Zorgverlening op SEH bij hypertensief spoedgeval
Uitgangsvraag
Hoe kan de zorgverlening op de SEH efficiënter worden geregeld bij patiënten met een hypertensief spoedgeval?
Aanbeveling
Neem adviezen ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van patiënten met een hypertensief spoedgeval op in een lokaal behandelprotocol, waarbij het streven is om de aanvullende diagnostiek binnen 1 uur te verrichten.
Zorg dat alle betrokken zorgverleners dit protocol kennen en ondersteunen.
Licht de patiënt en betrokken zorgverleners in over de te verwachten diagnostische onderzoeken, eventuele behandeling en de duur hiervan.
Zorg dat de patiënt comfortabel is door een eigen kamer en bijvoorbeeld een deken.
Bloeddrukmeting
Meet aanvankelijk aan beide armen na ten minste vijf minuten rust de bloeddruk om een (nieuw) links-rechts verschil >20 mmHg op te sporen.
Meet aan de arm met de hoogste waarde drie waarden met 5 minuten interval.
Meet vervolgens de bloeddruk met een automatisch ingestelde bloeddrukmeter iedere 10 minuten zonder interventie van medisch personeel. Zorg dat het beloop van de bloeddruk in het dossier komt.
Beperk de invloed van lichamelijke ongemakken of onrust op de bloeddruk door symptomatische behandeling en door de patiënt in een rustige omgeving te laten verblijven.
Evalueer na 30 minuten de bloeddruk voor het bepalen van het beleid.
Meet de bloeddruk 1 en 2 uur na inname van medicatie bij ernstige hypertensie zonder orgaanschade die antihypertensieve behandeling behoeft. Indien de bloeddruk reeds na 1 uur <180/110 mmHg is en de patiënt geen klachten (meer) ervaart, kan de patiënt naar huis ontslagen worden.
Overwegingen
Om de duur van de aanvullende diagnostiek en de evaluatie van de behandeling te bekorten, is het raadzaam om op elke SEH een lokaal protocol te hebben voor de behandeling van een hypertensief spoedgeval. Dit protocol dient te voorzien in het direct bij binnenkomst uitsluiten van acuut levensbedreigende orgaanschade (zie het stroomschema bij de aanverwante producten). Wanneer bij binnenkomst acute levensbedreigende orgaanschade niet waarschijnlijk wordt geacht, kan protocollair direct de aanvullende laboratoriumdiagnostiek voor hypertensief spoedgeval worden ingezet en de aanvraag voor de fundoscopie worden gedaan. Tevens wordt protocollair bepaald op welke manier en hoe frequent de bloeddruk gemeten moet worden. Vanwege de invloed van lichamelijke en/of geestelijke onrust op de bloeddruk, dient er aandacht te zijn voor de ruimte waarin de patiënt zich bevindt, de bejegening van de patiënt en dient overwogen te worden om de symptomatische patiënt te behandelen met pijnstilling, anti-emetica of een anxiolyticum, afhankelijk van de klachten en mits hiervoor geen contra-indicatie bestaat. In de focusgroep is naar voren gekomen dat patiënten zich comfortabeler voelen in een kamer alleen en wanneer er aandacht wordt besteed aan comfort, zoals bijvoorbeeld een deken wanneer de ruimte koud is. De bloeddruk dient gemeten te worden met regelmatige intervallen, in een rustige ruimte, zonder prikkelingen door steeds binnenlopend medisch personeel. Daarom moet de eerste bloeddrukmeting gevolgd worden door een aantal vervolgmetingen omdat de bloeddruk vaak nog spontaan daalt (Merlo, 2012). Tenslotte moet in het protocol staan welke behandeling gestart moet worden bij een hypertensief spoedgeval en bij ernstige hypertensie zonder orgaanschade en hoe en op welke plaats de behandeling geëvalueerd wordt. Daarbij is het wenselijk dat de patiënt met een hypertensief spoedgeval zo snel mogelijk naar een bewaakte afdeling gaat, alwaar de behandeldoelen gemonitord worden. Tot de overgang naar deze afdeling, blijft het echter de verantwoordelijkheid van de SEH om de behandeling te monitoren. Bij ernstige hypertensie is na enige wachttijd en/of behandeling van andere klachten, in een substantieel deel van de patiënten geen antihypertensieve medicatie nodig. Deze patiënten kunnen naar huis ontslagen worden, met de volgende dag een afspraak bij de huisarts voor verdere behandeling van de bloeddruk. Bij patiënten met ernstige hypertensie zonder orgaanschade kan ook gekozen worden voor starten met orale antihypertensieve medicatie. Wanneer de bloeddruk opnieuw gemeten wordt om het behandeleffect te bepalen, dient de patiënt indien deze tussendoor in de wachtkamer is geplaatst eerst weer 10 minuten in een rustige ruimte te zitten, alvorens de bloeddruk opnieuw te meten. Om al deze processen goed en zo effectief mogelijk te laten verlopen, is het van belang om hierover afspraken te maken met de behandelende arts op de SEH (SEH-artsen, internisten en behandelaars hypertensieve spoedgevallen), SEH-verpleegkundigen, de verantwoordelijken voor de laboratoriumdiagnostiek, de oogarts en de afdelingen met bewakingsmogelijkheden. Onderdeel van de behandeling is de patiënt inlichten over de noodzaak voor diagnostiek, eventuele behandeling en de te verwachten duur hiervan, hetgeen met duidelijke protocollaire richtlijnen goed mogelijk is.
Onderbouwing
Achtergrond
De snelheid van beoordeling en behandeling dient af te hangen van de mate van spoed. Bij een acute bedreiging van een vitaal eindorgaan dient de eerste diagnostiek met veel spoed te worden uitgevoerd, bijvoorbeeld bij verdenking op een aortadissectie of een hersenbloeding. Als deze uitingen van acute en levensbedreigende orgaanschade zijn uitgesloten, kan de overige diagnostiek om hypertensieve orgaanschade uit te sluiten en eerste behandeling wat langer op zich laten wachten. Bij patiënten met een ernstige verhoging van de bloeddruk en klachten van algeheel onwelbevinden, hoofdpijn en/of wazig zien moet een hypertensief spoedgeval uitgesloten worden middels laboratoriumonderzoek en fundoscopie.
De wachttijd van de patiënt hangt samen met de doorloopsnelheid van deze aanvullende diagnostiek. Indien een hypertensief spoedgeval is vastgesteld of in sommige gevallen al in afwachting van de diagnostiek, wordt een behandeling ingesteld, waarvan het effect gemonitord moet worden. Indien de patiënt niet naar een bewaakte afdeling gaat, zal de patiënt op de SEH moeten blijven ter monitoring van de bloeddruk en het effect van de behandeling. Derhalve zal een patiënt waar niet direct orgaanschade wordt vastgesteld, vaak enkele uren op de SEH verblijven. De knelpunten die ervaren worden bij zowel de patiënt als bij het personeel bestaan bij zowel de patiënt als bij het personeel vooral uit de lange wachttijd voor de aanvullende diagnostiek en de tijdsduur voor evaluatie van de behandeling.
Samenvatting literatuur
Deze uitgangsvraag is gebaseerd op de focusgroep met ervaringsdeskundigen. Er is weinig tot geen wetenschappelijk onderzoek verricht naar deze vraag. Wel is in de uitgangsvragen van deze richtlijn steeds tevens nagedacht over de efficiëntie en waarden en voorkeuren van patiënten.
Referenties
- Merlo, C., Bally, K., Martina, B., Tschudi, P., & Zeller, A. (2012). Management and outcome of severely elevated blood pressure in primary care: a prospective observational study. Swiss medical weekly, 142(0304).
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 25-03-2021
Laatst geautoriseerd : 25-03-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Internisten Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn beschrijft de optimale zorg voor patiënten met een extreem verhoogde bloeddruk op de spoedeisende hulp (SEH), waarbij onderscheid moet worden gemaakt tussen een hypertensief spoedgeval (“hypertensive emergency”), waarbij snelle bloeddrukdaling noodzakelijk is, en een ernstig verhoogde bloeddruk zonder acute hypertensieve orgaanschade.
Doelgroep
Deze richtlijn is primair bedoeld voor zorgverleners die te maken hebben met patiënten die een hypertensief spoedgeval hebben op de spoedeisende hulp en op bewaakte afdelingen zoals hartbewaking, medium care of intensive care. Voor zwangerschapsgerelateerde hypertensieve aandoeningen wordt naar richtlijn Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap verwezen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een verdenking op een hypertensief spoedgeval.
- Dr. B.J.H. van den Born, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NIV (voorzitter)
- Dr. J. Versmissen, internist-klinisch farmacoloog/-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NIV
- A.H. Boonstra, internist-nefroloog, werkzaam in het Flevoziekenhuis te Almere, NIV
- A. de Gooijer, internist-intensivist, werkzaam in het Máxima MC te Veldhoven, NVIC
- Dr. S.E. Vermeer, neuroloog, werkzaam in het Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem, NVN
- Dr. O. van der Heijden, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Radboud UMC te Nijmegen, NVOG
- M. van der Velde, internist acute geneeskunde, werkzaam in het Amphia Ziekenhuis te Breda, NIV
- F. Frenkel, spoedeisende hulparts, werkzaam in het Dijklander Ziekenhuis te Hoorn, NVSHA
- M. van den Maegdenbergh, oogarts, werkzaam in Zuyderland Eyescan Oogzorgkliniek te Sittard-Geleen, NOG (tot oktober 2018)
- B.A.E. van der Pol, niet-praktiserend oogarts, NOG (vanaf november 2018)
Met ondersteuning van
- Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Met dank aan
- A. (Anne-Margreet) Strijbis, beleidsadviseur, Harteraad, Den Haag
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
Born, van den (voorzitter) |
Internist-vasculair geneeskundige |
Voorzitter ESC-standpunt over hypertensieve crisis |
- |
Geen actie |
Versmissen |
Internist-klinisch farmacoloog/-vasculair geneeskundige |
Lid Jong CBG (tot 2019) |
ZonMw-gesponsorde onderzoek naar het verbeteren van therapietrouw bij therapieresistente hypertensie |
Geen actie; belangen vallen buiten de afbakening van de richtlijn |
Boonstra |
Internist-nefroloog |
|
PI Fidelio- en Figaro-studies bij patiënten met diabetische nefropathie |
Geen actie; belangen vallen buiten de afbakening van de richtlijn |
Velde, van der |
Internist acute geneeskunde |
|
- |
Geen actie |
De Gooijer |
Intensivist (0,6 fte) Stafarts Kwaliteit (0,4 fte) |
- |
- |
Geen actie |
Vermeer |
Neuroloog |
- |
Onderzoek naar acuut herseninfarct |
Geen actie; belangen vallen buiten de afbakening van de richtlijn |
Heijden, van der |
Gynaecoloog- perinatoloog |
- |
- |
Geen actie |
Frenkel |
Spoedeisende hulparts |
- |
- |
Geen actie |
Pol, van der |
Niet-praktiserend oogarts |
Voorzitter subcommissie richtlijnen NOG |
- |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een focusgroep. Een verslag hiervan (zie de aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De richtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Harteraad.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn NIV, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door IGJ, NHG, V&VN, Harteraad, NVSHA, NVA, NIV, NVIC, NOG en NVOG via Invitational conference (zie aanverwante producten) en door een patiënten focusgroep. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
GRADE |
Definitie |
Hoog |
|
Redelijk |
|
Laag |
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Bij het evalueren van de aanbevelingen bleek geen enkele aanbeveling zich te lenen om een indicator bij op te stellen. Het merendeel van de aanbevelingen bleek niet registreerbaar te zijn of geen sterke aanbeveling te zijn.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Utrecht, 2015
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://www.demedischspecialist.nl/publicaties/medisch-specialistische-richtlijnen-20-rapport
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.