Uiterlijk in 2014 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante nieuwe ontwikkelingen.

De eerste versie (2011) van de richtlijnontwikkeling werd ondersteund door de Orde van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De tweede versie (2021) werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en gefinancierd door SKMS.

Doel

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de zorg van zwangere vrouwen met een hypertensieve aandoening. De richtlijn bespreekt niet de indicaties voor het beëindigen van de zwangerschap op maternale indicatie, maar beperkt zich bij de behandeling tot de medicamenteuze behandeling.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep. Tot de beroepsgroepen die geen zitting hadden in de werkgroep, maar wel beoogd gebruikers zijn van deze richtlijn behoren o.a. klinisch verloskundigen.

Richtlijn versie (2021)

In 2021 zijn er 3 nieuwe modules en 1 geüpdatet module (proteïnurie) toegevoegd aan deze richtlijn. De multidisciplinaire werkgroep was samengesteld als:

Werkgroep

• Dr. C.J. (Caroline) Bax, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC locatie AMC, NVOG, voorzitter stuurgroep.
• Dr. S.V. (Steven) Koenen, gynaecoloog, werkzaam in het ETZ, locatie Elisabeth Ziekenhuis, NVOG, lid stuurgroep.
• Dr. Duvekot, gynaecoloog, werkzaam in het Erasmus MC, NVOG, lid stuurgroep.
• Dr. M.A. (Marjon) de Boer, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie VUmc, NVOG.
• Dr. A.T. (Titia) Lely, gynaecoloog, werkzaam in het UMC Utrecht, NVOG.
• Dr. P.J. (Petra) Hajenius, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC locatie AMC, NVOG.
• Dr. J.W.(Wessel) Ganzevoort, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC locatie AMC, NVOG.
• Dr. O.W.H. (Olivier) van der Heijden, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Radboud UMC Nijmegen, NVOG.
• MSc F.M. (Fenna) van der Molen, verloskundige, werkzaam in praktijk Veilige Geboorte, KNOV.
• Dr. M.C. (Mignon) van der Horst, klinisch verloskundige, werkzaam in de Gelderse Vallei Ede, KNOV.
• Mw. A.M.M. (Annemijn) Doppenberg, MSc, adviseur, Patiëntenfederatie Nederland.
• Mw. J.C. (Anne) Mooij, MSc, adviseur, Patiëntenfederatie Nederland.
• Mw. K.L.H.E. (Kim) VandenAuweele, beleidsmedewerker HELLP Stichting.

Meelezers

• Leden van de Otterlo - werkgroep (2020)

Met ondersteuning van

• Dr. A. (Anne) Bijlsma-Rutte, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
• Dr. L. (Laura) Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
• Dr. M.A.C. (Marleen) van Son, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
• MSc Y. (Yvonne) Labeur, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Richtlijn versie (2011)

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap. Omdat dezelfde werkgroep ook betrokken was bij het ontwikkelen van de multidisciplinaire aanbevelingen rondom het onderwerp ‘spontane dreigende vroeggeboorte’, is in deze werkgroep ook de medische microbiologie vertegenwoordigd.

De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep.

Werkgroep

• Prof. dr. B.W. Mol, gynaecoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (voorzitter)
• Dr. F.A.B.A. Schuerman, kinderarts, Flevoziekenhuis, Almere
• Dr. R.A. van Lingen, kinderarts, Isala-Klinieken, Zwolle
• Dr. A.H.L.C. van Kaam, kinderarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
• Dr. P.H. Dijk, kinderarts, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
• Mw. dr. L.M. Kortbeek, medisch microbioloog, RIVM, Bilthoven
• Dr. B.J.H. van den Born, internist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
• Dr. G.D. Mantel, gynaecoloog, Isala-Klinieken, Zwolle
• Dr. J.J.H.M. Erwich, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
• Dr. H. Wolf, gynaecoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
• Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
• Mw. drs. M. Wiegerinck, arts-onderzoeker en richtlijnondersteuner, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht

Met dank aan: dr. ir. A. Ravelli, Epidemioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, voor het uitvoeren van de data analyse uit de Perinatale Registratie Nederland.

Richtlijn versie 2021

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van patiëntvertegenwoordigers van verschillende patiëntverenigingen voor de Invitational conference en afvaardigen van patiëntenverenigingen in de clusterwerkgroep. Het verslag hiervan is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie per module ook ‘Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)’. De conceptrichtlijn wordt tevens ter commentaar voorgelegd aan de betrokken patiëntenverenigingen.

Richtlijn versie 2011

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten met de behandeling biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Wat zou er volgens patiënten beter kunnen? Een patiënt doorloopt het hele zorgtraject, een behandelaar ziet vaak slechts het stukje behandeling waarin hij of zij zich heeft gespecialiseerd. Het is dus heel zinvol om voor verbetering van de kwaliteit van de behandeling ook knelpunten vanuit patiëntenperspectief in kaart te brengen. Bij deze richtlijn is er in de beginfase van de richtlijnontwikkeling een knelpuntenanalyse door middel van een groepsinterview met twee verschillende patiëntengroepen (focusgroepen) gedaan. In de eerste focusgroep waren vrouwen vertegenwoordigd met een hypertensieve aandoening zonder vroeggeboorte. In de tweede focusgroep waren vrouwen aanwezig met een hypertensieve aandoening en bovendien een vroeggeboorte. Een verslag van de focusgroepbijeenkomsten is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn geadresseerd in de richtlijn. Niet alle genoemde knelpunten waren direct van toepassing op deze richtlijn, derhalve wordt verwezen naar de focusgroepverslagen voor het totale overzicht (zie hieronder). De hier voorliggende conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van de focusgroepgesprekken.

Focusgroepgesprek hypertensieve aandoening van 17 april 2010.

Doel van het focusgroepgesprek

Vanuit het patiëntenperspectief inzichtelijk maken hoe de zorg aan vrouwen, die een hypertensieve aandoening tijdens de zwangerschap hebben, patiënt gerichter kan.

Deelneemsters aan het focusgroepgesprek

In samenwerking met de stichting HELLP, een patiëntenvereniging specifiek voor deze doelgroep, werden deelnemers benaderd en geselecteerd. Alleen patiënten bij wie de bevalling minder dan 5 jaar geleden had plaatsgevonden, werden geïncludeerd. Er namen in totaal 7 vrouwen deel, van wie er 6 het HELLP-syndroom hadden gehad, en 1 pre-eclampsie. Ten tijde van het gesprek was één vrouw (opnieuw) zwanger.

De gespreksstructuur

Het gesprek werd gestructureerd door chronologisch het zorgproces door te spreken: de begeleiding in de vroege zwangerschap, het moment waarop bekend werd dat sprake was van een hypertensieve aandoening, de verdere zwangerschapsbegeleiding, de partus, het kraambed en de nazorg. De belangrijkste aandachtspunten worden in dit verslag uitgelicht, gegroepeerd naar bovenstaande zorgmomenten.

Algemene punten, voor verbetering van het multidisciplinaire zorgproces:

Informatievoorziening in de vroege zwangerschap (voor optreden van klachten)

1. Informatievoorziening over de ernstige gevolgen die hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap kunnen hebben.

a. Het merendeel van de deelnemers geeft aan dat zij, voordat de problemen waren opgetreden, niet van de verloskundige hadden gehoord wat (alarm)symptomen waren van hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap. De meesten hadden dit toch graag al in een eerder stadium (rond 20 weken) vernomen, zodat ze de klachten hadden kunnen herkennen. Er wordt bediscussieerd dat deze informatieverstrekking niet moet leiden tot onnodige ongerustheid.

b. Deelnemers geven aan dat zij van de zorgverlener verwachten dat zij al vanaf het begin van de zwangerschap oplettend zijn ten aanzien van aanwezige risicofactoren van een patiënt voor het ontwikkelen van een hypertensieve aandoening in de zwangerschap.

2. Een aantal deelnemers is op de hoogte van de blocnotejes met de alarmsymptomen van hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap, die sinds enkele maanden worden verspreid door de stichting HELLP, NVOG en KNOV. Zij vinden dit een goed initiatief. Een deelnemer heeft de ervaring dat de verloskundige bij haar praktijk hier niet aan mee wilde werken omdat zij het te confronterend zou vinden voor de patiënten.

De eerste klachten

3. De eerste uitingen van de hypertensieve aandoening waren voor iedereen verschillend. Genoemd worden vooral hoge bloeddruk zonder klachten (toevallig bij controle), sterretjes zien, hoofd- en buikpijn, erge buikpijn met bandgevoel en braken. Deelnemers met klachten hadden dit in sommige gevallen al eerder aangegeven aan de verloskundige, waarbij de klacht niet direct herkend werd (bijv. doordat de bloeddruk de dag ervoor nog goed was).

a. De deelnemers benoemen dat het belangrijk is dat verloskundigen/overige zorgverleners goed op de hoogte zijn van alarmsymptomen, alert zijn, doorvragen en laagdrempelig verwijzen.

4. Opgemerkt wordt dat patiënten zelf ook vaak de neiging hebben om klachten te bagatelliseren (‘je wilt niet zeuren’): ‘dit straal je ook uit naar behandelaar die een besluit moet maken o.b.v. de input die jij geeft.’ Deelnemers vinden het belangrijk dat de zorgverlener zich dat realiseert en dus doorvraagt.

De verdere begeleiding van de zwangerschap

5. Niet bij alle consulten werd proteïnurie of labonderzoek bepaald (deelnemer had bij ondergrens van 90 mmHg toch HELLP ontwikkeld).

6. Meer tijd voor informatievoorziening (‘Al is het maar 10 minuten’) wanneer de diagnose wordt gesteld, om uit te leggen in wat voor situatie je als patiënt terecht bent gekomen en wat de risico’s zijn. Vooral omdat de meeste vrouwen zich helemaal niet ziek voelen, maar er wel gezegd wordt dat ze heel ziek zijn. Dit geeft veel onrust. De uitleg zou helder en rustig verstrekt moeten worden aan zowel patiënt als partner.

a. Op de vraag wie dit zou moeten doen, wordt in eerste instantie wisselend gereageerd. De gynaecoloog is vaak druk, dus misschien zou er iemand voor vrijgemaakt kunnen worden, zoals een verpleegkundige. Na enige discussie is er eenduidigheid: de deelnemers geven de absolute voorkeur aan de directe zorgverlener door wie ze ook in het verdere traject begeleid zullen worden (bij voorkeur de gynaecoloog). 

b. Gedoseerde informatievoorziening, gegeven op het moment dat het voor de betreffende patiënt goed begrijpelijk is.

c. Frequent herhalen van informatie.

d. Vaste zorgverleners om naar te vragen. Het wordt steeds lastiger om te concentreren met alle medicatie. structuur is dan belangrijk

e. ‘Partner is vaak ogen en oren’ van patiënt. en ook voor de partner is het heel heftig. Erg belangrijk om deze erbij te betrekken.

f. Er moet betrouwbare informatie zijn waarnaar verwezen wordt. bijvoorbeeld vanaf de website van de NVOG.

g. Informatievoorziening rondom de medicatie is over het algemeen summier. en informatie wordt gebracht vanuit wetenschappelijk oogpunt. Meer behoefte aan informatievoorziening gericht op de patiënt. Patiënten beseffen dat de medicatie nodig is. maar zouden wel graag goed geïnformeerd zijn. Goede ervaring met informatie op schrift. bijvoorbeeld ook over de medicatie en bijwerkingen

7. Patiënten worden zeer regelmatig geprikt. Graag praktisch mee blijven denken over een oplossing zoals bloed via het infuus afnemen. om latere complicaties en klachten te voorkomen.

Partus

8. Er is weinig goede ervaring met inleiden van de baring. Een langdurig proces is zeer onwenselijk. vooral gezien de algemene conditie van de moeder. Graag meer mogelijkheid hierover te spreken met de arts en de individuele situatie van de patiënt te blijven beoordelen.

9. Veel onduidelijkheid en onrust rondom de keuze om niet direct een keizersnede te doen bij deze zieke patiënten. De algemene opvatting heerst dat artsen erg ‘tegen’ het uitvoeren van een keizersnee zijn. Een aantal had graag een sectio gehad omdat ze zo moe. uitgeput en ziek waren. Deze deelnemers misten een goed gesprek met de zorgverlener over dit punt; het was vaak niet duidelijk waarom een vaginale bevalling nou zoveel voordelen had (boven dat het ‘natuurlijk’ was). Deelnemers waren over het algemeen graag beter geïnformeerd hierover en zouden meer betrokken willen zijn bij de afweging. Dit blijkt een terugkerend discussiepunt.

Kraamperiode

10. Risico op eclamptisch insult postpartum.

a. Rust voor moeder is heel belangrijk. Het zou mogelijk moeten zijn om de baby ’s nachts even apart te leggen. Er zou dus een keuze moeten zijn of je je kind wel of niet bij je wilt houden.

b. De patiënt zou in ieder geval meer tegen overprikkeling beschermd moeten worden. Het zou ook fijn zijn als het bezoek strenger geregeld wordt (‘En nu allemaal eruit! ’), dat is lastig om zelf te doen.

c. Mogelijkheid tot kamer alleen (in overleg met patiënt). De overgang van verloskamer/medium care/intensive care naar kraamafdeling wordt als groot ervaren.

d. De overgang van ziekenhuis naar huis is soms erg groot. De deelnemers met wie het tijdstip van ontslag besproken werd en in overleg plaatsvond, hebben hiermee zeer goede ervaring en zij adviseren dit. Voor deelnemers die ‘naar huis gestuurd werden’, was dit een hele onplezierige ervaring, leidend tot stress.

Nazorg

11. Nazorg is heel belangrijk.

a. Een nagesprek met de zorgverleners (degene die je begeleid heeft tijdens de ziekenhuisperiode) is van belang, waarbij specifiek wordt ingegaan op de hypertensieve aandoening, hoe het proces verlopen is en waarom bepaalde beslissingen genomen werden. Als daar behoefte aan is, kan een bezoek aan de verloskamer onderdeel uitmaken van de verwerking.

b. Deelnemers achten het van belang dat extra hulpverlening wordt aangeboden (psycholoog, maatschappelijk werk).

c. Belangrijk is ook in ieder geval om de werksituatie van een vrouw te bekijken (wanneer hervatten?) en eventueel de rol van de bedrijfsarts.

d. Er zijn deelnemers die het medisch dossier hebben opgevraagd of aangeboden hebben gekregen en hier positief over zijn. Dit zou wat extra houvast kunnen bieden.

e. Het is belangrijk om de mogelijkheid te bieden dat als je vragen hebt over een tweede zwangerschap, je daarover in gesprek kunt gaan. Er is over het algemeen veel stress rondom deze afweging, hierbij zou ook meer rekening kunnen worden gehouden met de angsten en voorkeuren van de patiënt (‘Had de gynaecoloog gezegd over een eventuele tweede zwangerschap ‘je krijgt een keizersnee’, dan had ik het misschien wel overwogen.’)

12. Huisarts: Het lijkt niet altijd duidelijk wat de huisarts voor nacontroles moet doen. Het zou fijn zijn als duidelijk was vastgelegd hoe vaak deze controles plaats dienen te vinden, of de nierfunctie bepaald dient te worden, de leverfunctie, proteïnurie, etc. (Twee deelnemers hebben hier zelf actief achteraan moeten gaan, nadat ze erover op internet hadden gelezen).

13. Er is behoefte aan specialistische kraamzorg, door iemand die bekend is met het HELLP- syndroom. 

14. Ervaren wordt dat er soms onbegrip is t.a.v. aanhoudende klachten na de kraamperiode, zoals vermoeidheid.

Focusgroepgesprek (dreigende) vroeggeboorte  van 26 april 2010.

Doel van het focusgroepgesprek

Vanuit het patiëntenperspectief inzichtelijk maken hoe de zorg aan vrouwen met een (dreigende) vroeggeboorte, patiëntgerichter kan.

Deelneemsters aan het focusgroepgesprek

In samenwerking met de Vereniging voor Ouders van Couveusekinderen en de stichting HELLP, werden deelnemers benaderd en geselecteerd. Alleen patiënten bij wie de bevalling minder dan 5 jaar geleden had plaatsgevonden, werden geïncludeerd. Er namen in totaal 7 vrouwen deel, van wie er 2 een spontane vroeggeboorte hadden en 5 een geïnduceerde vroeggeboorte wegens een hypertensieve aandoening. Ten tijde van het gesprek was één van de deelnemers (opnieuw) zwanger.

De gespreksstructuur

Het gesprek werd gestructureerd door chronologisch het zorgproces door te spreken: de begeleiding in de vroege zwangerschap, het moment waarop duidelijk werd dat het kind te vroeg geboren zou worden, de begeleiding tot aan de partus, de partus zelf, het kraambed, en de nazorg. De belangrijkste aandachtspunten worden in dit verslag uitgelicht, gegroepeerd naar bovenstaande zorgmomenten.

Algemene punten, voor verbetering van het multidisciplinaire zorgproces:

Informatievoorziening in de vroege zwangerschap (voor optreden van klachten)

• Aan geen van de deelnemers was, voordat complicaties van de zwangerschap optraden, informatie verstrekt over symptomen (zoals van hypertensie) waarop de zwangeren bedacht zouden moeten zijn.
• Deelnemers zijn het erover eens dat er wel behoefte is aan informatie vooraf, maar goed getimed, zonder dat er angst ontstaat, en met mededeling van de belangrijkste klachten die je in je zwangerschap tegen kan komen.
• De meeste deelnemers zijn op de hoogte van de blocnotejes die sinds enkele maanden door de stichting HELLP (in samenwerking met KNOV en NVOG) worden verstrekt, en waarop alarmsymptomen van hypertensieve aandoeningen vermeld staan. Deze worden als een positieve ontwikkeling gezien.
• Er wordt aangegeven dat zorgverleners zich wel goed moeten realiseren dat veel vrouwen eventuele klachten niet durven aan te geven (‘Ik stel me aan’), of aan kunnen geven omdat ze niet weten wat belangrijke klachten zijn, waardoor het extra van belang is om goed door te vragen. Het is erg belangrijk dat er een goede vertrouwensband is, en voldoende gelegenheid om alles te durven zeggen.
• Niet alleen de zwangeren, maar ook de verloskundigen moeten uiteraard de klachten zoals aangegeven door de vrouwen goed kunnen herkennen.

De begeleiding van de zwangerschap nadat de eerste complicaties opgetreden zijn

• De wens is dat je als patiënt zoveel mogelijk door één persoon gevolgd wordt. Het is belangrijk voor de continuïteit van zorg en voor de vertrouwensband.
• Ook het goed informeren van de partner wordt als zeer belangrijk benoemd. Dat is wisselend gegaan, bij de een beter dan bij de ander. De zwangere is niet altijd even helder van geest door alles wat er gebeurt, en de partner kan dan nog informatie voor patiënte onthouden en herhalen. Ook was er een positieve ervaring van het bijhouden van een dagboek en het maken van foto’s voor de latere verwerking.
• Eenduidige informatie van de verschillende zorgverleners (o.a. verpleegkundigen), om onrust en onzekerheid bij de patiënt te voorkomen. Daarbij ook rekening houdend met de situatie van de vrouw (begrijpt ze wat er verteld wordt?).
• Informatievoorziening over de prognose van het kind werd bij vrijwel alle deelnemers verstrekt door de neonatoloog. Dit werd als erg prettig ervaren. De ene deelnemer had behoefte aan duidelijke rechttoe rechtaan informatie, terwijl andere deelnemers liever een wat genuanceerder gesprek hadden. Er dient dus ook rekening te worden gehouden met het type patiënt. De deelnemers geven aan dat zij voor het gesprek met de neonatoloog nauwelijks informatie over de prognose van het kind hadden gekregen van de gynaecoloog, maar dat zij deze informatie ook niet gemist hebben.
• ‘Het is de arts die je maakt of breekt, zo is het. En je moet maar net die klik hebben. Dat maakt heel veel uit.’

Partus

• Het is essentieel dat je partner erbij kan zijn.
• Duidelijkheid over wanneer de inleiding gaat starten (‘als ze zeggen dat je die dag ingeleid wordt, dat ze dat dan ook doen’). En als de bevalling begint, zet dan ook door.
• Het werd door deelnemers erg gewaardeerd dat de verpleging/artsen zorgde dat er een fototoestel was bij de partus, aangezien zij deze in alle haast vergeten waren (acute situatie). Het is zo belangrijk voor ouders, en dus fijn dat er meegedacht wordt.

Na de bevalling/kraamperiode

• Het wordt als erg belangrijk benoemd dat de partner bij de opvang van het kind mag zijn, en ook bij het installeren op de NICU. Hierdoor kan de partner ook de vrouw inlichten over alles wat er gebeurd en gedaan is. Dat geeft veel rust.
• Er is behoefte aan direct, zo spoedig mogelijk na de bevalling of keizersnee, een gesprek over hoe het is gegaan.
• Er wordt aangegeven dat patiënten het belangrijk vinden dat er nagedacht wordt over op welke kamer, met wat voor patiënten zij worden geplaatst als zij terugkeren naar de afdeling (‘niet naast een blakende baby’). Bij voorkeur in overleg met patiënt (omgekeerd wil bijvoorbeeld ook niet iedereen op een kamer alleen).
• Er zou goede mogelijkheid moeten zijn om je kind op de couveuseafdeling te bezoeken, en dat er niet hoeft te worden gewacht op de partner ’s middags.
• Er is wisselende ervaring met het videosysteem waarmee moeders vanaf de kraamafdeling hun kind op de NICU kunnen zien op scherm. Op zich wordt het als heel prettig ervaren dat je je kind ook vanaf de afdeling kan zien, maar in sommige gevallen kan het ook juist voor onrust zorgen (bijvoorbeeld door de ervaring dat er af en toe een doek over de camera werd gehangen, zonder dat duidelijk was waarom en wat er gebeurde).
• Het gaat uiteindelijk om de menselijke maat. Kijk niet alleen naar de medische problemen, maar ook naar de angst en de zorg eromheen. Want die vrouw is in een roes. Het zou fijn zijn als er een vertrouwenspersoon was, dat zou in principe iedereen kunnen zijn (‘Hoe voel je je, trek je het nog wel’). Als voorbeeld wordt ook gegeven dat het al veel zou schelen als de arts bij de informatievoorziening een stoel zou pakken (zij die daar goede ervaring mee hebben beamen dat).
• Deelnemers verwachten van professionals dat zij rekening houden met belangrijke pijlers voor ouders en hen daarbij betrekken, zoals het eerste badje en eerste flesje. Dat is voor alle ouders belangrijk, maar in ieder geval voor ouders die een heftige situatie rondom de geboorte hebben meegemaakt extra emotioneel.
• Probeer, als een kind van de NICU overgeplaatst moet worden naar een ander ziekenhuis, de ouders op deze overplaatsing voor te bereiden en als zorgverlener bewust te zijn wat dit voor impact op ouders kan hebben.

Nazorg

• De meeste deelnemers hebben ervaren dat er nauwelijks nazorg is. Bij de nacontrole zou meer aandacht moeten zijn voor het bespreken van de gebeurtenissen en hoe het nu gaat, en niet alleen de bloeddruk meten en de wond bekijken. Zo’n nagesprek zou standaard aangeboden moeten worden. Ook voorlichting over wat voor effect zo een ervaring op je kan hebben is belangrijk, zowel geestelijk als lichamelijk met eventueel aanbieden van extra hulpverlening.
• De overgang van ziekenhuis naar huis wordt als groot ervaren. De patiënten bij wie het ontslag in overleg had plaatsgevonden, vonden dit erg prettig. Het ontslaggesprek is ook erg belangrijk.
• Kraamzorg: wanneer kinderen na langdurige opnamen naar huis mogen, wordt er meestal geen kraamzorg meer vergoed, terwijl hier vaak wel veel behoefte aan is.
• Een van de deelnemers heeft in onderzoeksverband wel een nazorgtraject doorlopen, en zij heeft dit als zeer prettig ervaren. Het ging dan vooral om ‘Hoe gaat het? Niet medisch, maar hoe gaat het met jou?’ en ‘Als je je over een jaar niet goed voelt en alles komt weer naar boven, dan is dat normaal, dat hoort erbij ’. Ook een andere deelnemer had een duidelijk nazorgtraject als routinezorg met psychologische begeleiding en maatschappelijk werk, en beoordeelde dit zeer positief. Er werd begeleiding geboden aan het hele gezin. Er wordt geconcludeerd dat dit eigenlijk in ieder ziekenhuis routine zou moeten zijn.

Richtlijn versie 2021

De werkgroep heeft implementatieplannen opgesteld per module, deze zijn te vinden in de bijlage.

Richtlijn versie 2011

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Aangezien de gemaakte aanbevelingen niet in een op zichzelf staande richtlijn zullen worden aangeboden, maar geïntegreerd in de nog te ontwikkelen richtlijn over hypertensieve aandoeningen, zal implementatie van deze aanbevelingen afhangen van de implementatie van de nog te maken richtlijnen. Wel zal een samenvatting van het in dit project gemaakte document worden gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde of het Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie. Bovendien zal het document te downloaden zijn via de website van de Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie (www.nvog.nl).

De bestaande NVOG kwaliteitsindicatoren op het gebied van zorg tijdens de zwangerschap blijven van kracht en zijn niet verder aangevuld (zie website www.nvog.nl).

Richtlijn versie 2021

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor vrouwen met hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door patiëntenverenigingen tijdens de Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Richtlijn versie 2011

De werkgroep werkte gedurende 1 jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De richtlijnondersteuner en werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Zij gingen hierbij uit van de NICE guideline. Vervolgens schreven de richtlijnondersteuner en werkgroepleden een module of submodule voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere (sub)modules. De conceptteksten werden aan de betrokken verenigingen aangeboden voor commentaar. De uiteindelijke aangepaste teksten vormen samen de hier voorliggende richtlijn.

Methode richtlijnontwikkeling

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het ‘Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation’(AGREE)-instrument. Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

Richtlijn van het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, UK)

Gedurende de periode van richtlijnontwikkeling verscheen de NICE-richtlijn. De methodologische kwaliteit van deze richtlijn werd door de werkgroep als ‘zeer goed’ gekwalificeerd. De werkgroep heeft met toestemming gebruikgemaakt van deze richtlijn om hun eigen onderzoek en suggesties voor de tekst aan te spiegelen. Voor de vragen die zowel in de NICE-richtlijn als in deze richtlijn behandeld worden, zijn de evidencetabellen van de NICE-richtlijn met toestemming (nog achteraangaan) overgenomen.

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen (http://www.guideline.gov/, http://www.nice.org.uk/, SUM searchen http://www.sign.ac.uk/) en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Indien deze van goede kwaliteit werden geacht (AGREE-methode voor richtlijnen) werd besloten een nieuwe zoekopdracht uit te voeren vanaf de in de studie genoemde einddatum van de zoekopdracht. Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases PubMed of Medline en Embase (1966-2010). Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). In afwezigheid van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken.

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijskrachtniveau. Hierbij is de indeling gebruikt zoals weergegeven in tabel 1. De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder andere in de evidencetabellen. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief het niveau van bewijskracht (zie tabel 2).

Tabel 1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Tabel 2 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Formuleren van aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.