Antibiotica voor infecties bij hydrocephalus
Uitgangsvraag
Wat is het effect op de uitkomstparameter ‘percentage shuntinfectie’ van systemische antibiotica profylaxe?
Aanbeveling
Het is sterk aan te bevelen om systemische antibiotische profylaxe toe te dienen, bij voorkeur eenmalig een half uur voor incisie, of gedurende 24 uur na de operatie.
Overwegingen
Er is overtuigend bewijs voor het effect van peroperatieve antibiotische profylaxe ter preventie van shuntinfectie. Het tijdstip van de eenmalige gift, 0,5 uur voor incisie, is niet specifiek onderzocht in bovengenoemde studies, maar is algemeen gebruik en als zodanig in de studies terug te vinden. Voor continueren van de antibiotica langer dan 24 uur na operatie wordt geen bewijs gevonden. (Ratilal et al 2008)
Onderbouwing
Achtergrond
Ondanks decennia ervaring met ventriculoperitoneale shunts blijven shuntinfecties een bron van zorg en de preventie van infectie een uitdaging voor neurochirurgen. De meeste infecties ontstaan binnen zes maanden na plaatsen van een ventriculoperitoneale shunt en zijn het gevolg van peri-operatieve colonisatie van shunt materiaal met bacteriën van huid flora. Eén derde van alle shuntgerelateerde mortaliteit is het gevolg van shuntinfectie. (George et al 1979) Zelfs na succesvolle behandeling zijn shuntinfecties gerelateerd met vermindering van intelligentie, verhoogd risico op epilepsie en psychomotore retardatie. (Shurtleff et al 1973)
Conclusies / Summary of Findings
|
Niveau 1 |
Het is aangetoond dat het toedienen van systemische antibiotische profylaxe een half uur voor incisie effectief is om het percentage shunt infecties te reduceren.
Bronnen: A2 Haines 1994; A2 Langley 1993; A1 Ratilal 2008.
|
Samenvatting literatuur
Systemische antibiotica profylaxe
Twee meta-analyses en één systematische review hebben het effect van systemische antibiotica vergeleken met placebo of standaardbehandeling (zonder antibiotica) op het percentage shuntinfecties (zie evidence tabel – Langley et al 1993, Haines et al 1994 en Ratilal et al 2008). De duur van de antibioticatoediening varieerde van een eenmalige dosis per-operatief tot 72 uur post-operatief. Ook de dosis, de toedieningsweg (intraveneus, intramusculair, intraventriculair) en het soort antibioticum varieerden. De definitie van een shunt infectie was niet eenduidig, maar wel veelal gebaseerd op zowel klinische als laboratorium data. In de systematische review zijn zowel dubbelblind gerandomiseerd gecontroleerde studies als retrospectieve patiënt-controle studies opgenomen (Ratilal et al 2008). Uit de review van 15 studies (n=1684) bleek dat systemische antibiotica het infectie percentage in interne shunts halveerde (odds ratio [OR] 0,51; 95% betrouwbaarheidsinterval [BI] = 0,36-0,73; n=842 per groep). Bij een subgroepanalyse van de dubbelblind gerandomiseerde studies bleef dit effect niet significant. De werking van systemische antibiotica bleef wel zichtbaar bij de subgroep van patiënten < 18 jaar (OR=0,52; 95% BI 0,33-0,83) en bij de subgroep van patiënten die <24uur antibiotica kregen (OR=0,53, 95% BI 0,34-0,83). Het aantal patiënten in de subgroep die >24 uur antibiotica kreeg was te klein voor verdere analyses. De twee meta-analyses (Langley et al 1993; Haines et al 1994) baseren hun resultaten op grotendeels dezelfde studies. Het infectiepercentage staat slechts omschreven als een shuntgerelateerde infectie; het is niet duidelijk of het infectiepercentage is uitgedrukt per aantal patiënten of per aantal shunt operaties. De beide meta-analyses laten een infectiereductie zien van ongeveer een 50%. Aanvullend laat de meta-analyse van Haines (9 studies, n=1043) het beschermend effect van systemische antibiotica alleen zien bij patiënten met een hoog baseline infectiepercentage en niet bij patiënten met een laag baseline infectiepercentage. De aantallen per groep zijn onbekend.
Referenties
- George, R. (1979). Longterm analysis of cerebrospinal fluid infections; A 25 year experience. J Neurosurg., 51, 804-811.
- Haines, S. J. M. D., Walters, B. C. M. D. (1994). Antibiotic Prophylaxis for Cerebrospinal Fluid Shunts: A Metanalysis. Neurosurg., 34 (1), 87-92.
- Langley. (1993). Efficacy of antimicrobial prophylaxis in placement of cerebrospinal fluid shunts: meta-analysis. . Clin Infect Dis., 17 (1), 98-103.
- Ratilal, B., Costa, M., Sampaio, C. (2008). Antibiotic prophylaxis for surgical introduction of intracranial ventricular shunts: a systematic review. J Neurosurg Pediatrics., 1, 48-56.
- Shurtleff, D.B. (1973). A definition of its progressionand relationship to intellectual function, diagnosis and complications. Am J Dis Child., 125, 688-693.
Evidence tabellen
Uitgangsvraag 5 – Wat is het effect van (1) systemische antibiotica profylaxe, (2) met antibiotica geïmpregneerde drains (AIS) en (3) andere peri-operatieve maatregelen op de uitkomstparameter ‘percentage infectie’?
|
Referentie |
Bewijsniveau |
Type studie |
In- en exclusie-criteria |
Kenmerken (studie/patiënten) |
Interventie (I) |
Controle (C)
|
Uitkomst maten |
Resultaten |
Opmerkingen |
|
Haines 1994 |
A2 |
Meta analyse |
Inclusie: Operatie CSF diversion Studies gerandomiseerd |
9 studies (uit 1975 tot 1991), waarvan 6 met alleen kinderen |
Antibiotica : Cephalothin (2 studies) Gentamycin+ cloxacillin (1studie) Methicillin (2 studies) Sulfamethoxazole + trimethoprim (2 studies) Oxacillin (1 studie) Trimethoprim + rifampin (1 studie)
Duur: 6 – 72 uur |
Placebo of standard care |
Infection rate |
Total patients: 1043 Antibiotica: 516 vs controls: 527 Infectierate: 7 vs 13 % Publicatiejaar, soort antibiotica, duur antibiotica toediening, lft patienten, gebruik placebo, overal studie opzet geen significant effect op gepoolde resultaten
RR: 0.48 (95%btbh-i: 0.31-0.73) p=0.001 Hoge baseline infectie rate in controlegroep (>15%): RR= 0.34 (0.20-0.59) p=0.0003 Lage baseline infectie rate in controlegroep (< 15%): RR= 0.84 (0.42-1.67) NS |
Verschillende soorten antibiotica duur antibiotica varieert. Definitie infectie rate onbekend
|
|
Langley 1993 |
A2 |
Meta analyse |
Inclusie: Operatie CSF shunt Randomisatie naar perioperatieve systemische antibiotica of controlegroep CSF shunt infectie als uitkomstmaat
Exclusie: Allocatie door chirurg/onderzoeker |
12 studies (uit 1966-1990)
|
Antibiotica : Cloxacillin of gentamicin (1 studie) Nafcillin of plus rifampin (1 studie) Gentamicin (1 studie) Vancomycin (1 studie) Methicillin (2 studies) Sulfamethoxazole + trimethoprim (2 studies) Oxacillin (1 studie) Cephalothin (1 studie) Cefazedone (1 studie) Trimethoprim + rifampin (1 studie)
Duur: <24 uur– 72 uur |
Placebo of standard care |
Shunt infectie |
Total patients:1359 RR= 0.52 (95% btbh-i 0.37-0.73) p=0.002 Alleen geblindeerde trials met placebo(8 studies) RR=0.50 (95% btbh-i 0.34-0.74) p=0.006
|
Verschillende soorten antibiotica duur antibiotica varieert. Definitie infectie rate onbekend
|
|
Ratilal 2008 |
A2/B |
Systematisch review van studies met verschillend bewijsniveau (RCT, case-control, retrospectieve cohort studies,
Studiepopulatie, toewijzing interventie, soort ingreep, en techniek: kwalitatief gescoord
Meta-analyse |
-intracraniale ventriculaire CSF shunt operatie -leeftijd geen exclusie
Exclusiecriteria -vermoeden/ bevestiging pre-exist. infectie
Studies die soort, dosis, toedieningweg en duur antibiotica onderling vergeleken zijn uitgesloten |
-shunt infectie volgens definitie eigen onderzoek
|
-systemische toediening van elk antibiotica elke dosis, toegediend kort voor of tijdens de ingreep (max 72 uur) -AIS |
Placebo of standaard behandeling |
-Infectie in shunt, wond, CSF en/of plek; identificatie type bacterie - sterfte door CNS infectie of andere oorzaak -shunt revisie -bijwerkingen antibiotica Subgroepanalyse: -infectierisico VP vs VA shunts -infectierisico kinderen -infectierisico periproc. vs continu |
17 geschikte studies (vd 21) 15 studies naar effect syst. antibiotica (n=1684) 2 studies naar effect AIS (internal shunt (n= 110) en ext drain n=288))
Shunt infectie (gebaseerd op klinische en lab data): Totale groep 842 vs 842: OR=0.51 (0.36-0.73) Adequate allocatie (362 vs 374): OR=0.78 (0.44-1.38) Inadequate allocatie (480 vs 468): OR=0.40 (0.25-0.63) < 18 jr (n?): OR = 0.52 (0.33-0.83) Periproc (< 24h post-operatief) (571 vs 606): OR=0.53 (0.34-0.83) Cont (>24 h post-operatief): (271 vs 236): OR=0.48 (0.26-0.88)
Subanalyses: Syst antibiot vs placebo (n?): OR= 0.46 (0.30-0.71) Syst antiobiot vs standard care (n?): OR= 0.66 (0.34-1.26) < 18 jr vs alle leeftijden (n?):geen significant verschil Periproc vs cont : niet significant |
-geen vd studies intention-to-treat analyse - 2 studies hoge drop-out rate (31 en 17%) -50% vd studies randomisatieproc. niet beschreven -maar 7 vd 17 studies waren dubbelblind -te lage N om naar andere uitkomst-parameters dan shunt infectie te kijken |
|
Govender 2003 |
A2 |
Dubbelblind, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek |
Inclusie: Hydrocephalus Geen infectie Eerdere shunt infectie waarbij de laatste drie CSF cultures negatief waren Alle leeftijden
Exclusie: CSF infectie voor of tijdens plaatsen shunt Zwangeren en lacterenden Gevoeligheid voor clindamycin en rifampin
|
Inclusie: N=153 Analyse: N=110 AIS: 50 pat en C: 60 pat AIS: 60 proced. C: 75 proced. Lft: 1 mnd -72 jr Median FU: 9.28 vs 9 mnd
Uitval: 43 patienten: 19 overleden (geen inf) 7 protocol violations 2 infect. CSF bij plaatsen VP 15 geen FU |
AIS system: clindamycin rifampin |
VP shunt |
2 maanden na plaatsen shunt:
Shunt infectie: infectie in shunt equipment, wond, CSF of distale einde drainage, plek van de drain
Shunt procedure: plaatsen/revisie (gedeeltelijke) shunt
Interne shunt inf Externe shunt inf |
AIS vs control Shunt infectie: 3 vs 10 patienten (p=0.084) gedurende gehele FU Shunt infectie < 2 mnd: 1 vs 8 (p=0.038)
Interne shunt inf :3 vs 7 (NS) Externe shunt inf: 0 vs 3 (NS) Median tijd tot shunt infectie: 220 vs 37.5 dagen (NS)
HIV, lft, geslacht, oorzaak hydrocephalus, eerdere shunt, plaats shunt, chirurg, duur operatie, operatie buiten werktijd, tussentijdse infectie, opeenvolgende chirurgische ingrepen, steroid behandeling: geen significant effect
In AIS groep: geen staphylococcen-infectie
|
Alle patiënten kregen cephalosporin IV tijdens inleiding en 3 post-operatieve doses 8 uur sep.
Uitval 28% Geen ITT analyse |
|
Sciubba 2005 |
B |
Observationeel onderzoek (retrospectief vgl onderzoek)
|
CSF shunt operatie apr2001-mrt2004 bij kinderen 1 chirurg FU-periode min 6 maanden |
Apr2001-okt2002: >90% normal shunt Okt2002-mrt2004: >90%AIS Alle patiënten kregen profylactisch voor incisie huid cefazolin of clindamycin |
AIS (0.054%rifampicin en 0.15% clindamycin) of deel shunt systeem (bijv Bactiseal) |
Standaard shunt (non AIS) |
Shunt malfunctie: voorval dat leidt tot verwijderen, vervanging of revisie vd shunt Oorzaken malfunctie: Shunt infectie, obstructie, distale catheter migratie, overshunting, shunt disconnectie, afbreken shunt Shunt infectie: klinisch+lab) |
353 shunt operaties: 145 AIS vs 208 standaard 211 patienten (1-16 jaar) AIS jonger dan controle (p<0.01), meer prematuur (p<0.01), hogere incidentie intracraniale bloedingen als oorzaak hydrocephalus (p< 0.01, en vaker program. kleppen (p<0.01); verder geen verschillen
AIS vs control Shunt infectie (< 6 mnd): 2 (1.4%) vs 25 ( 12%) (p< 0.01) Response rate 0.42 (95% btbhi: 0.32-0.52; p<0.01) gecorrigeerd voor 1e plaatsing of revisie shunt, prematuriteit, posthemor. hydrocephalus wel/geen.
Shunt infecties allen binnen 3 maanden na ingreep. Bij AIS groep: 3 en 5 weken na ingreep |
Shunt infectie uitgedrukt per aantal ingrepen (voor AIS groep is aantal patiënten met infectie gelijk aan aantal ingrepen)?
Niet gerandomiseerd Chirurgische techniek veranderd over periode? |
|
Parker 2009 |
B |
Retrospectief patient controle onderzoek
|
Kinderen die een shunt kregen in periode jan1997-dec2007 |
Jan 1997-okt2002: normal shunt Okt2002-dec2007: AIS Vier groepen: Prematuriteit Post-meningitis >1 mnd ziekenhuisopname EVD naar internal shunt |
AIS (0.054%rifampicin en 0.15% clindamycin |
Non-AIS |
Shunt infectie (klinisch+lab) |
1072 shunt operaties: 502 AIS vs 570 standaard 544 patienten: gemid lft 6.5 jr (1 dag – 20 jaar)
AIS vs non-AIS Gemid FU duur: 34.6 mnd vs 72.3 mnd Duur tot infectie: in beide groepen < 8 mnd na plaatsen shunt Shunt infectie: 3.2% vs 11.2% van aantal ingrepen Hazard ratio: 3.18 (95%btbh-i: 2.05-9.43) p < 0.001 Prematuriteit :5.5% (n=3) vs 20% (n=7) p=0.03 Post-meningitis: 5.7% (n=2) vs 25% (n=9) p=0.04 >1 mnd ziekenhuisopname: 5.3% (n=3) vs 18.5% (n=12) p=0.02 EVD naar internal shunt: 0% (n=0) vs 13.3% (n=4) p=0.03 |
Aantal in subgroepen klein
|
|
Hayhurst 2008 |
B |
Retrospectief patiënt controle onderzoek |
Kinderen (< 16 jaar) AIS: AIS vanaf okt2003-dec2006
Controle groep: non AIS in periode jan 2002-dec2002 |
Vier groepen: 1.Nieuwe shunt 2.Revisie 3.EVD - steriel 4.EVD - infectie |
Bactiseal catheters |
Non-AIS |
Shunt infectie: symptomen en tekenen van shunt malfunctie samen met bacterie cultuur of verhoogde CSF witte cel aantal en verdenking infectie en klinisch response op antibiotica behandeling. |
AIS: 150 kinderen (214 shunt operaties) FU: 8-42mnd Non-AIS: 65 kinderen (77 shunt operaties)
AIS vs control Shunt infectie : 9.8% vs 10.4% (van tot. aantal ingrepen) NS Per subgroep
|
Historisch cohort Subgroepen niet van voldoende omvang Groot percentage patiënten met hoog risico op infectie
|
|
Ritz, 2007 |
B |
Prospectief, niet gerandomiseerd patiënt-controle onderzoek |
Hydrocephalus patienten die shunt kregen in periode van 24 mnd.
|
AIS of non-AIS bepaald door behandelend chirurg. Alle patiënten kregen tijdens anesthesie inleiding eenmalig 3 gr cefuroxim IV (kinderen 100 mg/kg lichaamsgew).
N= 258 AIS: 86 Non AIS: 172
|
AIS (clindamycin en rifampicin) |
Non-AIS |
Shunt infectie (klinisch+lab) |
Geen sign. verschil in geslacht, etiologie en shunt type Leeftijd in AIS groep sign lager(32.8 vs 42.4 jaar): 2x meer kinderen < 10 jaar in AIS groep
AIS vs non-AIS (Odds Ratios risicofactoren shunt infectie) Lft (< 1jr en > 80 jr): 0.5 (0.06-3.7) Prematuur geboren: 2.1 (0.6-7.9) Ext. Ventr drainage: 1.9 (0.7-5.5) Eerder shunt : 5.0 (1.6-16.0) (p=0.0124) Eerder syst. infectie: 2.9 (1.0-8.8) Verminderd bewustzijn: 2.1 (0.6-7.9) Eerder radio/ chemotherapie: 2.2 (0.6-8.3)
AIS vs non AIS ≥1 risicofactor: 72 (83.7%) vs 126 (73.3%) NS Shunt infectie (≥ 1 risicofactor): 6.94% vs 7.14% |
Power? Non-AIS niet nader gedefinieerd Geen randomisatie, selectiebias AIS groep jonger omdat keuze voor shunt bepaald werd door chirurg en die geneigd was AIS aan kinderen te geven die een hoger risico op infectie hebben.
|
|
Richards 2009 |
B |
Registry study (UK Shunt Registry Study) Matched pair op inclusiecriteria Gegevens verzameld in periode 2000-2006 |
FU ≥ 9 mnd Nauwkeurige informatie over onderliggende ziektebeeld, aantal revisies, geslacht en leeftijd (0-70+) was bekend |
♀:♂ = 49.6 : 50.4% Lft: < 10 jr: 33.5 % 1e plaatsing shunt: 78.5%
Hydrocephalus Acquired:73.2% Malformatie: 16.3% Idiopathisch:10.5% |
AIS |
Non-AIS |
Infectie risico: aantal kateters die gereviseerd worden vanwege een infectie |
1139 AIS geregistreerd 994 matched pairs
Infectierisico AIS vs non-AIS 3.0% vs 4.7% OR= 1.60 (95% btbhi 1.01-2.54) p=0.048 |
Reporting rate ±85% Shunt infecties niet bevestigd Bact. bron infecties onbekend Matching op leeftijd met max 5% afw in 1e search en 10% in 2e search |
|
Ragel. 2006 |
B |
Retrospectief vergelijkend onderzoek |
Data afkomstig van database (prospectief verzameld) periode augustus 1993-december 2004; data afkomstig van medische status, electronisch medisch dossier, operatiedatabank (periode juli 1996-december 2004)
Data van alle ingrepen waarbij een hsunt of ommaya reservoir werd geplaatst of gereviseerd.
|
Alle patiënten kregen standaard antibiotica profylaxes (cefazolin 1-2 g veneus of vancomycin 1 g veneus) (groep III (tot 15 mei 1999) en groep IV (vanaf 16 mei 1999)
Eén chirurg: Tot 15 mei 1999: extra single intraveneus dosis gentamicin 2 mg/kg) en 4 mg gentamicin intraventriculair (groep I) Vanaf 16 mei 1999 één neurochirurg: 10 mg vancomycin en 4 mg gentamicin intraventriculair (groep II) |
Groep II |
Groep I, III en IV |
Incidentie shunt infectie welke ventriculitis, peritonitis of andere distale terminus infecties veroorzaakten < 90 dagen na ingreep |
Shunt procedures: n=802 Aantal patiënten: n= 534 Gemid lft: 43.1 jr (14-92 jr) Geen bijwerkingen waargenomen van de intraventriculaire toediening van gentamicin alleen of in combinatie met vancomycin.
|
Kinderen < 14 jaar niet onderzocht.
|
Opmerkingen:
Scubbia en Parker zelfde groep
Studie Bafetowska 2004 niet meegenomen: PK studie bij 10 kinderen
Studie LeRoux 1990 niet meegenomen: PK studie bij 25 patienten
Studie Sciubba 2007 niet meegenomen (observationeel onderzoek zonder controlegroep
Studie Walters 1992: in syst review van Ratilal
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 26-04-2021
Laatst geautoriseerd : 03-01-2011
Geplande herbeoordeling : 01-01-2016
De Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende beroepsverenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid ten aanzien van het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn. Hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke.
Algemene gegevens
Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn geeft een leidraad voor de dagelijkse praktijk van de behandeling van hydrocephalus bij 0-2 jarigen. Door het algemene karakter leent de richtlijn zich goed voor de formulering van beroepsspecifieke richtlijnen en biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale (instituut- of regiogebonden) protocollen en/of zorgafspraken.
Doelgroep
De richtlijn is primair geschreven voor behandelaars van kinderen met hydrocephalus.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de behandeling van hydrocephalus bij 0-2 jarigen te maken hebben.
Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met geografische spreiding en evenredige vertegenwoordiging van verschillende verenigingen, ‘scholen’ en academische achtergrond. De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname en de samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door alle deelnemende wetenschappelijke verenigingen. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de tekst. De werkgroep werd ondersteund door een adviseur van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.
Richtlijnwerkgroep
Mw drs M.L.C. van Veelen, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN), voorzitter
Mw drs H. Folkersma, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN)
Dhr dr M.H. Lequin, Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
Dhr dr E,W. Hoving, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN)
Dhr dr E.J. van Lindert, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN)
Dhr dr K.S. Han, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN)
Dhr dr R.H.J.M. Gooskens, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) / Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)
Dhr dr C.G.B. Maathuis, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (NVR)
Dhr dr W.J.R. Ouwerkerk, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN)
Mw dr D.A. Sival, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) / Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)
Ondersteuning
Mw. dr. M. Al, senior adviseur afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
Mw. dr. J. Berdowski, adviseur afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.
Alle elf werkgroepleden hebben verklaard in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project geen belangen te hebben gehad die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen. Individuele belangenverklaringen liggen ter inzage bij het secretariaat van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.
Inbreng patiëntenperspectief
Gedurende de ontwikkeling van de richtlijn is aandacht besteed aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief. Aan het begin van het traject is een focusgroep georganiseerd waaraan 6 ouders van patiënten hebben deelgenomen. Met de ouders is het zorgproces (vóór de ingreep – opname en ingreep – ingreep – na de ingreep - follow-up) doorlopen en knelpunten die zij ervaren besproken. Hiervan is een verslag gemaakt en aan de leden van de werkgroep voorgelegd ter verifiëring en eventuele aanvulling van de uitgangsvragen.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Tijdens de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. Een samenvatting van de richtlijn is gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen.
Werkwijze
Uitgangsvragen en afbakening
De werkgroep is, bij het opstellen van de uitgangsvragen, uitgegaan van de knelpunten die er zijn bij de behandeling en nazorg van kinderen in de leeftijd van 0-2 jaar met hydrocephalus. In deze periode ligt de piekincidentie van hydrocephalus op de kinderleeftijd. Vooral in de eerste twee levensjaren is de keuze van de behandelingsmodaliteit controversieel en is de juiste timing van de ingreep essentieel voor de ontwikkeling van de hersenen.
De besluitvorming en behandeling van hydrocephalus bij premature kinderen is buiten deze richtlijn gehouden omdat voor deze groep in Nederland een randomized controlled trial plaatsvindt. De studiebeschrijving evenals de behandeltabel is opgenomen in de bijlagen.
Deze richtlijn beschrijft niet de momenteel gangbare behandeling van hydrocephalus, maar richt zich nadrukkelijk op de knelpunten die de betrokken specialisten ervaren bij deze behandeling.
De richtlijn is onderverdeeld in drie hoofdthema’s met daarbij behorende uitgangsvragen:
• Indicatiestelling en timing van de ingreep
• De techniek van de ingreep
• De follow-up
Gezien de hoeveelheid en diversiteit aan onderliggende aandoeningen voert de beschrijving van de diagnostiek te ver buiten de gekozen focus op behandeling. Daarom is de indicatie voor behandeling het beginpunt van de richtlijn. De diagnose hydrocephalus is dan al vastgesteld en de oorzaak bekend. Deze richtlijn maakt geen onderscheid in onderliggende oorzaken. De werkgroep realiseert zich dat de oorzaak bepalend is voor de ingreep, maar dit wordt niet als een knelpunt ervaren. Een overzicht van de etiologie en classificatie van hydrocephalus is opgenomen in de volgende paragrafen van de inleiding.
Voor de follow-up is de leeftijd uitgebreid naar 5 jaar. Pas dan kan de behandelaar een redelijke uitspraak doen over de cognitieve ontwikkeling.
De werkgroep hanteert shuntsurvival of percentage shuntdisfunctie als uitkomstparameter. Deze parameter is veel gebruikt in de wetenschappelijke literatuur en is na 5 en 10 jaar nog steeds informatief. In de betreffende situaties is daarom een langere follow-up genomen.
Shuntsurvival wordt gedefinieerd als de periode van plaatsing tot eerste revisie. Dit lijkt een harde maat maar de indicatie tot revisie is moeilijk om precies te definiëren. Het is niet uitgesloten dat er verschillen zijn tussen behandelaars met betrekking tot het stellen van de diagnose draindisfunctie en het daarop besluiten tot een revisie. De werkgroep heeft daarom een objectievere maat voor behandeling van hydrocephalus gezocht en gekozen voor de psychomotore ontwikkeling. Dit heeft geleid tot uitgangsvraag 10.
Werkwijze werkgroep
De werkgroep heeft een jaar aan de totstandkoming van de richtlijn gewerkt. De werkgroepleden hebben de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld. Met behulp van de informatiespecialist van de Orde van Medisch Specialisten is literatuur gezocht bij de uitgangsvragen. De leden van de werkgroep hebben samen met de adviseur van de Orde de gevonden literatuur geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. De resultaten zijn samengevat in evidence tabellen. Aan elke uitgangsvraag werd een werkgroeplid gekoppeld. Tijdens vergaderingen werden de overwegingen, conclusies en aanbevelingen bij de uitgangsvragen door het desbetreffende werkgroeplid toegelicht aan de overige leden van de werkgroep. De conceptrichtlijn is in juli 2010 schriftelijk aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden. De ontvangen commentaren zijn waar relevant bevonden verwerkt in de definitieve richtlijn.
Wetenschappelijke onderbouwing
De onderbouwing van de richtlijn is mede gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht naar literatuur van de afgelopen tien jaar in Medline en Embase. Daarnaast werden enkele recent verschenen artikelen meegenomen. Voor de oriënterende search werd ook gezocht in de Cochrane Library en werd specifiek gezocht naar al bestaande richtlijnen in online raadpleegbare (inter)nationale guideline clearinghouses. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels en Duits. Ook werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Dit leverde bij enkele uitgangsvragen nog aanvullende artikelen op. De literatuur search was beperkt tot systematische reviews, RCTs en ander vergelijkend onderzoek. De searches zijn verricht tussen december 2009 en april 2010.
Voor de gehanteerde zoektermen wordt verwezen naar Appendix 1. Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Abstracts van congressen van de afgelopen 2 jaar (november 2007 tot 1 november 2009) zijn meegenomen bij de selectie van de literatuur. Relevante informatie vanuit deze abstract worden uitgewerkt bij de overige overwegingen. Onder samenvatting van de literatuur / conclusies wordt alleen gepubliceerde onderzoeken / richtlijnen uitgewerkt.
De geselecteerde artikelen zijn beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de standaardindeling gebruikt: zie tabel 2. Na selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De beoordeling van de verschillende artikelen is opgenomen onder het kopje ‘samenvatting van de literatuur’. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 3).
Voor het formuleren van een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. In de overige overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling’ is het resultaat van de combinatie van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen.
Voor een aantal uitgangsvragen vragen zijn evidencetabellen gemaakt en deze zijn te raadplegen in Appendix 3.
Tabel 2: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
|
Interventie |
Diagnostische accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* |
|
A1 |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controleonderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Tabel 3: Niveau van bewijs van de conclusie
|
Conclusie gebaseerd op |
|
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
Eén onderzoek van niveau A2 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
Eén onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument. Dit instrument is in een Europees verband opgesteld om de procedurele kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Door de aspecten van AGREE te verwerken in de inleiding van de richtlijn, wordt duidelijk aan welke kwaliteitseisen is voldaan.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.