Implementatie richtlijn hyperbilirubinemie

Laatst beoordeeld: 01-01-2008

Uitgangsvraag

Hoe kan de implementatie van deze richtlijn bevorderd worden?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat de uitvoering van de in deze paragraaf genoemde initiatieven en voorstellen zal bijdragen aan implementatie van deze richtlijn en daardoor aan een verbetering van de kwaliteit van zorg.

Inleiding

De implementatie van multidisciplinaire richtlijnen is in Nederland vooralsnog niet intensief onderzocht. Onderzoek naar de implementatie van standaarden (voor huisartsen) is iets beter beschikbaar. Uit deze onderzoeken kunnen conclusies getrokken worden, die waarschijnlijk ook relevant zijn voor de implementatie van multidisciplinaire richtlijnen.

In een onderzoeksrapport ‘Effectieve implementatie: theorieën en strategieën’ zijn belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie van standaarden en richtlijnen weergegeven (Hulscher 2000). In dit onderzoeksrapport en in een eerder rapport worden overzichtsartikelen met betrekking tot verschillende implementatiestrategieën becommentarieerd (Hulscher 2000, Grol 2003).

Uit dit onderzoek blijkt dat richtlijnen, die gemaakt en verspreid worden door erkende specialisten op dat gebied, die recht doen aan de gangbare praktijk en die ‘interactief’ verspreid worden relatief succesvol blijken. Uiteraard hebben ook vorm en inhoud van een richtlijn belangrijke invloed op de acceptatie van de richtlijn en - na acceptatie - op de implementatie (Grol 1998).

Ideale richtlijnen zijn valide, betrouwbaar, reproduceerbaar, multidisciplinair, toepasbaar en flexibel, duidelijk, eenduidig en goed gedocumenteerd. Verder is het bevorderlijk voor de kwaliteit van een richtlijn dat een testtraject voor implementatie wordt uitgezet, dat de uitvoe-ring ervan evalueerbaar is en op basis daarvan aangepast kan worden. Van belang is tevens dat in de richtlijn, waar relevant, behalve aan het zorgverlenerperspectief ook aandacht wordt geschonken aan patiëntperspectief en aan het maatschappelijk perspectief (bijvoorbeeld: kosten en organisatie van zorg). Tenslotte is het van belang dat de richtlijn na implementatie ook daadwerkelijk geëvalueerd wordt en, indien nodig aangepast aan nieuwe inzichten. Een instrument ter controle van deze items is beschikbaar (AGREE-instrument).

 

De richtlijn hyperbilirubinemie is zoveel mogelijk opgesteld aan de hand van deze AGREE-criteria. De richtlijn is zo veel mogelijk transparant in de argumentatie voor wat betreft de balans tussen wetenschappelijke overwegingen en overige overwegingen, zoals praktijkorganisatie, patiëntwensen en voorkeuren en maatschappijbelang.

 

Naast een intrinsiek optimaal opgestelde richtlijn kunnen meerdere maatregelen de implementatie van de richtlijn bevorderen.

Conclusies

De belangrijkste conclusies ten aanzien van de effectiviteit van implementatiestrategieën van richtlijnen zijn (NHS 1999; Bero 1998; Wensing 1994; Wensing 1998):

  1. Voor optimale implementatie van de richtlijn moet aandacht worden besteed aan factoren die compliantie met de richtlijn kunnen bevorderen of belemmeren (pér doelgroep en/of setting); een goede analyse van deze bevorderende en belemmerende factoren is noodzakelijk vóór implementatie.
  2. Er bestaat geen één-op-één relatie tussen de theorieën betreffende de implementatie en de concrete implementatiestrategieën.
  3. Het is onmogelijk om één optimale interventie (enkelvoudig of samengesteld) aan te bevelen voor het bevorderen van implementatie van vernieuwing of verandering (richtlijn), meerdere strategieën zullen moeten worden gecombineerd.

Samenvatting literatuur

De werkgroep rekent het niet tot haar taak exact weer te geven hoe deze richtlijn geïmplementeerd zal moeten worden. Wel wil zij in deze beknopte bijdrage een aantal voorstellen ter bevordering van de implementatie doen.

  1. De volgende activiteiten zijn reeds ondernomen of in gang gezet ter bevordering van de implementatie van de richtlijn hyperbilirubinemie:
  2. Het gebruik van de richtlijn wordt vergemakkelijkt door stroomdiagrammen voor diag-nostiek en behandeling en een samenvatting van de richtlijn op te nemen.
  3. De richtlijn zal zo intensief mogelijk worden verspreid onder de leden van de verschil-lende beroepsverenigingen.
  4. Informatie over de richtlijn zal worden verstrekt in publicaties in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zo mogelijk in andere tijdschriften.
  5. De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde zal jaarlijks de inhoud van de richtlijn toetsen en beoordelen of gehele of gedeeltelijke bijstelling noodzakelijk is.
  6. De richtlijn komt integraal op het internet op de website van het CBO (www.cbo.nl). Daar waar mogelijk wordt de richtlijn gepubliceerd op de websites van de betrokken Wetenschappelijke Verenigingen.

 

De werkgroep stelt de volgende activiteiten voor ter bevordering van de implementatie van de richtlijn hyperbilirubinemie.

  1. Presentatie van de aanbevelingen van de richtlijn op wetenschappelijke bijeenkomsten van betrokken beroepsorganisaties.
  2. Op eerstkomende wetenschappelijke jaarvergaderingen van de deelnemende verenigingen de bespreking van de richtlijn agenderen om ‘startproblemen’ met de richtlijn te inventariseren en bijstelling mogelijk te maken.
  3. Ontwikkeling en gebruik van hulpmiddelen voor de implementatie van de richtlijn in de dagelijkse praktijk, zoals bijvoorbeeld een PDA-versie van de richtlijn.
  4. Ontwikkeling van patiëntenvoorlichtingsmateriaal ter ondersteuning van de richtlijn.
  5. De werkgroep adviseert –waar relevant- delen van de richtlijn om te zetten in protocollen, rekening houdend met locale omstandigheden.
  6. De locale implementatie van de richtlijn in de locale protocollen zal tijdens visitaties voor kwaliteit van zorg en opleiding worden geëvalueerd.
  7. Regelmatige evaluatie van de voortgang in implementatie en navolging van de richtlijn; dit kan met de door een andere werkgroep geformuleerde indicatoren (zie volgende paragraaf).
  8. Formuleren van resterende onderzoeksthema’s en vragen die voor verdere onderbouwing van de richtlijn noodzakelijk zijn en doorspelen daarvan aan de verschillende subsidiegevers en beleidsmakers.
  9. Gerichte uitleg van de richtlijn in de media, zodat patiënten via eenvoudige en frequent geraadpleegde bronnen (tijdschriften, kranten) op de hoogte zijn van verandering in beleid.

Referenties

  1. Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM, Harvey E, Oxman AD, Thomson MA. Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the im-plementation of research findings. The Cochrane Effective Practice and Organization of Care Review Group. BMJ 1998;317:465-8.
  2. Gezondheidsraad: Van Implementeren naar leren; het belang van tweerichtingsverkeer tussen praktijk en wetenschap in de gezondheidszorg. Gezondheidsraad: Den Haag, 2000 publicatie nr 2000/18.
  3. Grol R, Dalhuijsen J, Thomas S, Veld C, Rutten G, Mokkink H. Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice: observational study. BMJ 1998;317:858-61.
  4. Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients' care. Lancet 2003;362:1225-30.
  5. Hulscher M, Wensing M, Grol R: Effectieve implementatie: Theorieën en strategieën. Nijmegen: Werkgroep Onderzoek Kwaliteit, 2000.
  6. NHS centre for reviews and dissemination. Getting evidence into practice. Effect. Health Care 1999. (feb)
  7. The AGREE collaboration. Agree instrument. www.agreecollaboration.org (NEJM in press 2001).
  8. Wensing M, Grol R. Single and combined strategies for implementing changes in primary care: a literature review. Int J Qual Health Care 1994;6:115-32.
  9. Wensing M, Weijden T van der, Grol R. Implementing guidelines and innovations in general practice: which interventions are effective? Br J Gen Pract 1998;48:991-7.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2008

Laatst geautoriseerd : 01-01-2008

Uiterlijk in 2012 wordt bepaald of deze richtlijn nog actueel is. De verantwoordelijkheid hiervoor ligt primair bij de initiatiefnemer voor deze richtlijn, namelijk de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Uiteraard kunnen de (leden van) wetenschappelijke en beroepsverenigingen die deelnamen aan de ontwikkeling van deze richtlijn en ook andere zorgverleners aan de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde kenbaar maken dat de richtlijn niet (meer) adequaat of actueel is.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de ZonMW in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO).'

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar bevatten expliciete, zo veel mogelijk op evidence gebaseerde aanbevelingen en inzichten waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief optimale zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gericht zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van individuele patiëntkenmerken zonodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de individuele patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn kan worden gezien als een papieren weergave van een best practice. Als van de richtlijn wordt afgeweken, is het raadzaam dit gedocumenteerd en beargumenteerd te doen.

De in deze richtlijn opgenomen supplementen hebben een ander karakter dan de aanbevelingen, dat wil zeggen ze zijn adviserend van aard, dit in tegenstelling tot de aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief optimale zorg te verlenen.

 

Kostenimplicaties

Er is geen kosteneffectiviteitanalyse of budgetimpactanalyse uitgevoerd.

Doel en doelgroep

Doelstelling

  • Tijdig herkennen en erkennen van ernstige hyperbilirubinemie.
  • Eerder herkennen en diagnosticeren van kinderen met een obstructieve hepatobiliaire aandoening.
  • Het opstellen van duidelijke interventiegrenzen voor het starten van fototherapie of wisseltransfusie.
  • De richtlijn geeft aanbevelingen voor preventie, diagnose en behandeling van hyperbilirubinemie bij pasgeborenen geboren na een zwangerschapsduur van minimaal 35 weken, met als doel het voorkómen van ernstige hyperbilirubinemie en de gevolgen ervan, zoals kernicterus en bilirubine encefalopathie.
  • Het algemene doel van deze richtlijn is het bevorderen van een aanpak die het optreden van ernstige neonatale hyperbilirubinemie en bilirubine encefalopathie reduceert, en tegelijkertijd het risico op onbedoelde neveneffecten beperkt, zoals angst bij (aanstaande) ouders, geven van minder borstvoeding, of onnodige diagnostiek en behandeling van de algemene zuigelingenpopulatie.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair ontwikkeld voor zorgverleners in de eerste en tweede lijn zoals (verloskundig actieve) huisartsen, verloskundigen, kraamverzorgenden, consultatiebureau-artsen, gynaecologen en kinderartsen.

Samenstelling werkgroep

Om de uitgangsvragen te beantwoorden is in juli 2006 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld. In deze werkgroep participeerden verloskundigen, een kraamverzorgende, kinderartsen, huisartsen, een consultatiebureauarts, een gynaecoloog en een klinisch chemicus. Er werden contacten gelegd met de vereniging Kind en Ziekenhuis en met onderzoekers gelieerd aan het Nederlands Signaleringscentrum Kindergeneeskunde.

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

  • Mw. drs. E.S.A. van den Akker, gynaecoloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
  • Dr.ir. J.J.A. de Beer, voedingsepidemioloog, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht, secretaris
  • Dr. P.H. Dijk, kinderarts-neonatoloog, UMCG, Groningen, voorzitter
  • Prof.dr. W.P.F. Fetter, neonatoloog, VUMC, Amsterdam
  • Drs. S. Flikweert, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht †
  • Drs. P. Govaert, neonatoloog, Erasmus MC, Rotterdam
  • Dr. A.G. Ketel, kinderarts, Spaarneziekenhuis, Hoofddorp
  • Mw. B.M. Klaphake, verpleegkundige, Kraam & Co., Abcoude
  • Drs. W. Koch, huisarts, Huisartsenpraktijk Heelkom Achterveld
  • Mw. drs. C.H.E.M. Lodewikus, verloskundige, Verloskundigen Maatschap Vita, Breda
  • Mw drs. N.J.J. Postma-Broshuis, consultatiebureauarts
  • Prof.dr. H.J. Verkade, kinderarts-gastroenteroloog, UMCG, Groningen
  • Drs. T.W. de Vries, kinderarts, Medisch Centrum, Leeuwarden
  • Mw. drs. P.M. Offerhaus, hoofd richtlijnontwikkeling, KNOV, Bilthoven
  • Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, arts, Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, Utrecht, senior adviseur
  • Prof.dr.ir. H.L. Vader, klinisch-chemicus, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO te Utrecht. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De werkgroep rekent het niet tot haar taak exact weer te geven hoe deze richtlijn geïmplementeerd zal moeten worden. Wel wil zij in deze beknopte bijdrage een aantal voorstellen ter bevordering van de implementatie doen.

 

De volgende activiteiten zijn reeds ondernomen of in gang gezet ter bevordering van de implementatie van de richtlijn hyperbilirubinemie:

  • Het gebruik van de richtlijn wordt vergemakkelijkt door stroomdiagrammen voor diagnostiek en behandeling en een samenvatting van de richtlijn op te nemen.
  • De richtlijn zal zo intensief mogelijk worden verspreid onder de leden van de verschillende beroepsverenigingen.
  • Informatie over de richtlijn zal worden verstrekt in publicaties in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zo mogelijk in andere tijdschriften.
  • De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde zal jaarlijks de inhoud van de richtlijn toetsen en beoordelen of gehele of gedeeltelijke bijstelling noodzakelijk is.
  • De richtlijn komt integraal op het internet op de website van het CBO (www.cbo.nl). Daar waar mogelijk wordt de richtlijn gepubliceerd op de websites van de betrokken Wetenschappelijke Verenigingen.

 

De werkgroep stelt de volgende activiteiten voor ter bevordering van de implementatie van de richtlijn hyperbilirubinemie.

  • Presentatie van de aanbevelingen van de richtlijn op wetenschappelijke bijeenkomsten van betrokken beroepsorganisaties.
  • Op eerstkomende wetenschappelijke jaarvergaderingen van de deelnemende verenigingen de bespreking van de richtlijn agenderen om ‘startproblemen’ met de richtlijn te inventariseren en bijstelling mogelijk te maken.
  • Ontwikkeling en gebruik van hulpmiddelen voor de implementatie van de richtlijn in de dagelijkse praktijk, zoals bijvoorbeeld een PDA-versie van de richtlijn.
  • Ontwikkeling van patiëntenvoorlichtingsmateriaal ter ondersteuning van de richtlijn.
  • De werkgroep adviseert  –waar relevant– delen van de richtlijn om te zetten in protocollen, rekening houdend met locale omstandigheden.
  • De locale implementatie van de richtlijn in de locale protocollen zal tijdens visitaties voor kwaliteit van zorg en opleiding worden geëvalueerd.
  • Regelmatige evaluatie van de voortgang in implementatie en navolging van de richtlijn; dit kan met de door een andere werkgroep geformuleerde indicatoren (zie volgende paragraaf).
  • Formuleren van resterende onderzoeksthema’s en vragen die voor verdere onderbouwing van de richtlijn noodzakelijk zijn en doorspelen daarvan aan de verschillende subsidiegevers en beleidsmakers.
  • Gerichte uitleg van de richtlijn in de media, zodat patiënten via eenvoudige en frequent geraadpleegde bronnen (tijdschriften, kranten) op de hoogte zijn van verandering in beleid.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende anderhalf jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. Er werd in twee subgroepen gewerkt, ruwweg de eerste en tweede lijn vertegenwoordigend.

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde zijn als uitgangspunt genomen voor de totstandkoming van de onderhavige richtlijn: de richtlijn ‘Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation’ van de American Academy of Pediatrics gepubliceerd in PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 July 2004, en het hierbij horende Evidence Report/Technology Assessment Number 65 ‘Management of Neonatal Hyperbilirubinemia’ vervaardigd door de Agency for Healthcare Research and Quality.

De uiteindelijke tekst is d.d. 14 november 2007 aangeboden aan de participerende verenigingen ter becommentariëring. Op basis van de commentaren is de definitieve richtlijn opgesteld.

 

Met betrekking tot de adaptatie van de aanbevelingen uit de AAP-richtlijn is de volgende werkwijze gevolgd:

-              Voor een aantal uitgangsvragen (zie hieronder) is een update van de literatuur verricht met het doel wetenschappelijk bewijs te vergaren dat eventueel aanpassing van de aanbeveling nodig zou maken.

-              Vervolgens is van iedere aanbeveling nagegaan of deze in de Nederlandse context van de organisatie van zorg, met inbegrip van juridische en ethische aspecten, in het algemeen en het fenomeen van thuis- en poliklinische bevallingen in het bijzonder, toepasbaar is. In de appendix ‘Beoordeling van oorspronkelijke aanbevelingen’ is per aanbeveling welke overwegingen hebben geleid tot adaptatie van een aanbeveling.

 

De werkgroep heeft voor vijf uitgangsvragen – de enige vragen waarvoor ten behoeve van de AAP-richtlijn een systematisch literatuuronderzoek is verricht – een update van de literatuur uitgevoerd. Deze luiden als volgt:

  1. What is the relationship between peak bilirubin levels and/or duration of hyperbilirubinemia and neurodevelopmental outcome?
  2. What is the evidence for effect modification of the results of question 1 by gestational age, hemolysis, serum albumin and other factors?
  3. What are the quantitative estimates of efficacy of treatment for a) reducing peak bilirubin levels (eg, number needed to treat  [NNT] at 340 μmol/l to keep TSB from rising); b) reducing the duration of hyperbilirubinemia (eg, average number of hours by which time TSB is higher than 340 μmol/l may be shortened by treatment); and c) improving neurodevelopmental outcomes?
  4. What is the efficacy of various strategies for predicting hyperbilirubinemia, including hour-specific bilirubin percentiles?
  5. What is the accuracy of transcutaneous bilirubin (TcB) measurements?

 

In de AAP-richtlijn wordt voor iedere aanbeveling aangegeven op welke niveau van bewijs (uit de literatuur verkregen) deze is gebaseerd. Daartoe is in de AAP-richtlijn de onderstaande indeling gebruikt; deze indeling verschilt op een aantal punten van de door het CBO gehanteerde indeling:

A.       Well-designed, randomized, controlled trials or diagnostic studies on relevant populations

B.       Randomized, controlled trials or diagnostic studies with minor limitations; overwhelming, consistent evidence from observational studies

C.      Observational studies (case-control and cohort design)

D.      Expert opinion, case reports, reasoning from first principles

 

In de onderhavige richtlijn wordt bij iedere aanbeveling het niveau van bewijs aangegeven, zoals in de AAP-richtlijn vermeld, tenzij de met de literatuurupdate verkregen evidentie een ander niveau van bewijs aannemelijk maakte. De in de AAP-richtlijn gebruikte classificatie 

van bewijs is niet geconverteerd naar de door het CBO gebruikte indeling. De reden is dat de bewijskracht van de individuele studies voor de meeste AAP-aanbevelingen niet wordt weergegeven in de AAP-richtlijn, waardoor conversie niet mogelijk is.

De subgroepen zijn voor alle aanbevelingen in de AAP-richtlijn nagegaan of specifieke Nederlandse omstandigheden, zoals bijvoorbeeld de organisatie van zorg of beschikbare voorzieningen, dan wel nieuwe evidentie uit de literatuur adaptatie van de oorspronkelijke aanbevelingen noodzakelijk maakte. In de appendix wordt hiervan verslag gedaan in de vorm van een tabellarisch overzicht.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.