Diagnostische accuratesse transcutaan waarden bilirubine fototherapie
Uitgangsvraag
- Kan de transcutaan gemeten bilirubine (TcB) de bepaling van serumbilirubine vervangen tijdens en na fototherapie?
- Is de transcutaan gemeten bilirubine bij een kind zonder fototherapie ook betrouwbaar bij een serumbilirubine > 200 µmol/L?
Aanbeveling
Bepaal bij kinderen die fototherapie krijgen het bilirubinegehalte in het serum en vertrouw niet op de transcutane meting.
Bepaal bij kinderen die fototherapie gekregen hebben het bilirubinegehalte in het serum en vertrouw in de eerste 24 uur na het staken van fototherapie niet op de transcutane meting.
Hanteer een uniforme prikgrens voor alle TcB metingen (tot 340 µmol/L):
- Verricht een TSB als de (TcB + 50 µmol/L) boven de passende interventiegrens ligt.
- Een TcB waarde van > 310 µmol/L is altijd reden om bloed te prikken*.
De eerder gehanteerde TcB waarde van 200 µmol/L als maximaal betrouwbare TcB waarde wordt niet meer geadviseerd, mits de TcB waarde onder de prikgrens (= TSBbehandelgrens – 50 µmol/L) blijft.
*de maximale TSB behandelgrens bedraagt 360 µmol/L (AD ≥38w, >120uur postnataal (dus laag-risico groep), dus de juiste formulering is dat TcB > 310 µmol/L (en niet > 340 µmol/L) altijd reden is tot TSB aanvraag.
Overwegingen
De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De onderzoeken zijn uitgevoerd in India (Dagli, Murli), Iran (Radfar), Saoedi-Arabië (Alsaedi), Japan (Katayama), Slowakije (Casnocha), Italië (Zecca) en Spanje (Castro). In 5 studies werden zowel pre- als à terme neonaten geïncludeerd (Dagli, Murli, Radfar, Zecca, Castro). In de studies van Dagli, Radfar en Castro werden resultaten bij pre- en à terme neonaten apart gerapporteerd; hier worden alleen de resultaten voor de à terme neonaten vermeld. De instrumenten voor TcB die onderzocht zijn, zijn JM 103 (Dagli, Rylance, Castro, Katayama, Casnocha) en BiliCheck (Murli, Radfar, Alsaedi, Zecca, Reyes). In twee studies werd vermeld dat het gemiddelde van meer huidmetingen werd gebruikt in plaats van een enkele meting (Murli, 2016: 5 metingen, Katayama, 2017: 2 metingen). Metingen werden gedaan op verschillende plaatsen op het lichaam (voorhoofd, sternum, dijbeen, rug, hiel), soms alleen op een bedekt stukje huid, soms werd een vergelijking gemaakt tussen metingen op bedekte en onbedekte huid. De timing van de metingen varieerde tussen de studies. In de SR van Nagar, 2016 werden vooral artikelen gevonden die correlatiecoëfficiënten rapporteerden, en twee die (ook) de Bland-Altman methode gebruikten (Rylance, uitgevoerd in Malawi, en Reyes, uitgevoerd in de VS).
Tabel 2.1 Resultaten van de Bland-Altman plots tijdens fototherapie uitgedrukt in µmol/L
|
Skin |
Time point |
Auteur, jaar (type TcB meter) |
Range van gemeten waarden (mean of TcB and TSB), bij benadering, uit grafieken |
Mean difference (TcB – TSB) |
Limits of Agreement |
|
|
lower limit |
upper limit |
|||||
|
Covered |
12 |
Dagli 2018 (JM-103) |
50 tot 425
|
-13.68 |
-92.34 |
66.69 |
|
|
|
Murli, 2016 (BiliCheck, average of 5 measurements) |
110 tot 325
|
17.1 |
-46.17 |
82.08 |
|
|
24 |
Dagli 2018 (JM-103) |
50 tot 375
|
-6.84 |
-80.37 |
64.98 |
|
|
|
Murli, 2016 (BiliCheck) |
100 tot 310
|
23.94 |
-51.3 |
99.18 |
|
|
>6 |
Radfar, 2016 (BiliCheck) |
70 tot 340
|
-8.55 |
-47.88 |
30.78 |
|
|
|
Alsaedi, 2018 (BiliCheck) |
100 tot 300 |
-2.8 |
-48.9 |
43.3 |
|
|
|
Alsaedi, 2018 subgroup TSB>214 µmol/L |
|
-3.6 |
-76.9 |
69.7 |
|
|
|
Zecca, 2009 (BiliCheck) |
50 tot 340
|
-3.59 |
|
|
|
|
|
Rylance, 2014* (JM-103) |
130 tot 330 |
30 |
-49 |
109 |
|
|
|
Castro, 2019 (JM-103) |
120 tot 340 |
-6.16 |
-82.08 |
70.11 |
|
Skin |
Time point (h) |
Auteur, jaar (type TcB meter) |
Range van gemeten waarden (mean of TcB and TSB), bij benadering, uit grafieken |
Mean difference (TcB – TSB) |
Limits of Agreement |
|
|
lower limit |
upper limit |
|||||
|
Exposed |
12 |
Murli, 2016 |
85 tot 310
|
-53.01 |
-169.29 |
61.56 |
|
|
24 |
Murli, 2016 |
50 tot 275
|
-49.59 |
-150.48 |
51.3 |
|
|
>6 |
Radfar, 2016 |
75 tot 290
|
-47.88 |
-124.83 |
29.07 |
|
|
|
Zecca, 2009 (BiliCheck) |
50 tot 310
|
-55.58 |
|
|
|
|
|
Reyes, 2008* (BiliCheck) |
niet bekend |
-29.2 |
|
|
|
|
|
Katayama, 2017 (JM-103, mean of 2 measurements) |
190 tot 315 |
-17.1 |
-75.53 |
39.33 |
|
|
|
Castro, 2019 (JM-103) |
85 tot 290 |
-128.25 |
-242.82 |
13.68 |
* uit SR Nagar (2016)
Concluderend:
De toevallige afwijking van de transcutane bilirubinewaarde ten opzichte van de serumwaarde bij à terme neonaten die fototherapie krijgen kan bij meting op een bedekte huid 39 tot 80 µmol/L bedragen. Daarbij komt een systematische meetfout (mean difference in de tabel), die kan variëren van een onderschatting van -14 µmol/L tot een overschatting van +30 µmol/L. In het meest ongunstige geval is de TcB waarde gemeten tijdens fototherapie op een bedekte huid 110 µmol/L te hoog of 94 µmol/L te laag.
De toevallige afwijking van de transcutane bilirubinewaarde ten opzichte van de serumwaarde bij à terme neonaten die fototherapie krijgen kan bij meting op een onbedekte huid 57 tot 128 µmol/L bedragen (altijd een onderschatting). Daarbij komt een systematische meetfout, die kan variëren van een onderschatting van -17 µmol/L tot een onderschatting van -128 µmol/L. In het meest ongunstige geval is de TcB waarde gemeten tijdens fototherapie op een onbedekte huid 256 µmol/L te laag.
Tabel 2.2 Resultaten van de Bland-Altman plots na fototherapie uitgedrukt in µmol/L
|
Skin |
Auteur, jaar (type TcB meter) |
Time after phototherapy (hours) |
Range van gemeten waarden (TcB-TSB), bij benadering, uit grafieken |
Mean difference (TcB – TSB) |
Limits of Agreement |
|
|
lower limit |
upper limit |
|||||
|
Covered |
Murli, 2016 |
12 |
100 tot 310
|
30.78 |
-27.36 |
90.63 |
|
|
Casnocha, 2016 (JM-103) |
2 |
135 tot 310 |
-49.59 |
|
|
|
|
Castro, 2019 |
12 |
50 tot 290 |
-6.84 |
-61.56 |
44.46 |
|
Exposed |
Murli, 2016 |
12 |
85 tot 310
|
-23.94 |
-111.15 |
63.27 |
|
|
Casnocha, 2016 forehead |
2 |
130 tot 275 |
-76.95 |
|
|
|
|
Casnocha, 2016 sternum |
2 |
95 tot 290 |
-114.75 |
|
|
|
|
Casnocha, 2016 abdomen |
2 |
100 tot 290 |
-99.18 |
|
|
|
|
Castro, 2019 |
12 |
50 tot 290 |
-22.23 |
-66.69 |
18.81 |
Conclusie:
De toevallige meetfout na fototherapie kan op de bedekte huid 53 tot 59 µmol/L bedragen en op de onbedekte huid 43 tot 87 µmol/L. De systematische meetfout op de bedekte huid varieert van een onderschatting door de transcutane meting van -50 µmol/L tot een overschatting van +31 µmol/L; op de onbedekte huid houdt de systematische meetfout een onderschatting in variërend van -22 tot -115 µmol/L.
In het ongunstigste geval is de onderschatting van de serumwaarde door de TcB na fototherapie op de bedekte huid 109 µmol/L en op de onbedekte huid 202 µmol/L.
De TcB metingen zijn maximaal 12 uur na het staken van fototherapie verricht. In de eerste 12 uur na het staken van fototherapie is TcB dus niet betrouwbaar. In de eerdere versie van deze richtlijn uit 2008 werd een termijn van 24 uur aangehouden voordat TcB metingen weer betrouwbaar verricht konden worden. Die werkwijze samen met de huidige resultaten uit de literatuur is veilig voor de patiënt.
Voor het bepalen of TcB waarden in het hele bereik (tot 340 µmol/L) betrouwbaar zijn, werd er gekeken of er een verband leek te bestaan tussen de hoogte van de bilirubinewaarde en de meetfout. Dat was niet het geval; de meetfout was in de meeste papers niet afhankelijk van de hoogte van de serum bilirubinewaarde. Alleen in de publicatie van Castro lijkt er een grotere meetfout te zijn bij hogere waarden, maar dan alleen op onbedekte huid tijdens fototherapie.
Transcutaan gemeten bilirubine op de bedekte huid tijdens fototherapie is niet betrouwbaar. In de literatuur wordt gevonden dat de cruciale veiligheidsmarge van 50 µmol/L overschreden wordt bij een relevant grote groep kinderen. Dat betekent dat de betrouwbaarheid van de transcutane meting onvoldoende is voor het nemen van beslissingen omtrent continueren of staken van de fototherapie. Immers, er bestaat een kans dat de transcutaan gemeten waarde op de bedekte huid meer dan 50 µmol/L van de gemeten waarde afwijkt.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Patiënt en ouders willen geen risico lopen en de werkgroep verwacht hun instemming.
Haalbaarheid en implementatie
Er worden geen belemmeringen verwacht ten aanzien van de haalbaarheid en implementatie. Het niet verrichten van een transcutane bilirubine meting bij kinderen onder fototherapie tot 24 uur na het staken van fototherapie is niet nieuw; één en ander staat al beschreven in de richtlijn uit 2008.
Het hanteren van een uniforme prikgrens voor alle TcB metingen tot 310 µmol/L en het verlaten van het advies om bij TcB metingen > 200 μmol/L een TSB-meting te verrichten, is een duidelijke werkwijze.
Onderbouwing
Achtergrond
De concentratie bilirubine in bloed kan bepaald worden met behulp van transcutane bilirubinemeters. De meting is niet invasief en daarmee pijnloos, snel en makkelijk te leren. In het verleden is de betrouwbaarheid van de meting vastgesteld ten opzichte van de gouden standaard zijnde de serumbepaling van bilirubine. Hierbij wordt momenteel een veiligheidsmarge van 50 µmol/L aangehouden en een maximaal betrouwbare bovengrens van 200 µmol/L, omdat bij eerder onderzoek bleek dat er een verschil van 50 µmol/L kon bestaan tussen de transcutaan en in serum gemeten bilirubine en TcB waarden > 200 µmol/L mogelijk het serumbilirubine zou onderschatten. Daarnaast werd het gebruik van transcutaan meten in bepaalde situaties ontraden (eerste 24 uren na geboorte; tijdens en na fototherapie).
Het is niet duidelijk of het altijd terecht is dat tijdens en na fototherapie geen gebruik van de transcutane meting wordt gemaakt en het is onduidelijk of de huidige generatie transcutane bilirubinemeters eenzelfde verschil in uitslag in vergelijking met de serumbepaling laat zien als eerder.
Het is relevant om te bepalen of het in de praktijk gehanteerde verschil van 50 µmol/L tussen de behandelgrens en de TcB waarde als drempel om een TSB te laten bepalen ook geldt voor TcB metingen > 200 µmol/L.
Als blijkt dat de transcutane meting betrouwbaar is tijdens en na fototherapie en dat de juistheid van de uitkomst beter is dan in de eerdere onderzoeken (ook bij hogere waarden dan 200 µmol/L), dan kan dat leiden tot vermindering van het aantal serumbepalingen. Dat is goedkoper, sneller en minder belastend voor het kind.
Conclusies / Summary of Findings
|
- GRADE |
Er is geen GRADE-beoordeling uitgevoerd omdat geen van de geselecteerde studies voldeed aan de PICO. |
Samenvatting literatuur
In geen van de artikelen werden diagnostische tabellen of dichotome resultaten gepresenteerd. Ook werd in geen van de artikelen het aantal TSB metingen of de duur van de fototherapie als uitkomstmaat vermeld. Derhalve konden deze studies niet worden geselecteerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording). In de meeste artikelen werd een correlatiecoëfficiënt gerapporteerd, soms de Bland-Altman methode (gemiddeld verschil en Limits of Agreement), soms alleen een gemiddeld verschil tussen de TcB en TSB. Aangezien correlatiecoëfficiënten onvoldoende informatie geven over systematische verschillen tussen twee metingen, zijn die hier buiten beschouwing gelaten. Eén systematic review waarin van twee studies de resultaten van een Bland-Altman analyse werden gepresenteerd en acht originele studies die Bland-Altman analyses lieten zien worden besproken in de Overwegingen.
De literatuur werd beoordeeld door gebruik te maken van de toevallige meetfout en de systematische meetfout. De toevallige meetfout is de helft van het verschil tussen de upper en lower limit of agreement. Dat is ongeveer de range van de random variatie die je kunt verwachten tussen de TcB en TSB metingen bij dezelfde persoon op hetzelfde moment. De systematische meetfout is gelijk aan het gemiddelde verschil (mean difference in de tabellen). De meest ongunstige meetwaarden worden bepaald door de maximale toevallige afwijking op te tellen bij de TcB waarde waarmee de TSB overschat wordt en af te trekken van de TcB waarde waarmee TSB onderschat wordt.
Relevante resultaten
Resultaten van de search worden beschreven in de overwegingen.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:
Wat is de betrouwbaarheid/diagnostische accuratesse van transcutaan gemeten bilirubinewaarden onder en na fototherapie (FT) in vergelijking met Totaal Serum Bilirubine (TSB) waarden gemeten na het starten van fototherapie?
P: Pasgeborenen ≥ 35 weken met hyperbilirubinemie die fototherapie krijgen;
I: TcB metingen voor, tijdens en na FT;
C: Total serum bilirubin (TSB);
O: PPV en NPV van TcB voor, tijdens en na FT. Aantal TSB bepalingen en duur fototherapie. Bland-Altman analyse.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte het maximale verschil tussen transcutaan gemeten bilirubine op de bedekte huid en de waarde van het serumbilirubine een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat.
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
De werkgroep definieerde 50 µmol/L als een klinisch relevant verschil.
Voor het bepalen of TcB waarden in het hele bereik (tot 340 µmol/L) betrouwbaar zijn, werd er gekeken of er een verband leek te bestaan tussen de hoogte van de bilirubinewaarde en de meetfout. Eigenlijk is in de dagelijkse praktijk de betrouwbaarheid van TcB waarden tot en met 310 µmol/L van belang. Immers, de maximale TSB behandelgrens (voor fototherapie) bedraagt 360 µmol/L voor een kind geboren na zwangerschapsduur ≥ 38 weken, > 120 uur postnataal. Deze heeft een laag-risico (met de hoogste TSB behandelgrens voor fototherapie). En als de TcB + 50 boven deze FT grens van 360 µmol/L is, dient er een TSB bepaald te worden: dat is bij een TcB > 310 µmol/L altijd het geval.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 4 april 2019 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, RCTs en observationeel onderzoek verschenen na 2000. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 125 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: a) pasgeborenen geboren na amenorroeduur van minstens 35 weken die fototherapie krijgen; b) er zijn (min of meer gelijktijdig) TcB metingen en TSB metingen gedaan in de periode dat de fototherapie werd toegepast. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 35 studies voorgeselecteerd. Later werd bij het selecteren van de literatuur voor een andere uitgangsvraag nog een recent artikel gevonden dat is toegevoegd.
Referenties
- Alsaedi, S. A. (2018). Transcutaneous Bilirubin Measurements Can Be Used to Measure Bilirubin Levels during Phototherapy. International journal of pediatrics, 2018.
- Castro, A., Zozaya, C., Cuesta, M. T., González, M., Villar, G., & Alcaraz, A. (2019). Usefulness of transcutaneous bilirubin assessment measured in non-photo-exposed skin to guide the length of phototherapy: an observational study. Journal of perinatal medicine.
- Dagli, P. P., & Vasava, S. (2018). Accuracy of Transcutaneous Bilirubinometry in Neonates Receiving Phototherapy. Journal of Nepal Paediatric Society, 38(1), 1-7.
- van den Esker-Jonker, B., den Boer, L., Pepping, R. M., & Bekhof, J. (2016). Transcutaneous Bilirubinometry in Jaundiced Neonates: A Randomized Controlled Trial. Pediatrics, 138(6), e20162414.
- Hulzebos CV, Vader-van Imhoff DE, Bos AF, Dijk PH. Should transcutaneous bilirubin be measured in preterm infants receiving phototherapy? The relationship between transcutaneous and total serum bilirubin in preterm infants with and without phototherapy. PLoS One. 2019 Jun 14;14(6):e0218131. doi: 10.1371/journal.pone.0218131.
- Katayama, Y., Enomoto, M., Kikuchi, S., Takei, A., Ikegami, H., Minami, H., & Lee, Y. K. (2017). Transcutaneous bilirubin measurement during phototherapy in term neonates. Pediatrics International, 59(6), 686-690.
- Murli, L., Thukral, A., Sankar, M. J., Vishnubhatla, S., Deorari, A. K., Paul, V. K., ... & Agarwal, R. (2017). Reliability of transcutaneous bilirubinometry from shielded skin in neonates receiving phototherapy: a prospective cohort study. Journal of Perinatology, 37(2), 182.
- Nagar, G., Vandermeer, B., Campbell, S., & Kumar, M. (2016). Effect of phototherapy on the reliability of transcutaneous bilirubin devices in term and near-term infants: a systematic review and meta-analysis. Neonatology, 109(3), 203-212.
- Nagar, G., Vandermeer, B., Campbell, S., & Kumar, M. (2013). Reliability of transcutaneous bilirubin devices in preterm infants: a systematic review. Pediatrics, 132(5), 871–881. https://doi.org/10.1542/peds.2013-1713
- Radfar, M., Hashemieh, M., Shirvani, F., & Madani, R. (2016). Transcutaneous bilirubinometry in preterm and term newborn infants before and during phototherapy. Arch Iran Med. 2016; 19(5): 323 – 328.
- Rylance, S., Yan, J., & Molyneux, E. (2014). Can transcutaneous bilirubinometry safely guide phototherapy treatment of neonatal jaundice in Malawi?. Paediatrics and international child health, 34(2), 101-107.
- Zecca, E., Barone, G., De Luca, D., Marra, R., Tiberi, E., & Romagnoli, C. (2009). Skin bilirubin measurement during phototherapy in preterm and term newborn infants. Early human development, 85(8), 537-540.
Evidence tabellen
Exclusietabel
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Bhardwaj, 2017 |
Niet beschikbaar |
|
Wan, 2016 |
Narrative review |
|
Nagar, 2016 |
Uitkomsten voldoen niet aan PICO |
|
Crawford-Faucher, 2010 |
geen origineel artikel |
|
Dagli, 2018 |
Uitkomsten voldoen niet aan PICO |
|
Murli, 2017 |
Uitkomsten voldoen niet aan PICO |
|
Gunaseelan, 2017 |
Populatie voldoet niet aan PICO |
|
Radfar, 2016 |
Uitkomsten voldoen niet aan PICO |
|
Lucanova, 2016 |
Uitkomsten voldoen niet aan PICO |
|
Juster-Reicher, 2015 |
Opgenomen in SR Nagar, 2016 |
|
Simsek, 2014 |
Populatie voldoet niet aan PICO |
|
Rylance, 2014 |
Opgenomen in SR Nagar, 2016 |
|
Romagnoli, 2013 |
Populatie voldoet niet aan PICO |
|
Kosarat, 2013 |
Populatie voldoet niet aan PICO |
|
Fonesca, 2012 |
Uitkomsten voldoen niet aan PICO |
|
Boo, 2007 |
Populatie voldoet niet aan PICO |
|
Felc, 2005 |
Opgenomen in SR Nagar, 2016 |
|
Tan, 2003 |
Opgenomen in SR Nagar, 2016 |
|
Bhutani, 2000 |
Populatie voldoet niet aan PICO |
|
Montealegre, 2018 |
Niet beschikbaar |
|
Chokemungmeepisarn, 2018 |
Populatie voldoet niet aan PICO |
|
Alsaedi, 2018 |
Uitkomsten voldoen niet aan PICO |
|
Nahar, 2017 |
Populatie voldoet niet aan PICO |
|
Katayama, 2017 |
Uitkomsten voldoen niet aan PICO |
|
Mahram, 2015 |
Populatie voldoet niet aan PICO |
|
Grabenhenrich, 2014 |
Populatie voldoet niet aan PICO |
|
Campbell, 2011 |
Populatie voldoet niet aan PICO |
|
Zecca, 2009 |
Uitkomsten voldoen niet aan PICO |
|
Jangaard, 2006 |
Populatie voldoet niet aan PICO |
|
Ho, 2006 |
Populatie voldoet niet aan PICO |
|
Lyngsnes Randeberg, 2005 |
Uitkomsten voldoen niet aan PICO |
|
Sluscher, 2004 |
Populatie voldoet niet aan PICO |
|
Sanpavat, 2004 |
Populatie voldoet niet aan PICO |
|
Maisels, 2004 |
Populatie voldoet niet aan PICO |
|
Briscoe, 2002 |
Populatie voldoet niet aan PICO |
|
Castro, 2019 |
Uitkomsten voldoen niet aan PICO |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 29-06-2022
Laatst geautoriseerd : 29-06-2022
Geplande herbeoordeling : 05-08-2027
De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneekunde (NVK) is regiehouder van deze richtlijn en eindverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. De geldigheid van richtlijnmodules zal bij herbeoordeling komen te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven om een herzieningstraject te starten.
|
Module[1] |
Regiehouder(s)[2] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[4] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[5] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6] |
|
Diagnostische accuratesse van transcutaan gemeten waarden van bilirubine tijdens en na fototherapie |
NVK |
2022 |
2027 |
5 jaar |
NVK |
|
[1] Naam van de module
[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[3] Maximaal na vijf jaar
[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor pasgeborenen ≥ 35 weken zwangerschap met hyperbilirubinemie.
Werkgroep
- Dr. C.V. Hulzebos, Kinderarts-neonatoloog, NVK (voorzitter)
- H. Burggraaff, Huisarts, NHG
- Ir. A.J. Dam-Vervloet, Klinisch fysicus, NVKF
- Dr. P.H. Dijk, Neonatoloog, NVK
- G. Fokkens (†2021), Zorgdeskundige, Kraamzorg Het Groene Kruis, B. de Vries beleidsmedewerker KCKZ
- M.C. Hootsen MSc, Verloskundige, KNOV
- Dr. A.R. Hulsmann, Neonatoloog, NVK
- Dr. F.C.J.M Klumper, Gynaecoloog-perinatoloog, NVOG
- Drs. E.A. van der Linden, Arts Maatschappij en Gezondheid, AJN Jeugdartsen Nederland
- R. Mevius, Verpleegkundige, V&VN Vrouw & Kind
- Dr. C.H.H. Schoenmakers, Laboratoriumspecialist klinische chemie/ medisch manager, NVKC
- Dr. T.W. de Vries, Kinderarts, NVK
Meelezers
- Ir. M.S. Toll, Klinisch fysicus audioloog, NVKF
- Stichting Kind en Ziekenhuis
Met ondersteuning van
- Dr. L. Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. J.H. van der Lee, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Getekend op |
Actie |
|
Mevius |
O&G/OHC verpleegkundige UMCG |
Bestuurslid/penningmeester beroepsvereniging V&VN VOG |
Geen persoonlijke en/of financiële belangen |
Nee |
Nee |
Geen intellectuele belangen |
Nee |
27-8-2018 |
Geen actie |
|
Van der Linden |
Jeugdarts, fulltime verband, Jeugdgezondheidszorg Zuid-Holland West |
Taskforce Rookvrije start Alliantie Nederland Rookvrij deelnemer namens AJN onbetaald, beide |
Geen |
Geen, normaal professioneel niet persoonlijk |
Nee |
Geen |
Nee |
10-10-2018 |
Geen actie |
|
Schoenmakers |
klinisch chemicus Elkerliek |
Stafvoorzitter Elkerliek betaald |
Geen |
Geen |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
24-9-2018 |
Geen actie |
|
Burggraaff |
Praktijkhouder verloskundige huisartspraktijk De Stethoscoop te Weesp |
Huisartsopleider Vumc 0.10 |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
6-11-2018 |
Geen actie |
|
Klumper |
LUMC: gynaecoloog-perinatoloog (100 %) |
Stichting Perined: bestuurslid (onbetaald) |
Geen (financieel) belang bij te formuleren advies, anders dan betere patiëntenzorg. |
Geen |
Geen |
Vanuit betrokkenheid bij foetale therapie, specifiek foetale problematiek tgv erytrocyten-immunisaties (met mogelijk gevolg neonatale bilirubinemie) heeft de afdeling Obstetrie en Foetale Therapie bijzondere expertise opgebouwd. Van directe belangenverstrengeling of van bescherming reputatie/erkenning lijkt me geen sprake. |
Geen |
1-11-2018 |
Geen actie |
|
Hootsen |
1e lijns verloskundige, werkzaam als zelfstandig verloskundig waarneemster bij twee verloskundige praktijken in regio Utrecht en Gelderland. |
Lid van communicatie werkgroep binnen VSV (verloskundig samenwerkingsverband), onbetaald |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
28-11-2018 |
Geen actie |
|
de Vries (TW) |
Kinderarts, Medisch Centrum Leeuwarden. |
onbetaald: redactielid Praktische Pediatrie; lid Wetenschappelijke Advies Raad Geneesmiddelenbulletin, bestuurslid NKFK. |
Geen |
Geen |
Op dit moment participeer ik in onderzoek, een wordt gefinancierd door Zon Mw, de ander door het Longfonds. Beide onderzoeken richten zich niet op het onderwerp |
Geen |
Geen |
24-11-2018 |
Geen actie |
|
Hulzebos* |
Kinderarts-neonatoloog UMC Groningen |
NLS en NALS instructeur (onbetaald) |
Geen |
Neen |
Geen deelname aan voor dit onderwerp relevante onderzoeken. |
Neonatale icterus heeft al enkele jaren mijn aandacht, zoals ook blijkt uit een aantal publicaties in de afgelopen jaren. Ik werk voor het "bilirubine onderzoek" samen met diverse (inter)nationale collega's. Het is mogelijk dat deze publicaties meer aandacht krijgen door het werk van de commissie. |
Neen |
4-12-2018 |
Geen actie |
|
Fokkens |
Zorgdeskundige 24 uur per week Praktijkopleider 8 uur per week Werkgever is Kraamzorg Het Groene Kruis B.V. |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
6-12-2018 |
Geen actie |
|
De Vries (B) |
Beleidsmedewerker 24 uur per week bij KCKZ |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
6-9-2021 |
Geen actie |
|
Dijk |
Kinderarts-neonatoloog, Beatrix Kinderziekenhuis, UMCGroningen. 0.9 FTE, betaald. |
Neonatologie Netwerk Nederland (N3): lid Nederlands Neonatologie Research Netwerk (NNRN) en lid werkgroep benchmarking namens UMC Groningen en lid Raad van Advies N3. onbetaald. Voor aantal multicenterstudies van het NNRN principle investigator in UMCG. onbetaald. Lid Zonmw Cie programma Zwangerschap en Geboorte waarvoor vacatiegelden en reiskostenvergoeding. Lid werkgroep Netwerk Algemene Kindergeneeskunde (Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde). onbetaald. Lid Nederlands Kennisnet Farmacotherapie voor kinderen (NKFK) en Kinderformulatium. onbetaald. Lid PEDMED-NL- netwerk voor geneesmiddelen onderzoek met kinderen in Nederland. onbetaald. |
Geen dienstverbanden met bedrijven. Geen betaald adviseurschap. Geen directe financiële belangen. Geen eigendom van patent of product |
Er zijn geen mensen in mijn directe omgeving die baat kunnen hebben bij mijn deelname aan deze richtlijn werkgroep. |
Geen deelname aan onderzoek dat gefinancierd wordt door overheid, fondsen of industrie waarbij de financier belang kan hebben mij de uitkomsten van deze richtlijn ontwikkeling. In 2007-2011 Zonmw doelmatigheidssubsidie en VIMP voor multicenter studie naar de Bilirubine-Albumine Ratio in prematuren (BARTrial) nr: 94507407. |
Als voorzitter van de werkgroep huidige CBO Richtlijn Hyperbilirubinemie heb ik wel een duidelijke relatie met de huidige richtlijn, na het implementatieproces, op praktische wijze weergegeven wordt. De website wordt door mij beheerd en betaald, en kan gezien worden als intellectueel eigendom. ik wordt landelijk en internationaal gezien als expert op gebied van de inhoud van die richtlijn. |
Wij doen in het UMCGroningen, als lever-transplantatie-centrum, uitgebreid onderzoek naar verschillende aspecten van hyperbilirubinemie en leverfalen, zowel bij pasgeborenen, kinderen en volwassenen. Bij pasgeborenen ben ik betrokken bij onderzoek naar hyperbilirunemie zowel qua diagnostiek als behandeling. Via de perinatale audit Nederland hebben wij het thema 'ernstige hyperbilirubinemie' ingebracht, met als doel de oorzaken van ernstige hyperbilirubinemie en de suboptimale zorgaspecten te vinden. Ik maak ook deel uit van de werkgroep. |
16-1-2019 |
Geen actie |
|
Hulsmann |
Kinderarts-neonatoloog , Amphia Ziekenhuis te Breda |
Geen |
Ik verricht wetenschappelijk onderzoek naar fotometrtische bepaling (huidskleur) bij hyperbilirubinemie. Er is een externa partij betrokken maar ik ontvang hievoor geen vergoeding. De methode/techniek zal mogelijk op enig moment (jaren) tot de ontwikkeling van het commercieel verkrijgbaar instrumentarium (transcutane bepaling bilirubinegehalte) leiden. Mijns inziens geen invloed op de richtlijn en geen financieel voordeel voor mij te verwachten. |
Neen |
zie boven |
De literatuursearch en de bijeenkomsten van de commissie helpen mij bij mijn onderzoek: “Skin colour measurements of jaundiced neonates over 30 weeks as an indication of development of hyperbilirubinemia”; een onderzoek naar fotometrische bepaling van hyperbilirubinemia bij zuigelingen”. |
Neen |
23-1-2019 |
Geen actie |
|
Dam-Vervloet |
klinisch fysicus Isala (Zwolle) |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
11-7-2019 |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van patiëntorganisaties voor de Invitational conference. Het verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en Stichting Kind en Ziekenhuis en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor pasgeborenen met hyperbilirubinemie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. De module 1 van de richtlijn hyperbilirubinemie is niet officieel gautoriseerd door de KNOV.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.