Waar gaat deze richtlijn over?

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor patiënten met een hypertensieve crisis. In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde:

    • Algemene informatie over de kenmerken, oorzaken en gevolgen van een hypertensieve crisis.
    • De te verrichten onderzoeken in het geval van een hypertensieve crisis.
    • De behandeling van patiënten met een hypertensieve urgentie.
    • De behandeling van patiënten met een hypertensief noodgeval.
    • Aanbevelingen ten aanzien van organisatie van de zorg rondom patiënten met een hypertensieve crisis.

 

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?

Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een hypertensieve crisis.

 

Voor patiënten

Hypertensie is de medische term voor een hoge bloeddruk. Een hypertensieve crisis is een plots opgekomen, sterk verhoogde bloeddruk die wordt of kan worden gecompliceerd door acute schade aan hersenen, hart, nieren, grote bloedvaten of ogen. Een hypertensieve crisis wordt onderverdeeld in een hypertensieve urgentie (wenselijk om de bloeddruk binnen enkele uren te verlagen om schade te voorkomen) of een hypertensief noodgeval (noodzakelijk om de bloedruk onmiddellijk te verlagen om schade te beperken). Ongeveer één op de 200 patiënten die zich presenteren op de spoedeisende hulp hebben een hypertensieve crisis. Meer dan de helft hiervan is reeds bekend met een hoge bloeddruk.

 

Meer informatie over een hoge bloeddruk is te vinden op Thuisarts:

https://www.thuisarts.nl/hoge-bloeddruk

 

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV). De richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit de internisten (nefrologen, vasculair geneeskundigen en intensivisten).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2010

Laatst geautoriseerd : 01-01-2010

Conform de wens van de Nederlandse Internisten Vereniging tot snellere herziening van richtlijnen in het algemeen zal na twee jaar worden beoordeeld of herziening van de richtlijn nodig is.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Algemene gegevens

De richtlijn ‘Hypertensieve crisis’ is mede tot stand gekomen door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.

 

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

De Richtlijn ‘Hypertensieve crisis’ is voor het eerst in 2003 verschenen in het kader van het programma van de Nederlandse Internisten Vereniging om evidence-based richtlijnen op te stellen voor een aantal ziektebeelden uit de acute inwendige geneeskunde. NIV-richtlijnen hebben een geldigheid van ten hoogste vijf jaar. In 2008 is dan ook gestart met het herzien van de richtlijn uit 2003. De huidige richtlijn is een geheel aangepaste en vernieuwde versie in vergelijking met 2003. Hiermee komt de geldigheid van die richtlijn geheel te vervallen.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor het optimaliseren van de zorg voor patiënten met een hypertensieve crisis.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een hypertensieve crisis.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2008 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante (deel)specialismen die met het onderwerp hypertensieve crisis te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. De leden van de werkgroep hebben geen financieel of zakelijk belang bij het onderwerp van deze richtlijn.

 

  • Dr. J.J. Beutler, internist-nefroloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den BoschDr. B.J.H. van den Born, internist-vasculair geneeskundige, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

  • Dr. C.A.J.M. Gaillard, internist-nefroloog, Meander Medisch Centrum, AmersfoortDrs. A. de Gooijer, internist-intensivist, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven en Veldhoven, namens de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

  • Dr. A.A. Kroon, internist-vasculair geneeskundige, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, voorzitter

  • Dr. A.H. van den Meiracker, internist-vasculair geneeskundige, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

 

Externe deskundigen

De werkgroep wil de volgende externe deskundigen bedanken voor hun commentaar ten aanzien van de voor hun beroepsgroep relevante gedeelten van deze richtlijn.

  • Prof. dr. R.J.G. Peters, cardioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

  • Dr. Y.B.W.E.M. Roos, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

  • Dr. H. Wolf, gynaecoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

  • Prof. dr. J.R. Vingerling, oogarts, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam

 

De werkgroep dankt prof. dr. Y. Smulders voor het doorlezen en kritisch beoordelen van het manuscript.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Welke richtlijnen kunnen worden aangegeven ten aanzien van implementatie?

De werkgroep heeft niet primair de opdracht gekregen weer te geven hoe de Richtlijn ‘Hypertensieve crisis’ in de praktijk moet worden geïmplementeerd. Wel wil zij een aantal voorstellen geven die een brede implementatie onder de gebruikers mogelijk moet maken.

 

De volgende activiteiten zijn of zullen worden ondernomen ter bevordering van de imple­mentatie van de Richtlijn ‘Hypertensieve crisis’ onder de gebruikers:

  • De leden van de NIV kregen de gelegenheid voor opmerkingen en aanvullingen ten aanzien van de inhoud in de conceptfase van de richtlijn.
  • De NIV zal de definitieve richtlijn onder haar leden verspreiden.
  • De richtlijn en de motivatie voor de herzieningen binnen de richtlijn zullen worden aangeboden voor publicatie in het Netherlands Journal of Medicine.
  • De richtlijn wordt gepubliceerd op de websites van de betrokken wetenschappelijke verenigingen.
  • De richtlijn zal worden aangeboden aan de protocollencommissie van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC).

 

De werkgroep stelt de volgende activiteiten voor ter bevordering van de implementatie van de Richtlijn ‘Hypertensieve crisis’:

  • Presentatie van de aanbevelingen van de richtlijn op wetenschappelijke bijeenkom­sten van betrokken beroepsorganisaties.
  • Op eerstkomende wetenschappelijke jaarvergaderingen van de deelnemende verenigingen de bespreking van de richtlijn agenderen om ‘startproblemen’ met de richtlijn te inventariseren en bijstelling mogelijk te maken.
  • Ontwikkeling en gebruik van hulpmiddelen voor de implementatie van de richtlijn in de dagelijkse praktijk, zoals de REP-online die voor deze richtlijn werd ontwikkeld. Dit is een online Richtlijn Educatie Programma voor zorgverleners, waarbij de kennis van deze richtlijn naar de praktijk is vertaald. De nascholingen in REP-Online zijn geaccrediteerd en gefinancierd door de betrokken wetenschappelijke verenigingen en zijn kosteloos beschikbaar voor de leden van deze verenigingen.
  • Richtlijntekst opnemen in (herziene versies van) beschikbare literatuur voor de diagnos­tiek en behandeling van aandoeningen op het gebied van inwendige specialistische zorg zoals het ‘Acute Boekje’.
  • Toetsing van de richtlijn onder gebruikers in de opleiding en bij nascholingen (zie REP-online hierboven).
  • Evaluatie van de implementatie van de richtlijn in lokale protocollen bij visitaties voor kwaliteit van zorg en opleiding.
  • Bijzondere aandacht besteden aan de belemmerende factoren (zie hieronder).

 

Wat zijn mogelijke organisatorische belemmeringen?

  • Organisatie van de diagnostiek

Een hypertensieve crisis is een aandoening waarbij acute behandeling vereist kan zijn. Om uit te maken of acute behandeling noodzakelijk is, dient de evaluatie van acute orgaanschade op korte termijn te kunnen worden geëvalueerd. Dit vereist de nabijheid van gekwalificeerd medisch personeel die deze beoordeling kan uitvoeren en aanwe­zigheid van mogelijkheden om de acute orgaanschade, die met een hypertensieve crisis gepaard kan gaan, uit te voeren. De afdelingen Spoedeisende Zorg in Nederland dienen geoutilleerd te zijn om de acute zorg te kunnen bieden aan patiënten met een hypertensieve crisis en de nabijheid van kundig medisch gekwalificeerd personeel te garanderen, alsmede de mogelijkheden voor aanvullend onderzoek te kunnen bieden. Gezien de frequentie van een hypertensieve crisis dient de diagnostiek in elk zieken­huis in Nederland plaats te kunnen vinden. De aanvullende diagnostiek, waarbij voor het vaststellen van acute orgaanschade bij een hypertensieve crisis gebruik wordt gemaakt, betreft vrijwel uitsluitend onderzoek dat beschikbaar is - of dient te zijn - in alle ziekenhuizen in Nederland.

 

  • Organisatie van de behandeling

Patiënten met een hypertensieve crisis dienen gemonitord en, indien nodig, onmid­dellijk behandeld te kunnen worden. In het geval van een hypertensieve urgentie kan monitoren geschieden door middel van automatische bloeddrukmeting. Afhankelijk van het klachtenpatroon dient de mogelijkheid te bestaan om de bewaking van de patiënt uit te breiden met continue bewaking met ECG-elektroden en een arterielijn voor continue slag-op-slagregistratie van de bloeddruk. Ten aanzien van de behande­ling dienen de middelen van eerste of tweede keuze voor de acute behandeling van een hypertensieve crisis beschikbaar te zijn, bij voorkeur op de afdeling Spoedeisende Zorg. Voor een hypertensieve urgentie is dit nifedipine retard. Voor een hypertensief spoedgeval zijn dit labetalol en nitroprusside. De beschikbaarheid en houdbaarheid van deze middelen dient te worden gecontroleerd. De kennis ten aanzien van de wijze van toediening, bij voorkeur vastgelegd in een protocol, dient naar de mening van de werkgroep aanwezig te zijn.

 

  • Organisatie van de opname

Patiënten met een hypertensief noodgeval worden opgenomen op een afdeling waar continue bewaking van bloeddruk en hartslag kan plaatsvinden zoals een medium-careafdeling, hartbewaking of intensivecareafdeling. Patiënten met een hypertensieve urgentie kunnen meestal naar huis na een periode van observatie op de afdeling Spoedeisende Zorg.

Werkwijze

Verantwoording en werkwijze werkgroep

De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende richtlijn.

 

Afbakening en uitgangsvragen

Bij het tot stand komen van deze richtlijn heeft de werkgroep met behulp van de beschikbare literatuur getracht een aantal vragen te beantwoorden. Het streven was de richtlijn zo hanteerbaar mogelijk te houden voor de dagelijkse praktijk. Daarom is ervoor gekozen onderwerpen als epidemiologie en pathofysiologie zo beperkt mogelijk te beschrijven.

Deze richtlijn wil antwoord geven op de volgende uitgangsvragen:

  1. Wanneer spreken we van een hypertensieve crisis?
  2. Welke kenmerken zijn bepalend voor de snelheid van handelen?
  3. Hoe vaak komt een hypertensieve crisis voor?
  4. Wat zijn de oorzaken van een hypertensieve crisis?
  5. Wat zijn de gevolgen van een hypertensieve crisis voor de gezondheid?
  6. Welk (aanvullend) onderzoek dient bij een hypertensieve crisis te worden verricht?
  7. Hoe wordt een hypertensieve urgentie behandeld?

Met als deelvragen:

a) Welke streefwaarden worden bij de behandeling van een hypertensieve urgentie aangehouden?

b) Met welke middelen dient een patiënt met een hypertensieve urgentie te worden behandeld?

c) Wat is het beleid ten aanzien van opname/ontslag?

  1. Hoe wordt een hypertensief noodgeval behandeld?

Met als deelvragen:

a) Welke streefwaarden worden bij de behandeling van een hypertensief noodgeval aangehouden?

b) Met welke middelen dient een patiënt met een hypertensief noodgeval te worden behandeld?

c) Wat is het beleid ten aanzien van opname/ontslag?

9. Vragen over implementatie van de richtlijn:

a) Welke richtlijnen kunnen worden aangegeven ten aanzien van implementatie?

b) Wat zijn mogelijke organisatorische belemmeringen?

10. Wat zijn de belangrijkste hiaten in kennis bij de diagnostiek en behandeling van een hypertensieve crisis?

 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

De inhoud van de hoofdstukken 1 (Pathofysiologie/Definities) en hoofdstuk 2 (Diagnostiek) zijn gebaseerd op:

  • Tekstboeken: Kaplan, Laragh, Oparil-Weber, Swales;
  • Consensus JNC-7 (Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure 2003);
  • Reviews: Kaplan (Lancet 1994), Ruggenenti (Am J Kidney Diseases 1996), Grosman (Drug Safety 1998), Vaughan (Lancet 2000), Varon (Chest 2000), Elliott (Prog Cardiovasc Dis 2006), Feldstein (Am J Therap 2007), Marik (Chest 2007), Varon (Drugs 2008).

 

Voor de behandeling met intraveneuze middelen en orale middelen is een uitgebreide, specifieke search gedaan in de MEDLINE-database en de Cochrane Library onder de volgende combinaties van trefwoorden (zoekopdracht A in combinatie met B of C):

  • A) ‘hypertensive crisis’, ‘hypertensive emergency’, ‘hypertensive urgency’, ‘malignant hypertension’, ‘accelerated hypertension’, ‘hypertensive encephalopathy’, ‘pre-eclampsia’;
  • B) ‘pheochromocytoma’, ‘adrenergic crisis’, ‘myocardial infarction’, ‘pulmonary edema’, ‘congestive heart failure’ en ’aortic dissection’;
  • C) ‘critical care’, ‘intensive care’, ‘hemodynamic monitoring’, ‘blood pressure monitoring’, ‘ACE-inhibition’, ‘calcium antagonism/ists’, ‘bèta-adrenoceptor blockade/blockers’, ‘nitroprusside’, ‘labetalol’, ‘nicardipine’, ‘nitroglycerine’, ‘esmolol’, ‘phentolamine’, ‘urapidil’, ‘ketanserin’.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

De literatuur werd beoordeeld en ingedeeld naar bewijskracht volgens de indeling van het CBO (tabel 1 en 2).Waar overtuigend wetenschappelijk bewijs ontbrak, zijn andere overwegingen zoals expertinbreng expliciet van invloed op de aanbevelingen.

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijsniveau

Interventieonderzoek

Diagnostisch accuratesseonderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review/meta-analyse van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat is gecontroleerd voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiëntcontroleonderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontroleonderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

(Het is aangetoond dat…)

2

Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

(Het is aannemelijk dat…)

3

Eén onderzoek van niveau B of C

(Er zijn aanwijzingen dat…)

4

Mening van deskundigen

(De werkgroep is van mening dat…)