Bijvoeding

Beoordeeld: 29-06-2022

Uitgangsvraag

Wanneer moet er worden gestart met bijvoeden bij pasgeborenen die binnen de eerste 10 dagen na de geboorte geelzien in combinatie met overmatig gewichtsverlies?

Aanbeveling

De pasgeborene die overmatig gewichtsverlies heeft en uitsluitend borstvoeding krijgt, heeft een verhoogde kans op het ontwikkelen van een ernstige hyperbilirubinemie.

Ondersteun en stimuleer het vroeg aanleggen, huid-op-huid contact en frequent geven van borstvoeding aan iedere pasgeborene. Moeders die borstvoeding geven wordt geadviseerd gedurende de eerste dagen hun baby’s ten minste 8 tot 12 keer per dag aan te leggen.
Informeer ouders over geelzien, de kans dat geelzien kan verergeren bij overmatig gewichtsverlies en de reden van het advies om dan bijvoeding te geven.
Geef bijvoeding, bij voorkeur in de vorm van afgekolfde moedermelk en indien dit niet beschikbaar is met kunstvoeding, aan een icterische neonaat die uitsluitend borstvoeding krijgt en er een gewichtsafname is van 7% of groter.*

*Afvallen in combinatie met geelzien wordt door de werkgroep beschouwd als een medische indicatie voor bijvoeden en is in overeenstemming met de aanbevelingen van de WHO en UNICEF.

Overwegingen

De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

De literatuursearch leverde geen artikelen die voldeden aan de PICO van de onderzoeksvraag. Er zijn geen relevante studies gevonden die de invloed van het starten met bijvoeding op het ontwikkelen van een ernstige hyperbilirubinemie beschrijven bij de neonaat ≥ 35 weken die binnen de eerste 10 dagen na geboorte geelzien in combinatie met overmatig gewichtsverlies.

Er zijn geen cruciale uitkomstmaten gevonden, omdat er geen artikelen gevonden zijn passend bij de onderzoeksvraag

Uit onderzoeken naar de invloed van voeding van de pasgeborenen op het ontwikkelen van hyperbilirubinemie blijkt een associatie tussen ernstige hyperbilirubinemie en gewichtsafname van de neonaat gedurende de eerste dagen na de geboorte (Yang, 2013). Gewichtsafname komt vaker voor en is groter bij pasgeborenen die uitsluitend borstvoeding krijgen in vergelijking met pasgeborenen die kunstvoeding krijgen (Maisels, 1988). Het geven van borstvoeding wordt in internationale richtlijnen als een risicofactor voor het optreden van geelzien beschouwd (AAP 2004; NICE 2010). “Uitsluitend borstvoeding, indien moeizaam” is ook benoemd als een omstandigheid die de kans op hyperbilirubinemie verhoogt in de Nederlandse hyperbilirubinemie richtlijn uit 2008. Het voorkómen van een groot gewichtsverlies van de aan de borst gevoede neonaat lijkt een belangrijke rol te spelen bij de preventie van ernstige hyperbilirubinemie (Bertini, 2001; Zhu, 2016). Of het geven van bijvoeding aan de met uitsluitend moedermelk gevoede pasgeboren, die binnen de eerste 10 dagen na geboorte geelzien in combinatie met gewichtsverlies, het risico op ernstige hyperbilirubinemie verkleint, is niet onderzocht. In de (inter)nationale registraties van kinderen met een hyperbilirubinemie en/ of kernicterus wordt stille ondervoeding aan de borst vaak gerapporteerd. Het is daarom aannemelijk dat het tijdig starten van bijvoeding een gunstig effect kan hebben en de kans verkleint op een ernstige hyperbilirubinemie bij de neonaat ≥ 35 weken die binnen de eerste 10 dagen na geboorte geel ziet in combinatie met overmatig gewichtsverlies

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Het belangrijkste doel van de interventie is het voorkomen van het optreden van een ernstige hyperbilirubinemie bij de neonaat. Onbedoelde bijwerkingen van het starten met bijvoeding zouden kunnen bestaan uit het geven van minder borstvoeding (indien de bijvoeding bestaat uit kunstvoeding) of het ontstaan van onrust bij ouders. Daarnaast kan het geven van bijvoeding ook als een extra belasting ervaren worden door de kraamvrouw en haar gezin.

Kosten (middelenbeslag)

Het geven van bijvoeding zou extra kosten met zich mee kunnen brengen voor de ouders, namelijk kosten voor het aanschaffen van kolfmateriaal of het aanschaffen van kunstvoeding. De veel hogere zorgkosten van een opname van een neonaat met een ernstige hyperbilirubinemie komen niet (direct) bij de ouders terecht.

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Bezwaren om deze interventie aan te bevelen kunnen worden verwacht uit zorgverleners (gynaecologen, verloskundigen, kraamzorg) en ouders. De WHO richtlijn borstvoeding beveelt exclusieve borstvoeding gedurende de eerste 6 maanden aan (WHO, 2009). Door een aanbeveling te doen om tijdig te starten met het geven van bijvoeding kan het geven van exclusieve borstvoeding worden gehinderd. Dit is het geval als de bijvoeding gegeven wordt in de vorm van kunstvoeding. Echter bestaan over de impact van vroege beperkte bijvoeding met kunstvoeding op de borstvoeding echter ook geruststellende studies (Chin, 2021; Dhudasia, 2019; Flaherman, 2018; Flaherman, 2019). Flaherman (2018) bijvoorbeeld laat zien dat het toedienen van beperkte hoeveelheden bijvoeding geen negatieve associatie heeft met succesvolle borstvoeding op lange termijn. Mocht de bijvoeding bestaan uit afgekolfde moedermelk dan wordt er wel voldaan aan de aanbeveling conform de WHO. Het kolven is wel een extra belasting voor het kraamgezin en kan de natuurlijke balans van vraag en aanbod verstoren.

Haalbaarheid en implementatie

Er is geen kwantitatief of kwalitatief onderzoek gedaan naar het moment van starten met bijvoeden in relatie tot het ontstaan van een ernstige hyperbilirubinemie bij de neonaat ≥ 35 weken die binnen de eerste 10 dagen na geboorte geelzien in combinatie met overmatig gewichtsverlies.

Om de kans op het welslagen van de interventie (het tijdig geven van bijvoeding) uit te voeren is goede voorlichting aan ouders door alle bij de geboortezorg betrokken zorgprofessionals essentieel. Dit houdt in uitleg over geelzien inclusief de risicofactoren en de risico’s ervan. Voor een succesvolle implementatie is het ook van belang dat de ouders geholpen worden om daarvoor benodigde apparatuur (kolfapparaat) te krijgen. Tenslotte is het van belang dat er duidelijkheid wordt gegeven dat er beperkte evidence is voor het bestaan van de zogenaamde tepel-speen verwarring, waardoor in de opstartfase het geven van borstvoeding moeizamer gaat (Neifert, 1995; Zimmerman, 2015). NB Speen is hier speen van de fles, niet de fopspeen.

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Doel van deze module is om de juiste doelgroep op het juiste moment bijvoeding te geven en daarmee de kans op een ernstige hyperbilirubinemie te verkleinen. Er zijn echter geen relevante studies gevonden die uitspraken doen over de timing van starten met bijvoeden ter voorkoming van ernstige hyperbilirubinemie bij neonaten ≥ 35 weken die binnen de eerste 10 dagen na geboorte geelzien in combinatie met gewichtsverlies. Op basis van de gevonden literatuur is er een positieve relatie tussen het optreden van overmatig gewichtsverlies van de pasgeborene en het ontwikkelen van hyperbilirubinemie. De werkgroep is van mening dat zorgverleners pasgeborenen met overmatig gewichtsverlies, die uitsluitend borstvoeding krijgen, nauwkeuriger moeten observeren en vervolgen op geelzien en tijdig een bilirubine meting moeten verrichten vanwege een hogere kans op het ontwikkelen van ernstige hyperbilirubinemie. De bilirubine meting bestaat bij voorkeur uit een transcutane meting met indien nodig daaropvolgend een serumbepaling. Indien een transcutane meting niet voorhanden is, wordt een serumbepaling geadviseerd.
Alhoewel er in de gevonden literatuur geen afkapwaarde voor overmatig gewichtsverlies beschreven wordt, wordt in de praktijk een gewichtsverlies van 7% of groter gezien als waarschuwing voor mogelijk een voedingstekort. Vanaf een gewichtsverlies van 10% wordt er ook daadwerkelijk geadviseerd om bijvoeding te geven.

De werkgroep adviseert zorgverleners om een neonaat met een gewichtsverlies van 7% of groter en daarbij ook geel ziet, te beschouwen als omstandigheden die de kans op hyperbilirubinemie verhogen.

Bij een kind dat geel ziet en ≥ 7% is afgevallen adviseert de werkgroep te starten met het geven van bijvoeding in de vorm van afgekolfde melk en indien niet beschikbaar met kunstvoeding. Hierbij wegen de potentiële voordelen van bijvoeding voor het kind op tegen de mogelijke extra belasting ervan.

Afvallen in combinatie met geelzien wordt door de werkgroep beschouwd als een medische indicatie voor bijvoeden en is in overeenstemming met de aanbevelingen van de WHO en UNICEF.

Onderbouwing

Achtergrond

Pasgeborenen die geboren zijn na een zwangerschapsduur van 35 weken of meer die onvoldoende voeding binnen krijgen, resulterend in overmatig gewichtsverlies, hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van ernstige hyperbilirubinemie in de eerste 10 dagen na de geboorte. Het stimuleren van de borstvoeding door huid-op-huid contact, vroeg en frequent aanleggen van de neonaat aan de borst is een effectieve methode om gewichtsverlies te beperken en daarmee bilirubinespiegels te verlagen. Daarnaast zou tijdig starten met het geven van bijvoeding bestaande uit afgekolfde moedermelk of kunstvoeding het risico op ernstige hyperbilirubinemie kunnen verkleinen. Daarom is het van belang te onderzoeken of en wanneer aanpassing in het voedingsbeleid geïndiceerd is ter preventie van ernstige hyperbilirubinemie bij de pasgeborene die geboren is na een zwangerschapsduur vanaf 35 weken.

Conclusies

GRADE

Er zijn geen conclusies geformuleerd of GRADE-beoordelingen uitgevoerd vanwege het ontbreken van studies die voldoen aan de PICO

Samenvatting literatuur

Er zijn geen studies opgenomen in de literatuuranalyse.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

Wat zijn de (on)gunstige effecten van bijvoeden bij pasgeborenen ≥ 35 weken die geelzien vergeleken met niet bijvoeden?

P (Patiënten): Pasgeborenen die geboren zijn na een zwangerschapsduur van 35 weken of meer die binnen de eerste 10 dagen na geboorte geelzien in combinatie met overmatig gewichtsverlies;

I (Interventie): Start bijvoeden met afgekolfde moedermelk of kunstvoeding volgens vastgestelde hoeveelheden in overeenkomst met het gewicht en leeftijd van de pasgeborene;

C (Controle): Niet starten met bijvoeden;

O (Outcome): Klinisch relevante hyperbilirubinemie

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de uitkomstmaat klinisch relevante hyperbilirubinemie een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat.

De werkgroep definieerde de uitkomstmaat klinisch relevante hyperbilirubinemie als volgt: Hyperbilirubinemie die behandeling behoeft.

De werkgroep definieerde een afname van 10% in het optreden van klinische relevante hyperbilirubinemie als een klinisch (patiënt) relevant verschil.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 8 mei 2019 met relevante zoektermen gezocht naar studies bij pasgeborenen die bijvoeden vergeleken met niet bijvoeden. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 339 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: studie voldoet aan de PICO en is gepubliceerd na 2000.

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 14 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens 14 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en geen enkele studie definitief geselecteerd.

Resultaten

Er zijn geen onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse.

Referenties

Bertini G, Dani C, Tronchin M, Rubaltelli FF. (2001). Is breastfeeding really favoring early neonatal jaundice? Pediatrics. 107(3):E41.
Chin, N., Méndez-Lagares, G., Taft, D. H., Laleau, V., Kieu, H., Narayan, N. R., ... & Flaherman, V. J. (2021). Transient Effect of Infant Formula Supplementation on the Intestinal Microbiota. Nutrients, 13(3), 807.
Dhudasia, M. B., Flannery, D. D., & Mukhopadhyay, S. (2019). Early limited formula for breastfeeding infants: too much or just enough?. Journal of Perinatology, 39(8), 1149-1152.
Flaherman, V. J., Narayan, N. R., Hartigan-O'Connor, D., Cabana, M. D., McCulloch, C. E., & Paul, I. M. (2018). The effect of early limited formula on breastfeeding, readmission, and intestinal microbiota: a randomized clinical trial. The Journal of pediatrics, 196, 84-90.
Flaherman, V. J., Cabana, M. D., McCulloch, C. E., & Paul, I. M. (2019). Effect of early limited formula on breastfeeding duration in the first year of life: a randomized clinical trial. JAMA pediatrics, 173(8), 729-735.
Flaherman, V. J., McKean, M., Braunreuther, E., Kair, L. R., & Cabana, M. D. (2019). Minimizing the relationship between early formula use and breastfeeding cessation by limiting formula volume. Breastfeeding Medicine, 14(8), 533-537.
Maisels, M. J., Gi¡ord, K., Antle, C. E., & Leib, G. R. (1988). Jaundice in the healthy newborn infant: A new approach to an old problem. Pediatrics, 81, 505-511.
Neifert, M., Lawrence, R., Seacat, J. Nipple confusion: Toward a formal definition. J Pediatrics 1995;126(6): S125–129.
NICE guideline (2010) https://www.nice.org.uk/guidance/cg98.
WHO 2018. Protecting, promoting and supporting Breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services: the revised BABY-FRIENDLY HOSPITAL INITIATIVE https://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/bfhi-implementation-2018.pdf.
WHO 2018. Ten steps to successful breastfeeding.
https://www.who.int/activities/promoting-baby-friendly-hospitals/ten-steps-to-successful-breastfeeding.
Yang, W, Zhao, L, Li Y, Chen C, Chang J, Fu Y, Wu H. (2013) Bodyweight loss in predicting neonatal hyperbilirubinemia 72 hours after birth in term newborn infants. BMC Pediatrics, 13:145.
Zhu Y, Wang J, Li, M. (2016) Causes and management of hyperbilirubinemia in full-term newborns. Int J Clin Exp Med. 9(6):12060-12066.
Zimmerman E, Thompson K. Clarifying nipple confusion. J Perinatol. 2015;35(11):895-9. doi: 10.1038/jp.2015.83. Epub 2015 Jul 16.

Evidence tabellen

Evidencetabellen

Niet van toepassing.

Exclusietabel

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal	Redenen van exclusie
Lai, 2017	Voldoet niet aan de PICO, niet juiste populatie
Wells, 2013	Narrative
Singla, 2018	voldoet niet aan de PICO, vergelijkt niet wel/niet bijvoeden,
Goyal, 2018	Voldoet niet aan de PICO, fluid supplementation during fototherapy
Joshi, 2017	Voldoet niet aan de PICO, vergelijkt niet wel/niet bijvoeden
Bertini, 2001	Vergelijkt borstvoeding, borstvoeding met bijvoeding en kunstvoeding
Newman, 2000	Voldoet niet aan de PICO, predictiemodel, vergelijkt geen voeding strategieën
Zaitsu, 2018	Voldoet niet aan de PICO, geen vergelijkende studie
Hassan, 2018	Voldoet niet aan de PICO, niet juiste interventie
Zhu, 2016	Voldoet niet aan de PICO, vergelijkt voeding strategieën, maar niet bijvoeden
Yang, 2013	Voldoet niet aan de PICO, exclusie early onset hyperbilirubinemia
Huang, 2012	Voldoet niet aan de PICO, predictiemodel
Chang, 2012	Voldoet niet aan PICO
Salas, 2009	Voldoet niet aan de PICO, vergelijkt niet wel/niet bijvoeden

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 29-06-2022

Laatst geautoriseerd : 29-06-2022

Geplande herbeoordeling : 05-08-2027

De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneekunde (NVK) is regiehouder van deze richtlijn en eindverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. De geldigheid van richtlijnmodules zal bij herbeoordeling komen te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven om een herzieningstraject te starten.

Module[1]	Regiehouder(s)[2]	Jaar van autorisatie	Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]	Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]	Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]	Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]
Bijvoeding	NVK	2022	2027	5 jaar	NVK

[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
Stichting Kind en Ziekenhuis
Kenniscentrum Kraamzorg

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor pasgeborenen ≥ 35 weken zwangerschap met hyperbilirubinemie.

Werkgroep

Dr. C.V. Hulzebos, Kinderarts-neonatoloog, NVK (voorzitter)
H. Burggraaff, Huisarts, NHG
Ir. A.J. Dam-Vervloet, Klinisch fysicus, NVKF
Dr. P.H. Dijk, Neonatoloog, NVK
G. Fokkens (†2021), Zorgdeskundige, Kraamzorg Het Groene Kruis, B. de Vries beleidsmedewerker KCKZ
M.C. Hootsen MSc, Verloskundige, KNOV
Dr. A.R. Hulsmann, Neonatoloog, NVK
Dr. F.C.J.M Klumper, Gynaecoloog-perinatoloog, NVOG
Drs. E.A. van der Linden, Arts Maatschappij en Gezondheid, AJN Jeugdartsen Nederland
R. Mevius, Verpleegkundige, V&VN Vrouw & Kind
Dr. C.H.H. Schoenmakers, Laboratoriumspecialist klinische chemie/ medisch manager, NVKC
Dr. T.W. de Vries, Kinderarts, NVK

Meelezers

Ir. M.S. Toll, Klinisch fysicus audioloog, NVKF
Stichting Kind en Ziekenhuis

Met ondersteuning van

Dr. L. Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. J.H. van der Lee, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

*Achternaam werkgroeplid*	*Hoofdfunctie*	*Nevenwerkzaamheden*	*Persoonlijke financiële belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Intellectuele belangen en reputatie*	*Overige belangen*	*Getekend op*	*Actie*
*Mevius*	O&G/OHC verpleegkundige UMCG	Bestuurslid/penningmeester beroepsvereniging V&VN VOG	Geen persoonlijke en/of financiële belangen	Nee	Nee	Geen intellectuele belangen	Nee	27-8-2018	Geen actie
*Van der Linden*	Jeugdarts, fulltime verband, Jeugdgezondheidszorg Zuid-Holland West	Taskforce Rookvrije start Alliantie Nederland Rookvrij deelnemer namens AJN onbetaald, beide	Geen	Geen, normaal professioneel niet persoonlijk	Nee	Geen	Nee	10-10-2018	Geen actie
*Schoenmakers*	klinisch chemicus Elkerliek	Stafvoorzitter Elkerliek betaald	Geen	Geen	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	24-9-2018	Geen actie
*Burggraaff*	Praktijkhouder verloskundige huisartspraktijk De Stethoscoop te Weesp	Huisartsopleider Vumc 0.10 Jeugdarts voor zuigelingen eigen praktijk 0.10	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	6-11-2018	Geen actie
*Klumper*	LUMC: gynaecoloog-perinatoloog (100 %)	Stichting Perined: bestuurslid (onbetaald) Cie toetsing LZA/LP: commissielid (onbetaald)	Geen (financieel) belang bij te formuleren advies, anders dan betere patiëntenzorg.	Geen	Geen	Vanuit betrokkenheid bij foetale therapie, specifiek foetale problematiek tgv erytrocyten-immunisaties (met mogelijk gevolg neonatale bilirubinemie) heeft de afdeling Obstetrie en Foetale Therapie bijzondere expertise opgebouwd. Van directe belangenverstrengeling of van bescherming reputatie/erkenning lijkt me geen sprake.	Geen	1-11-2018	Geen actie
*Hootsen*	1e lijns verloskundige, werkzaam als zelfstandig verloskundig waarneemster bij twee verloskundige praktijken in regio Utrecht en Gelderland.	Lid van communicatie werkgroep binnen VSV (verloskundig samenwerkingsverband), onbetaald	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	28-11-2018	Geen actie
*de Vries (TW)*	Kinderarts, Medisch Centrum Leeuwarden.	onbetaald: redactielid Praktische Pediatrie; lid Wetenschappelijke Advies Raad Geneesmiddelenbulletin, bestuurslid NKFK.	Geen	Geen	Op dit moment participeer ik in onderzoek, een wordt gefinancierd door Zon Mw, de ander door het Longfonds. Beide onderzoeken richten zich niet op het onderwerp van deze richtlijn.	Geen	Geen	24-11-2018	Geen actie
Hulzebos*	Kinderarts-neonatoloog UMC Groningen	NLS en NALS instructeur (onbetaald)	Geen	Neen	Geen deelname aan voor dit onderwerp relevante onderzoeken.	Neonatale icterus heeft al enkele jaren mijn aandacht, zoals ook blijkt uit een aantal publicaties in de afgelopen jaren. Ik werk voor het "bilirubine onderzoek" samen met diverse (inter)nationale collega's. Het is mogelijk dat deze publicaties meer aandacht krijgen door het werk van de commissie.	Neen	4-12-2018	Geen actie
*Fokkens*	Zorgdeskundige 24 uur per week Praktijkopleider 8 uur per week Werkgever is Kraamzorg Het Groene Kruis B.V.	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	6-12-2018	Geen actie
*De Vries (B)*	Beleidsmedewerker 24 uur per week bij KCKZ	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	6-9-2021	Geen actie
*Dijk*	Kinderarts-neonatoloog, Beatrix Kinderziekenhuis, UMCGroningen. 0.9 FTE, betaald.	Neonatologie Netwerk Nederland (N3): lid Nederlands Neonatologie Research Netwerk (NNRN) en lid werkgroep benchmarking namens UMC Groningen en lid Raad van Advies N3. onbetaald. Voor aantal multicenterstudies van het NNRN principle investigator in UMCG. onbetaald. Lid Zonmw Cie programma Zwangerschap en Geboorte waarvoor vacatiegelden en reiskostenvergoeding. Lid werkgroep Netwerk Algemene Kindergeneeskunde (Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde). onbetaald. Lid Nederlands Kennisnet Farmacotherapie voor kinderen (NKFK) en Kinderformulatium. onbetaald. Lid PEDMED-NL- netwerk voor geneesmiddelen onderzoek met kinderen in Nederland. onbetaald.	Geen dienstverbanden met bedrijven. Geen betaald adviseurschap. Geen directe financiële belangen. Geen eigendom van patent of product	Er zijn geen mensen in mijn directe omgeving die baat kunnen hebben bij mijn deelname aan deze richtlijn werkgroep.	Geen deelname aan onderzoek dat gefinancierd wordt door overheid, fondsen of industrie waarbij de financier belang kan hebben mij de uitkomsten van deze richtlijn ontwikkeling. In 2007-2011 Zonmw doelmatigheidssubsidie en VIMP voor multicenter studie naar de Bilirubine-Albumine Ratio in prematuren (BARTrial) nr: 94507407.	Als voorzitter van de werkgroep huidige CBO Richtlijn Hyperbilirubinemie heb ik wel een duidelijke relatie met de huidige richtlijn, na het implementatieproces, op praktische wijze weergegeven wordt. De website wordt door mij beheerd en betaald, en kan gezien worden als intellectueel eigendom. ik wordt landelijk en internationaal gezien als expert op gebied van de inhoud van die richtlijn.	Wij doen in het UMCGroningen, als lever-transplantatie-centrum, uitgebreid onderzoek naar verschillende aspecten van hyperbilirubinemie en leverfalen, zowel bij pasgeborenen, kinderen en volwassenen. Bij pasgeborenen ben ik betrokken bij onderzoek naar hyperbilirunemie zowel qua diagnostiek als behandeling. Via de perinatale audit Nederland hebben wij het thema 'ernstige hyperbilirubinemie' ingebracht, met als doel de oorzaken van ernstige hyperbilirubinemie en de suboptimale zorgaspecten te vinden. Ik maak ook deel uit van de werkgroep.	16-1-2019	Geen actie
*Hulsmann*	Kinderarts-neonatoloog , Amphia Ziekenhuis te Breda	Geen	Ik verricht wetenschappelijk onderzoek naar fotometrtische bepaling (huidskleur) bij hyperbilirubinemie. Er is een externa partij betrokken maar ik ontvang hievoor geen vergoeding. De methode/techniek zal mogelijk op enig moment (jaren) tot de ontwikkeling van het commercieel verkrijgbaar instrumentarium (transcutane bepaling bilirubinegehalte) leiden. Mijns inziens geen invloed op de richtlijn en geen financieel voordeel voor mij te verwachten.	Neen	zie boven	De literatuursearch en de bijeenkomsten van de commissie helpen mij bij mijn onderzoek: “Skin colour measurements of jaundiced neonates over 30 weeks as an indication of development of hyperbilirubinemia”; een onderzoek naar fotometrische bepaling van hyperbilirubinemia bij zuigelingen”.	Neen	23-1-2019	Geen actie
*Dam-Vervloet*	klinisch fysicus Isala (Zwolle) vanuit Isala gedetacheerd als: stralingsbeschermingsdeskundige Treant (0,1fte) tijdelijke vervanging van mijn collega stralingsbeschermingsdeskundige St Jansdal (0,1fte)	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	11-7-2019	Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van patiëntorganisaties voor de Invitational conference. Het verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en Stichting Kind en Ziekenhuis en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor pasgeborenen met hyperbilirubinemie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. De module 1 van de richtlijn hyperbilirubinemie is niet officieel gautoriseerd door de KNOV.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Hyperbilirubinemie in de eerste twee levensweken bij de pasgeborene, geboren na een zwangerschapsduur ≥ 35 weken