Hypertensief spoedgeval

Initiatief: NIV Aantal modules: 13

Verwijzing van SEH naar specialist bij hypertensief spoedgeval

Uitgangsvraag

Wanneer dienen patiënten die op de SEH gezien zijn met (verdenking op) een hypertensief spoedgeval verwezen te worden naar een specialist of een huisarts?

Aanbeveling

Hypertensief spoedgeval met alleen retinopathie:

De internist dient hoofd- of medebehandelaar te zijn en de patiënt dient na ontslag poliklinisch een afspraak te krijgen voor optimaliseren van de bloeddrukbehandeling en eventueel uitsluiten van secundaire oorzaken van hypertensie.

 

Hypertensief spoedgeval met andere orgaanschade dan retinopathie (De orgaanschade specifieke specialist is regievoerder):

Consulteer of verwijs naar een internist als de bloeddruk onvoldoende gereguleerd is met 3 orale antihypertensieve middelen tijdens opname of bij de eerste controle na ontslag voor optimaliseren behandeling en uitsluiten van secundaire oorzaken van hypertensie.

 

Verwijs in geval van een goed gereguleerde bloeddruk met één of twee middelen laagdrempelig naar de internist voor het uitsluiten van secundaire oorzaken van hypertensie na klinisch herstel van de orgaanschade.

 

Ernstige hypertensie zonder acute hypertensieve orgaanschade (de huisarts is na ontslag regievoerder):

Verwijs een patiënt met ernstige hypertensie zonder acute hypertensieve orgaanschade naar de huisarts voor verdere behandeling conform de CVRM-richtlijn.

 

Zorg voor een goede overdracht naar de huisarts op de eerstvolgende werkdag.

 

Verwijs laagdrempelig naar een internist voor nadere analyse en aanpassing van het medicatieregime, indien een patiënt reeds bekend was met hypertensie en hiervoor medicatie gebruikte of er nevenbevindingen zijn die verdere analyse via de internist wenselijk maken.

Overwegingen

In geval van acute levensbedreigende orgaanschade zal de patiënt vaak behandeld en vervolgd worden door de orgaanspecialist (bijvoorbeeld vaatchirurg, neuroloog, cardioloog). Vaak hanteren zij hun eigen protocollen ten aanzien van de bloeddrukbehandeling in de eerste fase, aangezien de middelen van voorkeur en streefwaarden kunnen wisselen per type orgaanschade. Indien deze ontoereikend zijn dient laagdrempelig de internist geconsulteerd te worden. Bij elk hypertensief spoedgeval met ernstige afwijkingen van de vitale parameters (bijvoorbeeld ernstige dyspnoe, verlaagd bewustzijn) verdient het aanbeveling om zo spoedig mogelijk een anesthesioloog of intensivist te consulteren, teneinde de zorg voor deze patiënten te optimaliseren. Dit geldt zeker indien duidelijk is dat patiënt op een bewaakte afdeling zal moeten worden opgenomen.

 

Bij patiënten die vanwege een hypertensief spoedgeval met retinopathie opgenomen worden op een bewaakte afdeling, dient de internist betrokken te zijn tijdens de behandeling. Zowel voor de behandeling van de bloeddruk, de eventuele verdere evaluatie van eindorgaanschade als evaluatie naar onderliggende (secundaire) oorzaken is het raadzaam deze patiënten ook te zien op de polikliniek interne geneeskunde. Secundaire oorzaken van hypertensie komen bij patiënten met een hypertensief spoedgeval 20 tot 40% voor (Lip, 1994; Van den Born, 2006). Daarom zullen patiënten laagdrempelig poliklinisch door de internist beoordeeld moeten worden, om secundaire oorzaken voor de hypertensie uit te sluiten. Indien de bloeddruk goed gereguleerd is met één of twee middelen kan dit wachten tot na het klinisch herstel van de orgaanschade, bijvoorbeeld ontslag uit een revalidatiecentrum. Als de bloeddruk poliklinisch goed gecontroleerd is, kunnen de patiënten terug verwezen worden naar de huisarts.

 

Patiënten met ernstige hypertensie zonder orgaanschade kunnen in principe terug verwezen worden naar de huisarts, tenzij er reeds langere tijd sprake is van een moeilijk te reguleren bloeddruk met drie middelen of er nevenbevindingen zijn die verdere analyse via de internist wenselijk maken.

 

Als de bloeddruk bij ontslag ondanks drie middelen nog boven streefwaarde is, dient patiënt naar een internist verwezen te worden voor verdere behandeling en analyse secundaire oorzaken. Deze kan de patiënt bij stabiel gereguleerde bloeddruk alsnog terugverwijzen naar de huisarts.

Onderbouwing

Beoordeling wegens ernstige hypertensie beslaat 0,5 tot 3% van alle SEH-beoordelingen (Overgaauw, 2017; McNaughton, 2015; Zampaglione, 1996). Niet alle patiënten kunnen en hoeven verwezen te worden naar een internist. Aan de andere kant is in geval van een SEH-beoordeling in verband met ernstige hypertensie de kans op secundaire hypertensie groter en is een goede bloeddrukregulatie in geval van reeds bestaande orgaanschade essentieel (Rimoldi, 2014). Daarnaast kan in geval van reeds bekende hypertensie een hypertensief spoedgeval een uiting zijn van therapieontrouw hetgeen uitgebreidere counseling en aanpassing van het medicatieregime rekening houdend met wensen en bijwerkingen van patiënt door een internist rechtvaardigt.

Deze uitgangsvraag is gebaseerd op de focusgroep met ervaringsdeskundigen. Er is weinig tot geen wetenschappelijk onderzoek verricht naar deze vraag.

  1. McNaughton, C. D., Self, W. H., Zhu, Y., Janke, A. T., Storrow, A. B., & Levy, P. (2015). Incidence of hypertension-related emergency department visits in the United States, 2006 to 2012. The American journal of cardiology, 116(11), 1717-1723.
  2. Overgaauw, N., Alsma, J., Brink, A., Hameli, E., Bahmany, S., Peeters, L. E., ... & Versmissen, J. (2019). Drug nonadherence is a common but often overlooked cause of hypertensive urgency and emergency at the emergency department. Journal of hypertension, 37(5), 1048-1057.
  3. Rimoldi, S. F., Scherrer, U., & Messerli, F. H. (2013). Secondary arterial hypertension: when, who, and how to screen?. European heart journal, 35(19), 1245-1254.
  4. Zampaglione, B., Pascale, C., Marchisio, M., & Cavallo-Perin, P. (1996). Hypertensive urgencies and emergencies: prevalence and clinical presentation. Hypertension, 27(1), 144-147.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 25-03-2021

Laatst geautoriseerd  : 25-03-2021

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2027

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Internisten Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beschrijft de optimale zorg voor patiënten met een extreem verhoogde bloeddruk op de spoedeisende hulp (SEH), waarbij onderscheid moet worden gemaakt tussen een hypertensief spoedgeval (“hypertensive emergency”), waarbij snelle bloeddrukdaling noodzakelijk is, en een ernstig verhoogde bloeddruk zonder acute hypertensieve orgaanschade.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is primair bedoeld voor zorgverleners die te maken hebben met patiënten die een hypertensief spoedgeval hebben op de spoedeisende hulp en op bewaakte afdelingen zoals hartbewaking, medium care of intensive care. Voor zwangerschapsgerelateerde hypertensieve aandoeningen wordt naar richtlijn Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap verwezen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een verdenking op een hypertensief spoedgeval.

  • Dr. B.J.H. van den Born, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NIV (voorzitter)
  • Dr. J. Versmissen, internist-klinisch farmacoloog/-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NIV
  • A.H. Boonstra, internist-nefroloog, werkzaam in het Flevoziekenhuis te Almere, NIV
  • A. de Gooijer, internist-intensivist, werkzaam in het Máxima MC te Veldhoven, NVIC
  • Dr. S.E. Vermeer, neuroloog, werkzaam in het Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem, NVN
  • Dr. O. van der Heijden, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Radboud UMC te Nijmegen, NVOG
  • M. van der Velde, internist acute geneeskunde, werkzaam in het Amphia Ziekenhuis te Breda, NIV
  • F. Frenkel, spoedeisende hulparts, werkzaam in het Dijklander Ziekenhuis te Hoorn, NVSHA
  • M. van den Maegdenbergh, oogarts, werkzaam in Zuyderland Eyescan Oogzorgkliniek te Sittard-Geleen, NOG (tot oktober 2018)
  • B.A.E. van der Pol, niet-praktiserend oogarts, NOG (vanaf november 2018)

 

Met ondersteuning van

  • Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

 

Met dank aan

  • A. (Anne-Margreet) Strijbis, beleidsadviseur, Harteraad, Den Haag

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Born, van den (voorzitter)

Internist-vasculair geneeskundige

Voorzitter ESC-standpunt over hypertensieve crisis

-

Geen actie

Versmissen

Internist-klinisch farmacoloog/-vasculair geneeskundige

Lid Jong CBG (tot 2019)

ZonMw-gesponsorde onderzoek naar het verbeteren van therapietrouw bij therapieresistente hypertensie

Geen actie; belangen vallen buiten de afbakening van de richtlijn

Boonstra

Internist-nefroloog

  • Nefrologie onderwijs aan huisartsen in opleiding

PI Fidelio- en Figaro-studies bij patiënten met diabetische nefropathie

Geen actie; belangen vallen buiten de afbakening van de richtlijn

Velde, van der

Internist acute geneeskunde

  • Voorzitter junior DAM
  • Instructeur Geriatric Education for Emergency Medical Services (GEMS) – Academie voor Ambulancezorg

-

Geen actie

De Gooijer

Intensivist (0,6 fte)

Stafarts Kwaliteit (0,4 fte)

-

-

Geen actie

Vermeer

Neuroloog

-

Onderzoek naar acuut herseninfarct

Geen actie; belangen vallen buiten de afbakening van de richtlijn

Heijden, van der

Gynaecoloog- perinatoloog

-

-

Geen actie

Frenkel

Spoedeisende hulparts

-

-

Geen actie

Pol, van der

Niet-praktiserend oogarts

Voorzitter subcommissie richtlijnen NOG

-

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een focusgroep. Een verslag hiervan (zie de aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De richtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Harteraad.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn NIV, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door IGJ, NHG, V&VN, Harteraad, NVSHA, NVA, NIV, NVIC, NOG en NVOG via Invitational conference (zie aanverwante producten) en door een patiënten focusgroep. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Bij het evalueren van de aanbevelingen bleek geen enkele aanbeveling zich te lenen om een indicator bij op te stellen. Het merendeel van de aanbevelingen bleek niet registreerbaar te zijn of geen sterke aanbeveling te zijn.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Utrecht, 2015

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://www.demedischspecialist.nl/publicaties/medisch-specialistische-richtlijnen-20-rapport

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.