Hypertensie in de tweede en derde lijn

Initiatief: NIV Aantal modules: 15

Bevorderen adherentie bij hypertensie

Uitgangsvraag

Welke maatregelen zijn effectief om adherentie bij patiënten met hypertensie te bevorderen?

Aanbeveling

Betrek openbare apothekers bij het toepassen van een interventie ter bevordering van adherentie bij bloeddrukverlagende behandeling. De openbare apotheker heeft verschillende tools ter beschikking om hier invulling aan te geven, zoals aflevergegevens van medicatieverpakkingen en de daaraan gerelateerde analyse-tools, een zogenaamd medicijngesprek met voorlichting en het benutten van de contactmomenten die de apotheker heeft met de patiënt.

 

Overweeg het gebruik van elektronische medicatieverpakkingen, ook wel Medication Event Monitoring Systems genoemd, en het integreren van de toepassing daarvan met een behandelcontact met een arts, apotheker of andere zorgverlener ter bevordering van adherentie bij bloeddrukverlagende behandeling.

 

Gebruik ter bevordering van adherentie van de bloeddrukverlagende behandeling in het kader van secundaire preventie bij patiënten die een cardiovasculaire gebeurtenis hebben doorgemaakt én bij patiënten met een lage sociaaleconomische status complexe interventies (dat wil zeggen gericht op zowel patiënten als zorgverleners).

 

Overweeg ter bevordering van adherentie van de bloeddrukverlagende behandeling bij patiënten met een lage sociaaleconomische status gedragsmatige interventies toe te passen, die zijn gebaseerd op de sociaal-cognitieve theorie en gericht op het bevorderen van het gezondheidsgedrag van de patiënt.

Overwegingen

Het meest opvallende uit de boven beschreven studies is dat zowel bloeddruk als adherentie verschillend gemeten werden of soms niet goed beschreven was hoe ze gemeten waren. In één studie viel zelfs op dat er een significant effect op bloeddruk gemeten was maar een verschil in adherentie niet aangetoond kon worden. Dit doet vermoeden dat adherentie niet goed gemeten is. Voor het rapporteren van adherentie werd meestal zelfrapportage gebruikt en werd slechts in enkele studies de gouden standaard voor het objectief meten van adherentie in de vorm van een elektronische medicatieverpakking gebruikt. Echter, de review die de invloed van elektronische medicatieverpakkingen op adherentie onderzocht liet ook geen grote effecten zien. Van de studies die wel effect op bloeddruk en adherentie lieten zien, viel op dat het vaak complexe interventies betrof, bestaande uit meerdere (en ook elkaar beïnvloedende) componenten.

 

De kosteneffectiviteit van bloeddrukverlagende therapie vormt een ander belangrijk aspect van de behandeling van hypertensie. Er zijn internationale, maar ook nationale modelling studies gedaan naar de kosteneffectiviteit van behandeling met antihypertensiva in verschillende leeftijdscategorieën en zowel in de primaire als secundaire preventie-setting. Een Amerikaans onderzoek (Moran, 2015) liet zien dat behandeling van mannen en vrouwen tussen 45 en 75 jaar met een bekende cardiovasculaire aandoening of zogenaamde stadium 2 hypertensie (dat wil zeggen, een systolische bloeddruk >160 en diastolische >100 mmHg) kosteneffectief was als ook behandeling van stadium 1 hypertensie (systolische bloeddruk 140 tot 159 en diastolische 90 tot 99 mmHg) in mannen en vrouwen tussen 45 en 74 jaar. In dit onderzoek waren maatregelen ter bevordering van adherentie kosteneffectief tot een investering van $1.230 per patiënt in mannen met een cardiovasculaire aandoening, tot $600 in mannen met stadium 2 hypertensie zonder cardiovasculaire aandoening en tot $650 in vrouwen met een cardiovasculaire aandoening. In een Nederlandse studie van Over (2017), uitgevoerd door het RIVM, is gekeken naar de mogelijke effecten van (betere) therapietrouw op gezondheid en doelmatigheid bij statines en bloeddrukverlagers. Uit de scenario-analyses blijkt dat bij het beter gaan slikken van de voorgeschreven medicatie volgens voorschrift in Nederland 280.000 QALYs voor statines en 480.000 QALYs voor bloeddrukverlagers op kan leveren. De verhouding tussen meerkosten door meer medicatie en meer controles en gezondheidswinst ligt voor deze scenario’s tussen de €3.900 en €9.500 per QALY. De maximale interventiekosten per persoon bij wie door een interventie een betere therapietrouw zou worden behaald mogen dan niet hoger zijn dan €240 tot €4.300, afhankelijk van het soort medicatie en het soort therapietrouw.

 

Een betere therapietrouw bij bloeddrukverlagers levert dus veel gezondheidswinst op tegen relatief lage kosten. Daarmee onderstrepen deze studies de relevantie van het meenemen van therapietrouw bij kosteneffectiviteitsberekeningen van geneesmiddelen. Ook maken ze wellicht de weg vrij om maatregelen ter bevordering van adherentie te gaan vergoeden in het zorgpakket. Als voorbeeld zijn nogmaals de MEMS te noemen. De kosten voor een MEMS-deksel bedragen ongeveer €95 per stuk en daarbij moeten ook nog aparte medicijnflacons gekocht worden omdat de deksels niet op de reguliere potjes passen (KNMP). In totaal is een apotheker- die hiernaast ook nog personeel moet inzetten om de potjes weer in te nemen en de gegevens te analyseren – voor 30 MEMS-deksels en honderd potjes ongeveer €4.000 exclusief btw kwijt.

 

De besproken studie naar patiënten met hypertensie en een cardiovasculaire aandoening, in dit geval een TIA of herseninfarct, laat een significant effect op de bloeddruk zien van verschillende toegepaste interventies, waarbij maar 1 studie was gebaseerd op de sociaal-cognitieve theorie en gericht op het bevorderen van het gezondheidsgedrag van de patiënt. Desalniettemin lijken complexe interventies, dat wil zeggen met gebruik van verschillende technieken om het gedrag te beïnvloeden, bij deze groep patiënten wel aan te bevelen.

 

Uit het onderzoek naar patiënten met een lage sociaaleconomische status kwam duidelijk naar voren dat interventies die zich richtten op zowel de arts als de patiënt het meest succesvol waren in het verlagen van de bloeddruk. Bij het bevorderen van adherentie spelen artsen en patiënten dan ook vermoedelijk meer overlappende rollen dan vaak wordt gedacht. Hierin ligt een belangrijke verantwoordelijkheid bij de arts die het starten met bloeddrukverlagende behandeling wellicht breder zou kunnen zien dan alleen het uitschrijven van een recept en het als een werkelijke interventie zou kunnen beschouwen. Hierbij is de setting van belang waarin hij of zij medicatie voorschrijft. Ook ligt er verantwoordelijkheid bij de apotheker die informatie geeft over de voorgeschreven medicatie. Hierbij zou hij of zij ook (nog) actiever gebruik moeten maken van zogenaamde cognitieve gedragsveranderende technieken zoals ‘motivational interviewing’ en hierin besloten ook actiever kunnen bijdragen aan het evalueren van het beoogde behandeleffect (of het ontbreken daarvan). Ook kan de arts of apotheker of een andere zorgverlener die patiënt hierin begeleidt wellicht meer rekening houden met de verschillende factoren die invloed hebben op de gedragsverandering, zoals leefomstandigheden en sociaaleconomische status van de patiënt.

 

De review toonde aan dat zorg voor patiënten ter bevordering van adherentie met interventies uitgevoerd door openbare apothekers (inclusief het in de apotheek meten van bloeddruk) resulteerde in een significante verlaging van de bloeddruk en significante verbetering in adherentie. Toekomstige onderzoeken naar de bevordering van adherentie zullen een duidelijk doel moeten hebben en een volledige beschrijving van opzet en setting van de interventie en de zogenaamde therapiegerelateerde factoren zoals de duur, de intensiteit en het gebruik van (cognitieve) gedragsveranderende technieken.

Onderbouwing

Het therapeutische effect van voorgeschreven medicatie voor chronisch gebruik wordt verkleind door het niet adherent zijn in gemiddeld de helft van de gevallen (Zedler, 2011) en in ongeveer 30% van de patiënten met onder andere hypertensie (Checchi, 2014). In de klinische praktijk is het niet adherent zijn bij het innemen van bloeddrukverlagende medicatie de belangrijkste oorzaak voor het niet behalen van de streefwaarde bij hypertensie (Gwadry-Sridhar, 2013). Hierdoor blijft verdere afname van cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit ook uit. Interventies die bedoeld zijn om adherentie te bevorderen variëren in effectiviteit, wat vermoedelijk ook samenhangt met grote interindividuele variabiliteit in factoren van gedrag die eventueel leiden tot (juiste) inname van medicatie. Tot op heden kennen de beschreven studies aanzienlijke methodologische beperkingen. Het is belangrijk om te zoeken naar het effect op adherentie van interventies die berusten op modellen met gevalideerde concepten van adherentie.

 

Ondanks het belang van adherentie en het potentiele risico van medicatieontrouw, is er nog geen gouden standaard om te bepalen of het gedrag van patiënten te veranderen is van onwenselijk naar wenselijk. Er zijn verschillende typen interventies mogelijk om gedrag te veranderen, zoals het versimpelen van dosering of het geven van educatie. Het begrijpen van het gedrag van de patiënt en alle achterliggende factoren, zowel interne (motivatie, self-efficacy, kennis) als externe factoren (omgeving, sociale situatie, sociaaleconomische status) is cruciaal om te weten welke interventie(s) effectief zal/zullen zijn bij betreffende patiënt. Een interventie moet rekening houden met al deze factoren om zo het gedrag van de patiënt zo goed mogelijk en werkelijk te beïnvloeden. Hulpmiddelen hierbij zijn theorieën over gedragsverandering. Zo is de gespreksmethode motivational interviewing een cognitieve gedragsveranderende techniek die gebaseerd is op het transtheoretical model. Hierin worden verschillende stadia van motivatie van de patiënt beschreven, en hier wordt rekening mee gehouden in de behandeling.

 

Vaak bestaan gedragsveranderende interventies uit meerdere technieken om het gedrag te beïnvloeden, wat ze tot complexe interventies maakt. Bovendien is bij het gebruik van meerdere technieken het niet altijd duidelijk wat het werkzame element van de interventie is. Daarnaast wordt in wetenschappelijke publicaties vaak niet volledig beschreven welke technieken er gebruikt worden. Dit bemoeilijkt de toepasbaarheid (Easthall, 2013).

Bloeddruk

Redelijk

GRADE

Een interventie ter bevordering van adherentie geleid door openbare apothekers leidt tot een afname in systolische en diastolische bloeddruk vergeleken met standaard zorg bij patiënten met hypertensie.

 

Bronnen (Cheema, 2014)

 

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of geïntegreerde interventies van patiëntgerichte elektronische medicatieverpakkingen zonder een behandelcontact met een arts, apotheker of andere zorgverlener leiden tot een afname in systolische en diastolische bloeddruk vergeleken met standaard medicatieverpakkingen bij patiënten met hypertensie.

 

Geïntegreerde interventies van patiëntgerichte elektronische medicatieverpakkingen met een behandelcontact met een arts, apotheker of andere zorgverlener leiden tot een afname in systolische en diastolische bloeddruk vergeleken met standaard medicatieverpakkingen bij patiënten met hypertensie.

 

Bronnen (Checchi, 2014)

 

Zeer laag

GRADE

Een interventie gericht op adherentie van antihypertensiva bij patiënten met een doorgemaakte TIA of beroerte leidt tot een afname in systolische en diastolische bloeddruk vergeleken met standaard zorg.

 

Bronnen (De Simoni, 2013)

 

-

GRADE

Vanwege het lage aantal trials met data over adherentie en ook de wijze waarop de resultaten waren gerapporteerd, was het niet mogelijk om een conclusie te trekken noch om de bewijskracht te graderen over het effect van kalenderblisterverpakkingen en kalenderpillendozen op adherentie.

 

Bronnen (Zedler, 2011)

 

Redelijk

GRADE

Subgroep: Laag sociaaleconomische status

 

Gecombineerde strategieën ter bevordering van adherentie gericht op zowel de patiënt als de arts leiden tot een verbetering in bloeddrukcontrole bij patiënten met hypertensie en een lage sociaaleconomische status.

 

Bronnen (Laba, 2013)

 

Adherentie

Laag

GRADE

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat interventies ter bevordering van adherentie door openbare apothekers leiden tot een verbetering in adherentie bij patiënten met hypertensie vergeleken met standaard zorg.

 

Bronnen (Cheema, 2014)

 

Zeer laag

GRADE

Het is noch aan te tonen noch uit te sluiten dat het gebruik van elektronische medicatieverpakkingen een verbetering in de adherentie bewerkstelligt bij patiënten met hypertensie.

 

Bronnen (Checchi, 2014)

 

Zeer laag

GRADE

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat interventies gericht op bevordering van adherentie van antihypertensiva bij patiënten met een TIA of beroerte geen verbetering in adherentie laten zien vergeleken met standaard zorg.

 

Bronnen (De Simoni, 2013)

 

-

GRADE

Vanwege het lage aantal trials met data over adherentie en ook de wijze waarop de resultaten waren gerapporteerd, was het niet mogelijk om een conclusie te trekken noch om de bewijskracht te graderen over het effect van kalenderblisterverpakkingen en kalenderpillendozen op adherentie.

 

Bronnen (Zedler, 2011)

 

Laag

GRADE

Subgroep: Laag sociaaleconomische status

 

Het is noch aan te tonen noch uit te sluiten dat interventies ter bevordering van adherentie leiden tot een verbetering in adherentie bij patiënten met hypertensie en een laag sociaaleconomische status.

 

Bronnen (Laba, 2013)

In de verschillende onderzoeken werden uiteenlopende interventies toegepast. Deze interventies kunnen worden onderverdeeld in:

  • voorlichting over ziekte of geneesmiddelen, mondeling en/of schriftelijk al dan niet met extra ontwikkelde schriftelijke materialen, zoals patiëntenbrieven, medicatiekaarten of paspoorten (alles zowel individueel als in groepssessies en via verschillende kanalen: face-to-face, telefonisch, elektronisch);
  • gedragsmatig (behavioral) interventies die zich richtten op het gezondheidsgedrag van de patiënt. Dit type interventies is in veel gevallen gebaseerd op de planned behavior theorie of sociale cognities. Hierbij tracht men inzicht te krijgen in ideeën die de patiënt heeft over zijn/haar ziekte en/of geneesmiddelen. Door deze ideeën te beïnvloeden tracht men de therapietrouw te verbeteren;
  • praktische/technische oplossingen zoals vereenvoudiging van doseringfrequentie, medicatieverpakkingen, -kalenders en/of -wekkers, speciale etiketten en weekdozen;
  • algemene medicatiereview (vaak slecht omschreven waar dit uit bestaat en op welk niveau dit plaats vindt);
  • follow-up en/of reminders face-to-face (thuis bij patiënt of in zorginstelling), per post en/of telefonisch (soms met videoconferencing).

 

Beschrijving studies

Cheema (2014) verrichtte een systematische review en meta-analyse naar de invloed van openbaar apotheker geleide interventies op bloeddrukcontrole bij patiënten met hypertensie. Acht databases werden systematisch doorzocht tot 30 november 2013. Gerandomiseerde trials werden geselecteerd als de impact van door openbaar apothekers geleide interventies was beoordeeld bij patiënten met hypertensie en het effect op bloeddruk was gerapporteerd. In totaal waren 16 RCT’s geïncludeerd, waarvan data van 11 RCT’s gebruikt konden worden voor de meta-analyse. Patiënten in de interventiegroep kregen een selectie van de volgende interventies gegeven door openbare apothekers: voorlichting over hypertensie en het belang van behandeling, het identificeren van medicatie-gerelateerde problemen zoals bijwerkingen en advies over leefstijl. De controlegroep ontving de reguliere zorg. Duur van de interventie liep uiteen van drie tot 12 maanden. In de RCT’s werden in totaal 3034 patiënten geïncludeerd met een individuele studiegrootte van 50 tot 714 patiënten.

 

Checchi (2014) onderzocht of het gebruik van elektronische medicatieverpakkingen, vaak Medication Event Monitoring Systems (MEMS) genoemd, geassocieerd is met een verbetering van adherentie. De volgende definitie van elektronische medicatie verpakkingen werd gehanteerd: geïntegreerde elektronische adherentie bevorderende apparatuur in de verpakking van voorgeschreven medicatie. In de praktijk komt het erop neer dat zogenaamde MEMS-medicatieflacons zijn voorzien van een elektronische chip die bij elke opening van de flacon de datum en tijd registreert. MEMS biedt, ervan uitgaande dat een flaconopening overeenkomt met een daadwerkelijke inname van het medicijn, een goede manier om de therapietrouw te meten. De auteurs van deze studie hebben in zes databases systematisch gezocht tot juni 2014. Studies waren geïncludeerd als het ging om een elektronische verpakking van een tablet, capsule, oogdruppels, crème of inhalatiemedicatie als interventie waarbij als uitkomst adherentie was gemeten. Studies waarbij medicatie alleen incidenteel was voorgeschreven, waren geëxcludeerd net als studies met kinderen of patiënten voor wie adherentie door een derde persoon was bijgehouden. In totaal waren 37 studies geselecteerd. Voor de beantwoording van deze vraag worden alleen RCT’s beschreven waarbij patiënten met hypertensie zijn geïncludeerd. In totaal hebben acht RCT’s het gebruik van elektronische verpakkingen in patiënten met hypertensie bekeken. Studies zijn op basis van de gegeven interventie onderverdeeld in drie categorieën: studies met elektronische verpakkingen alleen gericht op de patiënt, studies met interventies met elektronische verpakkingen waarbij een arts, apotheker of andere zorgverlener betrokken is, geïntegreerde interventies genoemd, en studies die beide types interventies hebben geëvalueerd. Interventies werden met reguliere zorg of standaard verpakkingen van medicatie vergeleken. Duur van de interventie was tenminste twee maanden en maximaal 12 maanden. In totaal waren 2576 patiënten in acht RCT’s geïncludeerd met een individuele studiegrootte van 15 tot 1523 patiënten. Aangezien de review geen data over het effect op bloeddruk rapporteerde, zijn uit de geïncludeerde trials data over bloeddruk geëxtraheerd.

 

De Simoni (2013) onderzocht of interventies met componenten ter bevordering van adherentie voor antihypertensiva leidden tot verbetering van adherentie en bloeddrukcontrole bij patiënten met een doorgemaakte TIA of beroerte. Vijf databases werden systematisch doorzocht tot en met oktober 2012. Gerandomiseerde trials van patiënten met een objectief vastgestelde TIA of beroerte met interventies ter bevordering van adherentie met als uitkomst bloeddruk en adherentie waren geïncludeerd. In totaal waren zeven RCT’s in de review geïncludeerd. Interventies waren complex met meerdere armen en componenten die over het algemeen slecht waren beschreven. Alle trials hebben als interventiecomponent informatie en advies gegeven omtrent TIA en beroerte en het gebruik van preventieve medicatie. In vijf trials was deze informatie en advies afgestemd op de individuele patiënt aan de hand van hun vasculaire risicoprofiel. Drie trials stelden tot doel het bepalen van een bloeddrukstreefwaarde. Drie trials hebben gebruik gemaakt van gedrukte informatieverspreiding. Alleen één trial gebruikte een interventie gebaseerd op een sociaal-cognitieve theorie. Deze interventie had tot doel om met motiverende gespreksvoering kennis over hypertensie en behandeling om te zetten in een effectieve gedragsverandering (verbeterde adherentie en bloeddrukcontrole). Interventies werden vergeleken met reguliere zorg. Trials hadden een follow-up duur van drie maanden tot 14 maanden. In zeven RCT’s waren 1591 patiënten geïncludeerd waarbij de individuele trialgrootte varieerde van 56 tot 523 patiënten.

 

Zedler (2011) ondernam een systematische zoekactie naar het gebruik van zogenaamde kalenderblisterverpakkingen of kalenderpillendozen ter bevordering van adherentie. Kalenderblisterverpakkingen en kalenderpillendozen zijn met de dag van de week of de dag van de maand gelabeld. In vier databases was gezocht tot oktober 2010. Gerandomiseerde trials waren geïncludeerd als het ging om een interventie van een kalender blisterverpakking of pillendoos met orale medicatie voorgeschreven voor tenminste één maand met een kwantitatieve beoordeling van adherentie. Voor de beantwoording van deze vraag worden alleen RCT’s beschreven die patiënten met hypertensie hebben geïncludeerd. Van de tien geïncludeerde trials waren vier trials uitgevoerd bij patiënten met hypertensie. Twee trials hebben het effect van een kalender blisterverpakking geëvalueerd en twee trials het effect van een kalender pillendoos. Interventies werden met een standaard verpakking voor losse pillen vergeleken. De follow-up duur was voor één trial drie maanden en voor drie trials 12 maanden. Van drie trials was bekend hoeveel patiënten geïncludeerd waren in de interventie en controlegroep. In de review waren 419 patiënten geïncludeerd met een individuele trialgrootte variërend van 85 tot 171 patiënten.

 

Subgroep van patiënten met een laag sociaaleconomische status

Laba (2013) heeft gekeken naar het effect van interventies op het bevorderen van adherentie voor hart- en vaatziekten gerelateerde medicatie bij patiënten met een lage sociaaleconomische status. In vijf databases is tot juni 2012 gezocht naar (quasi) gerandomiseerde trials. Trials waren geïncludeerd als het ging om interventies ter bevordering van adherentie bij patiënten met een laag sociaaleconomische status gebaseerd op woonplaats, werk, opleiding of sociaaleconomische positie. Van de 14 geïncludeerde studies waren zeven trials specifiek gericht op patiënten met hypertensie. Interventies waren in eerste instanties ingedeeld op patiënten, zorgverleners of beiden. Vervolgens zijn met behulp van het zogenaamde Michie's Behaviour Change Wheel (BCW) - een framework waarmee interventies ter bevordering van gedragsveranderingen gecategoriseerd kunnen worden - de componenten van de verschillende interventies beschreven.

 

Over het algemeen waren interventies zeer verschillend en veelzijdig en werden verschillende technieken gebruikt voor het bevorderen van gedragsveranderingen. Hierdoor is het niet duidelijk wat de werkzame elementen zijn in de interventie en dit bemoeilijkt de toepasbaarheid. Interventies werden met reguliere zorg, geen interventie of met een mindere intensieve interventie vergeleken. Tijd tussen baseline en het meten van de uitkomst bloeddruk liep uiteen van zes weken tot één jaar. In totaal werden 2009 patiënten geïncludeerd waarbij de individuele trial grootte varieerde van 190 tot 434 patiënten. Aangezien de review geen ruwe data over het effect op bloeddruk rapporteerde, zijn uit de geïncludeerde trials data over bloeddruk geëxtraheerd.

 

In elke review was er een aanzienlijke heterogeniteit tussen studies met betrekking tot interventies, gemeten uitkomstenmaten, duur van de studie en methoden voor het meten of bepalen van de uitkomsten.

 

Resultaten

Effectiviteit van de interventies (gunstige effecten)

I. Bloeddruk

Alle 16 geïncludeerde RCT’s uit de review van Cheema (2014) hadden systolische en diastolische bloeddruk aan het begin en het eind van de studie gemeten. In 14 RCT’s is bloeddruk in de openbare apotheek gemeten. Eén studie maakte gebruik van thuismetingen en één studie rapporteerde alleen dat er verbetering in bloeddruk was waargenomen zonder kwantitatieve resultaten. Vanwege het niet rapporteren van kwantitatieve data (één studie) en beperkingen in interventies (drie studies) zijn vier studies niet meegenomen in de meta-analyse. Het gepoolde effect van de interventie ter bevordering van adherentie op systolische bloeddruk was -6,1 mmHg (95%BI: -8,4 tot -3,8). Het gepoolde effect op diastolische bloeddruk was -2,5 mmHg (95%BI: -3,5 tot -1,6).

 

Uit vijf van acht trials uit de review van Checchi (2014) werden data over het effect van elektronische medicatie verpakkingen op bloeddruk geëxtraheerd. Twee trials onderzochten het effect van meer dan één geïntegreerde interventie. Meerdere interventiegroepen van één trial includeren in een meta-analyse introduceert een mogelijke correlatie in de data vanwege een gedeelde controlegroep. Om deze mogelijke correlatie tussen resultaten te voorkomen zijn afzonderlijke meta-analyses uitgevoerd. Vanwege een tegengesteld effect van patiëntgerichte interventies op systolische en diastolische bloeddruk is het niet mogelijk om deze resultaten te poolen. Het gepoolde effect van geïntegreerde interventies van elektronische medicatie verpakkingen -waarbij een of meerdere zorgverleners betrokken waren- op systolische bloeddruk was -4,0 (95%BI: -6,9 tot -1,1) en -5,5 (95%BI: -8,3 tot -2,7) afhankelijk van de onderzochte interventies. Het effect van geïntegreerde interventies op diastolische bloeddruk was -2.9 mmHg (95%BI: -4,5 tot -1,8) en -3,2 (95%BI: -4,7 tot -1,8), afhankelijk van de onderzochte interventies. Vanwege het verschil in resultaten tussen individuele trials was er heterogeniteit in de meta-analyses (I2>70% in alle analyses).

 

In de review van De Simoni (2013) hebben zes van de zeven RCT’s het effect van een interventie op bloeddruk bestudeerd. Van drie trials is niet bekend hoe bloeddruk was gemeten. In één trial is de bloeddruk na vijf minuten rust door de onderzoeker gemeten. In één trial werd gebruik gemaakt van het gemiddelde van de laatste twee uit drie metingen en één trial heeft in vijf minuten intervallen over 30 minuten de bloeddruk gemeten. Het gepoolde effect van interventies op systolische bloeddruk bij patiënten met een TIA in de voorgeschiedenis was -5,9 mmHg (95%BI: -10,2 tot -0,4) en het gepoolde effect op diastolische bloeddruk was -2,5 (95%BI: -5,0 tot -0,1).

 

Uit de review van Zedler (2011) heeft maar één trial systolische en diastolische bloeddruk gemeten waarbij er geen verschil was waargenomen tussen interventie en controlegroep. De gemiddelde systolische bloeddruk was bij het gebruik van kalenderblisterverpakkingen 130,9 mmHg en in de controlegroep 136,5 mmHg, een niet-significant verschil. De gemiddelde diastolische bloeddruk in de interventie groep was 72,0 mmHg en in de controlegroep 75,2 mmHg, respectievelijk. Eén andere trial rapporteerde alleen het effect van een kalenderblisterverpakking op de diastolische bloeddruk en zag geen verschil tussen interventie- en controlegroep met een afname van de bloeddruk ten opzichte van baseline van 3,2 mmHg in de interventie arm en 2,8 mmHg in de controle arm.

 

Subgroep van patiënten met een laag sociaaleconomische status

Laba, et al. (2013) includeerden vier trials met data over het effect van de interventies op bloeddruk. Eén trial rapporteerde het effect van een patiëntgerichte strategie op bloeddruk. Het verschil tussen de interventie en controle arm was een niet-significante afname in systolische bloeddruk van 6,1 mmHg en een niet-significante afname in diastolische bloeddruk van 1,4 mmHg). Drie trials hebben strategieën gericht op de patiënten en de arts/praktijk onderzocht. Eén van deze trials heeft de intensiteit van de gegeven interventie gericht op de arts of patiënt op vier verschillende manieren geëvalueerd. Vanwege een mogelijke correlatie in een meta-analyse met meerdere interventies uit één trial vergeleken met dezelfde controlegroep, is ervoor gekozen om maar één van de interventies in de meta-analyse mee te nemen. Het gepoolde effect op de systolische bloeddruk was -6,5 mmHg (95%BI: -10,8 tot -2,2) en het effect op de diastolische bloeddruk -4,5 mmHg (95%BI: -7,0 tot -2,1).

 

II. Adherentie

Uit de review van Cheema (2014) hebben van de 16 geïncludeerde RCT’s zeven naar de impact op adherentie gekeken. Hierbij zijn verschillende methodes gebruikt om adherentie vast te stellen; in drie studies werden pillen geteld, één studie heeft een database gebruikt met afgifte van recepten, twee hebben een vragenlijst gebruikt en één studie gebruikte een database van gedeclareerde recepten. Zes van de zeven studies rapporteerden kwantitatieve data die gebruikt zijn in de meta-analyse. In de populatie van patiënten die op baseline non-adherent waren, werd in de interventie-arm een toename van de adherentie van 27% (n=43) waargenomen en in de controlegroep een toename van 4% (n=5). Patiënten in de interventiegroep hebben een vijfmaal hoger kans om adherent te zijn dan patiënten in de controlegroep (RR 6,2 95%BI: 2,7 tot 14,1).

 

Vijf RCT’s geïncludeerd in Checchi (2014) hebben het effect van elektronische medicatie verpakkingen op adherentie beoordeeld. Vanwege heterogeniteit in interventies, gemeten uitkomsten, duur van de studie en methoden voor het meten van de uitkomsten hebben de auteurs geen meta-analyse uitgevoerd. Eén RCT observeerde dat 92% van de patiënten in de interventiegroep adherent was ten opzichte van 91% in controlegroep (risico verschil 1,0 95%BI: -2,0 tot 4,0). Vier RCT’s berekenden het gemiddelde niveau van adherentie. Het gemiddelde verschil tussen interventie en controlegroep liep uiteen van 1,0 tot 21,2% in het voordeel van de interventiegroep.

 

In de review van De Simoni (2013) waren in vier trials data beschikbaar over adherentie. Zelf gerapporteerde data over adherentie werden gebruikt in twee trials. In één trial was het onbekend hoe adherentie was beoordeeld en één trial beoordeelde adherentie aan de hand van gegevens over herhaalrecepten. Vanwege heterogeniteit in de meetmethode van adherentie was het niet mogelijk om de data te poolen. Drie trials rapporteerden zowel in de interventiegroep als in de controlegroep een percentage van adherentie boven 90% en geen verschil tussen interventie of controle. In een trial werd waargenomen dat in de interventiegroep 63% adherent was versus 66% in de controlegroep. Een kanttekening kan geplaatst worden bij deze resultaten. Vanwege de discrepantie tussen het effect op bloeddruk (zie boven) en adherentie is mogelijk adherentie niet adequaat gemeten.

 

In de review van Zedler (2011) hebben twee trials adherentie beoordeeld aan de hand van de proportie afgegeven medicatie. De proportie was berekend door het totaal dagen met medicatie te berekenen als percentage van de studieperiode of door het aantal dagen tussen de eerste en laatste recepten te nemen. In beide trials bleek dat meer patiënten in de interventie groep toegang hadden tot medicatie dan in de controlegroep. Eén trial heeft het percentage patiënten beoordeeld dat meer dan 80% van zijn tabletten heeft genomen beoordeeld: 84% van patiënten in de interventiegroep had meer dan 80% van hun tabletten geslikt vergeleken met 75% in de controlegroep, een niet-significant verschil.

 

Subgroep van patiënten met een lage sociaaleconomische status

Alle trials geïncludeerd in Laba, et al. (2013) hebben naar de uitkomst adherentie gekeken. Adherentie was op verschillende manieren geëvalueerd in afzonderlijke trials, waaronder door middel van zelfrapportage. Drie trials observeerden een significante verbetering in adherentie ten gunste van de interventie groep en vier trials beschreven dat er geen significant effect van de interventie op adherentie was vergeleken met de controlegroep

 

Bewijskracht van de literatuur

Cheema (2014): De bewijskracht voor de uitkomstmaat bloeddruk is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias). De bewijskracht voor de uitkomstmaat adherentie is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en imprecisie (klein aantal events).

 

Checchi (2014): De bewijskracht voor de uitkomstmaat bloeddruk en adherentie zijn met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias), tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De Simoni (2013): De bewijskracht voor de uitkomstmaat bloeddruk is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en tegenstrijdige resultaten (inconsistentie). De bewijskracht voor de uitkomstmaat adherentie is met drie niveaus verlaagd inconsistentie (verschil in het bepalen van adherentie) en imprecisie.

 

Zedler (2011): Vanwege lage aantal trials met relevante data en het verschil in rapportage van de resultaten is de bewijskracht voor de uitkomsten bloeddruk en adherentie niet beoordeeld.

 

Laba (2013): De bewijskracht voor de uitkomstmaat bloeddruk is met één niveau verlaagd gezien tegenstrijdige resultaten (inconsistentie). De bewijskracht voor de uitkomstmaat adherentie is met twee niveaus verlaagd gezien tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en extrapoleerbaarheid (bias ten gevolge van indirectheid).

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

Wat is de effectiviteit van een adherentiebevorderende interventie vergeleken met reguliere zorg bij patiënten met hypertensie in een ambulante setting?

 

P patiënten met hypertensie in een ambulante setting;

I elke interventie met als doel het bevorderen van adherentie;

C reguliere zorg;

O medicatie adherentie; bloeddruk.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de uitkomstmaat bloeddruk een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat; en de uitkomstmaat medicatieadherentie een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Bloeddruk: de werkgroep definieerde een verschil van meer dan 5 mmHg in de gemiddelde systolische bloeddruk 24-uurs ABPM of een verschil van meer dan 10 mmHg in de gemiddelde systolische bloeddruk in de spreekkamer als een klinisch relevant verschil.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 178 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische review (gezocht in tenminste twee databases met een objectieve en transparante zoekstrategie, data extractie en methodologische beoordeling) van gerandomiseerde trials in patiënten met hypertensie naar interventie ter bevordering van adherentie vergeleken met reguliere zorg. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 45 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 40 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en vijf studies definitief geselecteerd.

 

Resultaten

Vijf systematische reviews zijn opgenomen in de literatuuranalyse, waarvan één review specifiek naar patiënten met een laag sociaaleconomische status heeft gekeken. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of biastabellen.

  1. Checchi KD, Huybrechts KF, Avorn J, et al. Electronic medication packaging devices and medication adherence: a systematic review. JAMA. 2014;312(12):1237-47. doi: 10.1001/jama. 2014.10059. Review. PubMed PMID: 25247520; PubMed Central PMCID: PMC4209732.
  2. Cheema E, Sutcliffe P, Singer DR. The impact of interventions by pharmacists in community pharmacies on control of hypertension: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Clin Pharmacol. 2014;78(6):1238-47. doi: 10.1111/bcp.12452. Review. PubMed PMID: 24966032; PubMed Central PMCID: PMC4256613.
  3. De Simoni A, Hardeman W, Mant J, et al. Trials to improve blood pressure through adherence to antihypertensives in stroke/TIA: systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc. 2013;2(4):e000251. doi: 10.1161/JAHA.113.000251. Review. PubMed PMID: 23963756; PubMed Central PMCID: PMC3828799.
  4. Easthall C, Song F, Bhattacharya D. A meta-analysis of cognitive-based behaviour change techniques as interventions to improve medication adherence. BMJ Open. 2013;3:e002749. doi:10.1136/bmjopen-2013-002749.
  5. Gwadry-Sridgar, Manias, Lal L, et al. Grubisic M. Impact of interventions on medication adherence and blood pressure control in patients with essential hypertension: a systematic review by the ISPOR medication adherence and persistence special interest group. Value Health. 2013;16(5):863-71. doi: 10.1016/j.jval.2013.03.1631.
  6. KNMP. Therapietrouw: u maakt het verschil. https://www.knmp.nl/downloads/brochure-praktische-voorbeelden-therapietrouw.pdf Website op 14 juli 2017 voor het laatst geraadpleegd.
  7. Laba TL, Bleasel J, Brien JA, et al. Strategies to improve adherence to medications for cardiovascular diseases in socioeconomically disadvantaged populations: a systematic review. Int J Cardiol. 2013;167(6):2430-40. doi: 10.1016/j.ijcard.2013.01.049. Review. PubMed PMID: 23415168.
  8. Moran AE, Odden MC, Thanataveerat A, et al. Cost-effectiveness of hypertension therapy according to 2014 guidelines. N Engl J Med. 2015 Jan 29;372(5):447-55. doi: 10.1056/NEJMsa1406751. Erratum in: N Engl J Med. 2015;372(17):1677. PubMed PMID: 25629742; PubMed Central PMCID: PMC4403858.
  9. Over EAB, van Gils PF, de Wit GA, et al. Samenhang tussen therapietrouw en kosteneffectiviteit voor geneesmiddelen in Nederland. Een casestudie naar statines en bloeddrukverlagers. RIVM. 2017. http://rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Wetenschappelijk/Rapporten/2017/April/Samenhang_tussen_therapietrouw_en_kosteneffectiviteit_voor_geneesmiddelen_in_Nederland_Een_casestudie_naar_statines_en_bloeddrukverlagers.
  10. Zedler BK, Kakad P, Colilla S, et al. Does packaging with a calendar feature improve adherence to self-administered medication for long-term use? A systematic review. Clin Ther. 2011;33(1):62-73. doi: 10.1016/j.clinthera.2011.02.003. Review. PubMed PMID: 21397775.

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Cheema, 2014

 

[individual study characteristics deduced from Cheema, 2014

]

 

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs

 

Literature search up to November 2013

 

A: Ali, 2012

B: Amariles, 2012

C: Blenkinsopp, 2000

D: Doucette, 2009

E: Fornos, 2006

F: Garcao, 2002

G: Krass, 2007

H: McKenney, 1973

I: McKenney, 1978

J: Mclean, 2008

K: Park, 1996

L: Planas, 2009

M: Santschi, 2011

N: Sookaneknun, 2004

O: Svarstad, 2013

P: Zillich, 2005

 

Study design: RCT All included studies are RCTs

 

Setting and Country:

A: United Kingdom

B: Spain

C: United Kingdom

D: United States

E: Spain

F: Portugal

G: Australia

H: United States

I: United States

J: Canada

K: United States

L: United States

M: Canada

N: Thailand

O: United States

P: United States

 

 

Source of funding:

 

Not stated

Inclusion criteria SR:

Randomized controlled trials and systematic reviews of RCTs evaluating the clinical impact of community pharmacist interventions on patients with essential hypertension including adults (18 years or older) with a minimum of 80% of population meeting the inclusion criteria and as outcome measured difference in blood pressure.

 

Exclusion criteria SR:

Studies were with multidisciplinary interventions in which the pharmacist intervention within the team was not clearly defined, conference proceedings or abstracts only, systematic reviews of RCTs containing <50% of eligible studies, and articles published in languages other than English.

 

16 studies included

 

Important patient characteristics at baseline:

 

Population:

A: Adults with diabetes

B: Adults with CVD or CVD risk factors

C: Adults with high blood pressure

D: Adults with type 2 diabetes

E: Adults with type 2 diabetes and high blood pressure

F: Adults with essential hypertension

G: Adults with type 2 diabetes

H: Adults with essential hypertension

I: Adults with essential hypertension

J: Adults with diabetes, hypertension

K: Adults with hypertension

L: Adults with hypertension, diabetes

M: Adults with chronic kidney disease

N: Adults with hypertension

O: Adults with hypertension

P: Adults with hypertension, diabetes, kidney disease, cerebro-vascular disease, high cholesterol

 

N, (intervention/control)

A: 46 (23/23)

B: 714 (356/358)

C: 180 (101/79)

D: 78 (36/42)

E: 112 (56/56)

F: 82 (41/41)

G: 289 (149/140)

H: 50 (25/25)

I: 136 (70/66)

J: 227 (115/112)

K: 53 (27/26)

L: 52 (32/20)

M: 89 (48/41)

N: 235 (118/117)

O: 576 (276/300)

P: 125 (64/61)

 

Mean age I;C

A: 66;66

B: 63;62

C: Not reported

D: 58;61

E: 62;64

F: 66;63

G: 62;62

H: 62;58

I: 62;58

J: 66;63

K: 57;63

L: 64;65

M: 71;73

N: 63;63

O: 53;52

P: 64;66

A: Pharmaceutical care package, including diabetes monitoring and education programme

B: Provision of Dader method of pharmaceutical care

C: Patient education, monitoring of pharmacological treatment

D: Patient education

E: Patient education

F: Patient education

G: Patient education

H: Patient education

I: Patient education

J: Patient education

K: Patient education

L: Patient education

M: Lifestyle advice

N: Patient education

O: Team education, adherence monitoring programme

P: Patient education on high blood pressure

A: Usual care

 

 

 

B: Usual care

 

 

C: Usual care

 

 

D: Usual care

E: Usual care

F: Usual care

G: Usual care

H: Usual care

I: Usual care

J: Usual care

K: Usual care

L: Usual care

M: Usual care

N: Usual care

O: Usual care

 

 

P: Usual care

End-point of follow-up:

 

A: 12 months

B: 8 months

C: 6 months

D: 12 months

E: 13 months

F: 6 months

G: 6 months

H: 5 months

I: 4 months

J: 6 months

K: 4 months

L: 9 months

M: 6 months

N: 6 months

O: 12 months

P: 3 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

 

Not stated

Of these 16 studies, 5 were excluded in the meta-analysis of effects on systolic and diastolic blood pressure. Absence of quantitative blood pressure data (one study, C) and limitations in interventions were reasons to exclude the remaining four studies from meta-analysis (H, J, L, M).

 

Outcome measure-1

Defined as blood pressure, mmHg

 

Systolic blood pressure

Effect measure: mean difference [95% CI]:

A: -23.00 [-42.92; -3.08]

B: -6.50 [-8.83; -4.17]

D: 2.60 [-4.62; 9.82]

E: -10.00 [-19.92; -0.08]

F: -18.30 [-29.90; -6.70]

G: -4.80 [-9.53;-0.07]

I: -3.60 [-11.90; 4.70]

K: -13.00 [-27.66; 1.66]

N: -4.66 [-9.36; 0.04]

O: -7.31 [-10.70; -3.92]

P: -4.60 [-13.38; 4.18]

 

Pooled effect (random effects model model):

-6.13 [95% CI -8.44 to -3.81] favoring community-pharmacist-led interventions

Heterogeneity (I2): 36%; p=0.11

 

Diastolic blood pressure

Effect measure: mean difference [95% CI]:

A: -2.14 [-12.55; 8.27]

B: -2.40 [-3.94; -0.86]

D: 0.90 [-2.98; 4.78]

E: -1.90 [-6.86; 3.06]

F: -7.00 [-13.10; -0.90]

G: -1.10 [-4.38; 2.18]

I: -6.30 [-11.18; -1.42]

K: -4.20 [-11.62; 3.22]

N: -2.50 [-5.21; 0.21]

O: -2.95 [-5.15; -0.75]

P: -3.20 [-8.28; 1.88]

 

Pooled effect (random effects model model):

-2.51 [95% CI -3.46 to -1.55] favoring community-pharmacist-led interventions

Heterogeneity (I2): 0%; p=0.57

 

Outcome measure-2

Defined as medication adherence

 

Six studies contributed qualitative data (C, H, I, N, O and P)

 

Number of improvement in non-adherent patients

C: 12/55; 0/56

H: 0/18; 0/21

I: 26 (37.1%); 43 (65.2%)***

N: 12/54; 0/48

O: 40%; 66%***

P: 16/24; 6/15

 

Data per individual study not provided, population concerns non-adherent patients

 

Effect measure: RR [95% CI]:

Percentage improvement

I: 40/151 (26%)

C: 6/140 (4%)

6.2 [2.7 to 14.1] favoring community-pharmacist-led interventions

Facultative:

 

Pharmacological interventions were defined as interventions concerning education on drug treatment of blood pressure, advice to patients to improve medication adherence, identifying drug adverse effects and drug prescribing issue, and liaising with prescribers about concerns of drug treatment. Nonpharmacological interventions were defined as those concerning education about hypertension and education about lifestyle, such as advice to patients on healthy lifestyle, including diet, weight management, alcohol consumption and smoking cessation.

 

Brief description of author’s conclusion:

 

Community pharmacist-led interventions can significantly reduce systolic and diastolic blood pressure. These interventions could be useful for improving clinical management of hypertension.

In comparison to patients receiving usual care, adherence improved, as did control of other cardiovascular risk factors, including both diabetes mellitus and cholesterol.

 

Authors’ statement on study quality, assessed with the Cochrane Risk of Bias tool:

 

Only three of 16 studies reported details of allocation concealment (B, J, O). Only four studies reported using single blinding of participants (E, F, K, O).

 

Level of evidence: GRADE

 

Outcome measure-1

MODERATE*

 

Outcome measure-2

LOW**

 

*Downgraded because of risk of bias (almost half of trials did not blind the outcome assessor)

 

**Downgraded because of risk of bias (almost half of trials did not blind the outcome assessor) and imprecision (small number of events)

 

***Only data reported on adherent at the end of the study. Change from baseline was not available; data are number of non-adherent patients.

Checchi, 2014

 

[individual study characteristics deduced from Checchi, 2014]

 

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs / observational studies]

 

Literature search up to June 2014

 

For this review, only RCTs with hypertensive patients were included.

 

A: Barrios, 2007

B: Christensen, 2010

C: McKenney, 1992*

D: Santschi, 2007

E: Van Onzevoort, 2011

F: Mengden, 2006

G: Ruppar, 2010

H: McKenney, 1992*

 

Study design:

A: RCT

B: Crossover RCT

C: RCT

D: Crossover RCT

E: RCT

F: RCT

G: RCT

H: RCT

 

Setting and Country:

 

Not stated

 

Source of funding:

 

Non-commercial

Inclusion criteria SR:

  • Studies involved EMP, defined as electronic adherence-promoting devices integrated into the packaging of a prescription medication.
  • The medication at issue was a tablet, capsule, eyedrop, topical cream, or inhaled agents prescribed on a routine ongoing schedule of administration.
  • The authors reported results from a study testing the effect of the EMP on medication adherence.

 

Exclusion criteria SR:

  • Did not report adherence data
  • Studies of medication prescribed on as-needed bases
  • Studies including children or other patients whose adherence was mediated through another party

 

Eight studies included

 

Important patient characteristics at baseline:

 

N, (intervention/control)

A: 485/1038

B: 219/179

C: 17/16

D: 25

E: 228/242

F: 44/18

G: 10/5

H: 17/17/16

Patient-Interface-only Electronic Medication Packaging

A: Medication Event Monitoring System (MEMS)

B: Blister cards in a device with an auditory alarm

C: Vial equipped with a cap that displays the last time the cap was removed

D: Blister packs showing the time since last opening and with an audible alarm

 

Integrated Electronic Medication Packaging Interventions

E: MEMS and pill count

F: 1) Hypertensive patients using MEMS with display plus teaching program

2) Hypertensive patients using MEMS without display plus self BP checks

G: Feedback, counselling, education, an instruction card, and an electronic cap with a digital display

H: 1) Vial with a display (time of last opening) plus cards to record BP values

2) Vial with a display (time of last opening) plus cards to record BP values plus a home BP cuff

Patient-Interface-only Electronic Medication Packaging

A: Actively monitored pill counts (usual care)

B: Standard blister packs

 

C: Standard medication vials

 

 

D: Display the number of daily openings and hours since last opening

 

Integrated Electronic Medication Packaging Interventions

E: Pill count

F: Well-controlled patients using MEMS

 

 

 

 

G: Usual care

 

 

 

H: Standard medication vials only

End-point of follow-up:

 

A: 3 months

B: 12 months

C: 5.5 months

D: 2 months

E: 12 months

F: 3 months

G: 6 months

H: 5.5 months

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

 

Not stated

Outcome measure-1

Defined as blood pressure, mmHg

 

Effect measure: RR, RD, mean difference [95% CI]:

 

Systolic blood pressure

 

Patient-Interface-only

Effect measure: mean difference [95% CI]:

A: 0.6 [-0.9 to 2.1]

C: -12.3 [-25.5 to 1.0]

Not pooled because of contradicting results

 

Integrated Interventions

E: -1.0 [-4.8 to 2.8]

F1: -6.6 [-11.62 to -1.6]

H1: -15.5 [-26.2 to -4.7]

Pooled effect (fixed effects model):

-3.98 [95% CI -6.91 to -1.05] favoring the intervention

Heterogeneity (I2): 74%, p=0.02

 

E: -1.0 [-4.8 to 2.8]

F2: -8.2 [-12.8 to -3.6]

H2: -19.5 [-28.2 to -10.7]

Pooled effect (fixed effects model):

-5.52 [95% CI -8.31 to -2.73] favoring the intervention

Heterogeneity (I2): 88%, p=0.0003

 

Diastolic blood pressure

 

Patient-Interface-only

Effect measure: mean difference [95% CI]:

A: 1.0 [0.1 to 1.9]

C: -19.3 [-25.3 to -13.2]

Not pooled because of contradicting results

 

Integrated Interventions

 

E: -1.0 [-3.2 to 1.2]

F1: -2.9 [-5.3 to -0.5]

H1: -13.8 [-19.0 to -8.6]

Pooled effect (fixed effects model):

-2.91 [95% CI -4.45 to -1.38] favoring the intervention

Heterogeneity (I2): 90%, p<0.0001

 

E: -1.0 [-3.2 to 1.2]

F2: -3.3 [-5.5 to -1.1]

H2: -12.7 [-17.3 to -8.1]

Pooled effect (fixed effects model):

-3.23 [95% CI -4.70 to -1.76] favoring the intervention

Heterogeneity (I2): 90%, p<0.0001

 

Outcome measure-2

Defined as medication adherence

 

Effect estimates could not be calculated either because of the type of statistics reported or missing descriptive statistics (D, E, G).

 

Proportion of patients adherent, I (%)/C (%)

A: 92.0/91.0

Risk difference 1.0 (95%CI: -2.0 to 4.0)

 

Mean level of adherence, mean I/ mean C; mean difference (95%CI)

B: 91.0/85.0;

 6.0 (-)

C: 93.6/79.0;

 14.6 (2.8 to 26.4)

F1: 99.7/97.8 ;

 1.9 (-)

F2: 97.7/97.8;

 -0.1 (-)

H1: 98.7/79.0;

 19.7 (7.4 to 32.0)

H2: 100.2/79.0;

 21.2 (9.6 to 32.8)

 

Authors refrained from performing a meta-analysis, but chose to publish a forest plot without a pooled estimate

* Study assessed both patient interface-only and integrated interventions and is therefore included twice

 

Facultative:

 

Brief description of author’s conclusion

 

Patient interface-only and integrated interventions can be associated with increased medication adherence, although most studies evaluating EMP were short-term interventions with small numbers of patients. Within the limited scope of these studies, simple devices that monitor and store adherence records and devices that combine digital displays with audible reminder alarms appeared to be the characteristics of EMP devices most useful for improving adherence.

 

Limitation of the review was the focus on studies that measured adherence and excluded studies that reported health outcomes but did not include adherence.

 

 

 

Level of evidence: GRADE

 

Outcome measure-1

VERY LOW**

 

Outcome measure-2

VERY LOW**

 

**Downgraded because of risk of bias due to detection bias (participants and personnel were not blinded in two trials), imprecision (three trials <100 participants; heterogeneity in interventions) and inconsistency (two trials reported no effect on adherence and tree trials showed a potential increase in adherence)

De Simoni, 2013

 

[individual study characteristics deduced from De Simoni, 2013

]

 

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs

 

Literature search up to October 2012

 

A: Joubert, 2009

B: Adie, 2010

C: Chiu, 2008

D: Ellis, 2005

E: Hornes, 2011

F: Maasland, 2007

G: Wolfe, 2010

 

Study design:

All studies were RCTs

 

Setting and Country:

A: Australia

B: United Kingdom

C: Thailand

D: United Kingdom (Scotland)

E: Denmark

F: Netherlands

G: United Kingdom

 

Source of funding:

 

Non-commercial

Inclusion criteria SR:

Eligible studies included adults with confirmed history of stroke/TIA, randomized to interventions including a component to improve adherence to antihypertensive medications and measuring blood pressure or patients’ adherence to antihypertensive medications.

 

Seven studies included

 

 

Important patient characteristics at baseline:

 

N, mean age I;C

A: 233 patients, 63;68

B: 56 patients, 74;71

C: 160 patients, 65

D: 205 patients, 64;66

E: 349 patients, 70;68

F: 65 patients, 65;63

G: 523 patients, 22% >80 years; 20% >80 years

 

Sex:

A: 45% Female

B: 50% Female

C: 50% Female

D: 49% Female

E: 49% Female

F: 41% Female

G: 47% Female

Describe intervention:

 

A: Verbal information/advice on disease/ treatment; Personalized instructions; Targeting multiple behaviours (adherence-lifestyle); Screening for depression

B: Verbal information/advice on disease/treatment; Motivational interviewing; Goal setting; Targeting multiple behaviours (adherence-lifestyle); Educative printed material

C: Verbal information/advice on disease/treatment; Goal setting

D: Verbal information/advice on disease/treatment; Personalised instructions and patient health records; Targeting multiple behaviours (adherence-lifestyle); Educative printed material

E: Verbal information/advice on disease/treatment; Personalised instructions; Targeted multiple behaviours (adherence-lifestyle)

F: Information/advice on disease/treatment; Personalised instructions; Targeting multiple behaviours (adherence-lifestyle)

G: Personalised instructions; Educative printed material

Describe control:

 

A: Usual care

 

 

 

 

 

 

 

B: Usual care

 

 

 

 

 

 

 

C: Usual care

 

 

 

D: Usual care (including generic risk factor advice once from the Stroke Nurse Specialist as outpatient

 

 

 

 

 

E: Usual care from the multidisciplinary team from stroke unit (including advice on healthy lifestyle choices)

F: Routine care including standard health education by neurologist

 

 

 

G: Usual care

End-point of follow-up:

 

A: 12 months

B: 6 months

C: 6 months

D: 5 months

E: 14 months

F: 3 months

G: 6 months

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

 

Not stated

Outcome measure-1

Defined as blood pressure, mmHg

 

Systolic blood pressure

Effect measure: mean difference [95% CI]:

A: -7.80 [-14.18; -1.42]

B: 2.00 [-10.42; 14.42]

C: -12.80 [-17.19; -8.41]

D: -5.60 [-13.05; 1.85]

E: -0.60 [-6.40; 5.20]

F: -1.5 [-10.55; 7.55]

 

Pooled effect (random effects model):

-5.29 [95% CI -10.21 to -0.37] favoring interventions to improve adherence

Heterogeneity (I2): 67%, p=0.01

 

Diastolic blood pressure

Effect measure: mean difference [95% CI]:

A: -1.8 [-5.44; 1.84]

B: -1.60 [-8.45; 5.25]

C: -6.70 [-9.74; -3.66]

D: -0.90 [-6.66; 4.86]

E: -2.5 [-6.90; 1.90]

F: 0.8 [-3.88; 5.48]

 

Pooled effect (random effects model):

-2.54 [95% CI -5.03 to -0.06] favoring interventions to improve adherence

Heterogeneity (I2): 47%, p=0.10

 

Outcome measure-2

Defined as medication adherence

 

Percentage I;C

D: 95;95

E: 98;99

F: 92;92

G: 63;66

 

Meta-analysis not possible

Facultative:

 

Brief description of author’s conclusion:

 

On the basis of the limited data available, there is evidence that multifactorial interventions can be effective in lowering blood pressure in a selected population of patients with stroke or TIA living in the community, although it is not possible to isolate which component(s) of the interventions account for this effect.

 

Level of evidence: GRADE

 

Outcome measure-1

VERY LOW*

 

Outcome measure-2

VERY LOW**

 

*Downgraded because of risk of bias due to unblinded outcome assessor), imprecision (heterogeneity in interventions) and inconsistency (three trials reported no effect on blood pressure and tree trials showed a potential decrease in blood pressure)

 

**Downgraded because of imprecision and inconsistency (heterogeneity in assessment of adherence)

Zedler, 2011

 

[individual study characteristics deduced from Zedler, 2011]

 

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs

 

Literature search up to September, 2010

 

For this review, only RCTs with hypertensive patients were included.

 

 

A: Schneider, 2008

B: Becker, 1986

C: Skaer, 1993

D: Rehder, 1980*

 

Study design: All studies were RCT

 

Setting and Country:

A: USA

B: USA

C: USA

D: USA

 

Source of funding:

 

Commercial

Inclusion criteria SR:

  • An English-language title
  • Randomized controlled trials of medication packaged in blister packaging or a pill organizer that incorporated a reminder system for the day of the week as part of the packaging
  • Examined solid, oral medication prescribed and self-administered daily for any duration longer than one month
  • Population included community-dwelling adults aged 18 years or older
  • Included at least one objective (non-self-reported), quantitative outcome measure of medication adherence

 

Four studies included

 

Important patient characteristics at baseline:

 

N I;C

A: 47;38

B: 86;85

C: 85;78

D: Unknown

A: Calendar blister package, pharmacy-pilled

B: Calendar blister package

C: Calendar pill organizer, pharmacy-pilled

D: Calendar pill organizer, pharmacy-pilled

A: Standard vial of loose pills

 

B: Standard vial of loose pills

C: Standard vial of loose pills

 

D: Standard vial of loose pills

End-point of follow-up:

 

A: 12 months

B: 12 months

C: 12 months

D: 3 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

A: 22%/27%

B: 9% overall

C: Not reported

D: Not reported

Outcome measure-1

Defined as blood pressure

 

Systolic blood pressure

Effect measure: mean I;C

A: 130.9; 136.5, p>0.05

 

Diastolic blood pressure

Effect measure: mean I;C

A: 72.0; 75.2, p>0.05

Effect measure: mean difference from baseline I;C

B: -3.2;-2.8, p>0.05

 

Meta-analysis not possible

 

Outcome measure-2

Defined as medication adherence

 

Medication possession ratio, %

A: 93;87, p=0.039

C: 67;56, p<0.05

 

Pill count >80%, %

B: 84.0;75.3, p>0.05

 

Meta-analysis not possible

Facultative:

 

*No data available on the outcomes due to large amount of missing data of insufficient data reported.

 

Brief description of author’s conclusion

Calendar packaging, especially in combination with education and other reminder strategies, may improve medication adherence. Methodological limitations preclude definitive conclusions about the effect size of adherence and clinical benefits or hams associated with calendar blister packaging and calendar pill organizer.

 

Level of evidence: GRADE Outcome measure-1

Not judged**

 

Outcome measure-2

Not judged**

 

**Evidence was not graded because of too few trials included and heterogeneity in outcome measurement.

SUBGROUP

Laba, 2013

 

[individual study characteristics deduced from Laba, 2013]

 

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs

 

Literature search up to June 2012

 

A: Han, 2010

B: Martin, 2011

C: Ogedegbe, 2008

D: Qureshi, 2007

E: Cooper, 2011

F: Dennison, 2007

G: Zang, 2010

 

Study design:

All studies are RCT or quasi-randomized trials

 

Setting and Country:

A: USA

B: USA

C: USA

D: Pakistan

E: USA

F: USA

G: China

 

Source of funding:

 

Non-commercial

Inclusion criteria SR:

  • Randomised or quasi-randomised controlled trials comparing a strategy of any type intended to increase patient adherence to cardiovascular medications to no strategy or usual care
  • Adult patients
  • Patients at risk to some form of health inequity according to the place of residence, occupation, education and socioeconomic position

 

Exclusion criteria SR:

  • Studies targeting ethnic groups
  • Studies involving psychiatric, military or institutionalised patients

 

Seven studies included

 

Important patient characteristics at baseline:

 

N, mean age

A: 397 patients, 52 yrs

B: 434 patients, 56 yrs

C: 190 patients, 54 yrs

D: 200 patients; 55 yrs

E: 279 patients (83;57;84;55); 61.3 yrs

F: 309 patients; 41.6 yrs

G: 72 patients; 72 yrs

 

Sex:

A: 47% Male

B: 33% Male

C: 84% Male

D: 84% Male

E: 34% Male

F: 100% Male

G: 49% Male

Patient directed strategies

A: Nurse-led telephone counselling; Patient education; Home BP monitoring training; revise ambulatory BP reports; Discuss progress toward hypertension control

B: Community health advisor; computer based program with F2F assistance to assess psychosocial and behavioural risk factors relevant to adherence and develop/maintain behaviour management skills; role modelling; telephone follow-up

C: Multidisciplinary face to face motivated counselling; adherence barriers addressed; creation and revision of behavioural contract

 

Physician/practice directed strategies

D: Physician hypertension management training; physician education; standard treatment algorithms; certification; mountable treatment charts

 

Patient & physician/practice directed strategies

E: Community Health Worker; Face to face/telephone; patient communication skills education and pre-visit coaching; photonovel re-enacting hypertension barriers; physician continuing education on communication and case-based exercises

1: Physician + patient intensive

2: Physician minimal / patient intensive

3: Physician intensive / patient minimal

F: Multidisciplinary face to face/telephone; patient education; treatment algorithms; remove adherence barriers; encouragement cards

G: Nurse delivered face to face/telephone transitional care program; patient education; goal setting and revision

Patient directed strategies

A: Less intensive

 

B: Cancer control

 

 

 

 

 

 

 

 

C: Usual care

 

 

 

 

 

 

Physician/practice directed strategies

D: No training

 

 

 

 

 

 

 

Patient & physician/practice directed strategies

 

E: Physician/patient minimal intervention

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

F: Less intensive

 

 

 

G: Usual care

End-point of follow-up:

 

A: 12 months

B: 6 months

C: 12 months

D: 6 weeks

E: 12 months

F: 5 years*

G: 3 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

 

Not stated

Outcome measure-1

Defined as blood pressure

 

Systolic blood pressure

 

Patient directed strategies

Mean difference (95%CI)

C: -6.1; p=0.065

 

Meta-analysis not possible

 

Patient & physician/practice directed strategies

Mean difference (95%CI)

E:

 1: -2.7 (-12.5 to 7.1)**

 2: -6.4 (-17.3 to 4.5)

 3: -2.2 (-12.2 to 7.8)

F: -7.1 (-12.9 to -1.3)

G: -8.1 (-16.7 to 0.5)

 

Pooled effect (fixed effects model):

-6.50 [95% CI -10.81 to -2.18] favoring interventions to improve adherence

Heterogeneity (I2): 0%, p=0.69

 

Diastolic blood pressure

 

Patient directed strategies

Mean difference (95%CI)

C: -1.44; p=0.465

 

Meta-analysis not possible

 

Patient & physician/practice directed strategies

Mean difference (95%CI)

E:

 1: 0 (-5.7 to 5.7)**

 2: -1.1 (-7.4 to 5.2)

 3: -1.6 (-7.4 to 4.2)

F: -4.3 (-8.1 to -0.5)*

G: -6.9 (-10.8 to -3.0)

 

Pooled effect (fixed effects model):

-4.53 [95% CI -7.00 to -2.06] favoring interventions to improve adherence

Heterogeneity (I2): 48%, p=0.15

 

Outcome measure-2

Defined as medication adherence

 

Effect measure, percentage

A: 71.5;70.7, p>0.05

B: 51;49, p>0.05

C: 57;43, p>0.05

D: 48.1;35.8, p<0.05

E:

 1: 75 (62 to 84)

 2: 80 (65 to 90)

 3: 66 (53 to 77)

 4: 77 (63 to 87)

F: p<0.05

G: 14.6;13.1, p=0.001

 

Meta-analysis not possible

Facultative:

 

Brief description of author’s conclusion

 

Promising evidence exists about what strategies improve adherence in disadvantaged groups. These strategies were generally complex: simultaneously targeting patients and physicians; addressing social, financial and treatment-related adherence barriers; and supported by broader guidelines, regulatory and communication-based policies.

 

Level of evidence: GRADE

Outcome measure-1

MODERATE†

 

†Downgraded because of inconsistency (one trial reported no effect and two trials reported effect in favour of intervention)

 

Outcome measure-2

LOW‡

 

‡Downgraded because of indirectness (trials used different methods to assess adherence) and inconsistency (four trials report no effect on adherence and three report increase in adherence)

 

* Outcome reported after one year follow-up

 

** Only group 1 was used in the meta-analyse as this concerned the intervention: Physician + patient intensive

 

Study

 

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Cheema, 2014

Yes

Yes

Yes

Yes

NA

Yes

Yes

No

Yes

Checchi, 2014

Yes

Yes

Yes

Yes

NA

Yes

No

Yes

Yes

De Simoni, 2013

Yes

Yes

Yes

Yes

NA

Yes

Yes

Unclear

Yes

Zedler, 2011

Yes

Yes

Yes

Yes

NA

Yes

No

No

Yes

Laba, 2013

Yes

Yes

Yes

Yes

NA

Yes

No

No

Yes

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

 

Exclusietabel

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Shapira, 2015

Includeerde niet alleen studies over hypertensie; 1 studie over hypertensie; specifiek gericht op patiënten met lage geletterdheid

Rotta, 2015

Geen evidence tabellen beschikbaar; geen apart beschrijving voor hypertensie wat betreft adherentie

Magrin, 2015

Geen interventie, maar voorspellers van adherentie

Eziyi, 2015

Congres abstract

Assawasuwannakit, 2015

Risicofactoren voor therapie ontrouw, niet over interventies ter bevordering van adherentie

Anglada-Martinez, 2015

Niet alleen studie over hypertensie geïncludeerd en geen aparte beschrijving van studies over hypertensie

Proia, 2014

Niet alleen RCT’s geïncludeerd

Nije, 2014

Congres abstract

Nigam, 2014

Congres abstract

Matthes, 2014

Gezocht in 1 database

Marcus, 2014

Geen gedetailleerd zoekstrategie beschikbaar; geen evidence tabellen van geïncludeerde studies

Mann, 2014

Niet alleen RCT’s geïncludeerd

Li, 2014

In het Chinees

Khatib, 2014

Risicofactoren voor therapie ontrouw

Alsabbagh, 2014

Associatie tussen SES en adherentie; het betreft niet een subgroep analyse over patiënten met een laag SES

Paty, 2013

Congres abstract

Mansoor, 2013

Geen gedetailleerde zoekstrategie beschikbaar; geen kwaliteit assessment van geïncludeerde studies

Maimaris, 2013

Inclusie van studies over gewaarwording, behandeling en controle van hypertensie; geen studies specifiek over adherentie benoemd

Lee, 2013

1 studie heeft gekeken naar adherentie van antihypertensiva naast andere medicatie

Kwan, 2013

Adherentie van een bepaald dieet

Horne, 2013

Voorspellers/karakteristieken van adherentie

Gwadry-Sridhar, 2013

Niet alleen RCT’s geïncludeerd

Viswanathan, 2012

Geen gedetailleerde zoekstrategie beschikbaar; geen evidence tabellen

Viswanathan, 2012

Niet alleen RCT’s geïncludeerd; geen aparte analyse voor hypertensie

Van Dalem, 2012

Niet alleen RCT’s geïncludeerd; geen gedetailleerde zoekstrategie beschikbaar

Srivastava, 2012

Congres abstract

Radhakrishnan, 2012

Effect van individuele afgestemde behandeling op adherentie

Kucukarslan, 2012

Geen gedetailleerde zoekstrategie beschikbaar; voorspellers/verklaring voor adherentie

Cutrona, 2012

Of interventie ter bevordering van adherentie voor iedereen of alleen voor die patiënten die therapieontrouw moet worden gegeven

Coleman, 2012

Niet alleen RCT’s geïncludeerd; geen subgroep analyse voor antihypertensiva

AlGhurair, 2012

Validiteit van screening tools

Aguiar, 2012

Behandeling met antihypertensiva met als uitkomst adherentie

Morgado, 2011

Geen gedetailleerde zoekstrategie beschikbaar

Golubev, 2011

Niet alleen RCT’s geïncludeerd

Brown, 2011

Geen gedetailleerde zoekstrategie beschikbaar; geen evidence tabel beschikbaar; geen subgroep analyse voor antihypertensiva

Morgado, 2010

Congres abstract

Gupta, 2010

Niet alleen RCT’s geïncludeerd; geen gedetailleerde zoekstrategie beschikbaar

Golubev, 2010

Congres abstract

Chapman, 2010

Geen gedetailleerde zoekstrategie beschikbaar; oorspronkelijk selectie excludeerde artikelen die geen verbetering lieten zien op adherentie

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 04-12-2017

Laatst geautoriseerd  : 04-12-2017

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden. Het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging bepaalt uiterlijk na de autorisatie van de multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Aangezien deze richtlijn bij de huidige CVRM-richtlijn uit 2011 aansluit, zal bij een herziene CVRM-richtlijn moeten worden gecontroleerd of de hier beschreven richtlijn nog steeds aansluit bij de nieuwe CVRM-richtlijn. De geldigheid van dit addendum komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Internisten Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van dit project is om een richtlijn hypertensie te ontwikkelen ter bevordering van een optimale diagnostiek en behandeling van patiënten met hypertensie in de tweede en derde lijn. Deze richtlijn zal zoveel mogelijk aansluiten bij de CVRM-richtlijn en de ESH/ESC-richtlijn voor hypertensie.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen van internisten, cardiologen en neurologen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hypertensie in de tweede en derde lijn. Daarnaast is deze richtlijn bedoeld om zorgverleners die anderzijds betrokken zijn bij deze patiënten te informeren, waaronder huisartsen, verpleegkundig specialisten en apothekers.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hypertensie (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

 

  • Dr. R.M. (Renske) van den Berg-Vos, neuroloog, OLVG (locatie West), Amsterdam, NVN
  • Dr. J. (Jaap) Deinum, internist-vasculaire geneeskunde, Radboud UMC, Nijmegen, NIV, (voorzitter)
  • Dr. M.N. (Michiel) Kerstens, internist-endocrinoloog, UMCG, Groningen, NIV
  • Dr. R.A. (Roderik) Kraaijenhagen, cardioloog, directeur NIPED, directeur CardioVitaal hartrevalidatie, NIPED, CardioVitaal hartrevalidatie, MC Arterium, Amsterdam, NVvC
  • Prof. A.A. (Bram) Kroon, internist-vasculaire geneeskunde, Maastricht UMC, NIV
  • Dr. A.T.A. (Ronne) Mairuhu, internist-vasculaire geneeskunde, HagaZiekenhuis, Den Haag, NIV
  • Drs. A. (Anne-Margreet) Strijbis, relatiemanager zorg, De Hart&Vaatgroep, Den Haag (De Hart&Vaatgroep)
  • Dr. L. (Liffert) Vogt, internist-nefroloog, AMC, Amsterdam, NIV

 

Meelezers:

  • A. (Anna) van Ittersum, verpleegkundig specialist, V&VN
  • G. Kuipers, ervaringsdeskundige, Nierpatiënten Vereniging Nederland
  • Drs. K. (Karen) Prantl, coördinator Kwaliteit & Onderzoek, Nierpatiënten Vereniging Nederland
  • Drs. B.A.D. (Brigit) van Soest-Segers, apotheker, KNMP
  • Dr. M. (Mark) van der Wel, huisarts, NHG

 

Met ondersteuning van:

  • N.F. (Natalia) Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • S. (Samara) de Jong-Jaber, MSc, beleidsadviseur, Nederlandse Internisten Vereniging
  • G.M. (Maike) van Leeuwen, beleid- en projectondersteuner, Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. M.A. (Margreet) Pols, adjunct-directeur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • M.E. (Monique) Wessels, MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Deinum

Internist-vasculair geneeskunde

Voorzitter Nederlandse Hypertensie Vereniging (onbetaald)

-

Geen actie

Kroon

Internist-vasculair geneeskunde

Penningmeester Nederlandse Hypertensie Vereniging (onbetaald)

Vascular Dynamics, producent MobiusHD device ten behoeve van barostenting, CALM-FIM study

Exclusie als opsteller van aanbevelingen over baroreflexactivitietherapie

Mairuhu

Internist-vasculair geneeskunde

-

-

Geen actie

Kerstens

Internist-endocrinoloog

Bestuurslid BijnierNET (onbetaald)

-

Geen actie

Vogt

Internist-nefroloog

-

Unilever: investigator-initiated onderzoek
Roche: idem
Genzyme en Amgen: sponsoring landelijke meeting op gebied van Nierziekten

Geen actie (valt buiten de afbakening van de richtlijn)

Kraaijenhagen

Cardioloog

-Medische directeur NIPED
-Directeur CardioVitaal Hartrevalidatie

-

Geen actie

Van den Berg-Vos

Neuroloog

- Lid bestuur Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), portefeuillehouder Kwaliteit (deels betaald)

- Lid Richtlijncommissie herziening Richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding (onbetaald)

-Plaatsvervangend opleider afdeling neurologie St. Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam (onbetaald)
-Bestuurslid Kennisnetwerk CVA Nederland (onbetaald)
-Bestuurslid Nederlands Vasculair Forum (voorheen Nederlandse Vereniging voor Vasculaire Geneeskunde) (onbetaald)

-

Geen actie

Strijbis

Relatiemanager zorg, De Hart&Vaatgroep

Voorheen secretaris Platform Vitale Vaten. De Hart&Vaatgroep

-

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigde patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan De Hart&Vaatgroep en aan de Nierpatiënten Vereniging Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Tijdens de commentaarfase zijn de aanbevelingen nagelopen. Er zijn geen aanbevelingen in deze richtlijn die zich lenen voor ontwikkeling van een indicator. De werkgroep verwijst daarom naar de reeds beschikbare indicatoren op het gebied van CVRM.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door De Hart&Vaatgroep, HAG, NHG, IGZ, NVHVV, Nederlandse Hypertensie Vereniging, VIG (voorheen Nefarma), Nierpatiënten Vereniging Nederland, ZN en V&VN via invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-I – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Diagnostiek secundaire hypertensie