Iliacale arterioveneuze shunt bij hypertensie
Uitgangsvraag
Wat is de toegevoegde waarde van een iliacale arterioveneuze shunt bij patiënten met therapieresistente hypertensie?
Aanbeveling
Behandel patiënten met therapieresistente hypertensie niet met een iliacale AV-anastomose.
Overwegingen
Voor de rol van het aanleggen van een iliacale AV-anastomose als onderdeel van de behandeling van TRH lijkt op grond van de systematische literatuuranalyse maar beperkt bewijs. Er is uit een selectie van 403 artikelen slechts een studie gevonden die voldeed aan de inclusiecriteria. Deze studie toont dat de gemiddelde spreekkamerbloeddruk met 26,9/20,1 mmHg en de 24-uursbloeddruk met 13,5/13,5 mmHg verlaagd kan worden, waarbij het de vraag blijft of dit bloeddrukeffect significant verschilt als een juiste controlegroep gekozen zou zijn. Een studie met een andere patiëntencategorie, namelijk patiënten met COPD en hypertensie (maar geen TRH), heeft ook laten zien dat het aanleggen van een iliacale AV-shunt de bloeddruk verlaagt. Bij dialysepatiënten is aangetoond dat het aanleggen van AV-shunt in de arm ten behoeve van de vaattoegang voor dialyse leidt tot een bloeddrukverlaging. Deze aanvullende studies ondersteunen daarmee de aanname dat patiënten met TRH net als andere patiënten met hypertensie baat kunnen hebben van een iliacale AV-shunt.
Een belangrijke kanttekening dient echter geplaatst te worden. De studie van Lobo (2015) liet zien dat het plaatsen van een iliacale AV-anastomase gepaard ging met een hoge frequentie van vasculaire complicaties waaronder veneuze trombose en stenosering van de vena iliaca bij ongeveer 1/3 van de patiënten. Het is bovendien onbekend of de verhoogde veneuze terugstroom van bloed het risico op hartfalen zal vergroten. Langetermijndata hierover zijn nog niet bekend.
In onze analyse van de bewijskracht voor het inzetten van de iliacale AV-anastomose hebben we het bestaan van een publicatiebias formeel niet kunnen onderzoeken. Dit kan een extra verlaging van de bewijskracht betekenen. Bovendien is het van belang vast te stellen dat de fabrikant van de ROX Coupler, die de aanleg van een iliacale AV-shunt mogelijk maakt medeauteur was van de enige studie die in deze literatuuranalyse was opgenomen.
Naast het opnemen van een deugdelijke controlegroep om definitief bewijs voor het bloeddrukverlagend effect van de iliacale AV-anastomose aan te tonen, blijft de vraag bestaan of het simpelweg toevoegen van een antihypertensivum uit een andere geneesmiddelklasse niet even effectief is om de bloeddruk te verlagen bij TRH.
Samenvattend is het ondanks het grote bloeddrukverlagend effect van plaatsing van een iliacale AV-anastomase te vroeg om deze behandeloptie aan te bieden aan TRH-patiënten. Er is behoefte aan meer solide bewijs dat het device bloeddrukverlagend werkt. Het optreden van belangrijke bijwerkingen en het gebrek aan lange termijndata zijn ook een sterk beperkende factor voor introductie van deze behandeloptie.
Onderbouwing
Achtergrond
Naast leefstijladviezen en medicamenteuze therapie zijn de afgelopen jaren verschillende meer invasieve interventies onderzocht bij therapieresistente hypertensie (TRH)-patiënten. Een van deze interventieopties betreft het percutaan aanleggen van een arterioveneus (AV)-fistel in de iliacale vaten. Deze techniek is voor het eerst toegepast bij COPD-patiënten teneinde een verbetering van zuurstoftransport en hartminuutvolume te bewerkstelligen. Aangezien de aanleg van een shunt in grote vaten, zoals de iliacale vaten, tot een verlaging van de systemische vaatweerstand zal leiden, kan dit een effectieve manier zijn om de bloeddruk te verlagen. De bloeddrukverlaging die geobserveerd is na het aanleggen van een AV-shunt bij dialysepatiënten ondersteunt de potentiële gunstige effecten van een iliacale AV-shunt.
Op dit moment is er een device beschikbaar die percutane aanleg van een iliacale AV-shunt mogelijk maakt. Het zogenaamde Rox Anastomotic Coupler device, kortweg ROX Coupler, dat na cannulatie van zowel de arteria iliaca en vena iliaca via de femorale vaten door de interventieradioloog geplaatst worden, waarna een fistel van 4 mm doorsnede ontstaat.
Conclusies
Bloeddruk
|
Zeer laag GRADE |
Vanwege het onttrekken van blinderen van de uitkomstbeoordelaar en het zeer beperkte aantal studies is het niet mogelijk een conclusie te trekken over het bloeddrukverlagend effect van een iliacale AV-anastomose bij therapieresistente patiënten.
Bronnen (Lobo, 2015) |
Mortaliteit
- GRADE |
Vanwege de kortdurende follow-up is het niet mogelijk een conclusie te trekken over het effect van een iliacale AV-anastomose op het risico om te overlijden binnen een bepaalde tijd.
Bronnen (Lobo, 2015) |
Bijwerkingen
|
Zeer laag GRADE |
Het plaatsen van een iliacale AV-anastomose leidt op de korte termijn tot frequent optreden van vasculaire complicaties (trombose en stenosering van de vena iliaca). Langetermijnscomplicaties zijn onvoldoende onderzocht.
Bronnen (Lobo, 2015) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Lobo (2015) onderzocht het effect van een iliacale AV-anastomase op spreekkamerbloeddruk en 24-uursbloeddrukmeting na zes maanden bij patiënten met therapieresistente hypertensie in een open-label gerandomiseerde trial. Therapieresistente hypertensie was gedefinieerd als ongecontroleerde hypertensie (systolische bloeddruk boven 140 mmHg of diastolische bloeddruk boven 90 mmHg) in de spreekkamer of systolische bloeddruk boven 130 mmHg of diastolische bloeddruk boven 85 mmHg bij 24-uurs ambulante meting) ondanks het gebruik van tenminste drie of meer antihypertensiva in farmacologische bewezen effectieve doseringen, waaronder een diureticum. Patiënten met een eGFR <30 ml/min/1,73m2, type I-diabetes, belangrijk coronarialijden of een verhoogde pulmonale arteriële druk werden geëxcludeerd. In totaal waren 83 patiënten geïncludeerd, waarbij 44 patiënten een iliacale AV-anastomase kregen en 39 patiënten alleen de medicamenteuze behandeling (dat wil zeggen continuering van de medicamenteuze therapie bij inclusie) kregen. Gegevens werden door de sponsor (commercieel bedrijf) verzameld, gemonitord en geanalyseerd.
Resultaten
I. Bloeddrukverlaging
Bloeddruk was driemaal gemeten tijdens een bezoek aan de kliniek aan de niet-dominante arm. 24-uursbloeddruk werd gemeten met een gevalideerde non-invasieve ambulante bloeddrukmeter. Na zes maanden daalde de gemiddelde spreekkamerbloeddruk 26,9/20,1 mmHg in de groep die een AV-shunt kreeg (p<0,0001 voor beide waarden). In de controlegroep daalde de gemiddelde spreekkamerbloeddruk niet significant met 3,7/2,4 mmHg. De 24-uurs ambulante bloeddruk daalde gemiddeld 13,5/13,5 mmHg 6 maanden na het aanleggen van de shunt en 0,5/0,1 mmHg in de controlegroep. Bij 17 deelnemers was ten minste 6 maanden voorafgaand aan de trial een renale sympathicus denervatie uitgevoerd. Hiervan kregen tien patiënten een AV-fistel en zeven alleen medicamenteuze therapie. De veranderingen in bloeddruk waren vergelijkbaar in deze subgroep. In de interventiegroep kon bovendien bij meer patiënten bloeddrukverlagende medicatie worden afgebouwd ten opzichte van de controlegroep, terwijl bij een deel van de controlepatiënten de bloeddrukverlagende medicatie moest worden uitgebreid.
II. Mortaliteit
Tijdens de studie zijn geen patiënten overleden.
III. Bijwerkingen en complicaties
In de groep die een iliacale AV-anastomase geïmplanteerd kreeg, ontstonden >zeven dagen na implantatie een aantal bijwerkingen die waarschijnlijk door deze ingreep waren veroorzaakt. Bij één patiënt ontstond een diep-veneuze trombose. Bij 12 (29%) patiënten ontstond unilateraal oedeem van de benen dat bleek te berusten op een stenose van de vena iliaca.
Nadelige effecten op de korte termijn waren een dissectie van de arteria iliaca bij een patiënt en loslating van het device waarna een tweede poging ondernomen moest worden bij drie patiënten.
In de controlegroep was hospitalisatie in verband met hypertensieve crisis de belangrijkste bijwerking (vijf opnames bij in totaal drie patiënten).
Bewijskracht van de literatuur
Bloeddrukverlaging: De bewijskracht voor de uitkomstmaat bloeddrukverlaging is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; onduidelijkheid over blindering van de uitkomstbeoordelaar) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).
Mortaliteit: Vanwege de kortdurende follow-up (zes maanden) is het niet mogelijk een conclusie te trekken over het effect van een iliacale AV-anastomose op het risico om te overlijden binnen een bepaalde tijd.
Bijwerkingen: De bewijskracht voor de uitkomstmaat bijwerkingen is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias onduidelijkheid over blindering van de uitkomstbeoordelaar) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een brede systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):
Wat zijn de (on)gunstige effecten van renale denervatie, barostimulatie, carotisstent of aanleggen van een iliacale AV-anastomose vergeleken met medicamenteuze behandeling bij patiënten met therapieresistente hypertensie?
P patiënten met therapieresistente hypertensie;
I iliacale arterioveneuze shunt, baroreflexactivatietherapie, carotisstent of renale denervatie;
C medicamenteuze behandeling;
O medicatiegebruik/thuisbloeddruk/ABPM/bijwerkingen.
De volgende PICO is gebruikt bij het selecteren van relevante literatuur:
P patiënten met therapieresistente hypertensie;
I iliacale AV-anastomose;
C medicamenteuze behandeling;
O medicatiegebruik/thuisbloeddruk/ABPM/bijwerkingen.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte bloeddruk (thuis of ABPM) en de ontwikkeling van bijwerkingen voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en medicatiegebruik een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
Bloeddruk: de werkgroep definieerde een verschil van meer dan 5 mmHg in de gemiddelde systolische bloeddruk 24-uurs ABPM of een verschil van meer dan 10 mmHg de gemiddelde systolische bloeddruk in de spreekkamer als een klinisch relevant verschil.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerde, gecontroleerde trials. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 403 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:
- systematische review met een gedetailleerde zoekstrategie, evidence-tabel en risk of bias beoordeling;
- gerandomiseerde en gecontroleerde trials van AV-coupler vergeleken met medicamenteuze behandeling bij patiënten met therapieresistente hypertensie.
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie drie studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens twee studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en één studie definitief geselecteerd.
Resultaten
Een onderzoek is opgenomen in de literatuuranalyse.
Referenties
- Lobo MD, Sobotka PA, Stanton A, et al. ROX CONTROL HTN Investigators. Central arteriovenous anastomosis for the treatment of patients with uncontrolled hypertension (the ROX CONTROL HTN study): a randomized controlled trial. Lancet. 2015;385(9978):1634-41. doi: 10.1016/S0140-6736(14)62053-5. Erratum in: Lancet. 2016;387(10019):648. Lancet. 2015;385(9978):1622. PubMed PMID: 25620016.
Evidence tabellen
Exclusietabel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Faul 2014 |
COPD ipv TRH-patiënten |
|
Ott 2015 |
Post-hoc analyse binnen subgroepen van de ROX CONTROL HTN studie van Lobo 2015. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 04-12-2017
Laatst geautoriseerd : 04-12-2017
Geplande herbeoordeling :
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden. Het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging bepaalt uiterlijk na de autorisatie van de multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Aangezien deze richtlijn bij de huidige CVRM-richtlijn uit 2011 aansluit, zal bij een herziene CVRM-richtlijn moeten worden gecontroleerd of de hier beschreven richtlijn nog steeds aansluit bij de nieuwe CVRM-richtlijn. De geldigheid van deze richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Internisten Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van dit project is om een richtlijn hypertensie te ontwikkelen ter bevordering van een optimale diagnostiek en behandeling van patiënten met hypertensie in de tweede en derde lijn. Deze richtlijn zal zoveel mogelijk aansluiten bij de CVRM-richtlijn en de ESH/ESC-richtlijn voor hypertensie.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen van internisten, cardiologen en neurologen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hypertensie in de tweede en derde lijn. Daarnaast is deze richtlijn bedoeld om zorgverleners die anderzijds betrokken zijn bij deze patiënten te informeren, waaronder huisartsen, verpleegkundig specialisten en apothekers.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hypertensie (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.
- Dr. R.M. (Renske) van den Berg-Vos, neuroloog, OLVG (locatie West), Amsterdam, NVN
- Dr. J. (Jaap) Deinum, internist-vasculaire geneeskunde, Radboud UMC, Nijmegen, NIV, (voorzitter)
- Dr. M.N. (Michiel) Kerstens, internist-endocrinoloog, UMCG, Groningen, NIV
- Dr. R.A. (Roderik) Kraaijenhagen, cardioloog, directeur NIPED, directeur CardioVitaal hartrevalidatie, NIPED, CardioVitaal hartrevalidatie, MC Arterium, Amsterdam, NVvC
- Prof. A.A. (Bram) Kroon, internist-vasculaire geneeskunde, Maastricht UMC, NIV
- Dr. A.T.A. (Ronne) Mairuhu, internist-vasculaire geneeskunde, HagaZiekenhuis, Den Haag, NIV
- Drs. A. (Anne-Margreet) Strijbis, relatiemanager zorg, De Hart&Vaatgroep, Den Haag (De Hart&Vaatgroep)
- Dr. L. (Liffert) Vogt, internist-nefroloog, AMC, Amsterdam, NIV
Meelezers:
- A. (Anna) van Ittersum, verpleegkundig specialist, V&VN
- G. Kuipers, ervaringsdeskundige, Nierpatiënten Vereniging Nederland
- Drs. K. (Karen) Prantl, coördinator Kwaliteit & Onderzoek, Nierpatiënten Vereniging Nederland
- Drs. B.A.D. (Brigit) van Soest-Segers, apotheker, KNMP
- Dr. M. (Mark) van der Wel, huisarts, NHG
Met ondersteuning van:
- N.F. (Natalia) Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- S. (Samara) de Jong-Jaber, MSc, beleidsadviseur, Nederlandse Internisten Vereniging
- G.M. (Maike) van Leeuwen, beleid- en projectondersteuner, Nederlandse Internisten Vereniging
- Dr. M.A. (Margreet) Pols, adjunct-directeur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- M.E. (Monique) Wessels, MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Deinum |
Internist-vasculair geneeskunde |
Voorzitter Nederlandse Hypertensie Vereniging (onbetaald) |
- |
Geen actie |
|
Kroon |
Internist-vasculair geneeskunde |
Penningmeester Nederlandse Hypertensie Vereniging (onbetaald) |
Vascular Dynamics, producent MobiusHD device ten behoeve van barostenting, CALM-FIM study |
Exclusie als opsteller van aanbevelingen over baroreflexactivitietherapie |
|
Mairuhu |
Internist-vasculair geneeskunde |
- |
- |
Geen actie |
|
Kerstens |
Internist-endocrinoloog |
Bestuurslid BijnierNET (onbetaald) |
- |
Geen actie |
|
Vogt |
Internist-nefroloog |
- |
Unilever: investigator-initiated onderzoek |
Geen actie (valt buiten de afbakening van de richtlijn) |
|
Kraaijenhagen |
Cardioloog |
-Medische directeur NIPED |
- |
Geen actie |
|
Van den Berg-Vos |
Neuroloog |
- Lid bestuur Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), portefeuillehouder Kwaliteit (deels betaald) - Lid Richtlijncommissie herziening Richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding (onbetaald) -Plaatsvervangend opleider afdeling neurologie St. Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam (onbetaald) |
- |
Geen actie |
|
Strijbis |
Relatiemanager zorg, De Hart&Vaatgroep |
Voorheen secretaris Platform Vitale Vaten. De Hart&Vaatgroep |
- |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigde patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan De Hart&Vaatgroep en aan de Nierpatiënten Vereniging Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Tijdens de commentaarfase zijn de aanbevelingen nagelopen. Er zijn geen aanbevelingen in deze richtlijn die zich lenen voor ontwikkeling van een indicator. De werkgroep verwijst daarom naar de reeds beschikbare indicatoren op het gebied van CVRM.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door De Hart&Vaatgroep, HAG, NHG, IGZ, NVHVV, Nederlandse Hypertensie Vereniging, VIG (voorheen Nefarma), Nierpatiënten Vereniging Nederland, ZN en V&VN via invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-I – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html. 2012.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.