'Behandeling van hypertensief noodgeval' staan de verschillende vormen van hypertensieve crisis ingedeeld naar aandoeningen die direct het gevolg zijn van de hypertensie zelf of waarbij door het onbehandeld laten van de bloeddruk op korte termijn orgaanschade kan ontstaan of verergeren. Hierin wordt aangegeven binnen welke termijn de bloeddrukdaling gewenst is en hoe en op welke afdeling dit het beste zou kunnen geschieden. Uit deze termijn kan worden afgeleid of men te maken heeft met een hypertensief noodgeval of een urgentie. Bij een noodgeval dient de bloeddruk binnen enkele minuten tot uren te worden verlaagd met intraveneuze middelen, terwijl een hypertensieve urgentie meestal kan worden behandeld met orale medicatie (Chobanian 2003, Varon 2008). Ernstige hypertensie, gedefinieerd als een bloeddruk tussen de 180/110 mmHg en 220/120 mmHG, zonder symptomen of acute eindorgaanschade wordt niet beschouwd als een hypertensieve crisis. In dat geval is de hypertensie een uiting van een risicofactor en niet van een ziekte die op korte termijn leidt tot orgaanschade. Behandeling kan geschieden aan de hand van de CBO-richtlijn ‘Cardiovasculair risicomanagement’ (CBO/NHG CVRM 2006).

 

Voetnoot

[1] Het onderscheid tussen een hypertensief noodgeval en een hypertensieve urgentie en de daaraan verbonden vorm en wijze van toediening van bloeddrukverlagende therapie is enigszins kunstmatig en kan verklaren waarom in de literatuur verschillende indelingen worden gehanteerd. In de Richtlijn ‘Hypertensieve crisis’ uit 2003 werd een hypertensieve crisis met graad-III- of -IV-retinopathie aangemerkt als hypertensieve urgentie. In deze herziene versie wordt een hypertensieve crisis met retinopathie (graad-III of-IV) aangemerkt als een hypertensief noodgeval. Deze verandering is aangebracht om de volgende redenen:

  • In de Amerikaanse richtlijn (Chobanian 2003) en in recente overzichtsartikelen (Vaughan 2000, Kitiyakara 1998) wordt een hypertensieve crisis met retinopathie zonder uitzondering aangemerkt als een hypertensief noodgeval.

  • Bij patiënten met een hypertensieve crisis en retinopathie is sprake van een falende cerebrale autoregulatie (Immink 2004). Het gevolg van een falende cerebrale autoregulatie is dat bij een snelle verlaging van de gemiddelde arteriële bloeddruk met >50% hypoperfusie van de hersenen kan ontstaan met als gevolg risico van herseninfarct en overlijden (Ledingham 1979, Haas 1983, Mak 2004).

  • Omdat een gecontroleerde bloeddrukdaling alleen kan plaatsvinden op een afdeling met hemodynamische bewaking is de werkgroep van mening dat patiënten met een hypertensieve crisis met retinopathie, evenals de overige hypertensieve noodge­vallen, op een bewaakte afdeling dienen te worden opgenomen en bij voorkeur worden behandeld met intraveneuze middelen.

Referenties

  1. 1 - Ahmed ME, Walker JM, Beevers DG, Beevers M. Lack of difference between malignant and accelerated hypertension. Br Med J. (Clin Res Ed). 1986;292:235-7.
  2. 2 - Amraoui F, van Montfrans GA, van den Born BJ. Value of retinal examination in hypertensive encephalopathy. J Hum Hypertens. 2010;24:274-9.
  3. 3 - Bakir AA, Bazilinski N, Dunea G. Transient and sustained recovery from renal shutdown in accelerated hypertension. Am J Med. 1986;80:172-6.
  4. 4 - Bakker RC, Verburgh CA, van Buchem MA, Paul LC. Hypertension, cerebral oedema and fundoscopy. Nephrol Dial Transplant. 2003;18:2424-7.
  5. 5 - Bakshi R, Shaikh ZA, Bates VE, Kinkel PR. Thrombotic thrombocytopenic purpura: brain CT and MRI findings in 12 patients. Neurology. 1999;52:1285-8.
  6. 6 - Beilin LJ, Goldby FS, Mohring J. High arterial pressure versus humoral factors in the pathogenesis of the vascular lesions of malignant hypertension. Clin Sci Mol Med. 1977;52:111-7.
  7. 7 - Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO/Nederlands Huisartsen Genootschap. Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications, 2006.
  8. 8 - Chester EM, Agamanolis DP, Banker BQ, Victor M. Hypertensive encephalopathy: a clinicopathologic study of 20 cases. Neurology. 1978;28:928-39.
  9. 9 - Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206-52.
  10. 10 - Cumurciuc R, Martinez-Almoyna L, Henry C, Husson H, de Broucker T. Posterior reversible encephalopathy syndrome during sunitinib therapy. Rev Neurol (Paris). 2008;164:605-7.
  11. 11 - Davis BA, Crook JE, Vestal RE, Oates JA. Prevalence of renovascular hypertension in patients with grade III or IV hypertensive retinopathy. N Engl J Med. 1979;301:1273.
  12. 12 - Edvinsson L, Owman C, Sjoberg NO. Autonomic nerves, mast cells, and amine receptors in human brain vessels. A histochemical and pharmacological study. Brain Res. 1976;115:377-93.
  13. 13 - Funakoshi Y, Ichiki T, Ito K, Takeshita A. Induction of interleukin-6 expression by angiotensin II in rat vascular smooth muscle cells. Hypertension. 1999;34:118-25.
  14. 14 - Ganten D, Wagner J, Zeh K, et al. Species specificity of renin kinetics in transgenic rats harboring the human renin and angiotensinogen genes. Proc Natl Acad Sci USA. 1992;89:7806-10.
  15. 15 - Glusker P, Recht L, Lane B. Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome and bevacizumab. N Engl J Med. 2006;354:980-2.
  16. 16 - Haas DC, Streeten DH, Kim RC, Naalbandian AN, Obeid AI. Death from cerebral hypoperfusion during nitroprusside treatment of acute angiotensin-dependent hypertension. Am J Med. 1983;75:1071-6.
  17. 17 - Hinchey J, Chaves C, Appignani B, et al. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med. 1996;334:494.
  18. 18 - Ille O, Woimant F, Pruna A, Corabianu O, Idatte JM, Haguenau M. Hypertensive encephalopathy after bilateral carotid endarterectomy. Stroke. 1995;26:488-91.
  19. 19 - Immink RV, van den Born BJ, van Montfrans GA, Koopmans RP, Karemaker JM, van Lieshout JJ. Impaired cerebral autoregulation in patients with malignant hypertension. Circulation. 2004;110:2241-5.
  20. 20 - Isles CG. Malignant hypertension and hypertensive encephalopathy. In: Swales JD, ed. Textbook of Hypertension. Blackwell Scientific Publishers; 1994.
  21. 21 - James SH, Meyers AM, Milne FJ, Reinach SG. Partial recovery of renal function in black patients with apparent end-stage renal failure due to primary malignant hypertension. Nephron. 1995;71:29-34.
  22. 22 - JNC-1 1984. The 1984 Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med. 1984;144:1045-57.
  23. 23 - JNC-5 1993. The fifth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med. 1993;153:154-83.
  24. 24 - Kaplan NM. Primary aldosteronism with malignant hypertension. N Engl J Med. 1963;269:1282-6.
  25. 25 - Kitiyakara C, Guzman NJ. Malignant hypertension and hypertensive emergencies. J Am Soc Nephrol. 1998;9:133-42.
  26. 26 - Ledingham JG, Rajagopalan B. Cerebral complications in the treatment of accelerated hypertension. Q J Med. 1979;48:25-41.
  27. 27 - Lim KG, Isles CG, Hodsman GP, Lever AF, Robertson JW. Malignant hypertension in women of childbearing age and its relation to the contraceptive pill. Br Med J (Clin Res Ed). 1987;294:1057-9.
  28. 28 - Lip GY, Beevers M, Beevers G. The failure of malignant hypertension to decline: a survey of 24 years' experience in a multiracial population in England. J Hypertens. 1994;12:1297-1305.
  29. 29 - Lip GY, Beevers M, Dodson PM, et al. Severe hypertension with lone bilateral papilloedema: a variant of malignant hypertension. Blood Press. 1995 Jan;4(6):339-42.
  30. 30 - Mak W, Chan KH, Cheung RT, Ho SL. Hypertensive encephalopathy: BP lowering complicated by posterior circulation ischemic stroke. Neurology. 2004;63:1131-2.
  31. 31 - McGregor E, Isles CG, Jay JL, Lever AF, et al. Retinal changes in malignant hypertension. Br Med J (Clin Res Ed). 1986 Nov;292(6515):233-4.
  32. 32 - Moriggi M, Vendramin G, Borghi M, Fogazzi GB. Nephritic urinary sediment: not only in proliferative glomerulonephritis but also in malignant hypertension. Nephron. 1995;70:131.
  33. 33 - Marik PE, Varon J. Hypertensive crisis: challenges and management. Chest. 2007;131:1949-62.
  34. 34 - Muller DN, Dechend R, Mervaala EM, et al. NF-kappaB inhibition ameliorates angiotensin II-induced inflammatory damage in rats. Hypertension. 2000;35:193-201.
  35. 35 - Mullins JJ, Peters J, Ganten D. Fulminant hypertension in transgenic rats harbouring the mouse Ren-2 gene. Nature. 1990;344:541-4.
  36. 36 - Petitti DB, Klatsky AL. Malignant hypertension in women aged 15 to 44 years and its relation to cigarette smoking and oral contraceptives. Am J Cardiol. 1983;52:297-8.
  37. 37 - Schwartz RB, Bravo SM, Klufas RA, et al. Cyclosporine neurotoxicity and its relationship to hypertensive encephalopathy: CT and MR findings in 16 cases. Am J Roentgenol. 1995;165:627-31.
  38. 38 - Schwartz RB, Jones KM, Kalina P, et al. Hypertensive encephalopathy: findings on CT, MR imaging, and SPECT imaging in 14 cases. Am J Roentgenol. 1992;159:379-83.
  39. 39 - Schwartz RB, Mulkern RV, Gudbjartsson H, Jolesz F. Diffusion-weighted MR imaging in hypertensive encephalopathy: clues to pathogenesis. Am J Neuroradiol. 1998;19:859-62.
  40. 40 - Shea S, Misra D, Ehrlich MH, Field L, Francis CK. Predisposing factors for severe, uncontrolled hypertension in an inner-city minority population. N Engl J Med. 1992;327:776-81.
  41. 41 - van den Born BJ, Honnebier UP, Koopmans RP, van Montfrans GA. Microangiopathic hemolysis and renal failure in malignant hypertension. Hypertension. 2005;45:246-51.
  42. 42 - van den Born BJ, Koopmans RP, Groeneveld JO, van Montfrans GA. Ethnic disparities in the incidence, presentation and complications of malignant hypertension. J Hypertens. 2006;24:2299-2304.
  43. 43 - van den Born BJ, Hulsman CA, Hoekstra JB, et al. Value of routine funduscopy in patients with hypertension: systematic review. BMJ. 2005;331(7508):73.
  44. 44 - van den Born BJ, Koopmans RP, van Montfrans GA. The renin-angiotensin system in malignant hypertension revisited: plasma renin activity, microangiopathic hemolysis, and renal failure in malignant hypertension. Am J Hypertens. 2007;20:900-906.
  45. 45 - van Mook WN, Rennenberg RJ, Schurink GW, et al. Cerebral hyperperfusion syndrome. Lancet Neurol. 2005;4:877-88.
  46. 46 - Varon J. Treatment of acute severe hypertension. Current and newer agents. Drugs. 2008;68:283-97.
  47. 47 - Vaughan CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet. 2000;356:411-7.
  48. 48 - Verhaar MC, Beutler JJ, Gaillard CA, Koomans HA, Fijnheer R, Rabelink TJ. Progressive vascular damage in hypertension is associated with increased levels of circulating P-selectin. J Hypertens. 1998;16:45-50.
  49. 49 - Wong TY, Klein R, Couper DJ, et al. Retinal microvascular abnormalities and incident stroke: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Lancet. 2001;358(9288):1134-40.
  50. 50 - World Health Organization. Arterial hypertension. WHO Tech Rep Ser. 1978;628:57.
  51. 51 - Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, Cavallo-Perin P. Hypertensive urgencies and emergencies. Prevalence and clinical presentation. Hypertension. 1996;27:144-7.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2010

Laatst geautoriseerd : 01-01-2010

Conform de wens van de Nederlandse Internisten Vereniging tot snellere herziening van richtlijnen in het algemeen zal na twee jaar worden beoordeeld of herziening van de richtlijn nodig is.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging

Algemene gegevens

De richtlijn ‘Hypertensieve crisis’ is mede tot stand gekomen door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.

 

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

De Richtlijn ‘Hypertensieve crisis’ is voor het eerst in 2003 verschenen in het kader van het programma van de Nederlandse Internisten Vereniging om evidence-based richtlijnen op te stellen voor een aantal ziektebeelden uit de acute inwendige geneeskunde. NIV-richtlijnen hebben een geldigheid van ten hoogste vijf jaar. In 2008 is dan ook gestart met het herzien van de richtlijn uit 2003. De huidige richtlijn is een geheel aangepaste en vernieuwde versie in vergelijking met 2003. Hiermee komt de geldigheid van die richtlijn geheel te vervallen.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor het optimaliseren van de zorg voor patiënten met een hypertensieve crisis.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een hypertensieve crisis.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2008 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante (deel)specialismen die met het onderwerp hypertensieve crisis te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. De leden van de werkgroep hebben geen financieel of zakelijk belang bij het onderwerp van deze richtlijn.

 

  • Dr. J.J. Beutler, internist-nefroloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den BoschDr. B.J.H. van den Born, internist-vasculair geneeskundige, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

  • Dr. C.A.J.M. Gaillard, internist-nefroloog, Meander Medisch Centrum, AmersfoortDrs. A. de Gooijer, internist-intensivist, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven en Veldhoven, namens de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

  • Dr. A.A. Kroon, internist-vasculair geneeskundige, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, voorzitter

  • Dr. A.H. van den Meiracker, internist-vasculair geneeskundige, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

 

Externe deskundigen

De werkgroep wil de volgende externe deskundigen bedanken voor hun commentaar ten aanzien van de voor hun beroepsgroep relevante gedeelten van deze richtlijn.

  • Prof. dr. R.J.G. Peters, cardioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

  • Dr. Y.B.W.E.M. Roos, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

  • Dr. H. Wolf, gynaecoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

  • Prof. dr. J.R. Vingerling, oogarts, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam

 

De werkgroep dankt prof. dr. Y. Smulders voor het doorlezen en kritisch beoordelen van het manuscript.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Welke richtlijnen kunnen worden aangegeven ten aanzien van implementatie?

De werkgroep heeft niet primair de opdracht gekregen weer te geven hoe de Richtlijn ‘Hypertensieve crisis’ in de praktijk moet worden geïmplementeerd. Wel wil zij een aantal voorstellen geven die een brede implementatie onder de gebruikers mogelijk moet maken.

 

De volgende activiteiten zijn of zullen worden ondernomen ter bevordering van de imple­mentatie van de Richtlijn ‘Hypertensieve crisis’ onder de gebruikers:

  • De leden van de NIV kregen de gelegenheid voor opmerkingen en aanvullingen ten aanzien van de inhoud in de conceptfase van de richtlijn.
  • De NIV zal de definitieve richtlijn onder haar leden verspreiden.
  • De richtlijn en de motivatie voor de herzieningen binnen de richtlijn zullen worden aangeboden voor publicatie in het Netherlands Journal of Medicine.
  • De richtlijn wordt gepubliceerd op de websites van de betrokken wetenschappelijke verenigingen.
  • De richtlijn zal worden aangeboden aan de protocollencommissie van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC).

 

De werkgroep stelt de volgende activiteiten voor ter bevordering van de implementatie van de Richtlijn ‘Hypertensieve crisis’:

  • Presentatie van de aanbevelingen van de richtlijn op wetenschappelijke bijeenkom­sten van betrokken beroepsorganisaties.
  • Op eerstkomende wetenschappelijke jaarvergaderingen van de deelnemende verenigingen de bespreking van de richtlijn agenderen om ‘startproblemen’ met de richtlijn te inventariseren en bijstelling mogelijk te maken.
  • Ontwikkeling en gebruik van hulpmiddelen voor de implementatie van de richtlijn in de dagelijkse praktijk, zoals de REP-online die voor deze richtlijn werd ontwikkeld. Dit is een online Richtlijn Educatie Programma voor zorgverleners, waarbij de kennis van deze richtlijn naar de praktijk is vertaald. De nascholingen in REP-Online zijn geaccrediteerd en gefinancierd door de betrokken wetenschappelijke verenigingen en zijn kosteloos beschikbaar voor de leden van deze verenigingen.
  • Richtlijntekst opnemen in (herziene versies van) beschikbare literatuur voor de diagnos­tiek en behandeling van aandoeningen op het gebied van inwendige specialistische zorg zoals het ‘Acute Boekje’.
  • Toetsing van de richtlijn onder gebruikers in de opleiding en bij nascholingen (zie REP-online hierboven).
  • Evaluatie van de implementatie van de richtlijn in lokale protocollen bij visitaties voor kwaliteit van zorg en opleiding.
  • Bijzondere aandacht besteden aan de belemmerende factoren (zie hieronder).

 

Wat zijn mogelijke organisatorische belemmeringen?

  • Organisatie van de diagnostiek

Een hypertensieve crisis is een aandoening waarbij acute behandeling vereist kan zijn. Om uit te maken of acute behandeling noodzakelijk is, dient de evaluatie van acute orgaanschade op korte termijn te kunnen worden geëvalueerd. Dit vereist de nabijheid van gekwalificeerd medisch personeel die deze beoordeling kan uitvoeren en aanwe­zigheid van mogelijkheden om de acute orgaanschade, die met een hypertensieve crisis gepaard kan gaan, uit te voeren. De afdelingen Spoedeisende Zorg in Nederland dienen geoutilleerd te zijn om de acute zorg te kunnen bieden aan patiënten met een hypertensieve crisis en de nabijheid van kundig medisch gekwalificeerd personeel te garanderen, alsmede de mogelijkheden voor aanvullend onderzoek te kunnen bieden. Gezien de frequentie van een hypertensieve crisis dient de diagnostiek in elk zieken­huis in Nederland plaats te kunnen vinden. De aanvullende diagnostiek, waarbij voor het vaststellen van acute orgaanschade bij een hypertensieve crisis gebruik wordt gemaakt, betreft vrijwel uitsluitend onderzoek dat beschikbaar is - of dient te zijn - in alle ziekenhuizen in Nederland.

 

  • Organisatie van de behandeling

Patiënten met een hypertensieve crisis dienen gemonitord en, indien nodig, onmid­dellijk behandeld te kunnen worden. In het geval van een hypertensieve urgentie kan monitoren geschieden door middel van automatische bloeddrukmeting. Afhankelijk van het klachtenpatroon dient de mogelijkheid te bestaan om de bewaking van de patiënt uit te breiden met continue bewaking met ECG-elektroden en een arterielijn voor continue slag-op-slagregistratie van de bloeddruk. Ten aanzien van de behande­ling dienen de middelen van eerste of tweede keuze voor de acute behandeling van een hypertensieve crisis beschikbaar te zijn, bij voorkeur op de afdeling Spoedeisende Zorg. Voor een hypertensieve urgentie is dit nifedipine retard. Voor een hypertensief spoedgeval zijn dit labetalol en nitroprusside. De beschikbaarheid en houdbaarheid van deze middelen dient te worden gecontroleerd. De kennis ten aanzien van de wijze van toediening, bij voorkeur vastgelegd in een protocol, dient naar de mening van de werkgroep aanwezig te zijn.

 

  • Organisatie van de opname

Patiënten met een hypertensief noodgeval worden opgenomen op een afdeling waar continue bewaking van bloeddruk en hartslag kan plaatsvinden zoals een medium-careafdeling, hartbewaking of intensivecareafdeling. Patiënten met een hypertensieve urgentie kunnen meestal naar huis na een periode van observatie op de afdeling Spoedeisende Zorg.

Werkwijze

Verantwoording en werkwijze werkgroep

De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende richtlijn.

 

Afbakening en uitgangsvragen

Bij het tot stand komen van deze richtlijn heeft de werkgroep met behulp van de beschikbare literatuur getracht een aantal vragen te beantwoorden. Het streven was de richtlijn zo hanteerbaar mogelijk te houden voor de dagelijkse praktijk. Daarom is ervoor gekozen onderwerpen als epidemiologie en pathofysiologie zo beperkt mogelijk te beschrijven.

Deze richtlijn wil antwoord geven op de volgende uitgangsvragen:

  1. Wanneer spreken we van een hypertensieve crisis?
  2. Welke kenmerken zijn bepalend voor de snelheid van handelen?
  3. Hoe vaak komt een hypertensieve crisis voor?
  4. Wat zijn de oorzaken van een hypertensieve crisis?
  5. Wat zijn de gevolgen van een hypertensieve crisis voor de gezondheid?
  6. Welk (aanvullend) onderzoek dient bij een hypertensieve crisis te worden verricht?
  7. Hoe wordt een hypertensieve urgentie behandeld?

Met als deelvragen:

a) Welke streefwaarden worden bij de behandeling van een hypertensieve urgentie aangehouden?

b) Met welke middelen dient een patiënt met een hypertensieve urgentie te worden behandeld?

c) Wat is het beleid ten aanzien van opname/ontslag?

  1. Hoe wordt een hypertensief noodgeval behandeld?

Met als deelvragen:

a) Welke streefwaarden worden bij de behandeling van een hypertensief noodgeval aangehouden?

b) Met welke middelen dient een patiënt met een hypertensief noodgeval te worden behandeld?

c) Wat is het beleid ten aanzien van opname/ontslag?

9. Vragen over implementatie van de richtlijn:

a) Welke richtlijnen kunnen worden aangegeven ten aanzien van implementatie?

b) Wat zijn mogelijke organisatorische belemmeringen?

10. Wat zijn de belangrijkste hiaten in kennis bij de diagnostiek en behandeling van een hypertensieve crisis?

 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

De inhoud van de hoofdstukken 1 (Pathofysiologie/Definities) en hoofdstuk 2 (Diagnostiek) zijn gebaseerd op:

  • Tekstboeken: Kaplan, Laragh, Oparil-Weber, Swales;
  • Consensus JNC-7 (Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure 2003);
  • Reviews: Kaplan (Lancet 1994), Ruggenenti (Am J Kidney Diseases 1996), Grosman (Drug Safety 1998), Vaughan (Lancet 2000), Varon (Chest 2000), Elliott (Prog Cardiovasc Dis 2006), Feldstein (Am J Therap 2007), Marik (Chest 2007), Varon (Drugs 2008).

 

Voor de behandeling met intraveneuze middelen en orale middelen is een uitgebreide, specifieke search gedaan in de MEDLINE-database en de Cochrane Library onder de volgende combinaties van trefwoorden (zoekopdracht A in combinatie met B of C):

  • A) ‘hypertensive crisis’, ‘hypertensive emergency’, ‘hypertensive urgency’, ‘malignant hypertension’, ‘accelerated hypertension’, ‘hypertensive encephalopathy’, ‘pre-eclampsia’;
  • B) ‘pheochromocytoma’, ‘adrenergic crisis’, ‘myocardial infarction’, ‘pulmonary edema’, ‘congestive heart failure’ en ’aortic dissection’;
  • C) ‘critical care’, ‘intensive care’, ‘hemodynamic monitoring’, ‘blood pressure monitoring’, ‘ACE-inhibition’, ‘calcium antagonism/ists’, ‘bèta-adrenoceptor blockade/blockers’, ‘nitroprusside’, ‘labetalol’, ‘nicardipine’, ‘nitroglycerine’, ‘esmolol’, ‘phentolamine’, ‘urapidil’, ‘ketanserin’.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

De literatuur werd beoordeeld en ingedeeld naar bewijskracht volgens de indeling van het CBO (tabel 1 en 2).Waar overtuigend wetenschappelijk bewijs ontbrak, zijn andere overwegingen zoals expertinbreng expliciet van invloed op de aanbevelingen.

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijsniveau

Interventieonderzoek

Diagnostisch accuratesseonderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review/meta-analyse van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat is gecontroleerd voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiëntcontroleonderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontroleonderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

(Het is aangetoond dat…)

2

Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

(Het is aannemelijk dat…)

3

Eén onderzoek van niveau B of C

(Er zijn aanwijzingen dat…)

4

Mening van deskundigen

(De werkgroep is van mening dat…)