Uitgangsvraag

  1. Welke rol speelt het gebruik van een lifetime risk ten opzichte van het 10-jaarsrisico bij de behandeling van therapieresistente hypertensie?
  2. Hoe dienen jonge personen met hypertensie en een verhoogd lifetime risk te worden behandeld?

Aanbeveling

Bespreek met een jonge patiënt (jonger dan 50 jaar) met therapieresistente hypertensie de langetermijnrisico’s op hart- en vaatziekten die zeer waarschijnlijk aanzienlijk zijn.

 

Bespreek daarbij naast de voordelen ook de nadelen van uitbreiding van medicamenteuze behandeling ten aanzien van kwaliteit-van-leven.

 

Geef de patiënt in overweging te ervaren wat intensivering van de behandeling inhoudt, en begeleid dit zorgvuldig.

 

Neem na zo’n proefperiode op basis van de ervaringen samen met de patiënt de definitieve beslissing om wel of niet een langjarige intensivering van het behandeltraject in te gaan.

 

Heroverweeg jaarlijks samen met de patiënt de beslissing van het niet intensiever behandelen van een patiënt met een therapieresistente hypertensie met een laag 10-jaarsrisico.

Inleiding

Om te bepalen of hypertensie naast leefstijloptimalisering behandeld moet worden met medicatie in het kader van (primaire) preventie van cardiovasculaire aandoeningen gebruiken zorgverleners momenteel een risicotabel die uitgaat van een 10-jaarsrisico op cardiovasculaire ziekte en sterfte. Deze tabellen hebben beperkt nut bij het bespreken van risico’s van hypertensie met patiënten. Dat geldt vooral voor jonge patiënten (onder de vijftig jaar) die vrijwel nooit een hoog 10-jaarsrisico hebben, ook al is de bloeddruk verhoogd. De neiging bestaat inmiddels om jonge mensen dan ook niet te behandelen op grond van deze tabel. Bij een deel van de patiënten, of wellicht bij allen, zal dan een versnelde veroudering en beschadiging van bloedvaten als gevolg van de hogere bloeddruk optreden. Dit kan leiden tot vervroegd optreden van al dan niet levensbedreigende cardiovasculaire complicaties. Bij een therapieresistente hypertensie wordt weliswaar gepoogd de bloeddruk te normaliseren, maar dat lukt vaak niet. Hoewel therapieresistente hypertensie door velen wordt gezien als een ernstig gezondheidsprobleem, is niet goed bekend hoe groot het risico is. Daarbij is het ook de vraag of hier wel 10-jaarsrisico’s, zoals in de CVRM-richtlijn, gehanteerd moeten worden. Eén van de redenen waarom indertijd gekozen is voor afkappunten op basis van 10-jaarsrisico’s is een economische: tegenover een geringe winst over een periode van 10 jaar stonden aanzienlijke kosten. Aangezien medicamenteuze ondersteuning van de hypertensiebehandeling tegenwoordig zeer goedkoop is, is er veel voor te zeggen om ook bij lage 10-jaarsrisico’s, maar hoge langeretermijnrisico’s (veel winst, bescheiden kosten) patiënten te gaan behandelen. Voor patiënten met therapieresistente hypertensie zou dit betekenen dat het de moeite en kosten waard zijn om diagnostiek en therapie te intensiveren om de streefbloeddruk te bereiken. Om dit soort beslissingen te ondersteunen is het noodzakelijk om tabellen te hebben die een indruk geven van de levensduurverkorting door onbehandelde hypertensie.

 

In een recent artikel van Dorresteijn (2016) wordt uiteengezet waarom het geschatte lifetime risk een betere indicator is dan het aantal patiënten dat behandeld dient te worden om één uitkomst te voorkomen in een bepaalde tijdsperiode. Behandeling van chronische progressieve ziekten hebben als doel niet om symptomatische ziekte te voorkomen maar om deze uit te stellen. Als gevolg is de winst in ziektevrije overleving een betere effectschatter van behandeling.

 

Er is voor het beantwoorden van deze zoekvraag voor de zoekstrategie uitgegaan van patiënten met hypertensie omdat de commissie verwachtte dat zo er al data zijn deze vooral over de totale groep patiënten met hypertensie gaan. Bovendien, als men uitgaat van de hoogte van de bloeddruk als belangrijkste determinant, dan is het feit dat de hypertensie therapieresistent is minder relevant.

Conclusies

Cardiovasculaire-ziektevrije overleving

Zeer laag

GRADE

Jongere patiënten met hypertensie verliezen meer levensjaren zonder cardiovasculaire (co)morbiditeit dan oudere patiënten met hypertensie.

 

Bronnen (Rapsomaniki, 2014)

 

Levensduurverlenging

-

GRADE

Vanwege het ontbreken van data over het effect van hypertensie op levensduurverlenging is het niet mogelijk om een conclusie te formuleren.

 

Lifetime risk op hart- en vaatziekten

Zeer laag

GRADE

Het lifetime risk op hart- en vaatziekten onder patiënten van middelbare leeftijd met hypertensie is afhankelijk van de hoogte van de bloeddruk en bedraagt circa 55%. Bij vrouwen ligt dit circa 10% lager dan bij mannen.

 

Bronnen (Rapsomaniki, 2014; Allen, 2012)

Samenvatting literatuur

Patiënten met therapieresistente hypertensie

Er werden geen studies geïncludeerd die het lifetime risk bij therapieresistente hypertensiepatiënten berekenden.

 

Jonge patiënten met hypertensie

Beschrijving studies

Rapsomaniki (2014) onderzocht de associatie tussen bloeddruk en hart- en vaatziekten. De auteurs maakten gebruik van elektronische patiëntendossiers beschikbaar via het CALIBER-programma. Dit programma is een platform van gelinkte elektronische patiëntendossiers met administratieve data van eerste- en tweedelijnszorg registers en registraties van ziekten in het Verenigd Koninkrijk. In totaal werd een cohort van 1,25 miljoen patiënten gebruikt. Patiënten waren 30 jaar of ouder en waren hart- en vaatziektevrij aan het begin van follow-up. Een vijfde deel van patiënten gebruikte bloeddrukverlagende medicatie. Hypertensie werd gedefinieerd als een bloeddruk aan het begin van 140 over 90 mmHg of hoger, een geregistreerde diagnose van hypertensie of herhaalrecepten (ten minste voor twee maanden) voor bloeddrukverlagende medicatie. 50% van patiënten werd ten minste 5,2 jaar gevolgd over tijd. De studie heeft geen rekening gehouden met veranderingen in de bloeddruk over de tijd of andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten die konden veranderen in de tijd.

 

Allen (2012) onderzocht het effect van veranderingen in bloeddruk tijdens de middelbare leeftijdsfase op het lifetime risico op (coronaire) hart- en vaatziekten en beroerte. Data van zeven verschillende cohortstudies uit de Verenigde Staten werden gepoold. In zes van de zeven cohortstudies werd de bloeddrukmeting gebaseerd op het gemiddelde van twee tot drie metingen verricht door getraind personeel met een kwikmanometer, terwijl de patiënt zat. Eén cohortstudie maakte gebruik van bloeddrukmetingen gerapporteerd in het medisch dossier van deelnemers. De auteurs ondernamen twee analyses; 1) associatie tussen bloeddruk gemeten binnen vijf jaar van de geïndexeerde leeftijd en cumulatieve risico op hart- en vaatziekten en 2) associatie tussen verandering van bloeddruk en ‘lifetime’ risico op hart- en vaatziekten. Alleen patiënten met ten minste twee afzonderlijke bloeddrukmetingen gescheiden door tien jaar of meer werden in de tweede analyse meegenomen. Hierbij moest de bloeddrukmeting op baseline na een leeftijd van 20 jaar zijn afgenomen en ten minste 10 jaar voor de indexleeftijd beschikbaar zijn. Patiënten werden als hypertensief geclassificeerd met een onbehandelde bloeddruk boven 140 over 90 mmHg of als ze behandeld werden met bloeddrukverlagende medicatie. In totaal werden 61.585 patiënten met een totaal van 695.394 persoonsjaren gevolgd. De follow-up beschikbaar uit de geïncludeerde cohortstudies betrof een tijdsperiode vóór het wijdverspreide gebruik van bloeddruk- en cholesterolverlagende medicatie.

 

Resultaten

I. Cardiovasculaire ziektevrije overleving

Rapsomaniki (2014) berekende het aantal door hart- en vaatziekten verloren levensjaren bij patiënten met hypertensie vanaf drie verschillende leeftijden. Gerekend vanaf 30 jaar was het gemiddeld aantal verloren levensjaren zonder hart- en vaatziekten 5,0 (95%BI: 4,8 tot 5,2), vanaf 60 jaar was het gemiddelde aantal jaren verloren 3,4 (95%BI: 3,3 tot 3,6) en vanaf 80 jaar 1,6 jaren (95%BI: 1,5 tot 1,7).

 

Allen (2012) rapporteerde geen data over het aantal verloren levensjaren.

 

II. Levensduurverkorting

Rapsomaniki (2014) en Allen (2012) rapporteerden geen gegevens over levensduurverkorting geassocieerd met hypertensie.

 

III. Lifetime risk op hart- en vaatziekten (morbiditeit en mortaliteit)

Rapsomaniki (2014) berekende het risico op hart- en vaatziekten geassocieerd met het hebben van hypertensie vanaf drie verschillende leeftijden. Het lifetime risk op hart- en vaatziekten vanaf 30 jaar onder patiënten met hypertensie was 63% (95%BI: 63 tot 64) en onder normotensieve patiënten 46% (95%BI: 46 tot 47) (tabel 1). Vanaf 60 jaar was het lifetime risico op hart- en vaatziekten 60% (95%BI: 60 tot 61) onder hypertensieve patiënten en 45% (95%BI: 44 tot 45) onder normotensieve patiënten. Het lifetime risk onder 80-jarigen met hypertensie werd geschat op 52% (95%BI: 51 tot 52) en onder normotensieve 80-jarigen op 37% (95%BI: 37 tot 38). Deze resultaten zijn berekend uit een cohort met een mediane follow-up van 5,2 jaar. Om het lifetime risk te kunnen schatten zijn resultaten, verzameld gedurende vijf jaar, geëxtrapoleerd.

 

Tabel 1 Lifetime risk op hart- en vaatziekten berekend vanaf 30, 60 of 80 jaar (aangepast uit Rapsomaniki, 2014)

Lifetime risk

Hypertensie*

Normotensie

Vanaf 30 jaar

63,3% (95%BI: 62,9 tot 63,8)

46,1% (95%BI: 45,6 tot 46,8)

Vanaf 60 jaar

60,2% (95%BI: 59,6 tot 60,7)

44,6% (95%BI: 43,9 tot 45,3)

Vanaf 80 jaar

51,7% (95%BI: 51,1 tot 52,4)

37,3% (95%BI: 36,6 tot 38,0)

* Gedefinieerd als een bloeddruk aan het begin van 140 over 90 mmHg of hoger, een geregistreerde diagnose van hypertensie of herhaalrecepten (ten minste voor twee maanden) voor bloeddrukverlagende medicatie.

 

Allen (2012) heeft het cumulatieve risico op hart- en vaatziekten vanaf index leeftijd 55 met tien jaar stapgrootte berekend. Het lifetime risk is niet berekend. Aangezien de levensverwachting in Amerika voor 55-jarige mannen en vrouwen respectievelijk ongeveer 23 jaar en 27 jaar is (HealthGrove), is het aannemelijk dat het dertigjarig cumulatief risico op 55 jaar een goede schatting is voor het lifetime risk. Voor het nalopen van deze levensverwachting is rekening gehouden met de jaren van inclusie van de verschillende cohorten. De resultaten zijn per geslacht weergegeven (tabel 2).

 

Tabel 2 Het dertigjarig cumulatieve risico op hart- en vaatziekten vanaf index leeftijd 55 jaar (gebaseerd op Allen, 2012)

Bloeddruk

30-jarig cumulatieve risico (%, 95%BI)

 

Mannen

Vrouwen

Kaukasisch

 

 

N/persoonsjaren

4592/201476

4236/430422

Normaal

39,8 (35,9-43,6)

27,8 (24,9-30,7)

Pre-hypertensie

50,8 (49,1-52,5)

38,1 (36,4-39,6)

Graad 1 hypertensie

57,1 (54,7-59,4)

45,9 (43,4-48,3)

Graad 2 hypertensie*

59,5 (55,6-62,9)

53,7 (49,6-57,8)

 

 

 

Afrikaans-Amerikaans

 

 

N/persoonsjaren

394/17631

558/45865

Normaal

-

-

Pre-hypertensie

49,3 (39,8-58,8)

35,3 (25,8-44,8)

Graad 1 hypertensie

53,3 (44,1-62,6)

-

Graad 2 hypertensie*

-

-

* Onder deze categorie vielen ook patiënten die behandeld werden voor hypertensie; - betekent dat er geen gegevens beschikbaar waren.

 

Het poolen van de resultaten uit de twee genoemde artikelen was niet mogelijk gezien het verschil in rapportage (cumulatief versus lifetime risico en gestratificeerd op meerdere risicofactoren of niet).

 

Allen (2012) heeft ook het effect van een verandering in bloeddruk op het cumulatieve risico van hart- en vaatziekten berekend. Voor het beantwoorden is gefocust op hypertensie voorafgaand aan de indexleeftijd en de verandering in bloeddruk gemeten op de index leeftijd. Resultaten zijn in tabel 3 weergegeven. Deze tabel kan als volgt gelezen worden: Een man die tien jaar voor het meetmoment (indexleeftijd) een bloeddruk heeft van <120/<80 mmHg heeft een 11% hoger 30-jaarsrisico als hij op het meetmoment een bloeddruk van 120-139/80-89 mmHg heeft. Een vrouw die tien jaar voor het meetmoment een bloeddruk van 120-139/80-89 mmHg heeft, heeft een 14% lager 30-jaarsrisico als de bloeddruk op het meetmoment <120/<80 mmHg is. Of deze verschillen in risico afhangen van gebruik van medicatie om de bloeddrukveranderingen te bewerkstelligen valt niet te zeggen.

 

Tabel 3 Cumulatieve ‘lifetime’ risk op onder andere hart- en vaatziekten per bloeddruk categorieën op baseline en index leeftijd (gebaseerd op Allen, 2012)

Bloeddruk

 

N/persoonsjaren

Cumulatief risico tot aan 85 jaar (95%BI)

≥10 jaar voor index leeftijd

Op index leeftijd

Mannen

Vrouwen

Mannen

Vrouwen

<120/<80

<120/<80

58/3536

84/10073

41,0 (31,9-50,2)

21,8 (16,9-26,8)

 

120-139/80-89

69/3566

96/7991

52,2 (41,3-63,1)

34,1 (27,8-40,5)

 

>140/>90*

38/1783

50/3339

69,0 (47,5-90,6)

42,2 (30,0-54,4)

120-139/80-89

<120/<80

61/3453

54/4786

34,5 (26,3-42,6)

24,7 (17,8-31,6)

 

120-139/80-89

186/8207

166/9786

50,7 (44,9-56,5)

38,9 (33,6-44,2)

 

>140/>90*

188/5850

165/8150

65,3 (58,4-72,3)

47,2 (40,8-53,6)

>140/>90*

<120/<80

10/461

5/356

-

-

 

120-139/80-89

80/2927

46/2390

59,4 (49,9-69,0)

36,5 (26,2-46,7)

 

>140/>90*

275/7099

197/8132

65,3 (59,9-70,6)

47,2 (40,8-53,6)

* Onder deze categorie vielen ook patiënten die behandeld werden voor hypertensie; - betekent dat er geen gegevens beschikbaar waren.

 

Bewijskracht van de literatuur

Overleving zonder cardiovasculaire morbiditeit: De bewijskracht voor deze uitkomstmaat is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; geen adequate beschrijving van lost to follow-up, korte periode van follow-up (vijf jaar) en inadequate bloeddrukmeting) en indirectheid (bias ten gunste van indirectheid; patiënten van middelbare leeftijd).

 

Levensduurverkorting: Vanwege het ontbreken van data over het effect van hypertensie op levensduurverkorting is het niet mogelijk om de bewijskracht te graderen.

 

Lifetime risk op hart- en vaatziekten: De bewijskracht voor deze uitkomstmaat is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; korte follow-up duur in één studie) en extrapoleerbaarheid (bias ten gevolge van indirectheid; patiënten van middelbare leeftijd).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvragen te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat is het lifetime risk op cardiovasculaire uitkomsten bij patiënten met hypertensie?

 

Patiënten patiënten met hypertensie;

Moment leeftijd ten tijde van diagnose;

Uitkomst hart- en vaatziekten;

Periode lifetime risk.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte cardiovasculaire-ziektevrije overleving een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat; en levensduurverkorting en het risico op hart- en vaatziekten voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde een half jaar overleving zonder cardiovasculaire ziekte, een half jaar levensduurverlenging en 10% absoluut risicoverschil in het optreden van een hart- en vaatziekte als klinisch (patiënt) relevante verschillen. Deze verschillen zijn uiteraard subjectief. Men dient zich hierbij te realiseren dat een levensduurverlenging van een halfjaar voor een jong iemand (jonger dan 50 jaar) al bij behandeling van een gering afwijkende risicofactor (in dit geval hypertensie) bereikt wordt. Bij een hoogbejaard persoon met een recent vastgestelde verhoogde bloeddruk is dit nauwelijks het geval, ondanks een sterk verhoogd 10-jaarsrisico.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de database Medline (OVID) is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, observationele studies en in het bijzonder extinctiecohortstudies. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 239 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews (beschikbaarheid van een gedetailleerde zoekstrategie, evidence-tabellen en risk of bias beoordeling) en observationele studies van het risico op hart- en vaatziekten bij hypertensieve patiënten vergeleken met normotensieve patiënten. Dorresteijn (2016) beschrijft met welke statistische analyse het lifetime risk geschat kan worden. Op basis hiervan werden additioneel de volgende selectiecriteria benoemd: leeftijd als onderliggende tijdas van het statistische predictiemodel en correctie voor concurrerende risico’s. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 53 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 51 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en twee studies definitief geselecteerd. Deze twee studies includeerden patiënten met hypertensie en niet per se alleen met therapieresistente hypertensie.

 

Resultaten

Twee onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

  1. Allen N, Berry JD, Ning H, et al. Impact of blood pressure and blood pressure change during middle age on the remaining lifetime risk for cardiovascular disease: the cardiovascular lifetime risk pooling project. Circulation. 2012;125(1):37-44. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.002774. PubMed PMID: 22184621; PubMed Central PMCID: PMC3310202.
  2. Health Grove. Website accessed on 17-02-17. http://life-span.healthgrove.com/l/56/55. 2017.
  3. Rapsomaniki E, Timmis A, George J, et al. Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases: lifetime risks, healthy life-years lost, and age-specific associations in 1·25 million people. Lancet. 2014;383(9932):1899-911. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60685-1. PubMed PMID: 24881994; PubMed Central PMCID: PMC4042017.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Exposure (E)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Rapsomaniki, 2014

Type of study: Cohort study with data from electronic health records

 

Setting: Patients registered at primary care practices between January, 1997 and March, 2010

 

Country: United Kingdom

 

Source of funding: Non-commercial

Inclusion criteria:

  • Registered at a primary care practice between January, 1997 and March, 2010
  • Aged 30 years or older at study entry
  • Registered with their practice for at least 1 year
  • No previous diagnosis of CVD

 

Exclusion criteria:

  • No baseline blood pressure measurements

 

N total at baseline:

1,258,006 patients with a median follow-up of 5.2 years (IQR 2.1-9.4)

1: SBP<115 & DBP <75 mmHg: 202,435

2: SBP 115-139 or DBP 75-89 mmHg: 638,658

3: SBP 140-159 or DBP 90-99 mmHg: 313,748

4: SBP >160 or DBP >100 mmHg: 103,165

 

Important prognostic factors2:

Age median (IQR):

1: 38 (10)

2: 44 (14)

3: 56 (15)

4: 63 (15)

 

Sex

1: 33% M

2: 43% M

3: 50% M

4: 44% M

 

Groups comparable at baseline? No

Hypertensive*

Normotensive

Length of follow-up: Median follow-up of 5.2 years (IQR 2.1-9.4)

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Incomplete outcome data:

188,701 (15%) had data missing on smoking status, 691,903 (55%) for BMI and 1,006,405 (80%) for total cholesterol.

  1. Life-years lost

Not reported

 

  1. Life-years lost to CVD

Measured in hypertensive patients, years (95%CI)

 

Index age 30: 5.02 (4.84-5.19)

Index age 60: 3.44 (3.3-3.58)

Index age 80: 1.59 (1.52-1.66)

 

  1. Lifetime risk of CVD

Measured in hypertensive patients, percentage (95%CI)

 

Index age 30:

63.3% (62.9-63.8)

Index age 60:

60.2% (59.6-60.7)

Index age 80:

51.7% (51.1-52.4)

Data from anonymised patients from the CALIBER (Cardiovascular research using Linked Bespoke studies and Electronic health Records) programme was included. Patients were linked across four clinical data sources: the Clinical Practice Research Datalink (CPRD), the Myocardial Ischaemia National Audit Project (MINAP) registry, Hospital Episodes Statistics (HES) and cause-specific mortality.

 

*Patients were classified as having hypertension if their baseline blood pressure was 140/90 mmHg or higher, or they had a recorded diagnosis of hypertension, or they received repeat prescriptions (at least two monthly packs) for blood pressure-lowering drugs.

Allen, 2012

Type of study: Pooled analyse of cohort studies

 

Setting: 7 US cohort studies

 

Country: United States of America

 

Source of funding: Non-commercial

Inclusion cohort criteria:

  • Community- or population-based sampling or large volunteer cohort
  • Availability of at least one baseline examination at which participants provided demographic, personal, and medical history information and underwent direct measurement of physiologic and/or anthropometric variables
  • Longitudinal follow-up of at least 10 years with complete or near-complete ascertainment of vital status
  • Availability of cause-specific or cardiovascular mortality data with or without ascertainment of non-fatal cardiovascular events

 

Exclusion cohort criteria:

  • Cohorts of individuals that participated in clinical trials
  • Only self-report of risk factors for important covariates without direct physical examination by study investigators
  • Had few deaths or events

 

N total at baseline:

61,585 men and women with 695,394 person-years of follow-up

 

Important prognostic factors2:

Not reported

  1. Pre-hypertension – Defined as untreated with systolic blood pressure 120-139 mmHg or diastolic blood pressure 80-89 mmHg
  2. Hypertension stage I – Defined as untreated with systolic blood pressure 140-159 mmHg or diastolic blood pressure 90-99 mmHg
  3. Hypertension stage II – Defined as systolic blood pressure ≥ 160 mmHg or diastolic blood pressure ≥100 mmHg or treated with antihypertensive medications

Normal blood pressure –Defined as <120/<80 mmHg untreated

Length of follow-up: 615,394 person-years

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Incomplete outcome data:

Not reported

  1. Life-years lost

Not reported

 

  1. Life-years lost to CVD

Not reported

 

  1. Lifetime risk of CVD

Measured as cumulative risk from index age 55 with 10-year increment, stratified by gender and race

 

See table 1 from the paper

 

Measured as the cumulative lifetime risk for CVD by blood pressure categories at baseline and index ages

 

See table 5 from the paper

After obtaining all of the data, variables of interest from each dataset were cleaned and renamed using a standardized protocol to allow for ease of use in the pooling project analyses. Given that data were obtained from cohort studies spanning 6 decades from the 1940s to the 2000s, there were differences between studies in measurement techniques.

 

For all cohorts except one, blood pressure was recorded as the average of 2 or 3 seated measurements taken by trained study personnel on manual mercury sphygmomanometers.

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
  4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders

 

Study reference

 

(first author, year of publication)

Was there a representative and well-defined sample of patients at a similar point in the course of the disease?

 

(yes/no/unclear)

Was follow-up sufficiently long and complete?

 

 

(yes/no/unclear)

Was the outcome of interest defined and adequately measured?

 

(yes/no/unclear)

Was the prognostic factor of interest defined and adequately measured?

 

 

(yes/no/unclear)

Was loss to follow-up / incomplete outcome data described and acceptable?

 

 

(yes/no/unclear)

Was there statistical adjustment for all important prognostic factors?

 

(yes/no/unclear)

Rapsomaniki, 2014

Yes, records of patients registered at primary care practices

No, median of 5 years

Yes, registered with ICD-codes

No, blood pressure could have been measured only once instead twice with 5 minutes between measurements.

No, loss to follow-up was not adequately described and missing data on risk factors varied significantly per risk factor

Not applicable

Allen, 2012

Unclear; data from seven US cohort studies used, but populations are not described

Yes, cohort studies had to have at least 10 years of follow-up

Yes, based on ICD-codes and adjudication by trained physicians

Yes, six out of seven cohort studies, blood pressure was based on repeated measurements

No, not reported

Not applicable

 

Exclusietabel

Auteur, jaar

Reden

Review filter

Hoffmann, 2013

HVZ-mortaliteit – trajectories

Feigin, 2005

Geen relevante uitkomsten gerapporteerd; risico factoren voor een SAB

Lewington, 1999

Protocol/doelen van een samenwerking tussen verschillende studies

Gueyffier, 1999

Onderzoek naar prognostische factoren

Observationele studie filter

Turin, 2016

Alleen als uitkomst Stroke genomen

Tielemans, 2015

HVZ-mortaliteit; twijfel over relevantie, bloeddruk ingedeeld in vier categories, niet zozeer in hypertensie of niet

Rodriguez, 2014

Cohortstudie geïncludeerd in Allen, 2012

Chowdbury, 2014

Exposure of interest: diabetes en behandeling voor diabetes

Peters, 2013

Geen lifetime risk berekend of levensduur verkorting

Akimova, 2013

Geschreven in het Russisch

Stolarz-Skrzypek, 2011

Associatie tussen zoutinname en bloeddruk. Exposure van interesse is zoutexcretie

Losito, 2011

Patiënten met hart en vaatziekten

Kostis, 2011

Patiënten hebben allen hypertensie; geen lifetime risk

Ford, 2011

Geen lifetime risk of levensduursverkorting berekend

Viazzi, 2010

Patiënten met allen hypertensie

Niiranen, 2010

Vergelijking tussen twee methoden van het meten van bloeddruk

Gu, 2010

Invloed van behandeling voor hypertensie op het risico op HVZ

Gil-Guillen, 2010

Studie protocol

Ogihara, 2009

Patiënten met allen hypertensie; patiënten met diabetes, chronische nierziekte of linker ventrikel hypertrofie

Noto, 2009

Geen lifetime risk berekend of levensduur verkorting

Guder, 2009

Patiënten met hartfalen

Hansen, 2008

Associatie tussen hartslag en HVZ

Burr, 2008

Geen lifetime risk berekend of levensduur verkorting

Hozawa, 2007

Resultaten gestratificeerd bij hypertensie en vervolgens bij roken à effect van hypertensie is gestratificeerd bij roken

Kikuya, 2005

Geen lifetime risk berekend of levensduur verkorting

Bener, 2004

Geen vergelijking; betreft HVZ-patiënten

Ali, 2004

MI patiënten

Pastor-Barriuso, 2003

Geen lifetime risk berekend of levensduur verkorting

Hennis, 2002

Te korte follow-up: 4 jaar

Miura, 2001

Geen lifetime risk berekend of levensduur verkorting

Glynn, 2000

Voorspellend vermogen van bloeddruk op verschillende wijzes

Trenkwalder, 1999

Te korte follow-up: 3 jaar

Selmer, 1995

Associatie tussen BMI en HVZ-mortaliteit en gestratificeerd op bloeddruk

Selmer, 1994

Eindpunten: CHD en stroke

Schouten, 1993

Betreft analysemethoden

Filipovsky, 1993

Gemiddelde bloeddruk berekend op basis SBP en DBP

Selmer, 1990

Vergelijking van twee analysemethoden

Darne, 1989

Gemiddelde bloeddruk berekend op basis SBP en DBP

Ueda, 1988

Geen lifetime risk berekend of levensduur verkorting

Samuelsson, 1987

Effect van multifactoriële behandeling

Lindholm, 1986

Associatie tussen bloeddruk en HVZ-mortaliteit

Cambien, 1985

Beschrijving van publicaties

Neaton, 1984

Vergelijking tussen white en black males

Svardsudd, 1979

Geen multivariate analyse

Dyer, 1975

Geen lifetime risk berekend of levensduur verkorting

Mathewson, 1965

Geen relevante populatie (hoog aantal doden door vliegtuigongevallen)

Extinctie cohort filter

Tielemans, 2015

Al geïncludeerd (no. 4)

Puddu, 2015

Effect van HVZ onderzocht

May, 2015

Hypertensie niet onderzocht

Shkolnikov, 2011

Verschil in levensverwachting bij verschillende cohorten

Manton, 1995

Overleving na 80 jaar

 

Overwegingen

Het blijkt niet mogelijk onderbouwing te vinden voor een agressief of juist een expectatief beleid ten aanzien van hypertensie. Het verschil in lifetime risk ten opzichte van normotensie lijkt bij het bestaan van hypertensie echter aanzienlijk. Als men ervan uitgaat dat bij langdurige behandeling dit verschil in risico kleiner wordt, is het aannemelijk dat het numbers-needed-to-treat over een periode van 20 of 30 jaar laag is. Of zo’n behandeling kosteneffectief is, is op dit moment niet te zeggen, zeker niet vanuit een maatschappelijk perspectief waarin ook bijvoorbeeld de verminderde opbrengsten door verloren arbeidsjaren worden meegenomen. Het is echter aannemelijk dat de behandeling tegenwoordig met de veel goedkopere medicijnen en de efficiëntere bedrijfsvoering door substitutie van zorg door paramedici meer effectiviteit tegen minder kosten brengt. Met een behandeling die gericht is op de lange termijn zullen meer mensen een lagere bloeddruk hebben, met als gevolg minder en latere complicaties. De afweging moet daarbij echter gemaakt worden dat behandeling ook nadelen met zich meebrengt, zoals bijwerkingen van medicatie en mogelijk een vermindering van kwaliteit van leven. Wij hebben geen systematische zoektocht naar zulke nadelen gedaan, maar ook geen aanwijzingen daarvoor gevonden in de door ons gevonden literatuur.

 

Ondanks het ontbreken van data met grote bewijskracht in de literatuur is de werkgroep van mening dat er voldoende gegevens zijn die suggereren dat het eenzijdig zich richten op korte termijnrisico’s bij patiënten die een laag korte termijnrisico hebben (zoals bijvoorbeeld bij jonge patiënten (<50 jaar) met een therapieresistente hypertensie) te oppervlakkig is. De werkgroep is van mening dat de lange termijnrisico’s ook besproken moeten worden met de patiënt en dat de uitkomst hiervan ertoe zou kunnen leiden dat toch tot (uitbreiding van de) medicamenteuze behandeling met als doel (verdere) verlaging van de bloeddruk wordt overgegaan. Uiteraard dient dan de leefstijl ook geoptimaliseerd te zijn en spelen hierbij de voorkeuren van de patiënt een belangrijke rol. Arts en patiënt zouden kunnen overwegen om in zo’n geval de patiënt te laten ervaren wat behandeling inhoudt en daarna een definitieve keus te maken.

 

De werkgroep merkt op dat deze onderzoeksvraag duidelijk heeft gemaakt dat er grote behoefte is aan langetermijndata en liefst zelfs vergelijkende lange termijnstudies. Daarnaast zouden modelleringsstudies over kosten en besparingen gedaan moeten worden over de lange termijn.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 04-12-2017

Laatst geautoriseerd : 04-12-2017

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden. Het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging bepaalt uiterlijk na de autorisatie van de multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Aangezien deze richtlijn bij de huidige CVRM-richtlijn uit 2011 aansluit, zal bij een herziene CVRM-richtlijn moeten worden gecontroleerd of de hier beschreven richtlijn nog steeds aansluit bij de nieuwe CVRM-richtlijn. De geldigheid van deze richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Internisten Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van dit project is om een richtlijn hypertensie te ontwikkelen ter bevordering van een optimale diagnostiek en behandeling van patiënten met hypertensie in de tweede en derde lijn. Deze richtlijn zal zoveel mogelijk aansluiten bij de CVRM-richtlijn en de ESH/ESC-richtlijn voor hypertensie.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen van internisten, cardiologen en neurologen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hypertensie in de tweede en derde lijn. Daarnaast is deze richtlijn bedoeld om zorgverleners die anderzijds betrokken zijn bij deze patiënten te informeren, waaronder huisartsen, verpleegkundig specialisten en apothekers.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hypertensie (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

 

  • Dr. R.M. (Renske) van den Berg-Vos, neuroloog, OLVG (locatie West), Amsterdam, NVN
  • Dr. J. (Jaap) Deinum, internist-vasculaire geneeskunde, Radboud UMC, Nijmegen, NIV, (voorzitter)
  • Dr. M.N. (Michiel) Kerstens, internist-endocrinoloog, UMCG, Groningen, NIV
  • Dr. R.A. (Roderik) Kraaijenhagen, cardioloog, directeur NIPED, directeur CardioVitaal hartrevalidatie, NIPED, CardioVitaal hartrevalidatie, MC Arterium, Amsterdam, NVvC
  • Prof. A.A. (Bram) Kroon, internist-vasculaire geneeskunde, Maastricht UMC, NIV
  • Dr. A.T.A. (Ronne) Mairuhu, internist-vasculaire geneeskunde, HagaZiekenhuis, Den Haag, NIV
  • Drs. A. (Anne-Margreet) Strijbis, relatiemanager zorg, De Hart&Vaatgroep, Den Haag (De Hart&Vaatgroep)
  • Dr. L. (Liffert) Vogt, internist-nefroloog, AMC, Amsterdam, NIV

 

Meelezers:

  • A. (Anna) van Ittersum, verpleegkundig specialist, V&VN
  • G. Kuipers, ervaringsdeskundige, Nierpatiënten Vereniging Nederland
  • Drs. K. (Karen) Prantl, coördinator Kwaliteit & Onderzoek, Nierpatiënten Vereniging Nederland
  • Drs. B.A.D. (Brigit) van Soest-Segers, apotheker, KNMP
  • Dr. M. (Mark) van der Wel, huisarts, NHG

 

Met ondersteuning van:

  • N.F. (Natalia) Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • S. (Samara) de Jong-Jaber, MSc, beleidsadviseur, Nederlandse Internisten Vereniging
  • G.M. (Maike) van Leeuwen, beleid- en projectondersteuner, Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. M.A. (Margreet) Pols, adjunct-directeur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • M.E. (Monique) Wessels, MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Deinum

Internist-vasculair geneeskunde

Voorzitter Nederlandse Hypertensie Vereniging (onbetaald)

-

Geen actie

Kroon

Internist-vasculair geneeskunde

Penningmeester Nederlandse Hypertensie Vereniging (onbetaald)

Vascular Dynamics, producent MobiusHD device ten behoeve van barostenting, CALM-FIM study

Exclusie als opsteller van aanbevelingen over baroreflexactivitietherapie

Mairuhu

Internist-vasculair geneeskunde

-

-

Geen actie

Kerstens

Internist-endocrinoloog

Bestuurslid BijnierNET (onbetaald)

-

Geen actie

Vogt

Internist-nefroloog

-

Unilever: investigator-initiated onderzoek
Roche: idem
Genzyme en Amgen: sponsoring landelijke meeting op gebied van Nierziekten

Geen actie (valt buiten de afbakening van de richtlijn)

Kraaijenhagen

Cardioloog

-Medische directeur NIPED
-Directeur CardioVitaal Hartrevalidatie

-

Geen actie

Van den Berg-Vos

Neuroloog

- Lid bestuur Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), portefeuillehouder Kwaliteit (deels betaald)

- Lid Richtlijncommissie herziening Richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding (onbetaald)

-Plaatsvervangend opleider afdeling neurologie St. Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam (onbetaald)
-Bestuurslid Kennisnetwerk CVA Nederland (onbetaald)
-Bestuurslid Nederlands Vasculair Forum (voorheen Nederlandse Vereniging voor Vasculaire Geneeskunde) (onbetaald)

-

Geen actie

Strijbis

Relatiemanager zorg, De Hart&Vaatgroep

Voorheen secretaris Platform Vitale Vaten. De Hart&Vaatgroep

-

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigde patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan De Hart&Vaatgroep en aan de Nierpatiënten Vereniging Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Tijdens de commentaarfase zijn de aanbevelingen nagelopen. Er zijn geen aanbevelingen in deze richtlijn die zich lenen voor ontwikkeling van een indicator. De werkgroep verwijst daarom naar de reeds beschikbare indicatoren op het gebied van CVRM.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door De Hart&Vaatgroep, HAG, NHG, IGZ, NVHVV, Nederlandse Hypertensie Vereniging, VIG (voorheen Nefarma), Nierpatiënten Vereniging Nederland, ZN en V&VN via invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-I – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.