Antenatale corticosteroïden bij hypertensie

Beoordeeld: 01-01-2011

Uitgangsvraag

Wat is de kans dat bij een zwangere met een hypertensieve aandoening binnen 2 tot 10 dagen de geboorte van het kind nagestreefd wordt:
a. op basis van maternale factoren (cerebrovasculaire hemorragie, eclampsie, ernstig HELLP- syndroom, leverkapselruptuur)?
b. op basis van de foetale conditie?
Heeft toediening van corticosteroïden aan de moeder een gunstig effect op de neonatale morbiditeit, mortaliteit en gezondheid op lange termijn:
a. bij toediening binnen het optimale interval van 2-10 dagen?
b. bij herhaalde kuren (apart voor continue herhaalde kuren en voor een eenmalig herhaalde kuur op indicatie)? (Uitkomstmaten: sterfte, IVH, BPD, NEC, neurologische uitkomst)
Wat is de kans dat de foetus na 2 tot 10 dagen een tweede kuur CCS nodig heeft?

Aanbeveling

Wanneer de geboorte voor 34 weken op korte termijn (binnen 2-10 dagen) verwacht wordt, dient antenataal een kuur corticosteroïden gegeven te worden om de kans op perinatale complicaties (zoals neonatale sterfte, RDS en intraventriculaire bloedingen) te verminderen.

Het dilemma van herhaalde kuren corticosteroïden zou voorkomen kunnen worden door het zorgvuldig plannen van de 1e kuur. Men dient terughoudend te zijn met het toedienen van corticosteroïden wanneer geboorte binnen 2-10 dagen onwaarschijnlijk is.

Omdat een gevalideerd model om de partus te voorspellen op dit moment ontbreekt, dient de clinicus deze inschatting op eigen kennis en ervaring te maken, waarbij een afwijkende doppler bevinding, het aanwezig zijn van ernstige pre-eclampsie of HELLP-syndroom indicatief zijn voor een snelle bevalling.

Een antenale kuur van twee giften corticosteroïden kan eenmalig herhaald worden als er voor de 33 ste zwangerschapsweek zich een tweede periode van dreigende vroeggeboorte voordoet mits de eerste kuur gegeven werd voor de 30^e zwangerschapsweek en het tijdsinterval tussen de 2 kuren in ieder geval 14 dagen is.

Behandeling met routinematig herhaalde giften corticosteroïden ter bevordering van de foetale longrijping wordt afgeraden.

Overwegingen

In afwachting van de wetenschappelijke onderbouwing van het predictiemodel, waarover nog een trial loopt, zou de aanwezigheid van een combinatie van enkele klinische symptomen (zoals pre- eclamptische klachten, ernst hypertensie, longoedeem, laboratoriumafwijkingen (HELLP)) die de matemale uitkomst respectievelijk de perinatale uitkomst (zwangerschapsduur, groeivertraging) compliceren aanleiding kunnen geven om de zwangerschap op korte termijn te beëindigen.
Wanneer 10 kinderen van moeders met een hypertensieve aandoening en een dreigende vroeggeboorte antenataal (AD < 34 weken) behandeld worden met corticosteroïden kan hiermee 1 geval van neonatale sterfte voorkomen worden (95%-BI 6-46) (berekend uit Roberts 2009).
Zoals in deze module beschreven werd, is de zwangerschapsverlenging bij ernstige pre-eclampsie onder de 32 weken ongeveer 12 dagen bij expectatieve behandeling (Ganzevoort 2006). De kans dat het kind binnen 2 weken geboren wordt, is dus ruim 50% en daarmee heb je een betere inschatting dan bij dreigende vroeggeboorte.
De patiëntenfocusgroep geeft aan dat er in de zwangerschap meer aandacht zou mogen zijn voor het attenderen van patiënten op alarmsymptomen, behorend bij hypertensieve aandoeningen. Het merendeel van de vrouwen was, voordat de problemen waren opgetreden, niet op de hoogte van wat (alarm)symptomen waren van hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap. De meesten hadden dit toch graag al in een eerder stadium (rond 20 weken) vernomen, zodat ze de klachten hadden kunnen herkennen. De kanttekening wordt gemaakt dat deze informatieverstrekking niet moet leiden tot onnodige ongerustheid. Ook is een herkenbaar punt dat het belangrijk is om door te vragen bij klachten, aangezien ‘zwangere vrouwen snel geneigd zijn om klachten te bagatelliseren, er vanuit gaande dat het bij de zwangerschap hoort’.

Onderbouwing

Achtergrond

Bij zwangeren met een ernstige hypertensieve aandoening is het preterm beëindigen van de zwangerschap op foetale of maternale indicatie in sommige gevallen onvermijdelijk. Wanneer verwacht wordt dat deze interventie op korte termijn (in ieder geval binnen 2 tot 10 dagen) plaats zal vinden bij een amenorroeduur waarbij voorbereiding met corticosteroïden (CCS) voor de foetale longrijping gewenst is, dan kan met deze behandeling perinatale pulmonale morbiditeit voorkomen worden. In deze module wordt besproken op basis van welke factoren voorspeld kan worden of de zwangere met een hypertensieve aandoening binnen de genoemde korte termijn zal komen te bevallen. Bovendien wordt besproken wat de voor- en nadelen zijn van behandeling met corticosteroïden van moeders met een hypertensieve aandoening, met als doel foetale longrijping en wat de kans is dat de patiënt na één kuur een herhaalde kuur nodig zal hebben.

Om deze vragen te kunnen beantwoorden zijn bestaande richtlijnen van het Verenigd Koninkrijk (NICE en RCOG guidelines), de Verenigde Staten (ACOG guideline), Canada (SOGC guideline) en Australië en Nieuw-Zeeland (SOMANZ guideline) beoordeeld. Bovendien is in de Cochrane Library en in PubMed gezocht naar relevante studies.

De lezer wordt er op geattendeerd dat deze module in grote mate overeenkomt met de module “Corticosteroïden bij dreigende spontane vroeggeboorte” van de multidisciplinair opgestelde richtlijn Dreigende vroeggeboorte.

Conclusies

Niveau 3

Er bestaat geen formeel predictiemodel om te kunnen voorspellen bij welke vrouwen met een hypertensieve aandoening een iatrogene preterme partus op dusdanig korte termijn verwacht wordt dat behandeling met corticosteroïden voor foetale longrijping geïndiceerd is.

(von Dadelszen 2009, PIERS study, in afwachting van publicatie; PREP study,).

Niveau 1

Kinderen van moeders met een hypertensieve aandoening in de zwangerschap, die antenataal behandeld zijn met corticosteroïden hebben een significant lager risico op neonatale sterfte, RDS en intraventriculaire bloeding dan kinderen van hypertensieve moeders die niet behandeld werden met corticosteroïden.

Bewijskrachtniveau A1(2009)

Niveau 1

Behandeling met routinematig herhaalde giften corticosteroïden ter bevordering van de foetale longrijping wordt afgeraden gezien de mogelijke nadelen voor het kind (lager geboortegewicht, kleinere lengte en kleinere hoofdomtrek en cerebrale parese).

Het geven van één gerichte herhaalde kuur bij zwangeren met hernieuwde symptomen van dreigende vroeggeboorte is zeer waarschijnlijk wel zinvol voor het voorkomen van kortetermijnmorbiditeit, zonder dat nadelige effecten op het kind zijn beschreven.

Bewijskrachtniveau A1 (Crowther 2007) A2 (Wapner 2008, Murphey 2008, Garite 2009, McEvoy 2010)

Samenvatting literatuur

1. Wat is de kans dat bij een zwangere met een hypertensieve aandoening binnen 2 tot 10 dagen de geboorte van het kind nagestreefd wordt

a. op basis van maternale factoren(cerebrovasculaire hemorragie, eclampsie, ernstig HELLP-syndroom, leverkapselruptuur, maternale sterfte)?

b. op basis van de foetale conditie?

Bij ongeveer 35% van de vrouwen met zwangerschapshypertensie opgetreden voor 34 weken amenorroeduur ontwikkelt zich pre-eclampsie (Barton 2001, Magee 2003, Saudan 1998), en de daarmee samenhangende risico’s op ernstige matemale (2%) en perinatale complicaties (16%) zijn hoog (Magee 2003) (SCOG 2008).

Er zijn momenteel twee lopende studies die een predictiemodel toetsen voor vrouwen die worden opgenomen in het ziekenhuis in verband met pre-eclampsie. De PIERS-studie uit Canada is een internationale trial (7 centra, n = 1259) en onderzocht verschillende potentiële voorspellers op ongunstige maternale uitkomsten (mortaliteit en/of aanzienlijke morbiditeit) binnen 48 uur van, of tot 7 dagen na ziekenhuisopname in verband met pre-eclampsie (von Dadelszen e.a. 2009). Het hieruit ontwikkelde PIERS-predictiemodel wordt momenteel gevalideerd in twee verschillende settings (von Dadelszen, in afwachting van publicatie). Een analyse van prognostische factoren bij de eerste 737 geïncludeerde vrouwen in deze studie toonde dat maar een beperkt aantal variabelen (zoals gebruikt in de classificaties van ernstige pre-eclampsie in CHS 1997 en NHBPEP 2000) ongunstige maternale of perinatale uitkomsten voorspelden. Geïdentificeerde factoren voor een ongunstige maternale uitkomst waren pijn op de borst/dyspnoe, trombocytopenie, verhoogde leverenzymen, HELLP-syndroom en creatinine > 110 umol/l en perinataal een: diastolisch bloeddruk > 110 mmHg en vermoeden van abruptio placentae).

De tweede studie is de PREP-studie uit het Verenigd Koninkrijk. Deze studie is momenteel nog in uitvoering (PREP study: HTA No. 09/22/163).

Thangaratinatam et al. onderzoeken door het uitvoeren van systematische reviews welke factoren foetale of maternale complicaties voorspellen bij vrouwen met pre-eclampsie. Voor zowel serum urinezuur als proteïnuriebepaling bleken deze uitkomstmaten foetale of maternale complicaties niet goed te voorspellen (Thangaratinam 2006, Thangaratinam 2009).

Een in Nederland uitgevoerde studie onderzocht de samenhang tussen klinische parameters bij opname van 216 vrouwen met hypertensieve complicaties (HELLP-syndroom, ernstige pre-eclampsie, eclampsie, of aan hypertensie gerelateerde groeivertraging) bij een termijn van 24 tot 34 weken, en het vervolgens ontwikkelen van ernstige maternale complicaties of ongunstige uitkomsten van het kind, bij vrouwen met hypertensieve complicaties (Ganzevoort 2006). Ongunstige uitkomsten van het kind werden vooral beïnvloed door de amenorroeduur bij opname en geboorte. De gemiddelde verlenging van de zwangerschap bedroeg circa 12 dagen bij expectatieve behandeling. Per dag dat de zwangerschap voortduurt, bestaat de kans (enkele procenten) op complicaties, maar het is op basis van de gegevens bij opname niet te voorspellen bij wie deze complicaties zullen ontstaan (Ganzevoort 2006).

2. Heeft toediening van corticosteroïden aan de moeder een gunstig effect op de neonatale morbiditeit, mortaliteit en gezondheid op lange termijn

a. bij toediening binnen het optimale interval van 2-10 dagen?

(Uitkomstmaten: sterfte, IVH, BPD, NEC, neurologische uitkomst)

Een cochranereview (3885 vrouwen en 4269 kinderen) onderzocht het effect van corticosteroïden bij dreigende vroeggeboorte op foetale morbiditeit en mortaliteit en op maternale morbiditeit en mortaliteit (Roberts 2009). Behandeling met antenatale corticosteroïden hing samen met een reductie in neonatale sterfte, RDS, intraventriculaire bloedingen, necrotiserende enterocolitis, respiratoire ondersteuning, opname op de intensive care en systemische infecties in de eerste 48 uur na de geboorte. Bij uitvoering van een subgroepanalyse waarbij specifiek gekeken werd naar vrouwen met hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap, bleek dat de kinderen van wie de moeder corticosteroïden toegediend had gekregen een significant lager risico hadden op neonatale sterfte (RR 0,50, 95%-BI 0,29-0,87, twee studies, 278 kinderen), RDS (RR 0,50, 95%-BI 0,35-0,72, vijf studies, 382 kinderen) en intraventriculaire bloeding (RR 0,38, 95%-BI 0,17-0,87, twee studies, 278 kinderen). Er werd geen significant verschil gevonden tussen groepen die behandeld waren met antenatale steroïden en controles voor foetale en neonatale sterfte gecombineerd (RR 0,83, 95%-BI 0,57-1,20, twee studies, 313 kinderen), foetale sterfte (RR 1,73, 95%-BI 0,91-3,28, drie studies, 331 kinderen), geboortegewicht (FWMD -131,72 g, 95%-BI - 319,68-56,24 g, een studie, 95 kinderen), chorioamnionitis (RR 2,36, 95%-BI 0,36-15,73, twee studies, 311 vrouwen) of puerperale sepsis (RR 0,68, 95%-BI 0,30-1,52, een studie, 218 vrouwen) voor zwangerschappen die gecompliceerd werden door hypertensieve aandoeningen (Roberts 2009).

2. Heeft toediening van corticosteroïden aan de moeder een gunstig effect op de neonatale morbiditeit, mortaliteit en gezondheid op lange termijn:

b. bij herhaalde kuren (apart voor routinematig herhaalde kuren en een eenmalig herhaalde gerichte kuur)

(Uitkomstmaten: sterfte, IVH, BPD, NEC, neurologische uitkomst)

Behalve naar een eenmalige kuur corticosteroïden is ook onderzoek gedaan naar herhaalde kuren. In onderstaande tekst zal hier verder op in worden gegaan. Er wordt onderscheid gemaakt tussen routinematig herhaalde kuren (bijvoorbeeld om de 14 dagen) en eenmalig herhaalde gerichte kuur (oftewel rescuekuur), waarbij alleen op indicatie (bij opnieuw een episode van dreigende vroeggeboorte) een enkele extra kuur gegeven wordt. Onder een kuur corticosteroïden worden 2 giften verstaan, die 24 uur na elkaar gegeven worden.

Er zijn geen studies gevonden die als specifieke populatie vrouwen met een hypertensieve aandoening onderzoeken, of een subgroepanalyse verrichten.

Routinematig herhaalde kuren

In een cochranereview (5 studies, meer dan 2000 vrouwen) onderzocht men het effect en de veiligheid van routinematig herhaalde kuren van antenatale corticosteroïden bij vrouwen met een AD van 23-33 weken die minimaal 7 dagen eerder een eerste kuur kregen in verband met dreigende vroeggeboorte en bij wie opnieuw sprake was van dreigende vroeggeboorte, in vergelijking tot vrouwen die geen tweede kuur ontvingen (Crowther 2007).

Behandeling met routinematig herhaalde kuren van corticosteroïden hing samen met een afname van de prevalentie (RR 0,82; 95%-BI 0,72-0,93, vier studies, 2155 kinderen) en ernst van neonatale longaandoeningen (RR 0,60; 95%-BI 0,48-0,75, drie studies, 2139 kinderen) en ernstige morbiditeit van het kind (RR 0,79; 95%-BI 0,67-0,93, vier studies, 2157 kinderen). Het gemiddelde geboortegewicht was niet significant verschillend in beide groepen (weighted mean difference (WMD) -62,07 g; 95%-BI - 129,10-4,96, vier studies, 2273 kinderen), hoewel in een studie het behandelen met herhaalde dosis van corticosteroïden geassocieerd was met een afname in geboortegewicht-Z-score (WMD) -0,13; 95%-BI - 26-0,00, 1 studie, 1144 kinderen) en twee studies met een toegenomen risico op laag geboortegewicht voor de zwangerschapsduur (small for gestational age at birth (RR 1,63; 95%-BI 1,12-2,37, twee studies, 602 kinderen). Er werd geen significant verschil gezien voor een van de andere primaire uitkomstmaten (waaronder metingen van respiratoire morbiditeit, foetale en neonatale mortaliteit, periventriculaire bloeding, periventriculaire leukomalacie en maternale infectieuze morbiditeit. Behandeling met routinematig herhaalde kuren corticosteroïden was geassocieerd met een significant toegenomen risico op sectio caesarea (RR 1,11; 95%-BI 1,01-1,22, vier studies, 1523 vrouwen). Er werd geen subgroepanalyse gedaan specifiek voor vrouwen met een hypertensieve aandoening (Crowther 2007).

Er werden nog 2 relevante RCT’s geïdentificeerd die na de inclusiedatum van de cochranestudie gepubliceerd werden. Eén van deze studies rapporteerde nadelige neonatale effecten bij herhaalde kuren corticosteroïden (Murphy 2008) en de ander rapporteerde mogelijke nadelige langetermijneffecten (Wapner 2007). De eerste is een dubbelblinde, gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie waarin werd onderzocht of meerdere kuren van antenataal toegediende corticosteroïden het risico op neonatale morbiditeit en mortaliteit reduceren, zonder dat het nadelige effecten zoals groeivertraging heeft. Vrouwen met een AD van 25 tot 32 weken (n = 1858) die nog niet bevallen waren na de eerste kuur corticosteroïden 14-21 dagen eerder, en nog steeds een hoog risico liepen op vroeggeboorte, werden gerandomiseerd naar meerdere kuren antenatale corticosteroïden (n = 937) of placebo (n = 921), elke 14 dagen tot aan een zwangerschapsduur van 33 weken of geboorte. Neonatale morbiditeit en mortaliteit was niet significant verschillend voor neonaten die blootgesteld waren aan multipele doses corticosteroïden versus de placebogroep (150 (12,9%) vs 143 (12,5%)). De kinderen in de interventiegroep hadden een lager geboortegewicht dan de kinderen in de placebogroep (2216 g vs 2330 g, p = 0,0026), en waren kleiner (44,5 cm vs 45,4 cm; p < 0,001), en hadden een kleinere hoofdomtrek (31,1 cm vs 31,7 cm; p < 0,001). “Ook werden lange termijn effecten onderzocht. Er werden geen statistisch significante verschillen gezien in sterfte op kinderleeftijd (RR 0.68, 95% BI 0,6-1,7; vier studies, 1010 kinderen). De enige studie die neurologische ontwikkelingsachterstand op kinderleeftijd onderzocht (n=82) vond hiervoor geen significant verschil in beide groepen (RR 0.64, 95%BI 0,14-2,98) Ook wanneer gekeken werd naar kans op sterfte op de volwassen leeftijd werd geen significant verschil aangetoond in personen die antenataal blootsgesteld waren aan corticosteroïden in verband met dreigende vroeggeboorte en zij die dat geen corticosteroïdenhandeling hadden gehad (RR 1.00, 95% BI 0,56-1,81; één studie, 988 volwassenen). Er waren geen gegevens beschikbaar over het risico op neurologische ontwikkelingsachterstand op de volwassen leeftijd (Aszatalos 2010).

Concluderend toont dit onderzoek dat het routinematig (elke 14 dagen) herhalen van antenatale corticosteroïden bij vrouwen met dreigende vroeggeboorte de neonatale uitkomsten niet verbetert (Murphy 2008). Hoewel direct na de geboorte een lager geboortegewicht, kleinere lengte en kleinere hoofdomtrek gemeten wordt bij de kinderen die antenataal met herhaalde kuren corticosteroïden behandeld zijn, zijn deze verschillen op de leeftijd van 2 jaar niet meer aangetoond. Studies tonen op deze leeftijd ook geen verschil in sterfte of neurologische ontwikkeling tussen beide groepen kinderen, waarbij moet worden opgemerkt dat de neurologische ontwikkeling slechts in een kleine populatie onderzocht is (Aszatalos 2010). Over de lange termijn effecten na de leeftijd van 2 jaar is niets bekend.

In de tweede studie (Wapner 2007) onderzocht men de langetermijnresultaten van kinderen uit een gerandomiseerde studie die enkele en routinematig herhaalde kuren van antenatale corticosteroïden vergeleken. Vrouwen met een zwangerschapsduur van 23 tot 31 weken die 7 dagen na een eerste corticosteroïdkuur nog niet bevallen waren, werden gerandomiseerd naar een wekelijkse kuur betamethason (12 mg i.m. een keer herhaald na 24 uur), of een identieke placebo. Kinderen die na deze behandeling geboren werden, werden onderzocht toen zij tussen 2 en 3 jaar oud waren (gecorrigeerde leeftijd). In totaal waren 556 kinderen beschikbaar voor follow-uponderzoek; 486 kinderen (87,4%) ondergingen een lichamelijk onderzoek en 465 (83,6%) een Bayley-scoretest. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen beide groepen in Bayley-resultaten of antropometrische onderzoeken. Zes kinderen (2,9% van alle zwangerschappen) in de groep met routinematig herhaalde corticosteroïden hadden een cerebrale parese in vergelijking tot één kind (0,5%) in de placebogroep (RR 5,7; 95%-BI 0,746,7; p = 0,12). Hoewel het verschil tussen beide groepen niet significant verschillend was, is het hogere aantal gevallen van cerebrale parese onder kinderen met routinematig herhaalde kuren corticosteroïden reden voor aanvullend wetenschappelijk onderzoek (Wapner 2007).

Eenmaal herhaalde gerichte kuur corticosteroïden

Behalve studies over routinematig herhaalde kuren van antenatale corticosteroïden zijn er ook studies die specifiek kijken naar het geven van één gerichte ‘ rescue' -kuur (bestaande uit 2 giften gegeven met een interval van 24 uur). Deze wordt gegeven als na de eerste kuur corticosteroïden de vroeggeboorte niet heeft doorgezet, maar patiënte vervolgens opnieuw symptomatisch wordt en vroeggeboorte dreigt. Er werden drie studies gevonden.

De eerste studie (Garite 2009) betreft een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde multicentertrial. Geïncludeerd werden vrouwen die minimaal 14 dagen eerder een enkele behandeling met betamethason hadden ondergaan voor 30 weken AD, bij wie opnieuw vermoeden bestond van een dreigende vroeggeboorte in de aankomende week. Patiënten (n = 437) werden gerandomiseerd om één gerichte herhaalde kuur betamethason (2 giften van 12 mg, 24 uur na elkaar) te ontvangen of een placebo. Er was een significante reductie in neonatale morbiditeit beneden de 34 weken in de interventiegroep versus placebo (42,5 vs. 63,3%, RR 0,67; 95%-BI 0,54-0,83; p < 0,0002) evenals een significant verlaagd risico op RDS, ondersteuning van de ademhaling, en gebruik van surfactant. Perinatale mortaliteit en andere complicaties waren niet significant verschillend in beide groepen. Wanneer alle neonaten (n = 578) werden geïncludeerd in de analyse (ongeacht de AD bij geboorte) was een significante reductie in morbiditeit in de interventiegroep nog steeds aantoonbaar (30,3 vs. 41,7%; RR 0,73; 95%-BI 0,58-0,91; p < 0,0055) evenals een verbetering in overige respiratoire complicaties, maar geen verschil in uitkomst voor wat betreft hoofdomtrek en geboortegewicht. Dit onderzoek toont aan dat behandelen met een eenmaal herhaalde gerichte kuur antenatale corticosteroïden voor 33 weken zwangerschap de neonatale uikomst verbetert zonder dat er duidelijk sprake is van toegenomen risico op complicaties (Garite 2009).

Andere studies die specifiek een eenmaal herhaalde gerichte kuur van corticosteroïden onderzochten, zijn die van Peltoniemi et al uit 2007, en van McEvoy uit 2010. Deze laatste is een gerandomiseerde en dubbelgeblindeerde studie waarin 85 zwangere vrouwen minimaal 14 dagen na de eerste kuur corticosteroïden gerandomiseerd werden naar een eenmaal herhaalde gerichte kuur of placebo. Kinderen uit de groep van de eenmaal herhaalde gerichte kuur corticosteroïden hadden een betere longcompliantie dan kinderen uit de placebogroep (1,21 vs 1,01 ml/cmH₂O/kg; gecorrigeerd 95%-BI 0,01-0,49; p = 0,0433). Kinderen uit de groep met de eenmaal herhaalde gerichte kuur hadden minder vaak een zuurstofbehoefte van 30% of meer (13% in de rescue- vs 29% in de placebogroep; p < 0,05)(McEvoy 2010).

De studie van Peltoniemi includeerde vrouwen met een dreigende vroeggeboorte voor 34 weken AD die 7 dagen na de eerste kuur corticosteroïden nog niet bevallen waren en randomiseerde deze naar een eenmaal herhaalde gerichte kuur betamethason (12 mg) of placebo (249 vrouwen). Het merkwaardige van deze studie was dat alle 326 kinderen voor 36 weken AD geboren werden, wat de werkgroep aan de resultaten deed twijfelen (Peltoniemi 2007).

Voor het effect van corticosteroïden beneden een zwangerschapsduur van 26^0/7 weken wordt verwezen naar de richtlijn ‘Perinataal beleid bij extreme vroeggeboorte’ (NVOG & NVK 2010)

In de hier gepresenteerde studies zijn vrouwen met een hypertensieve aandoening ondervertegenwoordigd. Er zijn echter geen redenen om aan te nemen dat de conclusie anders is voor vrouwen met iatrogene versus spontane vroeggeboorte.

Wel is bij vrouwen met hypertensieve aandoeningen het achtergrondrisico op groeivertraagde kinderen verhoogd. Het aantal kinderen dat small for gestational age (SGA) is in de groep die meerdere kuren kreeg, is hoger dan dat van de groep waarvan de moeder een enkele kuur kreeg. Deze data zijn echter gebaseerd op twee studies, waarvan er een maar 6 kinderen in elke groep had, de andere rond de 300 (Crowther 2007, Wapner 2007, Aghajafari 2001). Het gemiddelde geboortegewicht ligt hoger in de groep waarvan de moeder een enkele kuur kreeg, maar het verschil is niet significant (Crowther 2007).

3. Wat is de kans dat de foetus na 14 dagen een tweede dosering CCS nodig heeft?

De timing van de eerste kuur corticosteroïden is essentieel. Omdat de verwachte verlenging van zwangerschap bij zwangerschapgeïnduceerde hypertensie en pre-existente hypertensie 5 weken of langer is (SCOG-richtlijn 2008), is toediening van corticosteroïden waarschijnlijk niet nodig, tenzij klachten en tekenen van pre-eclampsie of een andere reden voor iatrogene vroeggeboorte zich voordoen. Omdat de kans op bevalling binnen de volgende 2 tot 10 dagen groot is bij constatering van pre-eclampsie voor 34 weken, lijkt het geven corticosteroïden voor foetale longrijping in die situatie ook voordelig voor de pasgeborene te zijn.

De gemiddelde verlenging van een zwangerschap gecompliceerd door pre-eclampsie en behandeld met een expectatief beleid in vergelijking met een beleid van directe bevalling na stabilisatie was 12-15 dagen, met een grote bandbreedte van enkele uren tot 4 weken in 2 studies.

Als de corticosteroïden tussen 30 en 34 weken gegeven zijn, is routinematig herhaling van de corticosteroïden niet aan te bevelen en mogelijk zelfs nadelig (zie vraag 4.2, herhaalde kuren). Bij zwangeren met pre-eclampsie aan wie de corticosteroïden voor 30 weken gegeven zijn, zal er een kleine groep overblijven die na 14 dagen nog zwanger zijn. In de groepen zwangeren met zwangerschapshypertensie en pre-existente hypertensie zal de meerderheid nog zwanger zijn. De herhaling van corticosteroïden in deze groepen is controversieel. Er zijn geen studies om deze vraag te beantwoorden.

De amenorroeduur bij aanvang van de pre-eclampsie is een belangrijke factor om te overwegen omdat de effectiviteit van corticosteroïden voor 26 weken niet uit de literatuur is op te maken. Ook een meta-analyse met subgroepanalyse op zwangerschapsduur toonde een afname van de gunstige effecten op foetale en neonatale sterfte, respiratory distress syndrome en alle graden van intraventriculaire bloedingen in de groep onder 28 weken (zie richtlijn Perinataal Beleid bij Extreme Vroeggeboorte 2010; NVOG & NVK 2010).

* Pre-eclampsie:

USA studie (Sibai 1994): intervenieren versus afwachten: de amenorroeduur bij de bevalling was statistisch significant verschillend tussen de twee groepen (vrouwen in de interventiegroep bevielen bij 30,8 ± 1,7 weken, in de afwachtende groep was dat 32,9 ± 1,5 week, p < 0,0001).

SA studie (Odenzaal 1990):De amenorroeduur bij de bevalling was significant verschillend tussen de twee groepen (interventiegroep 211 ± 15 dagen, afwachtende groep 223 ± 13 dagen, p < 0,05).

Referenties

ACOG. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002 Apr;77(1):67-75.
Aghajafari F, Murphy K, Willan A, Ohlsson A, Amankwah K, Matthews S, et al. Multiple courses of antenatal corticosteroids: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2001 Nov;185(5): 1073-80.
Barton JR, Obrien JM, Bergauer NK, Jacques DL, Sibai BM. Mild gestational hypertension remote from term: progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001 Apr;184(5):979-83.
Effect of antenatal dexamethasone administration on the prevention of respiratory distress syndrome. Am J Obstet Gynecol 1981 Oct 1;141(3):276-87.
Fekih M, Chaieb A, Sboui H, Denguezli W, Hidar S, Khairi H. [Value of prenatal corticotherapy in the prevention of hyaline membrane disease in premature infants. Randomized prospective study]. Tunis Med 2002 May;80(5):260-5.
Crowther CA, Harding JE. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3):CD003935.
Ganzevoort W, Rep A, de Vries JI, Bonsel GJ, Wolf H. Prediction of maternal complications and adverse infant outcome at admission for temporizing management of early-onset severe hypertensive disorders of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2006 Aug;195(2):495-503.
Magee LA, von DP, Bohun CM, Rey E, El-Zibdeh M, Stalker S, et al. Serious perinatal complications of non-proteinuric hypertension: an international, multicentre, retrospective cohort study. J Obstet Gynaecol Can 2003 May;25(5):372-82.
NICE guideline. National Institute for Health and Clinical Excellence. Hypertension in pregnancy the management of hypertensive disorders during pregnancy.
NVOG & NVK. Richtlijn perinataal beleid bij extreme vroeggeboorte 2010.
http://www.nvk.nl/Kwaliteit/Richtliinenenindicatoren/Richtliinen/RichtliinPerinataalbeleidbiiextrem evroeggeboo.aspx. Geraadpleegd op 10 november 2010.
Odendaal HJ, Pattinson RC, Bam R, Grove D, Kotze TJ. Aggressive or expectant management for patients with severe preeclampsia between 28-34 weeks gestation: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 1990 Dec;76(6):1070-5.
Roberts D, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Roberts Devender , Dalziel Stuart R Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth Cochrane Database of Systematic Reviews : Reviews 2006 Issue 3 John Wiley & Sons , Ltd Chichester, UK DOI : 10 1002 / 2006, update 2009.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The management of severe pre-eclampsia/eclampsia. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2006Available from: URL: http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded-files/GT10aManagementPreeclampsia2006.pdf
Saudan P, Brown MA, Buddle ML, Jones M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia? Br J Obstet Gynaecol 1998 Nov;105(11):1177-84.
Sibai BM, Mercer BM, Schiff E, Friedman SA. Aggressive versus expectant management of severe preeclampsia at 28 to 32 weeks gestation: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1994 Sep;171(3):818-22.
Sibai BM, Mercer BM, Schiff E, Friedman SA. Aggressive versus expectant management of severe preeclampsia at 28 to 32 weeks gestation: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1994 Sep;171(3):818-22.
SOGC guideline. Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, von Dadelszen P. Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. 1-3-2008. 12-10-0009. Ref Type: Statute
SOGC guideline. Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, von Dadelszen P. Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. 1-3-2008. 12-10-0009. Ref Type: Statute
SOMANZ guideline. Lowe SA, Brown MA, Dekker GA, Gatt S, McLintock CK, McMahon LP, et al. Guidelines for the management of hypertensive disorders of pregnancy 2008. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2009 Jun;49(3):242-6.
Thangaratinam S, Ismail KM, Sharp S, Coomarasamy A, Khan KS, Tests in Prediction of Pre-eclampsia Severity review group. Accuracy of serum uric acid in predicting complications of pre-eclampsia: a systematic review. [Review] [42 refs]. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology 2006 Apr;113(4):369-78.
Thangaratinam S, Ismail KM, Sharp S, Coomarasamy A, Khan KS, Tests in Prediction of Pre-eclampsia Severity review group. Accuracy of serum uric acid in predicting complications of pre-eclampsia: a systematic review. [Review] [42 refs]. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology 2006 Apr;113(4):369-78.
Thangaratinam S, Coomarasamy A, OMahony F, Sharp S, Zamora J, Khan KS, et al. Estimation of proteinuria as a predictor of complications of pre-eclampsia: a systematic review. BMC Med 2009;7:10,
Von Dadelszen DP, Menzies JM, Payne B, Magee LA. Predicting adverse outcomes in women with severe pre-eclampsia. Semin Perinatol 2009 Jun;33(3):152-7.
Wapner RJ, Sorokin Y, Mele L, Johnson F, Dudley DJ, Spong CY, et al Long-term outcomes after repeat doses of antenatal corticosteroids. N Engl J Med 2007 Sep 20;357(12): 1190-8

Evidence tabellen

Tabel 1: Wat is de kans dat bij een zwangere met een hypertensieve aandoening binnen 2 tot 10 dagen de geboorte van het kind nagestreefd wordt (conclusie 1)?

Referentie

Type studie

In- en

exclusiecriteria

(studie/ patiënten)

Kenmerken

(studie/

patiënten)

Interventie (I)

Controle (C)

Uitkomstmaten en follow- upduur

Resultaten

Opmerkingen

Bewijs-kracht-niveau

Von Dadelszen

DP, 2009

(o.b.v. Menzies

2007)

Seminar over de

PIERS-studie, die

nog niet

gepubliceerd is.

Patiënt-

controleonderzoek:

N = eerste 737

inclusies

Doel PIERS-

studie: opstellen

van een

predictiemodel om

te kunnen

voorspellen welke

vrouwen met pre-

eclampsie een

verhoogd risico

hebben op het

ontwikkelen van

maternale

complicaties

Onderzocht de

samenhang tussen

pre-eclampsie en

risicocriteria voor

ongunstige

maternale en

perinatale

uitkomsten

Inclusie: vrouwen

met RR > 140/90

mmHg (twee keer

gemeten, > 4 uur

na elkaar, na 20

weken AD), en

OF proteïnurie (>

2+ dipstick, > 0,3

g/dag bij 24 h

urine of > 30

mg/mmol bij spot

EKR) OF

hyperuremie

(meer dan dan de

bovengrens van

normale niet-

zwangeren) OF

HELLP-

syndroom ook

zonder HT of

proteïnurie, OF

gesuperponeerde

Vrouwen die bij

aanvang van de

studie al 1 van de

uitkomstmaten

bereikt hadden,

werden

geëxcludeerd

737 vrouwen met

hypertensie en

proteïnurie (n =

464, 63,0%),

hypertensie en

hyperuremie (n =

116, 15,7%),

HELLP zonder Ht

of proteïnurie (n =

30; 4,1%) of

gesuperponeerde

pre-eclampsie (n

= 127; 17,2%)

Leeftijd: 31,7; SD

6,2

AD: 35,3; SD 4,2

Meerling: 71

(9,6%).

Multiparae: 208

(28,2%)

Factoren gemeten

bij presentatie

Ernst van de pre-

eclampsie

Gecombineerde

uitkomstmaat

Maternale sterfte

of een of meer van

de volgende

uitkomsten:

leverfalen,

leverhematoom of

ruptuur,

glasgowcomascore

< 13, beroerte, > 2

insulten, corticale

blindheid,

noodzaak voor

positieve inotrope

ondersteuning,

myocardinfarct,

infusie van een 3e

antihypertensivum,

nierdialyse,

minimaal 50%

FiO2 langer dan 1

uur, intubatie, of

transfusie van > 10

units

bloedproducten

De gecombineerde

perinatale

uitkomstmaat was

perinatale sterfte

of sterfte van het

kind (infant

mortality), BPD,

NEC graad III/IV,

IVH, CPL of

stadium 3-5

retinopathie door prematuriteit

Slechts weinig van

de onderzochte

variabelen hingen

samen met

ongunstige

maternale

uikomsten of

perinatale

uitkomsten

AD bij bevalling:

36,0; SD 3,8 weken

Geboortegewicht:

2532 g SD 977 g

< 3 e percentiel:

6,1%

Maternale sterfte =

Maternale

morbiditeit (1 of

meer) of mortaliteit

= 72 (9,8%)

conclusie: ‘het

merendeel’ van de

risicocriteria uit de

definitie van

ernstige PE van de

CHS (1997) en

NHBPEP (2000)

kan ongunstige

maternale/perinatale

uitkomsten

voorspellen

Seminar,

interimanalyse;

ook primaire

studie Menzies

beoordeeld

opvallend: bijna

de helft (> 48%)

van de patiënten

kreeg

antihypertensiva

niet bij alle

patiënten waren

alle variabelen

geregistreerd

als een

uitkomstmaat bij

< 80% van de

patiënten

gerapporteerd

was, werd deze

niet meegenomen

in de analyse

financieel: geen

conflict

Tabel 2: Heeft toediening van corticosteroïden aan de moeder een gunstig effect op de neonatale morbiditeit, mortaliteit en gezondheid op lange termijn (conclusie 2)?

Referentie

Type studie

In- en

exclusiecriteria

(studie/ patiënten)

Kenmerken

(studie/

patiënten)

Interventie (I)

Controle (C)

Uitkomstmaten en follow-upduur

Resultaten

Opmerkingen

Bewijs-kracht-niveau

Roberts 2006,

update 2009

cochranereview,

meta-analyse

N = 3885

vrouwen, 4269

kinderen (21

studies)

subgroep voor

hypertensieve

aandoeningen in

zwangerschap: 5

RCT’s

doel studie:

onderzoeken van

het effect van

antenatale

corticosteroïden

voor bevordering

van de foetale

longrijping bij

verhoogd risico

vroeggeboorte

inclusiecriteria:

alle RCT’s

waarin

behandeling met

antenatale

corticosteroïden

(betamethason,

dexamethason of

hydrocortison)

vergeleken werd

met placebo of

geen

behandeling bij

verwachte

vroeggeboorte

exclusiecriteria:

quasi-

gerandomiseerde

studies en

studies die het

effect van

corticosteroïden

gecombineerd

met andere

interventies

onderzochten

een subgroep-analyse

van de review

toont data van

vrouwen met een hypertensieve

aandoening in de

zwangerschap

verschillend

voor de

verschillende

studies, niet

weergegeven

N = 2030

(subgroep n =

191)

antenatale

behandeling met

corticosteroïden

(betamethason,

dexamethason of

hydrocortison)

N = 2008

(subgroep n =

191)

Placebo (13

studies, meestal

NaCl-oplossing)

of geen

behandeling (8

studies)

primaire uitkomstmaat

vrouwen:

sterfte, chorioamnionitis,

puerperale sepsis

foetus/pasgeborene:

sterfte, RDS

(matig/ernstig),

chronische

longaandoeningen,

cerebroventriculaire

bloedingen (CVH),

ernstige CVH,

gemiddeld

geboortegewicht.

kind/lange termijn:

sterfte, neurologische

ontwikkelingsstoornissen

bij follow-up

Subgroepanalyse:

neonatale sterfte (2

RCT’s, n = 278

neonaten): RR =

0,50 (95%-BI 0,29-

0,87)

RDS (5 RCT’s, n =

382): RR = 0,50

(95%-BI 0,35-0,72)

cerebroventriculaire

bloedingen (2

RCT’s, n = 278

neonaten): RR =

0,38 (95%-BI 0,17-

0,87)

noodzaak tot

beademing (1 RCT,

n = 200): RR =

0,62 (95%-BI 0,41-

0,91)

systemische

infectie in de eerste

48 uur na de

geboorte (1 RCT, n

= 200): RR = 0,46

(95%-BI 0,26-0,84)

Gecombineerde

foetale en neonatale

sterfte (2 RCT’s, n

= 313): RR = 0,83

(95%-BI 0,57-1,20)

Foetale sterfte (3

RCT’s, n = 331):

RR = 1,73 (95%-BI

0,91-3,28)

Geboortegewicht (1 RCT, n = 95)

gewogen

gemiddeld verschil = -131,72 g (95%- BI -319,68-56,24) chorioamnionitis (2 RCT’s, n = 311): RR = 2,36, 95%- BI 0,36-15,73) puerperale sepsis (1 RCT, n = 218): RR = 0,68, 95%-BI 0,30-1,52:

randomisatie:+

toewijzing

verborgen: +/-, 8

studies adequaat, 12

studies onduidelijk, 1

studie inadequaat

behandelaar

geblindeerd: niet

gerapporteerd (was

wel criterium voor

kwaliteitsbeoordeling

maar resultaat niet

gemeld)

patiënt geblindeerd:

niet gerapporteerd

effectbeoordelaar

geblindeerd: niet

gerapporteerd

interventie- en

controlegroep

vergelijkbaar:

follow-up voldoende

(> 80%):+

Intention-to-

treatanalyse:+/-,

maar 9 studies waren

intention to treat,

maar dit leverde naar

verwachting weinig bias op (> follow-up)

Financiering: niet gerapporteerd.

Tabel 3: Heeft toediening van corticosteroïden aan de moeder een gunstig effect op de neonatale morbiditeit, mortaliteit en gezondheid op lange termijn in geval van (conclusie 3):

Routinematig herhaalde kuren?
Een eenmaal herhaalde kuur op indicatie?

Referentie

Type studie

In- en

exclusiecriteria

(studie/ patiënten)

Kenmerken

(studie/

patiënten)

Interventie (I)

Controle (C)

Uitkomstmaten en follow-upduur

Resultaten

Opmerkingen

Bewijs-kracht-niveau

Crowther 2007

Cochrane

systematische

review, meta-

analyse,

N = 2187

(5 RCT’s)

Doel studie:

evalueren van de

effectiviteit en

veiligheid van

herhaalde kuren

corticosteroiden

Inclusiecriteria:

Gepubliceerde,

ongepubliceerde en

lopende

gerandomiseerde

gecontrolleerde

studies van

vrouwen die

minimaal 7 dagen

eerder al een eerste

kuur

corticosteroiden

hebben ontvangen

and nu nog steeds hoogrisico zijn voor vroeggeboorte

en waarbij een tweede kuur wordt vergeleken met geen tweede kuur (afwachtend beleid of placebo)

Verschillend per

studie, geen

totaaloverzicht.

N= 1097

Vrouwen krijgen

een tweede kuur

corticosteroiden

N = 1090

Vrouwen krijgen

geen tweede kuur

corticosteroiden,

afwachtend beleid

of placebo

Kind:

RDS, longziekten,

geboortegewicht,

dysmaturiteit,

foetale en

neonatal

mortaliteit, sterfte

op kinderleeftijd,

chronische

longziekten,

PVH, PVH graad

%, PVL,

samengestelde

ernstige uitkomsten, handicaps bij follow up

Maternaal:

Chorioamnionitis,

puerperale sepsis.

Secundaire

uitkomsten (zie

artikel)

Herhaalde kuur

CCS was hing

samen met een

reductie in

neonatale

longziekten RR

0,82; 95%-BI

0,72 - 0,93 en

ernst van de

neonatale

longziekten RR

0,60; 95%-BI 0,48

to 0,75 en ernstige

morbiditeit van het kind RR 0,79; 95% -BI 0,67-

0,93.

Er werd geen

significant

verschil gevonden

in geboorte-gewicht (gewogen

gemiddelde

verschil -62.07 g, 95%-BI 129.1 -

4.96) hoewel in 1

studie herhaalde kuur CCS wel

geassocieerd was

met lager geboortegewicht en in 2 studies een verhoogd risico op SGA-infants.

Voor de andere

primaire

uitkomstmaten

werd geen significant verschil gevonden.

In de interventie groep was het risico op een section verhoogd (RR 1,1; 95%-BI 1,0- 1,2).

Randomisatie: +

Toewijzing

verborgen:+

Behandelaar

geblindeerd: +

Patiënt

geblindeerd:

(lastig te

blinderen maar

allen poogden dit te doen)

Effectbeoordelaar

geblindeerd:+

Interventie- en

controlegroep

vergelijkbaar:+

Follow-up

voldoende

(>80%): +

Intention-to-treat

analyse:+

Financiering:geen

conflict vermeld

Wapner 2008

RCT,

N=556 kinderen

Doel studie: de

lange termijn

effecten op

kinderen die

antenataal

behandeld zijn

met een enkele

kuur CCS vs

routinematig

herhaalde kuren

CCS.

Vrouwen uit de

MFMU studie

warden

geïncludeerd

(follow up studie)

Inclusiecriteria:

Vrouwen met een

eenling of tweeling

zwangerschap

tussen 23+0 en

31+6 wk, met

staande vliezen en

die voldoen aan de

studiecriteria voor

hoog risico op

spontane

vroeggeboorte. .

Alle vrouwen

hadden al een

kuur ontvangen

van betamethason

(2 keer 12 mg i.m.

met interval van

24 uur) OF

dexamethason (6

mg i.m. elke 12

uur, totaal 4

doses) 6 tot 10

dagen voor

randomisatie.

N=248

Wekelijks kuren

van 12 mg

betamethason

i.m. (wekelijks 2

giften 24 uur na

elkaar)

N=238

Identieke placebo

Primair:

5 punten verschil

op de Bayley

Mental

Developmental

Index score.

Secundair:

De Bayley

Psychomotor

Developmental

Index score;

gewicht, lengte,

hoofdomtrek,

cerebrale parese

Follow-up duur

(laatste meting):

Gedetailleerd

onderzoek bij de

geboorte en

vervolgens weer

als het kind 14

dagen oud is.

(indien geboren

<33 wk AD dan

wordt het

onderzoek bij

ontslag nog

herhaald)

Er werd geen

significant

verschil gevonden

in Bayleyscores of

in gewicht, lengte

of hoofdomtrek.

In de

interventiegroep

waren 6 kinderen

(2.9% van alle

zwangerschappen)

met

cerebraleparese,

vergeleken met 1

kind (0.5%) in de

placebogroep (RR

5.7; 95% BI, 0.7

tot

46.7; P = 0.12).

Conclusie:

Hoewel dit

verschil in CP niet

significant is is het

wel aanleiding tot

zorgen en

aanvullend

onderzoek.

Randomisatie: +

Toewijzing

verborgen:+

Behandelaar

geblindeerd: +

Patiënt

geblindeerd: +

Effectbeoordelaar

geblindeerd:+

Interventie- en

controlegroep

vergelijkbaar:+

Follow-up

voldoende

(^80%):+

Intention-to-treat

analyse: +

Financiering:

geen conflict

Murphey 2008

RCT

(internationale

multicenter,

dubbel

geblindeerde

studie)

N=1858

Doel: evalueren

of meerdere kuren

CCS neonatale

mortaliteit en

morbiditeit

verlagen zonder

een negatief effect

op de groei.

Inclusie: vrouwen

tussen de 25 en 32

weken AD, die 14-

21 dagen na de

eerste kuur CCS

(betamethason of

dexamethason) nog

niet bevallen waren

en nog steeds een

hoog risico hadden

op vreoggeboorte.

Exclusie: vrouwen

met een

contraindicatie

voor

corticosteroiden,

vrouwen die

chronisch CCS

gebruikten,

aanwijzingen voor

chorioamniotis,

foetus met bekende

congenitale

afwijking, als de

eerste kuur CCS al

voor 23 wk

gegeven was of als de zwangere eerder

al meedeed aan de

MACS studie. Vrouwen met een meerling zwangerschap konden deelnemen als een foetus voor 13 wk AD overleden was.

Setting: 80 centra

in 20 landen

Interventie:

-nullipara 263

(28%)

-spontane

vroeggeboorte in

vg 322 (34%)

-gemiddelde AD

bij randomisatie

29,3±2,0

-PROM 149

(16%)

Controle:

-nullipara 252

(27%)

-spontane

vroeggeboorte in

vg 334 (36%)

-gemiddelde AD

bij randomisatie

29,4±2, 0

-PROM: 142

(15%)

N=935

2 doses van 12

Betamethason

(een combinatie

van 6 mg

betamethason

Sodium fosfaat

en 6 mg

betamethason

sodium acetaat

(Celestone,

Schering-Plough

Corporation,

Madison, NJ,

USA)—intra

musculair 24 uur

na elkaar

N=918

gelijke placebo

(samenstelling van

aluminum

monostearaat;

Eminent

Services

Corporation,

Frederick, MD,

USA)

Primair:

perinatale

mortaliteit (<28

dagen postpartum

of ontslag) of

neonatale

morbiditeit.

Neonatale

morbiditeit is

gedefinieerd als 1

van de volgende:

ernstige RDS,

BPD, IVH graad

III of IV, cysteuze

PVL of NEC.

Kinderen

blootgesteld aan

meerdere kuren

CCS hadden gelijk

risico op

morbiditeit en

mortaliteit als de

kinderen in de

placebogroep:

150 (12-9%) vs

143 (12-5%).

Kinderen in de

interventiegroep

hadden een lager

geboortegewicht

(2216 g vs 2330 g,

p=0,0026), waren

kleiner (44,5 cm

vs 45,4 cm;

p<0,001), en een

kleinere

hoofdomtrek (31,1

cm vs 31,7 cm;

p<0,001).

Randomisatie: +

Toewijzing

verborgen:+

Behandelaar

geblindeerd: +

Patiënt

geblindeerd:

(lastig te

blinderen maar

allen poogden dit

te doen)

Effectbeoordelaar

geblindeerd:+

Interventie- en

controlegroep

vergelijkbaar:+

Follow-up

voldoende

(>80%): +

Intention-to-treat

analyse:+

Financiering:geen

conflict vermeld

Garite 2009

RCT

(multicenter

dubbelblind

placebo

gecontrolleerd)

N=437

Doel: het

evalueren van

behandeling met

één gerichte

herhaalde kuur

CCS bij vrouwen

met een risico op

vroeggeboorte die

al een 1^e kuur

gehad hebben (>7

dg ervoor)

Inclusie: Vrouwen

met een een- of

tweeling

zwangerschap met

intacte vliezen bij

25-32+6 weken

AD, die een tweede

episode van

dreigende

vroeggeboorte

doormaken binnen

7 dagen en die een

eerste kuur CCS

kregen minimaal

14 dagen voor

inclusie en voor 30

weken AD.

Exclusie: bekende

ernstige foetale

afwijkingen, drie-

of meerlingen,

ontsluiting van >5

cm, gebroken

vliezen, klinische

chorioamnionitis,

indicaties waarvoor

pt al

corticosteroiden

gebruikt (bijv

longaandoeningen),

HIV of actieve

tuberculose.

Interventie:

-maternale lftd:

29±6 jr

-AD bij inclusie:

29,5 ±2,2 wk

-nullipara: 96

(43%)

-kaukasisch: 133

(59,6%)

-Maternale GBS:

28 (12.6%)

Controle:

-maternale lftd:

29±6 jr

-AD bij inclusie:

29,4±1,9 wk

-nullipara: 84

(39%)

-kaukasisch: 84

(93,3%)

-Maternale GBS:

28 (13%)

N=223

Een herhaalde

kuur

betamethason 12

mg i.m., 2 dosis

die 24 uur na

elkaar worden

gegeven

N=214

Placebo

Primair:

samengestelde

neonatale

morbiditeit bij

babies geboren

<34 weken

Samengestelde

morbiditeit was

gedefinieerd als 1

of meer van de

volgende: RDS,

BPD, ernstige

IVH (graad III of

IV), PVL,

bewezen sepsis,

NEC, perinatale

sterfte

Secundair:

vroeggeboorte

voor 34 wk,

alleen RDS, AD

bij geboorte,

geboortegewicht,

IUGR,

hoofdomtrek,

noodzaak voor

behandeling met

surfactant,

Pneumothorax en

maternale

infectieuze

morbiditeit.

Er was een

significante

reductie in de

primaire

uitkomstmaat van

samengestelde

neonatale

morbiditeit <34

weken in de

interventiegroep

vs placebo (43,9%

vs 63,6%; OR,

0,45; 95%-BI

0,27-0,75; P<0

.002)

en een significante

reductive in RDS,

beademings

behoefte en

gebruik van

surfactant.

Perinatale

mortaliteit en

ander

morbiditeiten

waren gelijk in

beide groepen

Wanneer alle

neonate (ook >34

wk) geanalyseerd

warden was er nog

steeds een

significante reductie in de

primaire uitkomstmaat aantoonbaar in de interventiegroep (32,1% vs 42,6%, OR 0,65; 95%-BI 0,44-0,97; P<0.0034) en verbetering in longaandoeningen.

Randomisatie: +

Toewijzing

verborgen:+

Behandelaar

geblindeerd: +

Patiënt

geblindeerd: +

Effectbeoordelaar

geblindeerd:+

Interventie- en

controlegroep

vergelijkbaar:+

Follow-up

voldoende

(^80%):+

Intention-to-treat

analyse:+

Financiering:

geen conflict

McEvoy 2010

RCT

(dubbelblind)

N=85 moeders

(113 kinderen)

Doel: om de

respiratoire

compliantie en

functionele rest

capaciteit te

vergelijken bij

kinderen die een

gerichte herhaalde

kuur CCS kregen

versus een

placebogroep.

Inclusie:

Zwangeren met een

AD van 26 tot 34

weken; minimaal

14 dagen na de

eerste kuur CCS;

met nog steeds een

risico op

vroeggeboorte

(inschatting

zorgverlening).

Exclusie:

Meerlingen groter

dan tweelingen;

insulin afhankelijke

DM; klinische

chorioamnionitis;

ernstige foetale

afwijkingen of

congenital

afwijkingen; eerste

kuur CCS gegeven

<24 weken AD; chronisch CCS gebruik tijdens de zwangerschap voor andere indicaties.

Interventiegroep:

-maternale lftd

26,9±7,5

-blank: 30 (68%)

-roken: 2 (5%)

-AD bij

toediening 2^e

kuur: 28,8±1,9

Controlegroep:

-maternale lftd

28,6±6,4

-blank: 27 (66%)

-roken: 11 (25%)

-AD bij

toediening 2^e

kuur: 30,3±2,1

N=44

Vrouwen kregen

een gerichte

herhaalde kuur

CCS (2 i.m.

injecties van 12

mg betamethason

[Celestone

Soluspan;

Schering-Plough

Corporation,

Kenilworth, NJ]

24 uur na elkaar).

N=41

Vrouwen kregen

een gelijke

placebokuur (2

doses die identiek

lijken aan de

interventiemedicatie

en bestaan ui 25 mg

cortison acetaat, een

inactief steroid).

Primair:

Vergelijking in

Crs (passieve

respiratoire

compliantie) en

FRC (functionele

restcapaciteit).

Alle kinderen

werden <72 uur

na de geboorte

onderzocht op de

longfunctie

Secundair:

“Andere

pertinente

klinische

uitkomstmaten”

Er was geen

significant

verschil in

geboortegewicht

of hoofdomtrek.

Kinderen in de

interventiegroep

hadden een

toegenomen

respiratoire

compliantie (1,21

vs 1,01 mL/cm

H2O/kg;

gecorrigeerd 95%-

BI 0,01-0,49;

P <0,0433)

vergeleken met

placebo.

Zuurstofbehoefte

was 13% in de

interventiegroep

versus 29% in de

placebo groep >30% (P<0,05). Patienten die voor 34 weken bevallen waren hadden meer pulmonale voordeel bij de kuur.

Randomisatie: +

Toewijzing

verborgen:+

Behandelaar

geblindeerd: +

Patiënt

geblindeerd: +

Effectbeoordelaar

geblindeerd:+

Interventie- en

controlegroep

vergelijkbaar:+

Follow-up

voldoende

(^80%):+

Intention-to-treat

analyse:+

Financiering: geen conflict

Overig: Gestratificeerd naar AD <28 weken en >28 weken.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2011

Laatst geautoriseerd : 01-01-2011

Geplande herbeoordeling : 01-01-2015

Uiterlijk in 2014 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante nieuwe ontwikkelingen.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door de Orde van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de zorg van zwangere vrouwen met een hypertensieve aandoening. De richtlijn bespreekt niet de indicaties voor het beëindigen van de zwangerschap op maternale indicatie, maar beperkt zich bij de behandeling tot de medicamenteuze behandeling.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep. Tot de beroepsgroepen die geen zitting hadden in de werkgroep, maar wel beoogd gebruikers zijn van deze richtlijn behoren o.a. klinisch verloskundigen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap. Omdat dezelfde werkgroep ook betrokken was bij het ontwikkelen van de multidisciplinaire aanbevelingen rondom het onderwerp ‘spontane dreigende vroeggeboorte’, is in deze werkgroep ook de medische microbiologie vertegenwoordigd.

De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep.

Samenstelling van de werkgroep:

Prof. dr. B.W. Mol, gynaecoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (voorzitter)
Dr. F.A.B.A. Schuerman, kinderarts, Flevoziekenhuis, Almere
Dr. R.A. van Lingen, kinderarts, Isala-Klinieken, Zwolle
Dr. A.H.L.C. van Kaam, kinderarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Dr. P.H. Dijk, kinderarts, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
Mw. dr. L.M. Kortbeek, medisch microbioloog, RIVM, Bilthoven
Dr. B.J.H. van den Born, internist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Dr. G.D. Mantel, gynaecoloog, Isala-Klinieken, Zwolle
Dr. J.J.H.M. Erwich, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
Dr. H. Wolf, gynaecoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
Mw. drs. M. Wiegerinck, arts-onderzoeker en richtlijnondersteuner, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht

Met dank aan: dr. ir. A. Ravelli, Epidemioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, voor het uitvoeren van de data analyse uit de Perinatale Registratie Nederland.

Belangenverklaringen

Geen van de werkgroepleden hebben belangen aan te geven. De originele belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NVOG. De inhoud van de conclusies en aanbevelingen uit deze (concept)richtlijn werd onafhankelijk opgesteld van en niet beoordeeld door de financier van deze richtlijn, de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.

(Voorbeeld formulieren bij aanverwante producten)

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten met de behandeling biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Wat zou er volgens patiënten beter kunnen? Een patiënt doorloopt het hele zorgtraject, een behandelaar ziet vaak slechts het stukje behandeling waarin hij of zij zich heeft gespecialiseerd. Het is dus heel zinvol om voor verbetering van de kwaliteit van de behandeling ook knelpunten vanuit patiëntenperspectief in kaart te brengen. Bij deze richtlijn is er in de beginfase van de richtlijnontwikkeling een knelpuntenanalyse door middel van een groepsinterview met twee verschillende patiëntengroepen (focusgroepen) gedaan. In de eerste focusgroep waren vrouwen vertegenwoordigd met een hypertensieve aandoening zonder vroeggeboorte. In de tweede focusgroep waren vrouwen aanwezig met een hypertensieve aandoening en bovendien een vroeggeboorte. Een verslag van de focusgroepbijeenkomsten is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn geadresseerd in de richtlijn. Niet alle genoemde knelpunten waren direct van toepassing op deze richtlijn, derhalve wordt verwezen naar de focusgroepverslagen voor het totale overzicht (zie hieronder). De hier voorliggende conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van de focusgroepgesprekken.

focusgroepgesprek hypertensieve aandoening van 17 april 2010.

Doel van het focusgroepgesprek

Vanuit het patiëntenperspectief inzichtelijk maken hoe de zorg aan vrouwen, die een hypertensieve aandoening tijdens de zwangerschap hebben, patiënt gerichter kan.

Deelneemsters aan het focusgroepgesprek

In samenwerking met de stichting HELLP, een patiëntenvereniging specifiek voor deze doelgroep, werden deelnemers benaderd en geselecteerd. Alleen patiënten bij wie de bevalling minder dan 5 jaar geleden had plaatsgevonden, werden geïncludeerd. Er namen in totaal 7 vrouwen deel, van wie er 6 het HELLP-syndroom hadden gehad, en 1 pre-eclampsie. Ten tijde van het gesprek was één vrouw (opnieuw) zwanger.

De gespreksstructuur

Het gesprek werd gestructureerd door chronologisch het zorgproces door te spreken: de begeleiding in de vroege zwangerschap, het moment waarop bekend werd dat sprake was van een hypertensieve aandoening, de verdere zwangerschapsbegeleiding, de partus, het kraambed en de nazorg. De belangrijkste aandachtspunten worden in dit verslag uitgelicht, gegroepeerd naar bovenstaande zorgmomenten.

Algemene punten, voor verbetering van het multidisciplinaire zorgproces

Informatievoorziening in de vroege zwangerschap (voor optreden van klachten)

1. Informatievoorziening over de ernstige gevolgen die hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap kunnen hebben.

a. Het merendeel van de deelnemers geeft aan dat zij, voordat de problemen waren opgetreden, niet van de verloskundige hadden gehoord wat (alarm)symptomen waren van hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap. De meesten hadden dit toch graag al in een eerder stadium (rond 20 weken) vernomen, zodat ze de klachten hadden kunnen herkennen. Er wordt bediscussieerd dat deze informatieverstrekking niet moet leiden tot onnodige ongerustheid.

b. Deelnemers geven aan dat zij van de zorgverlener verwachten dat zij al vanaf het begin van de zwangerschap oplettend zijn ten aanzien van aanwezige risicofactoren van een patiënt voor het ontwikkelen van een hypertensieve aandoening in de zwangerschap.

2. Een aantal deelnemers is op de hoogte van de blocnotejes met de alarmsymptomen van hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap, die sinds enkele maanden worden verspreid door de stichting HELLP, NVOG en KNOV. Zij vinden dit een goed initiatief. Een deelnemer heeft de ervaring dat de verloskundige bij haar praktijk hier niet aan mee wilde werken omdat zij het te confronterend zou vinden voor de patiënten.

De eerste klachten

3. De eerste uitingen van de hypertensieve aandoening waren voor iedereen verschillend. Genoemd worden vooral hoge bloeddruk zonder klachten (toevallig bij controle), sterretjes zien, hoofd- en buikpijn, erge buikpijn met bandgevoel en braken. Deelnemers met klachten hadden dit in sommige gevallen al eerder aangegeven aan de verloskundige, waarbij de klacht niet direct herkend werd (bijv. doordat de bloeddruk de dag ervoor nog goed was).

a. De deelnemers benoemen dat het belangrijk is dat verloskundigen/overige zorgverleners goed op de hoogte zijn van alarmsymptomen, alert zijn, doorvragen en laagdrempelig verwijzen.

4. Opgemerkt wordt dat patiënten zelf ook vaak de neiging hebben om klachten te bagatelliseren (‘je wilt niet zeuren’): ‘dit straal je ook uit naar behandelaar die een besluit moet maken o.b.v. de input die jij geeft.’ Deelnemers vinden het belangrijk dat de zorgverlener zich dat realiseert en dus doorvraagt.

De verdere begeleiding van de zwangerschap

5. Niet bij alle consulten werd proteïnurie of labonderzoek bepaald (deelnemer had bij ondergrens van 90 mmHg toch HELLP ontwikkeld).

6. Meer tijd voor informatievoorziening (‘Al is het maar 10 minuten’) wanneer de diagnose wordt gesteld, om uit te leggen in wat voor situatie je als patiënt terecht bent gekomen en wat de risico’s zijn. Vooral omdat de meeste vrouwen zich helemaal niet ziek voelen, maar er wel gezegd wordt dat ze heel ziek zijn. Dit geeft veel onrust. De uitleg zou helder en rustig verstrekt moeten worden aan zowel patiënt als partner.

a. Op de vraag wie dit zou moeten doen, wordt in eerste instantie wisselend gereageerd. De gynaecoloog is vaak druk, dus misschien zou er iemand voor vrijgemaakt kunnen worden, zoals een verpleegkundige. Na enige discussie is er eenduidigheid: de deelnemers geven de absolute voorkeur aan de directe zorgverlener door wie ze ook in het verdere traject begeleid zullen worden (bij voorkeur de gynaecoloog).

b. Gedoseerde informatievoorziening, gegeven op het moment dat het voor de betreffende patiënt goed begrijpelijk is.

c. Frequent herhalen van informatie.

d. Vaste zorgverleners om naar te vragen. Het wordt steeds lastiger om te concentreren met alle medicatie. structuur is dan belangrijk

e. ‘Partner is vaak ogen en oren’ van patiënt. en ook voor de partner is het heel heftig. Erg belangrijk om deze erbij te betrekken.

f. Er moet betrouwbare informatie zijn waarnaar verwezen wordt. bijvoorbeeld vanaf de website van de NVOG.

g. Informatievoorziening rondom de medicatie is over het algemeen summier. en informatie wordt gebracht vanuit wetenschappelijk oogpunt. Meer behoefte aan informatievoorziening gericht op de patiënt. Patiënten beseffen dat de medicatie nodig is. maar zouden wel graag goed geïnformeerd zijn. Goede ervaring met informatie op schrift. bijvoorbeeld ook over de medicatie en bijwerkingen

7. Patiënten worden zeer regelmatig geprikt. Graag praktisch mee blijven denken over een oplossing zoals bloed via het infuus afnemen. om latere complicaties en klachten te voorkomen.

Partus

8. Er is weinig goede ervaring met inleiden van de baring. Een langdurig proces is zeer onwenselijk. vooral gezien de algemene conditie van de moeder. Graag meer mogelijkheid hierover te spreken met de arts en de individuele situatie van de patiënt te blijven beoordelen.

9. Veel onduidelijkheid en onrust rondom de keuze om niet direct een keizersnede te doen bij deze zieke patiënten. De algemene opvatting heerst dat artsen erg ‘tegen’ het uitvoeren van een keizersnee zijn. Een aantal had graag een sectio gehad omdat ze zo moe. uitgeput en ziek waren. Deze deelnemers misten een goed gesprek met de zorgverlener over dit punt; het was vaak niet duidelijk waarom een vaginale bevalling nou zoveel voordelen had (boven dat het ‘natuurlijk’ was). Deelnemers waren over het algemeen graag beter geïnformeerd hierover en zouden meer betrokken willen zijn bij de afweging. Dit blijkt een terugkerend discussiepunt.

Kraamperiode

10. Risico op eclamptisch insult postpartum.

a. Rust voor moeder is heel belangrijk. Het zou mogelijk moeten zijn om de baby ’s nachts even apart te leggen. Er zou dus een keuze moeten zijn of je je kind wel of niet bij je wilt houden.

b. De patiënt zou in ieder geval meer tegen overprikkeling beschermd moeten worden. Het zou ook fijn zijn als het bezoek strenger geregeld wordt (‘En nu allemaal eruit! ’), dat is lastig om zelf te doen.

c. Mogelijkheid tot kamer alleen (in overleg met patiënt). De overgang van verloskamer/medium care/intensive care naar kraamafdeling wordt als groot ervaren.

d. De overgang van ziekenhuis naar huis is soms erg groot. De deelnemers met wie het tijdstip van ontslag besproken werd en in overleg plaatsvond, hebben hiermee zeer goede ervaring en zij adviseren dit. Voor deelnemers die ‘naar huis gestuurd werden’, was dit een hele onplezierige ervaring, leidend tot stress.

Nazorg

11. Nazorg is heel belangrijk.

a. Een nagesprek met de zorgverleners (degene die je begeleid heeft tijdens de ziekenhuisperiode) is van belang, waarbij specifiek wordt ingegaan op de hypertensieve aandoening, hoe het proces verlopen is en waarom bepaalde beslissingen genomen werden. Als daar behoefte aan is, kan een bezoek aan de verloskamer onderdeel uitmaken van de verwerking.

b. Deelnemers achten het van belang dat extra hulpverlening wordt aangeboden (psycholoog, maatschappelijk werk).

c. Belangrijk is ook in ieder geval om de werksituatie van een vrouw te bekijken (wanneer hervatten?) en eventueel de rol van de bedrijfsarts.

d. Er zijn deelnemers die het medisch dossier hebben opgevraagd of aangeboden hebben gekregen en hier positief over zijn. Dit zou wat extra houvast kunnen bieden.

e. Het is belangrijk om de mogelijkheid te bieden dat als je vragen hebt over een tweede zwangerschap, je daarover in gesprek kunt gaan. Er is over het algemeen veel stress rondom deze afweging, hierbij zou ook meer rekening kunnen worden gehouden met de angsten en voorkeuren van de patiënt (‘Had de gynaecoloog gezegd over een eventuele tweede zwangerschap ‘je krijgt een keizersnee’, dan had ik het misschien wel overwogen.’)

12. Huisarts: Het lijkt niet altijd duidelijk wat de huisarts voor nacontroles moet doen. Het zou fijn zijn als duidelijk was vastgelegd hoe vaak deze controles plaats dienen te vinden, of de nierfunctie bepaald dient te worden, de leverfunctie, proteïnurie, etc. (Twee deelnemers hebben hier zelf actief achteraan moeten gaan, nadat ze erover op internet hadden gelezen).

13. Er is behoefte aan specialistische kraamzorg, door iemand die bekend is met het HELLP- syndroom.

14. Ervaren wordt dat er soms onbegrip is t.a.v. aanhoudende klachten na de kraamperiode, zoals vermoeidheid.

focusgroepgesprek (dreigende) vroeggeboorte van 26 april 2010.

Doel van het focusgroepgesprek

Vanuit het patiëntenperspectief inzichtelijk maken hoe de zorg aan vrouwen met een (dreigende) vroeggeboorte, patiëntgerichter kan.

Deelneemsters aan het focusgroepgesprek

In samenwerking met de Vereniging voor Ouders van Couveusekinderen en de stichting HELLP, werden deelnemers benaderd en geselecteerd. Alleen patiënten bij wie de bevalling minder dan 5 jaar geleden had plaatsgevonden, werden geïncludeerd. Er namen in totaal 7 vrouwen deel, van wie er 2 een spontane vroeggeboorte hadden en 5 een geïnduceerde vroeggeboorte wegens een hypertensieve aandoening. Ten tijde van het gesprek was één van de deelnemers (opnieuw) zwanger.

De gespreksstructuur

Het gesprek werd gestructureerd door chronologisch het zorgproces door te spreken: de begeleiding in de vroege zwangerschap, het moment waarop duidelijk werd dat het kind te vroeg geboren zou worden, de begeleiding tot aan de partus, de partus zelf, het kraambed, en de nazorg. De belangrijkste aandachtspunten worden in dit verslag uitgelicht, gegroepeerd naar bovenstaande zorgmomenten.

Algemene punten, voor verbetering van het multidisciplinaire zorgproces

Informatievoorziening in de vroege zwangerschap (voor optreden van klachten)

Aan geen van de deelnemers was, voordat complicaties van de zwangerschap optraden, informatie verstrekt over symptomen (zoals van hypertensie) waarop de zwangeren bedacht zouden moeten zijn.
Deelnemers zijn het erover eens dat er wel behoefte is aan informatie vooraf, maar goed getimed, zonder dat er angst ontstaat, en met mededeling van de belangrijkste klachten die je in je zwangerschap tegen kan komen.
De meeste deelnemers zijn op de hoogte van de blocnotejes die sinds enkele maanden door de stichting HELLP (in samenwerking met KNOV en NVOG) worden verstrekt, en waarop alarmsymptomen van hypertensieve aandoeningen vermeld staan. Deze worden als een positieve ontwikkeling gezien.
Er wordt aangegeven dat zorgverleners zich wel goed moeten realiseren dat veel vrouwen eventuele klachten niet durven aan te geven (‘Ik stel me aan’), of aan kunnen geven omdat ze niet weten wat belangrijke klachten zijn, waardoor het extra van belang is om goed door te vragen. Het is erg belangrijk dat er een goede vertrouwensband is, en voldoende gelegenheid om alles te durven zeggen.
Niet alleen de zwangeren, maar ook de verloskundigen moeten uiteraard de klachten zoals aangegeven door de vrouwen goed kunnen herkennen.

De begeleiding van de zwangerschap nadat de eerste complicaties opgetreden zijn

De wens is dat je als patiënt zoveel mogelijk door één persoon gevolgd wordt. Het is belangrijk voor de continuïteit van zorg en voor de vertrouwensband.
Ook het goed informeren van de partner wordt als zeer belangrijk benoemd. Dat is wisselend gegaan, bij de een beter dan bij de ander. De zwangere is niet altijd even helder van geest door alles wat er gebeurt, en de partner kan dan nog informatie voor patiënte onthouden en herhalen. Ook was er een positieve ervaring van het bijhouden van een dagboek en het maken van foto’s voor de latere verwerking.
Eenduidige informatie van de verschillende zorgverleners (o.a. verpleegkundigen), om onrust en onzekerheid bij de patiënt te voorkomen. Daarbij ook rekening houdend met de situatie van de vrouw (begrijpt ze wat er verteld wordt?).
Informatievoorziening over de prognose van het kind werd bij vrijwel alle deelnemers verstrekt door de neonatoloog. Dit werd als erg prettig ervaren. De ene deelnemer had behoefte aan duidelijke rechttoe rechtaan informatie, terwijl andere deelnemers liever een wat genuanceerder gesprek hadden. Er dient dus ook rekening te worden gehouden met het type patiënt. De deelnemers geven aan dat zij voor het gesprek met de neonatoloog nauwelijks informatie over de prognose van het kind hadden gekregen van de gynaecoloog, maar dat zij deze informatie ook niet gemist hebben.
‘Het is de arts die je maakt of breekt, zo is het. En je moet maar net die klik hebben. Dat maakt heel veel uit.’

Partus

Het is essentieel dat je partner erbij kan zijn.
Duidelijkheid over wanneer de inleiding gaat starten (‘als ze zeggen dat je die dag ingeleid wordt, dat ze dat dan ook doen’). En als de bevalling begint, zet dan ook door.
Het werd door deelnemers erg gewaardeerd dat de verpleging/artsen zorgde dat er een fototoestel was bij de partus, aangezien zij deze in alle haast vergeten waren (acute situatie). Het is zo belangrijk voor ouders, en dus fijn dat er meegedacht wordt.

Na de bevalling/kraamperiode

Het wordt als erg belangrijk benoemd dat de partner bij de opvang van het kind mag zijn, en ook bij het installeren op de NICU. Hierdoor kan de partner ook de vrouw inlichten over alles wat er gebeurd en gedaan is. Dat geeft veel rust.
Er is behoefte aan direct, zo spoedig mogelijk na de bevalling of keizersnee, een gesprek over hoe het is gegaan.
Er wordt aangegeven dat patiënten het belangrijk vinden dat er nagedacht wordt over op welke kamer, met wat voor patiënten zij worden geplaatst als zij terugkeren naar de afdeling (‘niet naast een blakende baby’). Bij voorkeur in overleg met patiënt (omgekeerd wil bijvoorbeeld ook niet iedereen op een kamer alleen).
Er zou goede mogelijkheid moeten zijn om je kind op de couveuseafdeling te bezoeken, en dat er niet hoeft te worden gewacht op de partner ’s middags.
Er is wisselende ervaring met het videosysteem waarmee moeders vanaf de kraamafdeling hun kind op de NICU kunnen zien op scherm. Op zich wordt het als heel prettig ervaren dat je je kind ook vanaf de afdeling kan zien, maar in sommige gevallen kan het ook juist voor onrust zorgen (bijvoorbeeld door de ervaring dat er af en toe een doek over de camera werd gehangen, zonder dat duidelijk was waarom en wat er gebeurde).
Het gaat uiteindelijk om de menselijke maat. Kijk niet alleen naar de medische problemen, maar ook naar de angst en de zorg eromheen. Want die vrouw is in een roes. Het zou fijn zijn als er een vertrouwenspersoon was, dat zou in principe iedereen kunnen zijn (‘Hoe voel je je, trek je het nog wel’). Als voorbeeld wordt ook gegeven dat het al veel zou schelen als de arts bij de informatievoorziening een stoel zou pakken (zij die daar goede ervaring mee hebben beamen dat).
Deelnemers verwachten van professionals dat zij rekening houden met belangrijke pijlers voor ouders en hen daarbij betrekken, zoals het eerste badje en eerste flesje. Dat is voor alle ouders belangrijk, maar in ieder geval voor ouders die een heftige situatie rondom de geboorte hebben meegemaakt extra emotioneel.
Probeer, als een kind van de NICU overgeplaatst moet worden naar een ander ziekenhuis, de ouders op deze overplaatsing voor te bereiden en als zorgverlener bewust te zijn wat dit voor impact op ouders kan hebben.

Nazorg

De meeste deelnemers hebben ervaren dat er nauwelijks nazorg is. Bij de nacontrole zou meer aandacht moeten zijn voor het bespreken van de gebeurtenissen en hoe het nu gaat, en niet alleen de bloeddruk meten en de wond bekijken. Zo’n nagesprek zou standaard aangeboden moeten worden. Ook voorlichting over wat voor effect zo een ervaring op je kan hebben is belangrijk, zowel geestelijk als lichamelijk met eventueel aanbieden van extra hulpverlening.
De overgang van ziekenhuis naar huis wordt als groot ervaren. De patiënten bij wie het ontslag in overleg had plaatsgevonden, vonden dit erg prettig. Het ontslaggesprek is ook erg belangrijk.
Kraamzorg: wanneer kinderen na langdurige opnamen naar huis mogen, wordt er meestal geen kraamzorg meer vergoed, terwijl hier vaak wel veel behoefte aan is.
Een van de deelnemers heeft in onderzoeksverband wel een nazorgtraject doorlopen, en zij heeft dit als zeer prettig ervaren. Het ging dan vooral om ‘Hoe gaat het? Niet medisch, maar hoe gaat het met jou?’ en ‘Als je je over een jaar niet goed voelt en alles komt weer naar boven, dan is dat normaal, dat hoort erbij ’. Ook een andere deelnemer had een duidelijk nazorgtraject als routinezorg met psychologische begeleiding en maatschappelijk werk, en beoordeelde dit zeer positief. Er werd begeleiding geboden aan het hele gezin. Er wordt geconcludeerd dat dit eigenlijk in ieder ziekenhuis routine zou moeten zijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Aangezien de gemaakte aanbevelingen niet in een op zichzelf staande richtlijn zullen worden aangeboden, maar geïntegreerd in de nog te ontwikkelen richtlijn over hypertensieve aandoeningen, zal implementatie van deze aanbevelingen afhangen van de implementatie van de nog te maken richtlijnen. Wel zal een samenvatting van het in dit project gemaakte document worden gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde of het Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie. Bovendien zal het document te downloaden zijn via de website van de Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie (www.nvog.nl).

De bestaande NVOG kwaliteitsindicatoren op het gebied van zorg tijdens de zwangerschap blijven van kracht en zijn niet verder aangevuld (zie website www.nvog.nl).

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1 jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De richtlijnondersteuner en werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Zij gingen hierbij uit van de NICE guideline. Vervolgens schreven de richtlijnondersteuner en werkgroepleden een module of submodule voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere (sub)modules. De conceptteksten werden aan de betrokken verenigingen aangeboden voor commentaar. De uiteindelijke aangepaste teksten vormen samen de hier voorliggende richtlijn.

Methode richtlijnontwikkeling

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het ‘Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation’(AGREE)-instrument. Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

Richtlijn van het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, UK)

Gedurende de periode van richtlijnontwikkeling verscheen de NICE-richtlijn. De methodologische kwaliteit van deze richtlijn werd door de werkgroep als ‘zeer goed’ gekwalificeerd. De werkgroep heeft met toestemming gebruikgemaakt van deze richtlijn om hun eigen onderzoek en suggesties voor de tekst aan te spiegelen. Voor de vragen die zowel in de NICE-richtlijn als in deze richtlijn behandeld worden, zijn de evidencetabellen van de NICE-richtlijn met toestemming (nog achteraangaan) overgenomen.

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen (http://www.guideline.gov/ , http://www.nice.org.uk/, SUM searchen http://www.sign.ac.uk/) en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Indien deze van goede kwaliteit werden geacht (AGREE-methode voor richtlijnen) werd besloten een nieuwe zoekopdracht uit te voeren vanaf de in de studie genoemde einddatum van de zoekopdracht. Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases PubMed of Medline en Embase (1966-2010). Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). In afwezigheid van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken.

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijskrachtniveau. Hierbij is de indeling gebruikt zoals weergegeven in tabel 1. De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder andere in de evidencetabellen. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief het niveau van bewijskracht (zie tabel 2).

Tabel 1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijskrachtniveau	Interventieonderzoek	Onderzoek naar diagnostische accuratesse	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose
A1	systematische review/meta-analyse van ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
A2	gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang	onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad	prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten
B	vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt- controleonderzoek, cohortonderzoek)	onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd	prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controleonderzoek
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen

Tabel 2 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau	Conclusie gebaseerd op
1	onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 (Het is aangetoond dat...)
2	1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B (Het is aannemelijk dat.)
3	1 onderzoek van niveau B of C (Er zijn aanwijzingen dat.)
4	mening van deskundigen (De werkgroep is van mening dat.)

Formuleren van aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

Bijlagen

Aanverwante richtlijnen

Richtlijnen
- Dreigende vroeggeboorte
Modules
- Corticosteroïden bij dreigende spontane vroeggeboorte

Richtlijnendatabase

Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap

Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap

Antenatale corticosteroïden bij hypertensie

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Bijlagen

Aanverwante richtlijnen