Randvoorwaarden voor hypertensie
Uitgangsvraag
- Welke rol heeft preconsultatie in de communicatie tussen eerste en tweede lijn ten aanzien van therapieresistente hypertensie?
- Hoe ziet een hypertensiekliniek in de tweede lijn eruit?
- Welke voorwaarden zijn verbonden aan een bloeddrukmeting?
- Welke informatie dient in de verwijzing naar de specialist door de huisarts gegeven te worden?
- Welke patiënten worden na analyse en instelling van behandeling weer terugverwezen naar de huisarts en hoe dient dat te gebeuren?
Aanbeveling
1. Welke rol heeft preconsultatie in de communicatie tussen eerste en tweede lijn ten aanzien van therapieresistente hypertensie?
Zorg dat medisch specialisten die speciale expertise in het diagnosticeren en behandelen van therapieresistente hypertensie hebben, herkenbaar voor de eerste lijn zijn.
Maak een format voor preconsultatie.
2. Hoe ziet een hypertensiekliniek in de tweede lijn eruit?
Stel voorwaarden aan een tweedelijnscentrum dat zich bezighoudt met therapieresistente hypertensie:
- aanwezigheid van een aantoonbaar in hypertensie geschoolde internist, idealiter blijkend uit een registratie als European Hypertension specialist;
- aanwezigheid van een in hypertensie geschoolde verpleegkundig specialist;
- aanwezigheid van ambulante en thuisbloeddrukmeetfaciliteit.
Maak afspraken omtrent het opvragen van aflevergegevens van medicatie van patiënten met een vermoeden op non-adherentie als oorzaak van therapieresistente hypertensie.
3. Welke voorwaarden zijn verbonden aan een bloeddrukmeting?
Maak gebruik van gevalideerde automatische bloeddrukmeters voor diagnostische en therapeutische doeleinden en voer de metingen uit volgens algemeen geaccepteerde richtlijnen.
4. Welke informatie dient in de verwijzing naar de specialist door de huisarts gegeven te worden?
Vraag bij de huisarts de onderstaande gegevens na bij verwijzing:
- spreekkamerbloeddrukken;
- ABPM of thuismetingen;
- relevante voorgeschiedenis;
- medicatie-overzicht;
- medicatiehistorie en eventuele intoleranties;
- nierfunctie en urineonderzoekbevindingen.
5. Welke patiënten worden na analyse en instelling van behandeling weer terugverwezen naar de huisarts en hoe dient dat te gebeuren?
Overweeg bij elke patiënt met therapieresistente hypertensie na adequate diagnostiek en stabiel ingestelde behandeling deze terug te verwijzen naar de eerste lijn
Stel bij terugverwijzing een geïndividualiseerd behandel- en controleadvies aan de huisarts op.
Overwegingen
1. Welke rol heeft preconsultatie in de communicatie tussen eerste en tweede lijn ten aanzien van therapieresistente hypertensie?
Soms is er twijfel of een hypertensieve patiënt verwezen moet worden naar een specialist. Dat kan zijn omdat de patiënt zelf wel of niet wil of dat de bevindingen die de huisarts heeft gedaan geen duidelijkheid scheppen. Het kan in zo’n geval gewenst zijn intercollegiaal overleg te voeren om een overbodige verwijzing te voorkomen of een wel aangewezen verwijzing tot stand te laten komen (preconsultatie). Dit soort overleg vindt ongetwijfeld al regelmatig plaats op diverse locaties, maar is waarschijnlijk sterk afhankelijk van de relatie tussen eerste en tweede lijn ter plekke. De kwaliteit van dit overleg is afhankelijk van de expertise van de specialist op het gebied van hypertensie, maar ook van hoe de vraag gesteld wordt en hoe hoog de communicatiebarrières tussen de eerste en tweede lijn zijn ten aanzien van hypertensie.
Op enkele plaatsen zijn transmurale zorggroepen actief (Maassen, 2014) waarbij bijvoorbeeld een patiënt zowel een specialist kan consulteren als een eerstelijnszorgverlener. In zo’n model zou intercollegiaal overleg over TRH goed mogelijk zijn maar het is niet vanzelfsprekend dat de betreffende specialist ook een bijzondere expertise heeft op het gebied van TRH.
Naar het oordeel van de commissie zou een als zodanig herkenbaar landelijk netwerk van specialisten met expertise in TRH ook een goede oplossing kunnen zijn. Preconsultatie van deze specialisten zal de doelmatigheid van verwijzingen verhogen. Dit kan in gestructureerd overleg, waarbij moderne communicatiemiddelen als beveiligde internetcommunicatie, Facetalk of telefonie ingezet kunnen worden. Om oppervlakkige, snelle adviezen op basis van beperkte informatie te voorkomen zouden deze consultaties uit moeten gaan van een gestructureerde casusbeschrijving die van tevoren wordt opgestuurd.
Om een dergelijke structuur te bewerkstelligen zouden een aantal randvoorwaarden vervuld moeten worden, zoals vergoeding door zorgverzekeraars.
2. Hoe ziet een hypertensiekliniek in de tweede lijn eruit?
In een kliniek die zich met therapieresistente hypertensie bezighoudt, dient/dienen uiteraard (een) internist(en) werkzaam te zijn met een grondige kennis van hypertensie. Een criterium daarvoor zou onder andere het predicaat European Hypertension Specialist van de European Society of Hypertension kunnen zijn. In diverse centra is een zorgpad hypertensie ontwikkeld (UMCU, RadboudUMC) dat leidend moet zijn voor de analyse en behandeling van hypertensiepatiënten. Idealiter zouden de diverse zorgpaden moeten leiden tot een uniform Nederlands zorgpad waarin dan tevens kwaliteitsindicatoren ondergebracht kunnen worden. Hiervoor is ook vereist dat gegevens over hypertensie en behandeling ervan op uniforme en opvraagbare wijze kunnen worden vastgelegd. In de praktijk betekent dit dat patiëntengegevens in een geautomatiseerd systeem opgeslagen moeten worden.
Omdat therapieresistente hypertensie vaak een secundaire vorm van hypertensie betreft dient de kliniek alle faciliteiten voor het diagnosticeren daarvan in huis te herbergen. Dat betekent dat in ieder geval alle hormonale diagnostiek gedaan moet kunnen worden en dat de betreffende hypertensiespecialisten de uitslagen correct kunnen interpreteren.
Voor de diagnostiek van hypertensie is het vaak noodzakelijk de medicatie te saneren of om te zetten. Dit vereist frequente controles die het beste door verpleegkundig specialisten uitgevoerd kunnen worden. Een hypertensiekliniek dient naar het oordeel van de commissie dan ook minstens één verpleegkundig specialist te herbergen die zich speciaal met hypertensie bezighoudt. Wenselijk voor een hypertensiekliniek is de mogelijkheid om adherentie te bepalen. Dat kan door het opvragen van gegevens over afgeleverde medicatie bij apothekers. Om juridische redenen moeten daarvoor afspraken gemaakt worden. Onderdeel daarvan is de afspraak dat patiënten standaard toestemming verlenen (informed consent) voor het opvragen van deze gegevens, bij voorkeur te regelen in de hypertensiekliniek zelf omdat patiënten soms hun medicatie bij meerdere apotheken afhalen. Er kan echter ook met de regionale apothekers worden afgesproken dat patiënten standaard toestemming verlenen aan de apotheker deze gegevens te leveren. Liefst beschikt de hypertensiekliniek ook over de mogelijkheid om plasmaspiegelbepalingen van antihypertensiva te verrichten of de bloeddrukresponse na gesuperviseerde inname van de medicatie te bepalen. Uiteraard dient een hypertensiekliniek ruime mogelijkheden van automatische bloeddrukmetingen te hebben. Het varen op spreekkamermetingen is naar de mening van de commissie inmiddels als obsoleet te beschouwen in een hypertensiekliniek.
3. Welke voorwaarden zijn verbonden aan een bloeddrukmeting?
Een bloeddrukmeting in de spreekkamer met stethoscoop (Korotkoff-methode) dient alleen nog maar gebruikt te worden om de rechts-linksverschillen vast te stellen. Voor het meten van de bloeddrukresponse na opstaan ter bepaling van orthostatische hypotensie is deze methode ook bruikbaar. Voor het overige dient voor diagnostische en therapeutische doeleinden vooral gebruik gemaakt te worden van automatische (meestal oscillometrische) bloeddrukmeters, zowel voor thuisbloeddrukmetingen, ambulatory blood pressure measurement (ABPM) en voor de zogenaamde 30 minutenmetingen, dat wil zeggen een korte meting in een aparte ruimte waarbij over een periode van een half uur elke 3 tot 5 minuten een bloeddrukmeting met een automatische bloeddrukmeter wordt uitgevoerd. De afkapwaarde voor deze metingen is 135/85 mmHg (waarbij voor ABPM deze waarde geldt voor de gemiddelde bloeddruk overdag). Voor automatische metingen dienen gevalideerde (arm)meters gebruikt te worden. Welke instrumenten gevalideerd zijn is te vinden op de site dableducational.com. Zie tabel 1 voor een correcte uitvoering van ABPM en thuisbloeddrukmeting. Bij zwangerschap of ritmestoornissen (met name atriumfibrilleren) kunnen oscillometrische meters minder betrouwbaar zijn.
Tabel 1 Uitvoeren van ABPM en thuisbloeddrukmeting
|
ABPM (gebaseerd op Parati, 2014) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Instructie voor de patiënt |
|
|
|
|
Uitwerking van meting |
|
|
De meting moet worden overgedaan als: |
|
|
|
Thuisbloeddrukmeting |
|
|
|
|
|
|
|
4. Welke informatie dient in de verwijzing naar de specialist door de huisarts gegeven te worden?
Op veel plaatsen bevatten de verwijsbrieven van de eerste naar de tweede lijn standaard al een aantal gegevens die ook voor verwijzing voor TRH van belang zijn. Voor het beoordelen of de verwijzing zinvol is zijn echter nog enkele andere gegevens van belang waarvan de bloeddrukgegevens de belangrijkste zijn. Dit is vooral van toepassing op patiënten met een witte-jas-fenomeen tijdens het meten van de bloeddruk. Witte-jas-hypertensie behoeft geen aanvullende analyse of behandeling als bij ambulante bloeddrukmeting (ABPM) of bij gestructureerde thuismeting de streefwaarden voor de bloeddruk worden bereikt en er geen aanwijzingen voor orgaanschade zijn. Tegenwoordig heeft vrijwel elke huisarts toegang tot ABPM en als dat niet zo is kan de huisarts de patiënt een week lang thuis de bloeddruk thuis laten meten.
Een andere verklaring voor TRH is non-adherentie. Non-adherentie komt veel voor en het literatuuronderzoek beschreven in module 1, laat zien dat het vaststellen van non-adherentie moeilijk is. Naar het oordeel van de commissie is voor een verwijzing naar de tweede lijn het niet noodzakelijk dat de huisarts zich een oordeel heeft gevormd over de adherentie van de patiënt.
Wat verder van belang voor een verwijzing is het actuele medicatie-overzicht en de medicatiehistorie met een overzicht van eventuele intoleranties (gespecificeerd met de aard van de veroorzaakte klachten).
Tenslotte is vermelding van nierfunctie en urinesediment, met eiwituitscheiding in de urine van belang voor een goede triage. Achtergrond is dat bij het vermoeden van een nierziekte een patiënt beter op het spreekuur van de nefroloog, als die niet de hypertensiespecialist is, gepland kan worden ter uitsluiting van een nefrologische oorzaak van de hypertensie.
Tabel 1 Gewenste informatie bij verwijzing naar een hypertensiespecialist
|
|
|
|
|
|
5. Welke patiënten worden na analyse en instelling van behandeling weer terugverwezen naar de huisarts en hoe dient dat te gebeuren?
De volgende patiënten kunnen naar de huisarts worden terugverwezen:
- alle patiënten die een stabiele, goed ingestelde bloeddruk hebben, ongeacht aantal bloeddrukmiddelen dat een patiënt gebruikt;
- alle patiënten bij wie geen verdere veranderingen in therapeutisch beleid te verwachten zijn, ook al is de bloeddruk niet optimaal ingesteld.
De overdracht naar de huisarts dient de volgende informatie te bevatten:
- diagnose
- aanbevolen controlefrequentie
- aanbevolen methode van bloeddruk meten (thuismeting, ABPM of spreekkamerbloeddruk en streefwaarde van de bloeddruk)
- inhoud controle anders dan CVRM (inclusief aanbevolen streefwaarden)
- afspraken die zijn gemaakt tussen arts en patiënt (individueel zorgplan met betrekking op hypertensie)
- medicatie overzicht niet alleen voor de overdracht naar de huisarts maar ook voor de patiënt.
Onderbouwing
Achtergrond
De initiële diagnostiek en behandeling van hypertensie vindt voornamelijk in de eerste lijn plaats. Dit heeft veel voordelen: de zorg is laagdrempelig en dichtbij beschikbaar, is goedkoop en er zijn gespecialiseerde praktijkondersteuners aanwezig om de zorg uit te voeren.
Het aantal patiënten met hypertensie in de eerste lijn is zeer groot. De variatie in leeftijd, klachten, ernst, complicaties en adherentie is aanzienlijk wat maakt dat het lastig kan zijn om voor alle patiënten een optimale situatie te bereiken. Dit geldt zeker ook voor patiënten die therapieresistente hypertensie (TRH) hebben. Zoals blijkt uit deze richtlijn zijn er veel verschillende oorzaken voor TRH. Het tijdig uiteenrafelen van de verschillende oorzaken is van belang om patiënten uiteindelijk optimaal te beschermen tegen de complicaties van hypertensie.
Niet alle oorzaken van TRH zijn te identificeren in de eerste lijn en sommige kunnen alleen door consultatie van tweede- of derdelijnsspecialisten worden gevonden. Hoewel exacte cijfers ontbreken is de door- en terugverwijzing tussen eerste en tweede lijn van patiënten met hypertensie vaak niet optimaal: patiënten die een verwijzing naar de specialist behoeven, krijgen die niet of pas laat in het beloop en omgekeerd blijven patiënten vaak lang hangen in de tweede lijn terwijl de zorg gemakkelijk overgenomen kan worden door de huisarts of praktijkondersteuner. Hoewel er wel adviezen in de CVRM-richtlijn staan om bij bepaalde aanwijzingen patiënten door te verwijzen, zijn er geen heldere adviezen hoe te handelen bij patiënten met een verdenking op TRH.
De uitgangsvraag van deze module is dan ook hoe verwijzingen en terugverwijzingen tussen eerstelijn en tweedelijn moeten plaatsvinden van patiënten met een therapieresistente hypertensie. De werkgroep geeft hierover een aantal aanbevelingen in het besef dat die niet onderbouwd (kunnen) worden door literatuurgegevens. Zij meent echter dat de discussie waarin de werkgroep tot de onderstaande deelvragen is gekomen voldoende diepgang én relevantie heeft om deze aanbevelingen waardevol te maken.
De deelvragen die de werkgroep na de discussie wil beantwoorden zijn:
- welke rol heeft ‘preconsultatie’ (voor definitie zie verderop) in de communicatie tussen eerste en tweede lijn ten aanzien van therapieresistente hypertensie?
- hoe ziet een hypertensiekliniek in de tweede lijn eruit?
- welke voorwaarden zijn verbonden aan een bloeddrukmeting?
- welke informatie dient in de verwijzing naar de specialist door de huisarts gegeven te worden?
- welke patiënten kunnen na analyse en behandeling weer terugverwezen worden naar de huisarts en wie is de hoofdbehandelaar van patiënten met hypertensie?
In het onderstaande worden de deelvragen behandeld. Zoals gezegd is er geen literatuuronderzoek verricht om de vragen te beantwoorden. De aanbevelingen zijn opgesteld na discussie door de werkgroepleden en definitief gemaakt na consultatie en eventueel aanpassing van de klankbordgroep.
Referenties
- Maassen H. [Duurzame zorg in Maastricht]. Medisch Contact. 2014 (https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/Duurzame-zorg-in-Maastricht.htm)
- Parati G, Stergiou G, O'Brien E, et al. European Society of Hypertension practice guidelines for ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens. 2014;32(7):1359-66. doi: 10.1097/HJH.0000000000000221. PubMed PMID: 24886823.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 04-12-2017
Laatst geautoriseerd : 04-12-2017
Geplande herbeoordeling :
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden. Het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging bepaalt uiterlijk na de autorisatie van de multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Aangezien deze richtlijn bij de huidige CVRM-richtlijn uit 2011 aansluit, zal bij een herziene CVRM-richtlijn moeten worden gecontroleerd of de hier beschreven richtlijn nog steeds aansluit bij de nieuwe CVRM-richtlijn. De geldigheid van deze richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Internisten Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van dit project is om een richtlijn hypertensie te ontwikkelen ter bevordering van een optimale diagnostiek en behandeling van patiënten met hypertensie in de tweede en derde lijn. Deze richtlijn zal zoveel mogelijk aansluiten bij de CVRM-richtlijn en de ESH/ESC-richtlijn voor hypertensie.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen van internisten, cardiologen en neurologen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hypertensie in de tweede en derde lijn. Daarnaast is deze richtlijn bedoeld om zorgverleners die anderzijds betrokken zijn bij deze patiënten te informeren, waaronder huisartsen, verpleegkundig specialisten en apothekers.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hypertensie (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.
- Dr. R.M. (Renske) van den Berg-Vos, neuroloog, OLVG (locatie West), Amsterdam, NVN
- Dr. J. (Jaap) Deinum, internist-vasculaire geneeskunde, Radboud UMC, Nijmegen, NIV, (voorzitter)
- Dr. M.N. (Michiel) Kerstens, internist-endocrinoloog, UMCG, Groningen, NIV
- Dr. R.A. (Roderik) Kraaijenhagen, cardioloog, directeur NIPED, directeur CardioVitaal hartrevalidatie, NIPED, CardioVitaal hartrevalidatie, MC Arterium, Amsterdam, NVvC
- Prof. A.A. (Bram) Kroon, internist-vasculaire geneeskunde, Maastricht UMC, NIV
- Dr. A.T.A. (Ronne) Mairuhu, internist-vasculaire geneeskunde, HagaZiekenhuis, Den Haag, NIV
- Drs. A. (Anne-Margreet) Strijbis, relatiemanager zorg, De Hart&Vaatgroep, Den Haag (De Hart&Vaatgroep)
- Dr. L. (Liffert) Vogt, internist-nefroloog, AMC, Amsterdam, NIV
Meelezers:
- A. (Anna) van Ittersum, verpleegkundig specialist, V&VN
- G. Kuipers, ervaringsdeskundige, Nierpatiënten Vereniging Nederland
- Drs. K. (Karen) Prantl, coördinator Kwaliteit & Onderzoek, Nierpatiënten Vereniging Nederland
- Drs. B.A.D. (Brigit) van Soest-Segers, apotheker, KNMP
- Dr. M. (Mark) van der Wel, huisarts, NHG
Met ondersteuning van:
- N.F. (Natalia) Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- S. (Samara) de Jong-Jaber, MSc, beleidsadviseur, Nederlandse Internisten Vereniging
- G.M. (Maike) van Leeuwen, beleid- en projectondersteuner, Nederlandse Internisten Vereniging
- Dr. M.A. (Margreet) Pols, adjunct-directeur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- M.E. (Monique) Wessels, MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Deinum |
Internist-vasculair geneeskunde |
Voorzitter Nederlandse Hypertensie Vereniging (onbetaald) |
- |
Geen actie |
|
Kroon |
Internist-vasculair geneeskunde |
Penningmeester Nederlandse Hypertensie Vereniging (onbetaald) |
Vascular Dynamics, producent MobiusHD device ten behoeve van barostenting, CALM-FIM study |
Exclusie als opsteller van aanbevelingen over baroreflexactivitietherapie |
|
Mairuhu |
Internist-vasculair geneeskunde |
- |
- |
Geen actie |
|
Kerstens |
Internist-endocrinoloog |
Bestuurslid BijnierNET (onbetaald) |
- |
Geen actie |
|
Vogt |
Internist-nefroloog |
- |
Unilever: investigator-initiated onderzoek |
Geen actie (valt buiten de afbakening van de richtlijn) |
|
Kraaijenhagen |
Cardioloog |
-Medische directeur NIPED |
- |
Geen actie |
|
Van den Berg-Vos |
Neuroloog |
- Lid bestuur Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), portefeuillehouder Kwaliteit (deels betaald) - Lid Richtlijncommissie herziening Richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding (onbetaald) -Plaatsvervangend opleider afdeling neurologie St. Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam (onbetaald) |
- |
Geen actie |
|
Strijbis |
Relatiemanager zorg, De Hart&Vaatgroep |
Voorheen secretaris Platform Vitale Vaten. De Hart&Vaatgroep |
- |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigde patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan De Hart&Vaatgroep en aan de Nierpatiënten Vereniging Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Tijdens de commentaarfase zijn de aanbevelingen nagelopen. Er zijn geen aanbevelingen in deze richtlijn die zich lenen voor ontwikkeling van een indicator. De werkgroep verwijst daarom naar de reeds beschikbare indicatoren op het gebied van CVRM.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door De Hart&Vaatgroep, HAG, NHG, IGZ, NVHVV, Nederlandse Hypertensie Vereniging, VIG (voorheen Nefarma), Nierpatiënten Vereniging Nederland, ZN en V&VN via invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-I – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html. 2012.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.