Hypertensie in de tweede en derde lijn

Initiatief: NIV Aantal modules: 15

Renale denervatie bij hypertensie

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van renale denervatie bij de behandeling van patiënten met therapieresistente hypertensie?

Aanbeveling

Verricht geen renale denervatie als behandeling bij patiënten met therapieresistente hypertensie.

Overwegingen

De thans beschikbare gerandomiseerde studies naar de werkzaamheid van RDN leveren geen overtuigend bewijs dat deze techniek de bloeddruk meer verlaagt dan bloeddrukverlagende medicatie. De veiligheid van deze procedure op de lange termijn is nog onvoldoende duidelijk. In de meta-analyse van Fadl Elmula (2015) zijn wel data weergegeven over mogelijke complicaties. Echter, het aantal patiënten met een complicatie was te laag om een conclusie te kunnen trekken. Wel was het mogelijk om gegevens over de eGFR te poolen. Deze gegevens suggereren dat de nierfunctie in ieder geval niet achteruit gaat.

 

Het aantal beschikbare RCTs is echter beperkt, evenals het aantal onderzochte patiënten per studie. De grootste RCT die tot nu toe is verricht is de Simplicity-HTN3 studie, die met 535 gerandomiseerde patiënten qua omvang tenminste vijfmaal groter is dan de overige RCTs4. Deze sham-gecontroleerde studie toonde geen effect van RDN op de 24-uurs ambulante systolische bloeddruk. Critici van deze studie wijzen onder meer op de beperkte ervaring van de onderzoekers met RDN, het ontbreken van controle op de medicatieadherentie en de etnische samenstelling van de onderzoekspopulatie. Ongeveer een kwart van de onderzochte patiënten was namelijk van Afro-Amerikaanse origine en subgroepanalyse toonde bij hen geen bloeddrukverlagend effect van RDN, maar wel bij deelnemers die geen Afro-Amerikaanse achtergrond hadden. Verder werd in deze RCT uitsluitend gebruik gemaakt van de Simplicity™ katheter, zodat volgens de critici de resultaten niet zonder meer van toepassing hoeven te zijn op andere typen ablatiekatheters. Er worden momenteel nog diverse RCTs uitgevoerd naar de werkzaamheid van RDN, waarbij ablatiekatheters van verschillende fabrikanten worden onderzocht.

Onderbouwing

Renale denervatie is een techniek waarbij de autonome zenuwen van en naar de nieren met radiofrequente katheterablatie worden onderbroken. Hierbij wordt via de a. femoralis een ablatiekatheter opgevoerd tot in de nierarteriën en worden vervolgens in elke nierarterie een aantal radiofrequente ablaties uitgevoerd die zowel in de lengterichting als circulair van elkaar gescheiden zijn. De procedure wordt door een interventieradioloog uitgevoerd en duurt ongeveer 30 tot 45 minuten. In Nederland is deze percutane endovasculaire renale denervatie (RDN) voor het eerst in 2010 toegepast. In ongecontroleerde studies werden bij patiënten met therapieresistente hypertensie aanvankelijk veelbelovende resultaten behaald. Voor een meer betrouwbare bepaling van het bloeddrukverlagende effect van RDN zijn de afgelopen jaren diverse gerandomiseerde vergelijkende onderzoeken uitgevoerd.

Medicatiegebruik

-

GRADE

Vanwege het ontbreken van gegevens is het niet mogelijk een conclusie te formuleren over het effect van renale denervatie op medicatiegebruik door therapieresistente patiënten.

 

Bloeddruk (gemeten in de spreekkamer)

Zeer laag

GRADE

Renale denervatie leidt mogelijk tot een niet-relevante verlaging van de bloeddruk (gemeten in de spreekkamer) vergeleken met een controlegroep bij therapieresistente hypertensie.

 

Bronnen (Yao, 2016)

 

Bloeddruk (24 uur-ABPM)

Zeer laag

GRADE

Renale denervatie leidt mogelijk tot een niet-relevante verlaging van de bloeddruk (24 uur-ABPM) vergeleken met een controlegroep bij therapieresistente hypertensie.

 

Bronnen (Yao, 2016)

 

Bijwerkingen

-

GRADE

Vanwege het ontbreken van gegevens is het niet mogelijk een conclusie te formuleren over de bijwerkingen van renale denervatie bij therapieresistente hypertensiepatiënten.

 

In de meta-analyse van Yao (2016) werd in de literatuurbestanden van Medline, Embase en Cochrane gezocht naar gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s) waarbij RDN werd vergeleken met standaard medicamenteuze al dan niet in combinatie met een sham-procedure bij patiënten met therapieresistente hypertensie en waarbij de bloeddrukrespons na tenminste zes maanden werd vervolgd. Beoordeling en data-extractie werd door twee onafhankelijke reviewers uitgevoerd en eventuele verschillen werden door middel van consensus opgelost. De primaire uitkomstmaat was de gemiddelde verandering van systolische en diastolische bloeddruk in de spreekkamer na 6 maanden in vergelijking met de uitgangswaarde. Secundaire uitkomstmaten waren de veranderingen in 24-uurs ambulante bloeddrukmetingen (ABPM), de proportie van patiënten met een systolische bloeddrukdaling van 10 mmHg of meer en de proportie van patiënten met een goed gereguleerde bloeddruk na zes maanden. Er werden uiteindelijk negen RCT’s in deze meta-analyse opgenomen met in totaal 1059 patiënten, waarvan 623 waren gerandomiseerd naar RDN. Bij vijf van deze studies was er sprake van een hoog risico op bias op een of meerdere onderdelen, vooral met betrekking tot blindering van proefpersonen en personeel (performance bias) en blindering bij de bepaling van de uitkomst (detection bias). Tussen de studies bestond overigens een aanzienlijke heterogeniteit, die onder meer verklaard kan worden door verschillen in onderzoeksopzet, kenmerken onderzochte populatie (geslacht, leeftijd, BMI, etniciteit), bloeddrukrespons, comorbiditeit en gebruikte ablatiecatheters. Bij vier van deze RCT’s was de onderzoeksopzet geblindeerd met uitvoering van een sham-procedure, bij de overige vijf RCT’s was er sprake van een niet-geblindeerde onderzoeksopzet zonder sham-procedure. Resultaten van deze meta-analyse werden weergeven in evidence-tabellen en forestplots. De gemiddelde verandering van systolische/diastolische bloeddruk in de spreekkamer zes maanden na RDN bedroeg -8,23/-3,77 mmHg (95%BI: -16,86 tot 0,39 resp. -7,21 tot -0,32 mmHg). RDN verlaagde na zes maanden de met ABPM gemeten gemiddelde systolische/diastolische bloeddruk met -3,34/-1,56 mmHg (95%BI: -5,30 tot -1,38 resp. -2,71 tot -0,41 mmHg). De proportie van patiënten met een in de spreekkamer gemeten systolische bloeddrukdaling van 10 mmHg of meer en de proportie van de patiënten met een goed gereguleerde bloeddruk na zes maanden verschilden niet tussen degenen die met RDN werden behandeld en de controlegroepen.

 

In de meta-analyse van Yao (2016) wordt geen aandacht besteed aan de mogelijke bijwerkingen van RDN.

 

Bewijskracht van de literatuur

Medicatiegebruik: Vanwege het ontbreken van gegevens is het niet mogelijk om de bewijskracht te graderen.

 

Bloeddruk (spreekkamermetingen): De bewijskracht voor de uitkomstmaat bloeddruk, gemeten in de spreekkamer, is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; geen blindering van patiënten, personeel of uitkomstbeoordelaars); tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en breed betrouwbaarheidsinterval (imprecisie).

 

Bloeddruk (24 uur-ABPM): De bewijskracht voor de uitkomstmaat bloeddruk (24 uur-APBM) is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; geen blindering van patiënten, personeel of uitkomstbeoordelaars); overschrijding van de grenzen van klinische besluitvorming (imprecisie).

 

Bijwerkingen: Vanwege het ontbreken van gegevens is het niet mogelijk om de bewijskracht te graderen.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een brede systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

Wat zijn de (on)gunstige effecten van renale denervatie, barostimulatie, carotisstent of AV-coupler vergeleken met medicamenteuze behandeling bij patiënten met therapieresistente hypertensie?

 

P patiënten met therapieresistente hypertensie;

I iliacale arterioveneuze shunt, baroreflexactivatietherapie, carotisstent of renale denervatie;

C medicamenteuze behandeling;

O medicatiegebruik/thuisbloeddruk/ABPM/bijwerkingen.

 

De volgende PICO is gebruikt bij het selecteren van relevante literatuur:

P patiënten met therapieresistente hypertensie;

I renale denervatie;

C medicamenteuze behandeling;

O medicatiegebruik/thuisbloeddruk/ABPM/bijwerkingen.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte bloeddruk en de ontwikkeling van bijwerkingen voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten.

 

Bloeddruk: de werkgroep definieerde een verschil van meer dan vijf mmHg in de gemiddelde systolische bloeddruk 24-uurs ABPM of een verschil van meer dan tien mmHg de gemiddelde systolische bloeddruk in de spreekkamer als een klinisch relevant verschil.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerde, gecontroleerde trials. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 403 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • systematische review en meta-analyse met een gedetailleerde zoekstrategie, evidence-tabel en risk of bias beoordeling;
  • gerandomiseerde en gecontroleerde trials van renale denervatie vergeleken met medicamenteuze behandeling bij patiënten met therapieresistente hypertensie.

 

In de periode 2015 tot 2016 zijn er drie meta-analyses gepubliceerd (Fadl Emula, 2015; Yao, 2016; Zhang, 2016). De meta-analyse van Fadl Elmula (2015) bevat geen risico op bias beoordeling en is daarom verder buiten beschouwing gelaten. De meta-analyse van Zhang (2016) omvat naast gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken ook niet-gerandomiseerde vergelijkende onderzoeken, waarmee er in deze meta-analyse een duidelijk risico op bias aanwezig is wegens ontbreken van adequate concealment of allocation in de niet gerandomiseerde studies. De recente review van Yao (2016) voldoet wel aan de voorwaarden van een adequate meta-analyse en zal hieronder nader worden beschreven.

  1. Bhatt DL, Kandzari DE, O'Neill WW, et al. SYMPLICITY HTN-3 Investigators. A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J Med. 2014;370:1393-401.
  2. Fadl Elmula FE, Jin Y, Yang WY, et al. European Network Coordinating Research On Renal Denervation (ENCOReD) Consortium. Meta-analysis of randomized controlled trials of renal denervation in treatment-resistant hypertension. Blood Press. 2015;24:263-74.
  3. Yao Y, Zhang D, Qian J, et al. The effect of renal denervation on resistant hypertension: Meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Clin Exp Hypertens. 2016;38:278-86.
  4. Zhang X, Wu N, Yan W, et al. The effects of renal denervation on resistant hypertension patients: a meta-analysis. Blood Press Monit. 2016 ;21:206-14.

Exclusietabel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Fadl Elmula 2015

Studies niet gecontroleerd op risico op bias

Zhang et al.

Inclusie van niet-gerandomiseerde studies

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 04-12-2017

Laatst geautoriseerd  : 04-12-2017

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden. Het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging bepaalt uiterlijk na de autorisatie van de multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Aangezien deze richtlijn bij de huidige CVRM-richtlijn uit 2011 aansluit, zal bij een herziene CVRM-richtlijn moeten worden gecontroleerd of de hier beschreven richtlijn nog steeds aansluit bij de nieuwe CVRM-richtlijn. De geldigheid van deze richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Internisten Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van dit project is om een richtlijn hypertensie te ontwikkelen ter bevordering van een optimale diagnostiek en behandeling van patiënten met hypertensie in de tweede en derde lijn. Deze richtlijn zal zoveel mogelijk aansluiten bij de CVRM-richtlijn en de ESH/ESC-richtlijn voor hypertensie.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen van internisten, cardiologen en neurologen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hypertensie in de tweede en derde lijn. Daarnaast is deze richtlijn bedoeld om zorgverleners die anderzijds betrokken zijn bij deze patiënten te informeren, waaronder huisartsen, verpleegkundig specialisten en apothekers.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hypertensie (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

 

  • Dr. R.M. (Renske) van den Berg-Vos, neuroloog, OLVG (locatie West), Amsterdam, NVN
  • Dr. J. (Jaap) Deinum, internist-vasculaire geneeskunde, Radboud UMC, Nijmegen, NIV, (voorzitter)
  • Dr. M.N. (Michiel) Kerstens, internist-endocrinoloog, UMCG, Groningen, NIV
  • Dr. R.A. (Roderik) Kraaijenhagen, cardioloog, directeur NIPED, directeur CardioVitaal hartrevalidatie, NIPED, CardioVitaal hartrevalidatie, MC Arterium, Amsterdam, NVvC
  • Prof. A.A. (Bram) Kroon, internist-vasculaire geneeskunde, Maastricht UMC, NIV
  • Dr. A.T.A. (Ronne) Mairuhu, internist-vasculaire geneeskunde, HagaZiekenhuis, Den Haag, NIV
  • Drs. A. (Anne-Margreet) Strijbis, relatiemanager zorg, De Hart&Vaatgroep, Den Haag (De Hart&Vaatgroep)
  • Dr. L. (Liffert) Vogt, internist-nefroloog, AMC, Amsterdam, NIV

 

Meelezers:

  • A. (Anna) van Ittersum, verpleegkundig specialist, V&VN
  • G. Kuipers, ervaringsdeskundige, Nierpatiënten Vereniging Nederland
  • Drs. K. (Karen) Prantl, coördinator Kwaliteit & Onderzoek, Nierpatiënten Vereniging Nederland
  • Drs. B.A.D. (Brigit) van Soest-Segers, apotheker, KNMP
  • Dr. M. (Mark) van der Wel, huisarts, NHG

 

Met ondersteuning van:

  • N.F. (Natalia) Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • S. (Samara) de Jong-Jaber, MSc, beleidsadviseur, Nederlandse Internisten Vereniging
  • G.M. (Maike) van Leeuwen, beleid- en projectondersteuner, Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. M.A. (Margreet) Pols, adjunct-directeur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • M.E. (Monique) Wessels, MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Deinum

Internist-vasculair geneeskunde

Voorzitter Nederlandse Hypertensie Vereniging (onbetaald)

-

Geen actie

Kroon

Internist-vasculair geneeskunde

Penningmeester Nederlandse Hypertensie Vereniging (onbetaald)

Vascular Dynamics, producent MobiusHD device ten behoeve van barostenting, CALM-FIM study

Exclusie als opsteller van aanbevelingen over baroreflexactivitietherapie

Mairuhu

Internist-vasculair geneeskunde

-

-

Geen actie

Kerstens

Internist-endocrinoloog

Bestuurslid BijnierNET (onbetaald)

-

Geen actie

Vogt

Internist-nefroloog

-

Unilever: investigator-initiated onderzoek
Roche: idem
Genzyme en Amgen: sponsoring landelijke meeting op gebied van Nierziekten

Geen actie (valt buiten de afbakening van de richtlijn)

Kraaijenhagen

Cardioloog

-Medische directeur NIPED
-Directeur CardioVitaal Hartrevalidatie

-

Geen actie

Van den Berg-Vos

Neuroloog

- Lid bestuur Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), portefeuillehouder Kwaliteit (deels betaald)

- Lid Richtlijncommissie herziening Richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding (onbetaald)

-Plaatsvervangend opleider afdeling neurologie St. Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam (onbetaald)
-Bestuurslid Kennisnetwerk CVA Nederland (onbetaald)
-Bestuurslid Nederlands Vasculair Forum (voorheen Nederlandse Vereniging voor Vasculaire Geneeskunde) (onbetaald)

-

Geen actie

Strijbis

Relatiemanager zorg, De Hart&Vaatgroep

Voorheen secretaris Platform Vitale Vaten. De Hart&Vaatgroep

-

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigde patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan De Hart&Vaatgroep en aan de Nierpatiënten Vereniging Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Tijdens de commentaarfase zijn de aanbevelingen nagelopen. Er zijn geen aanbevelingen in deze richtlijn die zich lenen voor ontwikkeling van een indicator. De werkgroep verwijst daarom naar de reeds beschikbare indicatoren op het gebied van CVRM.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door De Hart&Vaatgroep, HAG, NHG, IGZ, NVHVV, Nederlandse Hypertensie Vereniging, VIG (voorheen Nefarma), Nierpatiënten Vereniging Nederland, ZN en V&VN via invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-I – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Randvoorwaarden voor hypertensie