Hydrocephalus bij 0-2 jarigen

Initiatief: NVvN Aantal modules: 22

Antibiotica intraventr. bij hydrocephalus

Uitgangsvraag

Wat is het effect op de uitkomstparameter ‘percentage shuntinfectie’ van met a. antibiotica geïmpregneerde shunts en b. intraventriculaire toediening van antibiotica?

Aanbeveling

Het is aan te bevelen om met antibiotica geïmpregneerde shuntsystemen te gebruiken

of een combinatie van antibiotica (gentamicine en vancomycine) intraventriculair toe te dienen.

Overwegingen

Zowel voor met antibiotica geïmpregneerde shunts als voor intrathecale toediening van antibiotica wordt een gunstig effect gevonden. De werkgroep is van mening dat beide opties evenwaardig zijn en laat daarom ruimte aan de behandelaar om een keuze te maken. De werkgroep wijst er op dat er geen studies zijn verricht naar de lange termijn effecten van geïmpregneerde shunts, bijvoorbeeld met betrekking tot het optreden van resistentie.

Onderbouwing

Ondanks decennia ervaring met ventriculoperitoneale shunts blijven shuntinfecties een bron van zorg en de preventie van infectie een uitdaging voor neurochirurgen. De meeste infecties ontstaan binnen zes maanden na plaatsen van een ventriculoperitoneale shunt en zijn het gevolg van peri-operatieve colonisatie van shunt materiaal met bacteriën van huid flora. Eén derde van alle shuntgerelateerde mortaliteit is het gevolg van shuntinfectie. (George et al 1979) Zelfs na succesvolle behandeling zijn shuntinfecties gerelateerd met vermindering van intelligentie, verhoogd risico op epilepsie en psychomotore retardatie. (Shurtleff et al 1973) 

Met antibiotica geïmpregneerde shunts (AIS) 

Niveau  2

Er zijn aanwijzingen dat met antibiotica geïmpregneerde shuntsystemen het percentage shuntinfecties reduceert, vooral binnen twee maanden na de ingreep.

 

Bronnen: A2 Govender 2003; B Richards 2009; B Sciubba 2005; B Parker 2009;

B Hayhurst 2008

 

Antibiotica intraventriculair

Niveau  3

Het is aannemelijk dat behalve systemische profylaxe, het additioneel intraventriculair toedienen van een combinatie van antibiotica (gentamicine en vancomycine) het percentage shuntinfecties reduceert.

 

Bronnen: B Ragel 2006.

Met antibiotica geïmpregneerde shunts (AIS)

Eén dubbelblind gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek vergeleek het aantal shuntinfecties binnen twee maanden na plaatsen shunt tussen patiënten behandeld met een antibiotica geïmpregneerde shunt (AIS; clindamycin/rifampin) en patiënten behandeld met een standaard behandeling (cephalosporin intraveneus tot 24 uur post-operatief) (Govender et al 2003). Van de 153 geïncludeerde patiënten doorliepen 110 patiënten de volledige studie. De interventiegroep bevatte 50 patiënten, de controlegroep 60. Gezien het uitvalpercentage van 28% kan een behandelingseffect niet worden uitgesloten. Het aantal shuntinfecties (internal en external) binnen twee maanden na de ingreep was significant lager in de AIS groep dan in de controle groep (1 vs 8, p=0,038). Over de gehele follow-up duur (mediaan 9.28 maanden in AIS groep en 9 maanden in de controle groep) was dit effect niet meer significant (3 vs 10, p=0,084). Leeftijd, geslacht, oorzaak hydrocephalus, plaats shunt, opererende chirurg, duur operatie, operatie buiten werktijden, tussentijdse infectie, opeenvolgende chirurgische ingrepen, steroïde behandeling en de tijd tot een shunt infectie hadden geen significant effect op een shunt infectie. Echter, de studie had waarschijnlijk onvoldoende patiënten geïncludeerd om zoveel factoren te bestuderen.

 

Volgens een prospectief niet gerandomiseerd vergelijkend onderzoek leek AIS (86 patiënten; 190 shunt operaties) niet beter te beschermen tegen een infectie dan een gewone shunt (172 patiënten; 408 shunt operaties) (Ritz et al 2007). Echter, de chirurg bepaalde welke patiënt een AIS kreeg, waardoor er selectiebias is. De chirurg was geneigd om jongere kinderen, en dus patiënten met een hoger infectie risico, eerder een AIS te geven. De gemiddelde leeftijd in de AIS groep was significant lager dan in de controlegroep.

 

Vier retrospectieve studies hebben het effect van AIS op het infectiepercentage beschreven (Sciubba et al 2005, Parker et al 2009, Hayhurst et al 2008, Richards et al 2009). Drie van de vier studies lieten een lager infectiepercentage zien bij patiënten behandeld met AIS.(Sciubba et al 2005, Parker et al 2009, Richards et al 2009) Sciubba en Parker maken deel uit van dezelfde onderzoeksgroep, waardoor de studies niet onafhankelijk zijn van elkaar. In de studie van Hayhurst werd geen significant verschil gevonden. Het aantal patiënten/shunt operaties met een AIS of een standaard shunt (niet met antibiotica geïmpregeneerde shunt) varieerde van 211/353 (Sciubba et al 2005), 215/291 (Hayhurst et al 2008), 544/1071 (Parker et al 2009) tot 1988/1988 (Richards et al 2009). Aangezien in al deze studies de gegevens over langere tijd zijn verzameld, veranderen factoren waarvoor moeilijk te corrigeren is, zoals het type shunt, of het protocol van de ingreep zelf. In de studie van Richards et al (2009) waarbij data uit de UK Shunt Registry Study zijn gebruikt, zijn de patiënten gematcht op de oorzaak van hydrocephalus, het aantal revisies, het geslacht en de leeftijd van de patiënt. Informatie over de bacteriële bron van de shunt infectie was niet voorhanden in deze studie. Het aantal shuntinfecties (op basis van klinisch beeld) daalde significant van 4,7% naar 3% door gebruik van een AIS.

 

Binnenkort zal nog een prospectieve, dubbel blind gerandomiseerde studie gepubliceerd worden die AIS met een gewone shunt vergelijkt (pers. communicatie Bayston, 2010). 

 

Antibiotica intraventriculair

De zoekvraag werd specifiek gericht op intra-operatieve toediening van antibiotica via de ventrikelshunt intraventriculair. Er werd één retrospectief vergelijkende studie gevonden van Ragel 2006. In een serie van 802 shunt procedures, waarbij tevens standaard systemische profylaxe werd gegeven, bleek door intraventriculair toedienen van de combinatie van gentamicine en vancomycine het infectiepercentage significant van 6% naar 0,4% te dalen. 

  1. Govender S.T., Nathoo N., van Dellen J.R. (2003). Evaluation of an antibiotic-impregnated shunt system for the treatment of hydrocephalus. Journal of Neurosurgery., 99 (5), 831-9.
  2. Hayhurst C., Cooke R., Williams D., Kandasamy J., O'Brien D.F., Mallucci C.L. (2008). The impact of antibiotic-impregnated catheters on shunt infection in children and neonates. Childs Nervous System., 24 (5), 557-62.
  3. Parker S.L., Attenello F.J., Sciubba D.M., Garces-Ambrossi G.L., Ahn E., Weingart J. (2009). Comparison of shunt infection incidence in high-risk subgroups receiving antibiotic-impregnated versus standard shunts. Childs Nervous System., 25 (1), 77-83.
  4. Ragel B.T., Browd S.R., Schmidt R.H. (2006). Surgical shunt infection: significant reduction when using intraventricular and systemic antibiotic agents. Journal of Neurosurgery., 105 (2), 242-7.
  5. Richards H.K., Seeley H.M., Pickard J.D. (2009). Efficacy of antibiotic-impregnated shunt catheters in reducing shunt infection: data from the United Kingdom Shunt Registry. Journal of Neurosurgery Pediatrics., 4 (4), 389-93.
  6. Ritz R., Roser F., Morgalla M., Dietz K., Tatagiba M., Will B.E. (2007). Do antibiotic-impregnated shunts in hydrocephalus therapy reduce the risk of infection? An observational study in 258 patients. BMC Infectious Diseases., 7, 38-.
  7. Sciubba D.M., McGirt M.J., Woodworth G.F., Carson B., Jallo G.I. (2007). Prolonged exposure to antibiotic-impregnated shunt catheters does not increase incidence of late shunt infections. Childs Nervous System., 23 (8), 867-71.

Uitgangsvraag 5 – Wat is het effect van (1) systemische antibiotica profylaxe, (2) met antibiotica geïmpregneerde drains (AIS) en (3) andere peri-operatieve maatregelen op de uitkomstparameter ‘percentage infectie’?

 

Referentie

Bewijsniveau

Type studie

In- en exclusie-criteria

Kenmerken (studie/ patiënten)

Interventie (I)

Controle (C)

 

Uitkomst

maten

Resultaten

Opmerkingen

Haines 1994

A2

Meta analyse

Inclusie:

Operatie CSF diversion

Studies ge-randomiseerd

9 studies (uit 1975 tot 1991), waarvan 6 met alleen kinderen

Antibiotica :

Cephalothin (2 studies)

Gentamycin+ cloxacillin (1studie)

Methicillin (2 studies)

Sulfa-methoxazole + trimethoprim (2 studies)

Oxacillin (1 studie)

Trimethoprim + rifampin (1

 studie)

 

Duur: 6 – 72 uur

Placebo of standard care

Infection rate

Total patients: 1043

Antibiotica: 516 vs controls: 527

Infectierate: 7 vs 13 %

Publicatiejaar, soort antibiotica, duur antibiotica toediening, lft patienten, gebruik placebo, overal studie opzet geen significant effect op gepoolde resultaten

 

RR: 0.48 (95%btbh-i: 0.31-0.73) p=0.001

Hoge baseline infectie rate in controlegroep (>15%): RR= 0.34 (0.20-0.59) p=0.0003

Lage baseline infectie rate  in controlegroep (< 15%): RR= 0.84 (0.42-1.67)  NS

Verschillende soorten antibiotica

duur antibiotica varieert.

Definitie infectie rate onbekend

 

Langley 1993

A2

Meta analyse

Inclusie:

Operatie CSF shunt

Randomisatie naar perioperatieve systemische antibiotica of controlegroep

CSF shunt infectie als uitkomstmaat

 

Exclusie:

Allocatie door chirurg/ onderzoeker

12 studies (uit 1966-1990)

 

Antibiotica :

Cloxacillin of gentamicin (1 studie)

Nafcillin of plus rifampin (1 studie)

Gentamicin (1 studie)

Vancomycin (1 studie)

Methicillin (2 studies)

Sulfa-methoxazole + trimethoprim (2 studies)

Oxacillin (1 studie)

Cephalothin (1 studie)

Cefazedone (1 studie)

Trimethoprim + rifampin (1

 studie)

 

Duur: <24 uur– 72 uur

Placebo of standard care

Shunt infectie

Total patients:1359

RR= 0.52 (95% btbh-i 0.37-0.73) p=0.002

Alleen geblindeerde trials  met placebo(8 studies)

RR=0.50 (95% btbh-i 0.34-0.74) p=0.006

 

 

Verschillende soorten antibiotica

duur antibiotica varieert.

Definitie infectie rate onbekend

 

Ratilal 2008

A2/B

Systematisch review van studies met verschillend bewijsniveau (RCT, case-control, retrospectieve cohort studies,

 

Studiepopulatie, toewijzing interventie, soort ingreep, en techniek: kwalitatief gescoord

 

Meta-analyse

-intracraniale ventriculaire CSF shunt operatie

-leeftijd geen exclusie

 

Exclusiecriteria

-vermoeden/ bevestiging pre-exist. infectie

 

Studies die soort, dosis, toedieningweg en duur antibiotica onderling vergeleken zijn uitgesloten

-shunt infectie volgens definitie eigen onderzoek

 

-systemische toediening van elk antibiotica elke dosis, toegediend kort voor of tijdens de ingreep (max 72 uur)

-AIS

Placebo of standaard behandeling

-Infectie in shunt, wond, CSF en/of plek; identificatie type bacterie

- sterfte door CNS infectie of andere oorzaak

-shunt revisie

-bijwerkingen antibiotica

Subgroep-analyse:

-infectierisico VP vs VA shunts

-infectierisico kinderen

-infectierisico periproc. vs continu

17 geschikte studies (vd 21)

15 studies naar effect syst. antibiotica (n=1684)

2 studies naar effect AIS (internal shunt (n= 110) en ext drain n=288))

 

Shunt infectie (gebaseerd op klinische en lab data):

Totale groep 842 vs 842: OR=0.51 (0.36-0.73)

Adequate allocatie (362 vs 374): OR=0.78  (0.44-1.38)

Inadequate allocatie (480 vs 468): OR=0.40 (0.25-0.63)

< 18 jr (n?): OR = 0.52 (0.33-0.83)

Periproc (< 24h post-operatief) (571 vs 606): OR=0.53 (0.34-0.83)

Cont (>24 h post-operatief): (271 vs 236): OR=0.48 (0.26-0.88)

 

Subanalyses:

Syst antibiot vs placebo (n?): OR= 0.46 (0.30-0.71)

Syst antiobiot vs standard care (n?): OR= 0.66 (0.34-1.26)

< 18 jr vs alle leeftijden (n?):geen significant verschil

Periproc vs cont : niet significant

-geen vd studies intention-to-treat analyse

- 2 studies hoge drop-out rate (31 en 17%)

-50% vd studies randomisatieproc.  niet beschreven

-maar 7 vd 17 studies waren dubbelblind

-te lage N om naar andere uitkomst-parameters dan shunt infectie te kijken

Govender 2003

A2

Dubbelblind, ge-randomiseerd gecontroleerd onderzoek

Inclusie:

Hydrocephalus

Geen infectie

Eerdere shunt infectie waarbij de laatste drie CSF cultures negatief waren

Alle leeftijden

 

Exclusie:

CSF infectie voor of tijdens plaatsen shunt

Zwangeren en lacterenden

Gevoeligheid voor clindamycin en rifampin

 

Inclusie: N=153

Analyse: N=110

AIS: 50 pat en C: 60 pat

AIS: 60 proced. C: 75 proced.

Lft: 1 mnd -72 jr

Median FU: 9.28 vs 9 mnd

 

Uitval: 43 patienten:

 19 overleden (geen inf)

7 protocol violations

2 infect. CSF bij plaatsen VP

15 geen FU

AIS system:

clindamycin

rifampin

VP shunt

2 maanden na plaatsen shunt:

 

Shunt infectie: infectie in shunt equipment, wond, CSF of distale einde drainage, plek van de drain

 

Shunt procedure: plaatsen/revisie (gedeeltelijke) shunt

 

Interne shunt  inf

Externe shunt inf

AIS vs control

Shunt infectie: 3 vs 10 patienten (p=0.084) gedurende gehele FU

Shunt infectie < 2 mnd: 1 vs 8 (p=0.038)

 

Interne shunt inf :3 vs 7 (NS)

Externe shunt inf: 0 vs 3 (NS)

Median tijd tot shunt infectie: 220 vs 37.5 dagen (NS)

 

HIV, lft, geslacht, oorzaak hydrocephalus, eerdere shunt, plaats shunt, chirurg, duur operatie, operatie buiten werktijd, tussentijdse infectie, opeenvolgende chirurgische ingrepen, steroid behandeling: geen significant effect

 

In AIS groep: geen staphylococcen-infectie

 

Alle patiënten kregen cephalosporin IV tijdens inleiding en 3 post-operatieve doses 8 uur sep.

 

Uitval 28%

Geen ITT analyse

Sciubba

2005

B

Observationeel onderzoek (retrospectief vgl onderzoek)

 

CSF shunt operatie apr2001-mrt2004 bij kinderen

1 chirurg

FU-periode min 6 maanden

Apr2001-okt2002: >90% normal shunt

Okt2002-mrt2004: >90%AIS

Alle patiënten kregen profylactisch voor incisie huid cefazolin of clindamycin

AIS (0.054% rifampicin en 0.15% clindamycin)

of

 deel shunt systeem (bijv Bactiseal)

Standaard shunt (non AIS)

Shunt malfunctie: voorval dat leidt tot verwijderen, vervanging of revisie vd shunt

Oorzaken malfunctie:

Shunt infectie, obstructie, distale catheter migratie, overshunting, shunt disconnectie, afbreken shunt

Shunt infectie: klinisch+lab)

353 shunt operaties: 145 AIS vs 208 standaard

211 patienten (1-16 jaar)

AIS jonger dan controle (p<0.01), meer prematuur (p<0.01), hogere incidentie intracraniale bloedingen als oorzaak hydrocephalus (p< 0.01, en vaker program. kleppen (p<0.01); verder geen verschillen

 

AIS vs control  

Shunt infectie (< 6 mnd): 2 (1.4%)  vs 25 ( 12%) (p< 0.01)

Response rate  0.42 (95% btbhi: 0.32-0.52; p<0.01) gecorrigeerd voor 1e plaatsing of revisie shunt, prematuriteit, posthemor. hydrocephalus wel/geen.

 

Shunt infecties allen binnen 3 maanden na ingreep. Bij AIS groep: 3 en 5 weken na ingreep

Shunt infectie uitgedrukt per aantal ingrepen (voor AIS groep is aantal patiënten met infectie gelijk aan aantal ingrepen)?

 

Niet ge-randomiseerd

Chirurgische techniek veranderd over periode?

Parker 2009

B

Retrospectief patient controle onderzoek

 

Kinderen die een shunt kregen in periode jan1997-dec2007

Jan 1997-okt2002: normal shunt

Okt2002-dec2007: AIS

Vier groepen:

Prematuriteit

Post-meningitis

>1 mnd ziekenhuis-opname

EVD naar internal  shunt

AIS

(0.054% rifampicin en 0.15% clindamycin

Non-AIS

Shunt infectie

(klinisch+lab)

1072 shunt operaties: 502 AIS vs 570 standaard

544 patienten:  gemid lft 6.5 jr (1 dag – 20 jaar)

 

AIS vs non-AIS

Gemid FU duur: 34.6 mnd vs 72.3 mnd

Duur tot infectie: in beide groepen < 8 mnd na plaatsen shunt Shunt infectie: 3.2% vs 11.2% van aantal ingrepen

Hazard ratio: 3.18 (95%btbh-i: 2.05-9.43) p < 0.001

Prematuriteit :5.5% (n=3) vs  20% (n=7) p=0.03

Post-meningitis: 5.7% (n=2) vs 25% (n=9) p=0.04

>1 mnd ziekenhuis-opname: 5.3% (n=3) vs 18.5% (n=12) p=0.02

EVD naar internal shunt: 0% (n=0) vs 13.3% (n=4) p=0.03

Aantal in subgroepen klein

 

Hayhurst 2008

B

Retrospectief patiënt controle onderzoek

Kinderen (< 16 jaar)

AIS:  AIS vanaf okt2003-dec2006

 

 

Controle groep: non AIS in periode jan 2002-dec2002

Vier groepen:

1.Nieuwe shunt

2.Revisie

3.EVD - steriel

4.EVD - infectie

Bactiseal catheters

Non-AIS

Shunt infectie: symptomen en tekenen van shunt malfunctie samen met bacterie cultuur of verhoogde CSF witte cel aantal en verdenking infectie en klinisch response op antibiotica behandeling.

AIS: 150 kinderen (214 shunt operaties) FU: 8-42mnd

Non-AIS: 65 kinderen (77 shunt operaties)

 

AIS vs control

Shunt infectie : 9.8% vs 10.4% (van tot. aantal ingrepen) NS

Per subgroep

  1. 8.5% vs 17%  (4/47 vs 5/30) NS
  2. 5.3% vs 5.5% (6/113 vs 2/36) NS
  3. 15% vs  0% (4/27 vs 0/4) NS
  4. 26% vs 14% (7/27 vs 1/7) NS

 

Historisch cohort

Subgroepen niet van voldoende omvang

Groot percentage patiënten met hoog risico op infectie

 

Ritz, 2007

B

Prospectief, niet gerandomiseerd patiënt-controle onderzoek

Hydrocephalus patienten die shunt kregen in periode van 24 mnd.

 

AIS of non-AIS bepaald door behandelend chirurg.

Alle patiënten kregen tijdens anesthesie inleiding eenmalig 3 gr cefuroxim IV (kinderen 100 mg/kg lichaamsgew).

 

N= 258

AIS: 86

Non AIS: 172

 

AIS (clindamycin en rifampicin)

Non-AIS

Shunt infectie (klinisch+lab)

Geen sign. verschil in geslacht, etiologie en shunt type

Leeftijd in AIS groep sign lager(32.8 vs 42.4 jaar): 2x  meer kinderen < 10 jaar  in AIS groep

 

AIS vs non-AIS  (Odds Ratios risicofactoren shunt infectie)

Lft (< 1jr en > 80 jr): 0.5 (0.06-3.7)

Prematuur geboren: 2.1 (0.6-7.9)

Ext. Ventr drainage: 1.9 (0.7-5.5)

Eerder shunt : 5.0 (1.6-16.0) (p=0.0124)

Eerder syst. infectie: 2.9 (1.0-8.8)

Verminderd bewustzijn: 2.1 (0.6-7.9)

Eerder radio/chemotherapie: 2.2 (0.6-8.3)

 

AIS vs non AIS

≥1 risicofactor: 72 (83.7%) vs 126 (73.3%) NS

Shunt infectie (≥ 1 risicofactor): 6.94% vs 7.14%

Power?

Non-AIS niet nader gedefinieerd

Geen randomisatie, selectiebias

AIS groep jonger omdat keuze voor shunt bepaald werd door chirurg en die geneigd was AIS aan kinderen te geven die een hoger risico op infectie hebben.

 

Richards 2009

B

Registry study (UK Shunt Registry Study)

Matched pair op inclusie-criteria

Gegevens verzameld in periode 2000-2006

FU ≥ 9 mnd

Nauwkeurige  informatie over onderliggende ziektebeeld, aantal revisies, geslacht en leeftijd (0-70+) was bekend

♀:♂ = 49.6 : 50.4%

Lft: < 10 jr: 33.5 %

1e plaatsing shunt: 78.5%

 

Hydrocephalus Acquired:73.2%

Malformatie: 16.3%

Idiopathisch: 10.5%

AIS

Non-AIS

Infectie risico: aantal kateters die gereviseerd worden vanwege een infectie

1139 AIS geregistreerd

994 matched pairs

 

Infectierisico

AIS vs non-AIS

3.0% vs 4.7%

OR= 1.60 (95% btbhi 1.01-2.54) p=0.048

Reporting rate ±85%

Shunt infecties niet bevestigd

Bact. bron infecties onbekend

Matching op leeftijd met max 5% afw in 1e search en 10% in 2e search

Ragel. 2006

B

Retrospectief vergelijkend onderzoek

Data afkomstig van database (prospectief verzameld) periode augustus 1993-december 2004; data afkomstig van medische status, electronisch medisch dossier,  operatie-databank (periode juli 1996-december 2004)

 

Data van alle ingrepen waarbij een hsunt of ommaya reservoir werd geplaatst of gereviseerd.

 

 

Alle patiënten kregen standaard antibiotica profylaxes (cefazolin 1-2 g veneus of vancomycin 1 g veneus)

(groep III (tot 15 mei 1999) en groep IV (vanaf 16 mei 1999)

 

Eén chirurg:

Tot 15 mei 1999: extra single intraveneus dosis gentamicin 2 mg/kg) en 4 mg gentamicin intraventriculair (groep I)

Vanaf 16 mei 1999 één neurochirurg: 10 mg vancomycin en 4 mg  gentamicin intraventriculair  (groep II)

Groep II

Groep I, III en IV

Incidentie shunt infectie welke ventriculitis, peritonitis of andere distale terminus infecties veroorzaakten < 90 dagen na ingreep

Shunt procedures: n=802

Aantal patiënten: n= 534

Gemid lft: 43.1 jr (14-92 jr)

Geen bijwerkingen waargenomen van de intraventriculaire toediening van gentamicin alleen of in combinatie met vancomycin.

 

 

Kinderen < 14 jaar niet onderzocht.

 

 

 

Opmerkingen:

Scubbia en Parker zelfde groep

Studie Bafetowska 2004 niet meegenomen: PK studie bij 10 kinderen

Studie LeRoux 1990 niet meegenomen: PK studie bij 25 patienten

Studie Sciubba 2007 niet meegenomen (observationeel onderzoek zonder controlegroep

Studie Walters 1992: in syst review van Ratilal

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 03-01-2011

Laatst geautoriseerd  : 03-01-2011

De Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2015 bepaalt de NVVN of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De andere aan deze richtlijn deelnemende beroepsverenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid ten aanzien van het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn. Hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn geeft een leidraad voor de dagelijkse praktijk van de behandeling van hydrocephalus bij 0-2 jarigen. Door het algemene karakter leent de richtlijn zich goed voor de formulering van beroepsspecifieke richtlijnen en biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale (instituut- of regiogebonden) protocollen en/of zorgafspraken.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair geschreven voor behandelaars van kinderen met hydrocephalus.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de behandeling van hydrocephalus bij 0-2 jarigen te maken hebben.

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met geografische spreiding en evenredige vertegenwoordiging van verschillende verenigingen, ‘scholen’ en academische achtergrond. De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname en de samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door alle deelnemende wetenschappelijke verenigingen. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de tekst. De werkgroep werd ondersteund door een adviseur van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

 

Richtlijnwerkgroep

Mw drs M.L.C. van Veelen, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN), voorzitter

Mw drs H. Folkersma, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN)

Dhr dr M.H. Lequin, Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)

Dhr dr E,W. Hoving, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN)

Dhr dr E.J. van Lindert, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN)

Dhr dr K.S. Han, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN)

Dhr dr R.H.J.M. Gooskens, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) / Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)

Dhr dr C.G.B. Maathuis, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (NVR)

Dhr dr W.J.R. Ouwerkerk, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN)

Mw dr D.A. Sival, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) / Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)

 

Ondersteuning

Mw. dr. M. Al, senior adviseur afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten

Mw. dr. J. Berdowski, adviseur afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

 

Alle elf werkgroepleden hebben verklaard in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project geen belangen te hebben gehad die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen. Individuele belangenverklaringen liggen ter inzage bij het secretariaat van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

Inbreng patiëntenperspectief

Gedurende de ontwikkeling van de richtlijn is aandacht besteed aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief. Aan het begin van het traject is een focusgroep georganiseerd waaraan 6 ouders van patiënten hebben deelgenomen. Met de ouders is het zorgproces (vóór de ingreep – opname en ingreep – ingreep – na de ingreep - follow-up) doorlopen en knelpunten die zij ervaren besproken. Hiervan is een verslag gemaakt en aan de leden van de werkgroep voorgelegd ter verifiëring en eventuele aanvulling van de uitgangsvragen. 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Tijdens de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. Een samenvatting van de richtlijn is gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. 

Werkwijze

Uitgangsvragen en afbakening

De werkgroep is, bij het opstellen van de uitgangsvragen, uitgegaan van de knelpunten die er zijn bij de behandeling en nazorg van kinderen in de leeftijd van 0-2 jaar met hydrocephalus. In deze periode ligt de piekincidentie van hydrocephalus op de kinderleeftijd. Vooral in de eerste twee levensjaren is de keuze van de behandelingsmodaliteit controversieel en is de juiste timing van de ingreep essentieel voor de ontwikkeling van de hersenen.

De besluitvorming en behandeling van hydrocephalus bij premature kinderen is buiten deze richtlijn gehouden omdat voor deze groep in Nederland een randomized controlled trial plaatsvindt. De studiebeschrijving evenals de behandeltabel is opgenomen in de bijlagen.

Deze richtlijn beschrijft niet de momenteel gangbare behandeling van hydrocephalus, maar richt zich nadrukkelijk op de knelpunten die de betrokken specialisten ervaren bij deze behandeling.

De richtlijn is onderverdeeld in drie hoofdthema’s met daarbij behorende uitgangsvragen:

• Indicatiestelling en timing van de ingreep

• De techniek van de ingreep

• De follow-up

Gezien de hoeveelheid en diversiteit aan onderliggende aandoeningen voert de beschrijving van de diagnostiek te ver buiten de gekozen focus op behandeling. Daarom is de indicatie voor behandeling het beginpunt van de richtlijn. De diagnose hydrocephalus is dan al vastgesteld en de oorzaak bekend. Deze richtlijn maakt geen onderscheid in onderliggende oorzaken. De werkgroep realiseert zich dat de oorzaak bepalend is voor de ingreep, maar dit wordt niet als een knelpunt ervaren. Een overzicht van de etiologie en classificatie van hydrocephalus is opgenomen in de volgende paragrafen van de inleiding.

Voor de follow-up is de leeftijd uitgebreid naar 5 jaar. Pas dan kan de behandelaar een redelijke uitspraak doen over de cognitieve ontwikkeling.

De werkgroep hanteert shuntsurvival of percentage shuntdisfunctie als uitkomstparameter. Deze parameter is veel gebruikt in de wetenschappelijke literatuur en is na 5 en 10 jaar nog steeds informatief. In de betreffende situaties is daarom een langere follow-up genomen.

Shuntsurvival wordt gedefinieerd als de periode van plaatsing tot eerste revisie. Dit lijkt een harde maat maar de indicatie tot revisie is moeilijk om precies te definiëren. Het is niet uitgesloten dat er verschillen zijn tussen behandelaars met betrekking tot het stellen van de diagnose draindisfunctie en het daarop besluiten tot een revisie. De werkgroep heeft daarom een objectievere maat voor behandeling van hydrocephalus gezocht en gekozen voor de psychomotore ontwikkeling. Dit heeft geleid tot uitgangsvraag 10.

 

Werkwijze werkgroep

De werkgroep heeft een jaar aan de totstandkoming van de richtlijn gewerkt. De werkgroepleden hebben de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld. Met behulp van de informatiespecialist van de Orde van Medisch Specialisten is literatuur gezocht bij de uitgangsvragen. De leden van de werkgroep hebben samen met de adviseur van de Orde de gevonden literatuur geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. De resultaten zijn samengevat in evidence tabellen. Aan elke uitgangsvraag werd een werkgroeplid gekoppeld. Tijdens vergaderingen werden de overwegingen, conclusies en aanbevelingen bij de uitgangsvragen door het desbetreffende werkgroeplid toegelicht aan de overige leden van de werkgroep. De conceptrichtlijn is in juli 2010 schriftelijk aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden. De ontvangen commentaren zijn waar relevant bevonden verwerkt in de definitieve richtlijn.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De onderbouwing van de richtlijn is mede gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht naar literatuur van de afgelopen tien jaar in Medline en Embase. Daarnaast werden enkele recent verschenen artikelen meegenomen. Voor de oriënterende search werd ook gezocht in de Cochrane Library en werd specifiek gezocht naar al bestaande richtlijnen in online raadpleegbare (inter)nationale guideline clearinghouses. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels en Duits. Ook werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Dit leverde bij enkele uitgangsvragen nog aanvullende artikelen op. De literatuur search was beperkt tot systematische reviews, RCTs en ander vergelijkend onderzoek. De searches zijn verricht tussen december 2009 en april 2010.

Voor de gehanteerde zoektermen wordt verwezen naar Appendix 1. Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Abstracts van congressen van de afgelopen 2 jaar (november 2007 tot 1 november 2009) zijn meegenomen bij de selectie van de literatuur. Relevante informatie vanuit deze abstract worden uitgewerkt bij de overige overwegingen. Onder samenvatting van de literatuur / conclusies wordt alleen gepubliceerde onderzoeken / richtlijnen uitgewerkt.

De geselecteerde artikelen zijn beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de standaardindeling gebruikt: zie tabel 2. Na selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De beoordeling van de verschillende artikelen is opgenomen onder het kopje ‘samenvatting van de literatuur’. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 3).

Voor het formuleren van een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. In de overige overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling’ is het resultaat van de combinatie van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen.

Voor een aantal uitgangsvragen vragen zijn evidencetabellen gemaakt en deze zijn te raadplegen in Appendix 3.

 

Tabel 2: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostische accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van

een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden

en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controleonderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 3: Niveau van bewijs van de conclusie

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

Eén onderzoek van niveau A2 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

Eén onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument. Dit instrument is in een Europees verband opgesteld om de procedurele kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Door de aspecten van AGREE te verwerken in de inleiding van de richtlijn, wordt duidelijk aan welke kwaliteitseisen is voldaan.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Follow-up bij hydrocephalus