Consult oogarts bij hypertensief spoedgeval

Beoordeeld: 25-03-2021

Uitgangsvraag

Wanneer dient een oogarts in consult te worden gevraagd?

Aanbeveling

Beoordeel bij twijfel tussen een hypertensief spoedgeval en ernstige hypertensie met klachten (hoofdpijn en/of wazig zien) beide fundi als de bloeddruk >200/120 mmHg is én andere tekenen van acute orgaanschade ontbreken.

Beslis over de gewenste procedure voor de fundusbeoordeling en maak fundusfotografie op of nabij de spoedeisende hulp mogelijk.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Regulier onderzoek van de retina door middel van fundoscopie voor het vaststellen van hypertensieve orgaanschade bij patiënten met chronische hypertensie heeft geen meerwaarde voor beleid (van den Born, 2004). In geval van een extreem hoge bloeddruk die gepaard gaat met klachten kan een fundoscopie geindiceerd zijn omdat een hypertensieve retinopathie graad III of IV volgens de Keith-Wagener-Barker classificatie (zie tabel 1) geassocieerd is met andere uitingen van acute hypertensieve orgaanschade, die een snelle, maar gecontroleerde, bloeddrukdaling noodzakelijk maken vanwege bijkomende stoornissen in de cerebrale autoregulatie (Immink, 2004) en om blijvende schade voor de patiënt te voorkomen (Bruce, 2012; Varounis, 2017; Xhignesse, 2018; Shantsila, 2017; Ong, 2013).

Tabel 1 Keith-Wagener-Barker-Classificatie (Overgenomen van Wong, 2005)

Graad	Omschrijving
I	Lichte gegeneraliseerde arteriolaire vernauwing of sclerose
II	Onmiskenbare focale vernauwing en A-V kruisingsfenomenen. Matige sclerose van de retinale arteriolen. Versterkte arteriële lichtreflex.
III	Retinale bloedingen, harde exsudaten en zachte exsudaten/ cottonwool spots.
IV	Ernstig graad III beeld met papiloedeem, achterpooloedeem en eventueel choroidale laesies.

De meeste auteurs definiëren een hypertensief spoedgeval als een sterk verhoogde bloeddruk, >200/120 mmHg, met een hypertensieve retinopathie graad III of IV (Bruce, 2012; Varounis, 2017; Cremer, 2015; Xhignesse, 2018; Shantsila, 2017; Steinegger, 2015; Henderson, 2012; Ong, 2013). Ook zonder hypertensieve retinopathie kan er sprake zijn van acute hypertensieve orgaanschade (onder andere Amraoui, 2014).

De vraag wanneer een oogarts in consult geroepen dient te worden kan niet beantwoord worden op grond van gerapporteerd onderzoek, omdat dit ontbreekt. Een hypertensieve retinopathie graad III of IV volgens het classificatiesysteem van Keith-Wagener-Barker is geassocieerd met orgaanschade. Bij verdenking op een hypertensief spoedgeval en als andere acute orgaanschade uitgesloten is (zie ook stroomschema), dient beoordeling van de fundus deel uit te maken van het primaire onderzoek. Het aantonen of uitsluiten van een graad III of IV hypertensieve retinopathie wordt derhalve aanbevolen bij een verdenking op een hypertensief spoedgeval als andere tekenen van acute hypertensieve orgaanschade bij presentatie (nog) niet aantoonbaar zijn. Visusstoornissen (wazig zien en/of het zien van vlekken) begeleiden in ongeveer de helft van de gevallen van ernstige hypertensie met een graad III of IV retinopathie het klinisch beeld.

Het maken van fundusfoto’s door artsen op de spoedeisende hulp verbetert het identificeren van retina-afwijkingen (Bruce, 2013). In Nederland wordt door niet-oogartsen zelden meer gespiegeld met uitzondering van de neurologen. De oogheelkundig geschoolde en getrainde medicus of paramedicus kan in staat geacht worden een betrouwbare beoordeling van een fundus te geven. Dit heeft na publicatie van de richtlijn ‘Hypertensieve Crisis’ in 2010 tot discussie geleid onder oogartsen, omdat de aantallen spoedconsulten buiten kantooruren aanzienlijk toenamen. Een oogarts of een oogheelkundige physician assistant zal geconsulteerd moeten worden in geval van een patiënt met een extreem hoge bloeddruk. In een goed geoutilleerd ziekenhuis zal dat in kantooruren waarschijnlijk geen problemen opleveren, maar dat wordt anders wanneer ’s nachts de oogarts op de SEH in consult wordt gevraagd om te komen spiegelen.

Fundusfotografie zou in de praktijk veel logistieke problemen kunnen oplossen. Het maken van fundusfoto’s op de eerste hulp is gemakkelijk en snel aan te leren (Bruce, 2011; Bruce, 2015). Beoordeling van de fundi aan de hand van fundusfoto’s is zeker zo betrouwbaar als fundoscopie uitgevoerd door een deskundige (Lamirel, 2012; Bruce, 2013).

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Voor de patiënt is een fundusfoto die direct gemaakt kan worden aanzienlijk plezieriger dan te moeten wachten op de in consult geroepen oogarts. In de meeste gevallen zal zelfs pupilverwijding niet nodig zijn.

Kosten (middelenbeslag)

De nieuwprijs van een non-mydriatic funduscamera is afhankelijk van de uitvoering; er is echter een ruime markt aan goede gebruikte apparaten. De ontwikkelingen gaan snel en de prijzen voor met name de hand-held en eenvoudige camera’s dalen gestaag. Goedkope opzetmodules voor smartphones of de Panoptic© (Welch Allyn) directe oogspiegel maken het al mogelijk bruikbare fundusfoto’s te maken (Bastawrous, 2016; Muiesan, 2017). Het maken van foto’s van beide fundi neemt enkele minuten in beslag. Op afstand kan zo nodig een oogarts de foto’s beoordelen. De efficiëntie van deze procedure werd in verschillende centra onderzocht en vervolgens met succes ingevoerd (Hassen, 2018; Bruce, 2013; Bruce, 2015; Lamirel, 2012; Muiesan, 2017).

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Voor alle betrokkenen is fundusfotografie op de spoedeisende hulp van voordeel. De patiënt kan snel gediagnosticeerd worden, de behandelende arts heeft het fundusbeeld gedocumenteerd en de oogarts hoeft niet acuut aan te treden.

Haalbaarheid en implementatie

Enige tijd en moeite moet geïnvesteerd worden in training van de medewerkers die de camera zullen bedienen. Dit zijn echter geringe investeringen (Lamirel, 2012).

Ook is het verstandig duidelijke afspraken te maken met de betrokken disciplines: spoedartsen, internisten, oogartsen en verpleegkundigen. Hierbij kan het direct consuilteren van de oogarts veranderen in een procedure die door medewerkers op de spoedeisende eerste hulp uitgevoerd kan worden, als die daartoe bereid zijn. De oogartsen zullen dan bereid moeten zijn onmiddellijk de hen toegezonden foto’s te beoordelen en daarvan verslag te doen.

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Een hypertensieve retinopathie graad III of IV is geassocieerd met acute hypertensieve orgaanschade en een stoornis in de cerebrale autoregulatie. In geval de arts op de spoedeisende hulp de fundus niet middels fundoscopie kan beoordelen, is voor het onderscheid van een hypertensie spoedgeval en ernstige hypertensie beoordeling door een oogarts of een geautoriseerde physician assistant van de oogheelkunde noodzakelijk, middels fundoscopie of op basis van fundusfoto’s. In alle andere gevallen is de behandeling niet afhankelijk van de oogheelkundige bevindingen (zie stroomschema) en kan eventuele beoordeling van de retina ter inventarisatie van de omvang van de hypertensieve complicaties op een later tijdstip geschieden.

In veel centra wordt al gebruik gemaakt van non-mydriatic camera’s om fundusfoto’s te maken en deze zo nodig te laten beoordelen door een oogarts.

Onderbouwing

Achtergrond

In de oude richtlijn ‘Hypertensieve Crisis’ uit 2010 werd een hypertensieve crisis met een hypertensieve retinopathie graad III/IV aangemerkt als ‘noodgeval’, omdat vanwege een falende cerebrale autoregulatie de kans op bloeddrukgerelateerde complicaties (met name hypoperfusie van de hersenen) groter is en derhalve klinische behandeling is aangewezen. Aanbevolen werd bij iedere verdenking hypertensieve crisis een oogarts in consult te vragen om op basis van fundoscopie te kunnen beslissen of er sprake was van een spoedgeval waarbij onmiddellijk klinisch behandeld diende te worden of een urgent geval waarbij ambulante behandeling kon gebeuren. Dit resulteerde in de praktijk in veel acute fundoscopieën door oogartsen met een beperkte kans op werkelijke spoedgevallen.

Een efficiëntere procedure voor beoordeling van de fundi met een reductie van het aantal onnodige fundoscopieën is gewenst en zal de toegevoegde waarde van deze richtlijn vergroten.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat is het onderscheid tussen een hypertensief spoedgeval met en zonder retinopathie?

P: personen met een verdenking op een hypertensief spoedgeval;

I: retinopathie;

C: geen retinopathie;

O: bloeddruk, mortaliteit (binnen 30 dagen), morbiditeit van hart- en vaatziekten (binnen 30 dagen), ernstige orgaanschade (nierfunctie, trombotische microangiopathie).

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte alle vormen van orgaanschade en mortaliteit voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 21 februari 2019 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en observationele studies. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 306 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

Systematische reviews met risk of biasbeoordeling en evidencetabellen.
Observationele studies van patiënten met een hypertensieve spoedgeval bij wie onderscheid gemaakt is tussen retinopathie en geen retinopathie.

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 47 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 47 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en geen studies definitief geselecteerd.

Resultaten

Geen onderzoek is opgenomen in de literatuuranalyse.

Referenties

Amraoui, F., Van Der Hoeven, N.V., Van Valkengoed, I.G.M., Vogt, L., Van Den Born, B.J.H (2014). Mortality and Cardiovascular Risk in Patients With a History of Malignant Hypertension: A Case-Control Study. The Journal of Clinical Hypertension, 16(2),122-126.
Bruce, B. B., Lamirel, C., Wright, D. W., Biousse, V., & Newman, N. J. (2012). Blood pressure threshold for abnormal ocular fundus findings is lower than expected. Hypertension, 59(2), e8.
Bruce, B. B., Thulasi, P., Fraser, C. L., Keadey, M. T., Ward, A., Heilpern, K. L., ... & Biousse, V. (2013). Diagnostic accuracy and use of nonmydriatic ocular fundus photography by emergency physicians: phase II of the FOTO-ED study. Annals of emergency medicine, 62(1), 28-33.
Bruce, B. B., Biousse, V., & Newman, N. J. (2015). Nonmydriatic ocular fundus photography in neurologic emergencies. JAMA neurology, 72(4), 455-459.
Bruce BB, MD, Lamirel C, Wright DW, MD, Ward A, Heilpern KL, Biousse V, MD, Newman, NJ. Nonmydriatic Ocular Fundus Photography in the Emergency Department. N Engl J Med. 2011 January 27; 364(4): 387–389.
Bastawrous A, Giardini ME, Bolster NM, Peto T, Shah N, Livingstone IAT, Weiss HA, Hu S, Rono H, Kuper H, Burton M. Clinical Validation of Smartphone Based Adapter: Peek Retina for Optic Disc Imaging in Kenya. JAMA Ophthalmol 2016 February;134(2):151–158.
Cremer, A., Amraoui, F., Lip, G. Y. H., Morales, E., Rubin, S., Segura, J., ... & Gosse, P. (2016). From malignant hypertension to hypertension-MOD: a modern definition for an old but still dangerous emergency. Journal of human hypertension, 30(8), 463.
Hassen, G. W., Chirurgi, R., Menoscal, J. P., & Kalantari, H. (2018). All eye complaints are not created equal: the value of hand-held retina camera in the emergency department. The American journal of emergency medicine, 36(8), 1518.
Henderson, A. D., Biousse, V., Newman, N. J., Lamirel, C., Wright, D. W., & Bruce, B. B. (2012). Grade III or grade IV hypertensive retinopathy with severely elevated blood pressure. Western Journal of Emergency Medicine, 13(6), 529.
Immink, R.V., Van Den Born, B.J.H., Van Montfrans, G.A., Koopmans, R.P., Karemaker, J.M., Van Lieshout, J.J. (2004). Impaired cerebral autoregulation in patients with malignant hypertension. Circulation, 110(15), 2241-5.
Janke, A.T., McNaughton, C.D., Brody, A.M., Welch, R.D., Levy, P.D. (2016). Trends in the Incidence of Hypertensive Emergencies in US Emergency Departments From 2006 to 2013. Journal of the American Heart Association, 5(12).
Lamirel, C., Bruce, B. B., Wright, D. W., Delaney, K. P., Newman, N. J., & Biousse, V. (2012). Quality of nonmydriatic digital fundus photography obtained by nurse practitioners in the emergency department: the FOTO-ED study. Ophthalmology, 119(3), 617-624.
Muiesan, M. L., Salvetti, M., Paini, A., Riviera, M., Pintossi, C., Bertacchini, F., ... & Agabiti-Rosei, E. (2017). Ocular fundus photography with a smartphone device in acute hypertension. Journal of hypertension, 35(8), 1660-1665.
Ong, Y. T., Wong, T. Y., Klein, R., Klein, B. E., Mitchell, P., Sharrett, A. R., ... & Ikram, M. K. (2013). Hypertensive retinopathy and risk of stroke. Hypertension, 62(4), 706-711.
Pinna G., Pascale C., Fornengo P., Arras S., Piras C., et al. (2014). Hospital Admissions for Hypertensive Crisis in the Emergency Departments: A Large Multicenter Italian Study. PLoS ONE 9(4): e93542.
Shantsila, A., & Lip, G. Y. (2017). Malignant Hypertension Revisited—Does This Still Exist?. American journal of hypertension, 30(6), 543-549.
Steinegger, K., Bergin, C., & Guex-Crosier, Y. (2015). Malignant hypertension: clinical manifestations of 7 cases. Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde, 232(04), 590-592.
Van Den Born, B. J. H., Schlingemann, R. O., Hoekstra, J. B. L., & Van Montfrans, G. A. (2004). Routinematig onderzoek van de retina bij patiënten met hypertensie niet zinvol. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 148(10), 464-468.
Varounis, C., Katsi, V., Nihoyannopoulos, P., Lekakis, J., & Tousoulis, D. (2017). Cardiovascular hypertensive crisis: recent evidence and review of the literature. Frontiers in cardiovascular medicine, 3, 51.
Xhignesse, P., Krzesinski, F., & Krzesinski, J. M. (2018). Hypertensive crisis. Revue medicale de Liege, 73(5-6), 326-332.

Evidence tabellen

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal	Redenen van exclusie
Aggarwal, 2006	Narratieve review
Ahn, 2014	Associatie met oogafwijkingen
Aksoy, 2014	Case report
Amraoui, 2010	Binnen de groep met encefalopathie gekeken hoeveel er retinopathie hadden
Benbassat, 2012	Het trainen van student in de uitvoer van oftalmoscopie
Bruce, 2015	Vergelijking tussen twee methoden waar oculair fundus beoordeeld kan worden
Bruce, 2011a	Het gebruik van een bepaalde methode voor oculair fundus beoordeling op de SEH
Bruce, 2012	Risicofactoren voor retinale afwijkingen
Bruce, 2011b	Beschrijving van trial (reeds geïncludeerd, Bruce, 2015)
Bruce, 2013	Vergelijking tussen twee methoden waar oculair fundus beoordeeld kan worden
Chen, 2003	Case serie; geen uitkomsten van interesse
Cremer, 2016	Loslaten van definitie MH
Dhadke, 2017	Cross-sectionele studie; Prevalentie van hypertensieve spoedgeval en geassocieerde kenmerken
Dodson, 1996	Review van classificaties voor retinopathie
Feldstein, 2007	Narratieve review
Gallasch, 1997	Beschrijving van de aandoening
Guerin, 1990	Alleen patiënten met retinopathie geïncludeerd; Jaren van inclusie: 1974 tot 1987, met verschil in prognose t.o.v. nu.
Gupta, 2002	Narratieve review
Hammond, 2006	Case report met narratieve review
Hardy, 2011	Narratieve review
Hassen, 2018	Beschrijving van een nieuwe methode
Hebert, 2008	Narratieve review
Henderson, 2012	Voorspellers van retinopathie
Hurcomb, 2001	Narratieve review
Januszewicz, 2016	Narratieve review
Kadiri, 1991	Beschrijving van presentatie van MH bij Nigerianen.
Karras, 2006	Adherentie/implementatie van een richtlijn
Kitiyakara, 1998	Narratieve review
Lip, 1997	Narratieve review
Mathew, 2004	Narratieve review
Maweni, 2018	Zwarte patiënten met een urgentie
Meetz, 2011	Case reports ter bevestiging van de JNC-7 richtlijnen
Muiesan, 2017	Vergelijking tussen verschillende methode voor oculair fundus beoordeling
Ohta, 2001	Vergelijking tussen tijdsperiodes
Rubin, 2015	Congres-abstract
Scarpelli, 1997	Alleen patiënten met retinopathie geïncludeerd; Jaren van inclusie: 1974 tot 1991, met verschil in prognose.
Schimit, 2013	Narratieve review
Shah, 2018	Case report
Shantsila, 2012	Voorspellers voor dood in patiënten met MHT (geen vergelijking zonder retinopathie)
Shantsila, 2017	Narratieve review
Shantsila, 2010	Narratieve review
Shukla, 2010	Cross-sectionele studie over patiënten met ‘detachment of macula’ bij wie ook de bloeddruk werd gecontroleerd
Sruamsiri, 2014	Behandeling van ernstige hypertensie zonder orgaanschade
Steinegger, 2015	Case series van 7 patiënten met MHT
Sugiyama, 1992	Onderscheid tussen retinopathie met of zonder papiloedeem
Thulasi, 2013	Patiënten met hoofdpijn die een oogonderzoek krijgen
Van den Born, 2011	Beschrijving van een NL’se richtlijn

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 25-03-2021

Laatst geautoriseerd : 25-03-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2027

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Internisten Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Module^[1]	Regiehouder(s)^[2]	Jaar van autorisatie	Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn^[3]	Frequentie van beoordeling op actualiteit^[4]	Wie houdt er toezicht op actualiteit^[5]	Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling^[6]
Diagnostiek, submodule Consult oogarts	NOG/NIV	2020	2025	Eens per vijf jaar	NIV	-

[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beschrijft de optimale zorg voor patiënten met een extreem verhoogde bloeddruk op de spoedeisende hulp (SEH), waarbij onderscheid moet worden gemaakt tussen een hypertensief spoedgeval (“hypertensive emergency”), waarbij snelle bloeddrukdaling noodzakelijk is, en een ernstig verhoogde bloeddruk zonder acute hypertensieve orgaanschade.

Doelgroep

Deze richtlijn is primair bedoeld voor zorgverleners die te maken hebben met patiënten die een hypertensief spoedgeval hebben op de spoedeisende hulp en op bewaakte afdelingen zoals hartbewaking, medium care of intensive care. Voor zwangerschapsgerelateerde hypertensieve aandoeningen wordt naar richtlijn Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap verwezen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een verdenking op een hypertensief spoedgeval.

Dr. B.J.H. van den Born, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NIV (voorzitter)
Dr. J. Versmissen, internist-klinisch farmacoloog/-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NIV
A.H. Boonstra, internist-nefroloog, werkzaam in het Flevoziekenhuis te Almere, NIV
A. de Gooijer, internist-intensivist, werkzaam in het Máxima MC te Veldhoven, NVIC
Dr. S.E. Vermeer, neuroloog, werkzaam in het Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem, NVN
Dr. O. van der Heijden, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Radboud UMC te Nijmegen, NVOG
M. van der Velde, internist acute geneeskunde, werkzaam in het Amphia Ziekenhuis te Breda, NIV
F. Frenkel, spoedeisende hulparts, werkzaam in het Dijklander Ziekenhuis te Hoorn, NVSHA
M. van den Maegdenbergh, oogarts, werkzaam in Zuyderland Eyescan Oogzorgkliniek te Sittard-Geleen, NOG (tot oktober 2018)
B.A.E. van der Pol, niet-praktiserend oogarts, NOG (vanaf november 2018)

Met ondersteuning van

Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Met dank aan

A. (Anne-Margreet) Strijbis, beleidsadviseur, Harteraad, Den Haag

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Born, van den (voorzitter)	Internist-vasculair geneeskundige	Voorzitter ESC-standpunt over hypertensieve crisis	-	Geen actie
Versmissen	Internist-klinisch farmacoloog/-vasculair geneeskundige	Lid Jong CBG (tot 2019)	ZonMw-gesponsorde onderzoek naar het verbeteren van therapietrouw bij therapieresistente hypertensie	Geen actie; belangen vallen buiten de afbakening van de richtlijn
Boonstra	Internist-nefroloog	Nefrologie onderwijs aan huisartsen in opleiding	PI Fidelio- en Figaro-studies bij patiënten met diabetische nefropathie	Geen actie; belangen vallen buiten de afbakening van de richtlijn
Velde, van der	Internist acute geneeskunde	Voorzitter junior DAM Instructeur Geriatric Education for Emergency Medical Services (GEMS) – Academie voor Ambulancezorg	-	Geen actie
De Gooijer	Intensivist (0,6 fte) Stafarts Kwaliteit (0,4 fte)	-	-	Geen actie
Vermeer	Neuroloog	-	Onderzoek naar acuut herseninfarct	Geen actie; belangen vallen buiten de afbakening van de richtlijn
Heijden, van der	Gynaecoloog- perinatoloog	-	-	Geen actie
Frenkel	Spoedeisende hulparts	-	-	Geen actie
Pol, van der	Niet-praktiserend oogarts	Voorzitter subcommissie richtlijnen NOG	-	Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een focusgroep. Een verslag hiervan (zie de aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De richtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Harteraad.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn NIV, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door IGJ, NHG, V&VN, Harteraad, NVSHA, NVA, NIV, NVIC, NOG en NVOG via Invitational conference (zie aanverwante producten) en door een patiënten focusgroep. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Bij het evalueren van de aanbevelingen bleek geen enkele aanbeveling zich te lenen om een indicator bij op te stellen. Het merendeel van de aanbevelingen bleek niet registreerbaar te zijn of geen sterke aanbeveling te zijn.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Utrecht, 2015

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://www.demedischspecialist.nl/publicaties/medisch-specialistische-richtlijnen-20-rapport

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Hypertensief spoedgeval