Hydrocephalus bij 0-2 jarigen

Initiatief: NVvN Aantal modules: 22

Ervaring chirurg en succes bij hydrocephalus

Uitgangsvraag

Wat is de optimale positie van de ventrikelkatheter op de uitkomstparameters ‘percentage infecties, proximale obstructie, slit ventrikels, breuken/disconnecties shunt, malpositie shunt’ en welke techniek gebruikt men hiervoor?

Aanbeveling

De optimale positie van de ventrikelkatheter kan niet worden bepaald door een algemeen onderscheid tussen frontaal en pariëtaal.

 

Men dient te streven naar een optimale positie van de ventrikelkatheter. Factoren die de positie bepalen zijn de hoeveelheid liquor rondom de kathetertip en de afstand van de katheter tot de plexus choroïdeus.

 

Technische hulpmiddelen ten behoeve van het bereiken van de optimale positie van de katheter in de ventrikel kunnen worden overwogen.

Overwegingen

De positie van de ventrikelkatheter is direct gerelateerd aan de malpositie en proximale obstructie van de shunt. De beschikbare literatuur beschreef geen voordeel voor een frontale positie of voor een pariëtale positie van de shunt. De hoeveelheid liquor rondom de ventrikelkatheter en de maximale afstand tot de plexus chorioïdeus laten wel een effect zien op de shuntsurvival. Beide factoren worden beïnvloed door het drainageproces zelf, omdat het volume van de ventrikels zal afnemen na implantatie van de shunt. Bij de inbreng van de ventrikelkatheter zou men hierop kunnen anticiperen.

 

Teneinde de optimale positie van de ventrikelkatheter te bereiken zijn er verschillende technische hulpmiddelen beschreven, zoals endoscoop-geassisteerd, echo-geleid, EM-navigatie, en navigatie-gestuurd. De rapportages over deze technieken zijn niet-vergelijkend en veelal niet specifiek gericht op kinderen onder de 2 jaar(Clark et al 2008; Hayhurst et al 2009; Sangra et al 2009; Howard et al 1995). Toekomstige studies kunnen het gunstige effect van deze technieken op de optimale positionering van de ventrikelkatheter mogelijk ondersteunen.

Onderbouwing

Proximale katheter obstructie is één van de belangrijkste oorzaken van een shuntdisfunctie. Het drainerende gedeelte van de katheter in de ventrikel ligt bij voorkeur vrij en op ruime afstand van de plexus chorioïdeus. De ultrasound, de endoscoop en de neuronavigatie zijn mogelijke hulpmiddelen om dit doel te bereiken. Ook kan geanticipeerd worden op de volumeveranderingen van de ventrikels door drainage. 

 

Niveau  2

Het is aannemelijk dat het gebruik van de endoscoop bij de plaatsing van de ventrikelkatheter geen reductie geeft in de incidentie van shuntdisfunctie

 

Bronnen: A2, Kestle 2003

 

Niveau  3

Er zijn aanwijzingen dat de locatie van de ventrikelkatheter (frontaal versus pariëtaal) geen invloed heeft op de incidentie van shuntdisfunctie.

 

Bronnen: C, Tuli 2000; C, Tuli 1999; C, Dickerman 2005; C, Robinson 2002

 

Niveau  3

Op basis van retrospectief observationeel onderzoek kan een gunstig effect worden gezien van het gebruik van technische hulpmiddelen (frameless/EM-neuronavigatie of PVG) bij de plaatsing van de ventrikelkatheter.

 

Bronnen: C, Azeem 2007

Er is één gerandomiseerde studie gevonden, vier retrospectief vergelijkende studies en de overige studies betroffen geen vergelijkend onderzoek.

 

Eén gerandomiseerde studie vergelijkt de plaatsing van de shunt met endoscopie met plaatsing zonder endoscoop, (Kestle et al 2003). De neurochirurgen waren niet geblindeerd voor de toewijzing wel/geen endoscopie. In totaal zaten 194 patiënten in de endoscopie groep en 199 in de niet-endoscopie groep. Gemiddeld waren de patiënten 54 dagen oud. Het betrof in alle gevallen de plaatsing van een eerste shunt. Deze patiënten kregen in 50% van de gevallen differential pressure valves en in 38% van de gevallen Delta valves, de overige 12% kreeg een ander type klep. De incidentie van shuntdisfunctie verschilde niet significant tussen de groepen: 0,42 in de endoscopie groep en 0,34 in de controlegroep. De oorzaken van shuntdisfunctie waren gelijk verdeeld over de groepen: (34% in de interventiegroep en 20% in de controlegroep bij shunt obstructie, 4% in beide groepen bij overdrainage en 2% in de endoscopie groep en 3% in de controlegroep loculatie. Ook het percentage infecties verschilde niet: 10% in de endoscopiegroep en 12% in de controlegroep. Obstructie van de ventriculaire katheter trad even vaak op bij de endoscopie groep (17%) als bij de controlegroep (11%). De tijd tot shuntdisfunctie was langer naarmate de katheter tip verder weg was van de plexus choroïdeus.

 

Een ander onderzoek vergeleek het gebruik van neuronavigatie voor plaatsing shunt met een historisch cohort (Azeem et al 2007). Het aantal proximale disfuncties was 0% in de neuronavigatie groep en 18% in de controle groep. Echter, de studie kent een belangrijke methodologische tekortkoming waardoor er geen harde conclusies getrokken kunnen worden: de chirurg selecteerde zelf de patiënten die in aanmerking kwamen voor neuronavigatie.

 

Vier retrospectieve studies keken naar het effect van de locatie van de shunt op de incidentie van shuntdisfunctie (Tuli et al 1999, Dickerman et al 2005, Robinson et al 2002, Tuli et al 2000). Tuli et al (1999) zagen bij 344 patiënten een hoger risico op shuntdisfunctie bij plaatsing in de occipitale hoorn (hazard ratio [HR] 0,45; 95% betrouwbaarheidsinterval [BI] 0,28-0,74) dan bij plaatsing in de frontale hoorn (HR 0,60; 95% BI 0,39-0,91). Daarnaast bleek het risico op shuntdisfunctie lager te zijn als de ventriculaire katheter tip was omgeven door cerebrospinale vloeistof (HR 0,21; 95%BI 0,09-0,45) dan wanneer deze tip in contact was met de hersenen (HR 0,33; 95%BI 0,21-0,51). De retrospectieve studie van Dickerman et al liet bij 117 patiënten geen verschil zien in disfunctie-rate tussen de frontale shunt (46 patiënten) en pariëtale shunt (71 patiënten). Ook de onderzoeken van Robinson et al en Tuli et al (2000) lieten geen significante verschillen zien tussen het percentage shunt revisies tussen frontale en pariëtale plaatsing.

 

Noch de locatie van de shunt (frontaal of pariëtaal), noch de kant van de shunt (links of rechts) bleken geen significant prognostische factor te zijn voor shuntdisfunctie.

  1. Azeem, S.S., Origitano, T.C. (2007). Ventricular catheter placement with a frameless neuronavigational system:a 1-year experience. Neurosurgery, 60 (4), 243-248.
  2. Clark, S., Sangra, M., Hayhurst, C., Kandasamy, J., Jenkinson, M., Lee, M. (2008). The use of noninvasive electromagnetic neuronavigation for slit ventricle syndrome and complex hydrocephalus in a pediatric population. Journal of Neurosurgery Pediatrics., 2, 430-4.
  3. Dickerman, R.D., McConathy, W.J., Morgan, J., Stevens, Q.E., Jolley, J.T., Schneider, S., Mittler, M.A. (2005). Failure rate of frontal versus parietal approaches for proximal catheter placement in ventriculoperitoneal shunts: revisited. J Clin Neurosci., 12, 781-3.
  4. Hayhurst, C., Byrne, P., Eldridge, P.R., Mallucci, C.L. (2009). Application of electromagnetic technology to neuronavigation: a revolution in image-guided neurosurgery. Journal of Neurosurgery., 111, 1179-84.
  5. Howard, M.A., Srinivasan, J., Bevering, C.G., Winn, H.R., Grady, M.S. (1995). A guide to placement of parietooccipital ventricular catheters. J Neurosurg, 82, 300-304.
  6. Kestle, J.R., Drake, J.M., Cochrane, D.D., Milner, R., Walker, M.L., Abbott, R. (2003). Lack of benefit of endoscopic ventriculoperitoneal shunt insertion: a multicenter randomized trial. Journal of Neurosurgery., 98, 284-90.
  7. Robinson, S., Kaufman, B.A., Park, T.S. (2002). Outcome analysis of initial neonatal shunts: does the valve make a difference?. Pediatric Neurosurgery., 37, 287-94.
  8. Sangra, M., Clark, S., Hayhurst, C., Mallucci, C. (2009). Electromagnetic-guided neuroendoscopy in the pediatric population: Clinical article. J Neursurg Pediatr., 3, 325-30.
  9. Tuli, S., Drake, J., Lawless, J., Wigg, M., Lamberti-Pasculli, M. (2000). Risk factors for repeated cerebrospinal shunt failures in pediatric patients with hydrocephalus. J Neurosurg, 92, 1-8.
  10. Tuli, S., O'Hayon, B., Drake, J., Clarke, M., Kestle, J. (1999). Change in ventricular size and effect of ventricular catheter placement in pediatric patients with shunted hydrocephalus. Neurosurgery., 45, 1329-33.

Uitgangsvraag 6 – Wat is de optimale positie van de ventrikeldrain op de uitkomstparameters ‘percentage infecties, proximale obstructie, slit ventrikels, breuken/disconnecties drain, malpositie drain’ en welke techniek gebruikt men hiervoor?

 

 

Referentie

Bewijs-niveau

Type studie

In- en exclusie-criteria

Kenmerken (studie/patiënten)

Interventie (I)

Controle (C)

 

Uitkomst

maten

Resultaten

Opmerkingen

Kestle 2003

A2

RCT

Neuro-chirurgen niet geblindeerd voor toewijzing wel/geen endoscopie

 

Review proces wel geblindeerd

Inclusiecriteria:

< 18 jaar

Hydrocephalus (nog niet klinische bevestigd)

Geplande VP shunt plaatsing

Ventriculo-megalie op basis van neuroimaging

 

Exlcusiecriteria:

eerdere shunt

aanwezige shunt, CSF of buikinfectie

tumor in subarachnoid ruimte vastgelegd op CT of MR beelden

loculaties in de ventriculaire ruimte

dandy-walker malformatie of arachnoid cyste als oorzaak hydrocephalus

hydranencephaly

ernstige prematuriteit

afwijkingen waardoor plaatsing shunt niet mogelijk is

follow-up van 1 jaar niet mogelijk

 

criteria deelnemende neurochirurg:

kinder-neurochirurgen: ≥ 5 endoscopische catheter plaatsen

 

Endoscope vs non-endoscop

N: 194 – 199

Lft: 54 -55  dgn

zwd: 38-38 wkn

oorzaak hydrocephalus:

myelomening.: 57vs51

Intravent bloeding: 46 vs36

AS: 10 vs 19

Tumor: 9 vs 10

CSF infectie: 8 vs 8

Hoofd wond: 5 vs 8

≥ 2 oorzaken:9 vs 8

anders: 11 vs 16

onbekend: 39 vs 43

 

Plaatsing VP shunt met endoscope

Zonder endoscope

Shunt failure: obstructie, overdrainage, loculatie en/of infectie

 

 

Keuze van de kleppen: differntial pressure valves (50%), Delta valves (38%); peri-operatieve antibiotica 86%, verwijderen van haar (68%), gemid. duur operatie 35 minuten

 

Shunt failure (incidentie)op  1jaar: 0.42 vs 0.34 (NS)

Shunt obstructie: 34 vs 20%

Overdrainage: 4 vs 4%

Loculatie: 2 vs 3%

Infectie: 10 vs 12%

Obstructie van ventriculaire catheter: 17 vs 11%

 

 

Complicaties: 18 vs 11 patiënten

 

Positie katheter volgens chirurg (weg van de choroid plexus): 95% vs 94%

Positie katheter op basis van 1e post-operatieve beeld:

weg van de choroid plexus (frontaal of occipitaal): 67 % vs  61%

 

Time to shunt failure: langer wanneer ventriculaire katheter tip is weg van de choroid plexus dan in de nabijheid van de choroid plexus.

 

Azeem 2007

C

Vergelijking tov historische controle

Selectie patiënten voor neuronavigatie  systeem bepaalt door voorkeur chirurg.

 

Gedurende zelfde tijdsinterval groep patiënten die katheter kregen volgens standaard werkwijze

Neuronavigatie: n =31 (34 katheters)

Lft: 11 mnd – 79 jr (gemid 40.8 jr)

 

Controle: n = 38 (38 katheters)

Lft: 1 mnd – 86 jr  (gemid 41.9 jr)

 

Electromagnetic frameless neuronavigational system (Medtronic)

Standaard (zonder neuronavigatie)

Geen uitkomst-parameters vastgelegd

Neuronavigatie groep: geen proximale failures, 1 shunt infectie, 3 sterfgevallen niet gerelateerd aan plaatsen shunt,

 

Controle groep: 18% proximale failure

 

Niet ge-randomiseerd.

Niet geblindeerd (behandeleffect)

Chirurg bepaalt welke ingreep (selectiebias)

Duur follow-up niet bekend

 

Tuli

1999

C

Secundaire analyse van data uit shunt design studie (RCT)

Klinische diagnose van hydrocephalus, bevestigde ventriculomegaly in CT scan, MRI of ultrasonografie en leeftijd onder de 18 jaar

 

N=344 (delta valve en sigma valve)

 

CT, MRI of ultrasound beelden bij aanvang en FU perioden. Beoordeling geblindeerd (beelden van moment shunt failure uitgesloten)

 

FU op 3, 12, 24 mnd (soms 36 mnd)

 

-

-

Shunt failure: obstructie, overdrainage, loculatie en/of infectie

 

Risico op shunt failure

Ventriculaire katheter plaats:

-Frontaal horn: HR=0.60 (95% btbh-i 0.39-0.91, p=0.02)

-Occipitaal horn; HR= 0.45 (95% btbh-i: 0.28-0.74, p=0.001)

-

Occipitale plaats: hoogste shunt survival rate

Frontale plaats: risico op failure tweemaal zo klein vergeleken met andere plaatsen

 

 

Ventriculaire katheter tip omgeving

-Omgeven door CSF: HR= 0.21 (95% btbh-i: 0.094-0.45, p=0.0001)

-contact met hersenen (één kant van de ventriculaire katheter tip aan ventricularie wand gehecht):HR=  0.33 (95% btbh-i: 021-0.51, p= 0.001)

Ventriculaire tip omgeven door CSF laagste risico op shunt failure

 

 

HR= hazard ratio

Dickerman 2005

C

Retrospectief data onderzoek

VP shunt revisie

 

N=117

Frontal:

N= 46 (gemid lft 19±23.3 jr)

Parietal:

N=71 (gemid lft 31.3±30.6 jr)

 

 

Failure rate (niet nader gedefinieerd)

Geen signficant verschil in failure rate tussen frontal en parietal

Selectie patiënten (opeenvolgend – periode) onbekend

Groep parietal significant ouder (p=0.02)

 

Robinson 2002

C

Retrospectief data onderzoek

Inclusiecriteria:

-hydrocephalus

-< 1jaar oud

 

Exclusiecriteria

-< 6 mnd follow-up

-onvolledige data set

n=200 (periode 1990-1998)

 

in-/exclusiecriteria: n=158

 

246 shunt revisies

41% vd pat: geen revisies

20% vd pat: ≥ 3 revisies

 

2/3 vd patiënten revisie vanwege proximale katheter obstructie

 

 

-

-

prognostische factoren voor shunt revisie:

-etiologie

-zw. Duur

-lft plaatsing shunt

-chirurg

-entry site ventr. katheter

-druk klep

Etiologie in groep uitvallers gedeeltelijk anders (intraventriuclaire bloeding en spina bifida in uitvallers vs data set: 50% vs 29% en 8% vs 29%)

Geen significant verschil in entry site (frontaal of occipitaal) op shunt revisie.

 

Wel effect van lft kind (< 6 maanden ) en druk klep (shunt survival lager voor geen klep of lage druk klep  vergeleken met medium/hoge druk klep.

Operaties door 2 chirurgen

 

Doel locatie katheter tip was frontale hoorn ongeacht entry site

Tuli 2000

C

Retrospectief data onderzoek

Data prospectief verzameld (1987-1996) – audit data op nauwkeurigheid en volledigheid

 

Inclusie criteria

-hydrocephalus

- 0-18 jr

-FU periode van > 1 jaar

 

Exclusiecriteria:

-medische status ontbreekt

 

N=839 patienten

1183 shunt failures

 

5 patienten geen medische status (totale N=844)

 

-

-

Shunt failure: obstructie, overdrainage, loculatie en/of infectie

 

Locatie van de shunt (occipitaal en frontaal): geen significant prognostische factor voor shunt failure.

Kant van de shunt (links of rechts): geen significant prognostische factor voor shunt failure.

 

 

Steinbok 1994

A

RCT

Inclusiecriteria:

-hydrocephalus

-1ste  VP shunt

-open fontanel

 

Katheter geplaatst via een occipitale of occipito-parietale burr hole mbv ultrasound guidance

chirurg niet geblindeerd

radioloog die post-operatief CT scan maakt wel geblindeerd

VP ipsilateraal

n=25

VP contralateraal

n=33

Eindpunt: revisie of vervanging shunt

Primaire parameter: ventrikel grootte op basis van CT scan

asymmetrie ventrikels:  > 1 mm verschil tussen laterale ventrikels

n=58

Gemid lft: 19 dagen

24 patiënten revisie drain binnen 1-156 wkn (gemid 24 wkn)

 

 

 

 

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 03-01-2011

Laatst geautoriseerd  : 03-01-2011

De Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2015 bepaalt de NVVN of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De andere aan deze richtlijn deelnemende beroepsverenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid ten aanzien van het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn. Hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn geeft een leidraad voor de dagelijkse praktijk van de behandeling van hydrocephalus bij 0-2 jarigen. Door het algemene karakter leent de richtlijn zich goed voor de formulering van beroepsspecifieke richtlijnen en biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale (instituut- of regiogebonden) protocollen en/of zorgafspraken.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair geschreven voor behandelaars van kinderen met hydrocephalus.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de behandeling van hydrocephalus bij 0-2 jarigen te maken hebben.

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met geografische spreiding en evenredige vertegenwoordiging van verschillende verenigingen, ‘scholen’ en academische achtergrond. De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname en de samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door alle deelnemende wetenschappelijke verenigingen. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de tekst. De werkgroep werd ondersteund door een adviseur van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

 

Richtlijnwerkgroep

Mw drs M.L.C. van Veelen, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN), voorzitter

Mw drs H. Folkersma, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN)

Dhr dr M.H. Lequin, Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)

Dhr dr E,W. Hoving, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN)

Dhr dr E.J. van Lindert, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN)

Dhr dr K.S. Han, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN)

Dhr dr R.H.J.M. Gooskens, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) / Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)

Dhr dr C.G.B. Maathuis, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (NVR)

Dhr dr W.J.R. Ouwerkerk, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN)

Mw dr D.A. Sival, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) / Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)

 

Ondersteuning

Mw. dr. M. Al, senior adviseur afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten

Mw. dr. J. Berdowski, adviseur afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

 

Alle elf werkgroepleden hebben verklaard in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project geen belangen te hebben gehad die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen. Individuele belangenverklaringen liggen ter inzage bij het secretariaat van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

Inbreng patiëntenperspectief

Gedurende de ontwikkeling van de richtlijn is aandacht besteed aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief. Aan het begin van het traject is een focusgroep georganiseerd waaraan 6 ouders van patiënten hebben deelgenomen. Met de ouders is het zorgproces (vóór de ingreep – opname en ingreep – ingreep – na de ingreep - follow-up) doorlopen en knelpunten die zij ervaren besproken. Hiervan is een verslag gemaakt en aan de leden van de werkgroep voorgelegd ter verifiëring en eventuele aanvulling van de uitgangsvragen. 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Tijdens de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. Een samenvatting van de richtlijn is gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. 

Werkwijze

Uitgangsvragen en afbakening

De werkgroep is, bij het opstellen van de uitgangsvragen, uitgegaan van de knelpunten die er zijn bij de behandeling en nazorg van kinderen in de leeftijd van 0-2 jaar met hydrocephalus. In deze periode ligt de piekincidentie van hydrocephalus op de kinderleeftijd. Vooral in de eerste twee levensjaren is de keuze van de behandelingsmodaliteit controversieel en is de juiste timing van de ingreep essentieel voor de ontwikkeling van de hersenen.

De besluitvorming en behandeling van hydrocephalus bij premature kinderen is buiten deze richtlijn gehouden omdat voor deze groep in Nederland een randomized controlled trial plaatsvindt. De studiebeschrijving evenals de behandeltabel is opgenomen in de bijlagen.

Deze richtlijn beschrijft niet de momenteel gangbare behandeling van hydrocephalus, maar richt zich nadrukkelijk op de knelpunten die de betrokken specialisten ervaren bij deze behandeling.

De richtlijn is onderverdeeld in drie hoofdthema’s met daarbij behorende uitgangsvragen:

• Indicatiestelling en timing van de ingreep

• De techniek van de ingreep

• De follow-up

Gezien de hoeveelheid en diversiteit aan onderliggende aandoeningen voert de beschrijving van de diagnostiek te ver buiten de gekozen focus op behandeling. Daarom is de indicatie voor behandeling het beginpunt van de richtlijn. De diagnose hydrocephalus is dan al vastgesteld en de oorzaak bekend. Deze richtlijn maakt geen onderscheid in onderliggende oorzaken. De werkgroep realiseert zich dat de oorzaak bepalend is voor de ingreep, maar dit wordt niet als een knelpunt ervaren. Een overzicht van de etiologie en classificatie van hydrocephalus is opgenomen in de volgende paragrafen van de inleiding.

Voor de follow-up is de leeftijd uitgebreid naar 5 jaar. Pas dan kan de behandelaar een redelijke uitspraak doen over de cognitieve ontwikkeling.

De werkgroep hanteert shuntsurvival of percentage shuntdisfunctie als uitkomstparameter. Deze parameter is veel gebruikt in de wetenschappelijke literatuur en is na 5 en 10 jaar nog steeds informatief. In de betreffende situaties is daarom een langere follow-up genomen.

Shuntsurvival wordt gedefinieerd als de periode van plaatsing tot eerste revisie. Dit lijkt een harde maat maar de indicatie tot revisie is moeilijk om precies te definiëren. Het is niet uitgesloten dat er verschillen zijn tussen behandelaars met betrekking tot het stellen van de diagnose draindisfunctie en het daarop besluiten tot een revisie. De werkgroep heeft daarom een objectievere maat voor behandeling van hydrocephalus gezocht en gekozen voor de psychomotore ontwikkeling. Dit heeft geleid tot uitgangsvraag 10.

 

Werkwijze werkgroep

De werkgroep heeft een jaar aan de totstandkoming van de richtlijn gewerkt. De werkgroepleden hebben de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld. Met behulp van de informatiespecialist van de Orde van Medisch Specialisten is literatuur gezocht bij de uitgangsvragen. De leden van de werkgroep hebben samen met de adviseur van de Orde de gevonden literatuur geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. De resultaten zijn samengevat in evidence tabellen. Aan elke uitgangsvraag werd een werkgroeplid gekoppeld. Tijdens vergaderingen werden de overwegingen, conclusies en aanbevelingen bij de uitgangsvragen door het desbetreffende werkgroeplid toegelicht aan de overige leden van de werkgroep. De conceptrichtlijn is in juli 2010 schriftelijk aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden. De ontvangen commentaren zijn waar relevant bevonden verwerkt in de definitieve richtlijn.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De onderbouwing van de richtlijn is mede gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht naar literatuur van de afgelopen tien jaar in Medline en Embase. Daarnaast werden enkele recent verschenen artikelen meegenomen. Voor de oriënterende search werd ook gezocht in de Cochrane Library en werd specifiek gezocht naar al bestaande richtlijnen in online raadpleegbare (inter)nationale guideline clearinghouses. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels en Duits. Ook werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Dit leverde bij enkele uitgangsvragen nog aanvullende artikelen op. De literatuur search was beperkt tot systematische reviews, RCTs en ander vergelijkend onderzoek. De searches zijn verricht tussen december 2009 en april 2010.

Voor de gehanteerde zoektermen wordt verwezen naar Appendix 1. Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Abstracts van congressen van de afgelopen 2 jaar (november 2007 tot 1 november 2009) zijn meegenomen bij de selectie van de literatuur. Relevante informatie vanuit deze abstract worden uitgewerkt bij de overige overwegingen. Onder samenvatting van de literatuur / conclusies wordt alleen gepubliceerde onderzoeken / richtlijnen uitgewerkt.

De geselecteerde artikelen zijn beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de standaardindeling gebruikt: zie tabel 2. Na selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De beoordeling van de verschillende artikelen is opgenomen onder het kopje ‘samenvatting van de literatuur’. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 3).

Voor het formuleren van een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. In de overige overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling’ is het resultaat van de combinatie van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen.

Voor een aantal uitgangsvragen vragen zijn evidencetabellen gemaakt en deze zijn te raadplegen in Appendix 3.

 

Tabel 2: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostische accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van

een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden

en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controleonderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 3: Niveau van bewijs van de conclusie

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

Eén onderzoek van niveau A2 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

Eén onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument. Dit instrument is in een Europees verband opgesteld om de procedurele kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Door de aspecten van AGREE te verwerken in de inleiding van de richtlijn, wordt duidelijk aan welke kwaliteitseisen is voldaan.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Follow-up bij hydrocephalus