Timing van de ingreep bij hydrocephalus
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van de grootte van de schedelomtrek en/of de grootte van de hersenkamers voor de timing van de ingreep?
Is er verband tussen het liquorvolume, de cerebrale witte stof en de timing van de ingreep?
Aanbeveling
Bij pasgeborenen met een toename van de ventriculomegalie en schedelomtrek of tekenen van verhoogde intracraniële druk dient een interventie te worden overwogen.
Bij beeldvorming van voldragen neonaten is het wenselijk om, in een niet acute fase een MRI onderzoek te doen, ten einde het hersenparenchym te kunnen beoordelen. Bij twijfel over de indicatie tot drainage is het te overwegen om het beloop van de myelinisatie te laten bijdragen aan de besluitvorming.
Overwegingen
Bij het vaststellen van een vergroting van de hersenkamers is het van belang na te gaan wat de oorzaak van deze afwijking is. De grootte van de hersenkamers, evenals de grootte van de schedelomtrek dient te worden vervolgd om progressie aan te tonen. Daarnaast dient bij het lichamelijk- en aanvullend onderzoek te worden gelet op verschijnselen van verhoogde intracraniële druk. Hoewel bij voldragen neonaten geen gegevens uit de literatuur bekend zijn dat een vergroot ventrikelsysteem dient te leiden tot interventie, zijn deze neonaten wel bedreigd en dienen regelmatig te worden vervolgd. Bij toename van de grootte van hersenkamers of de schedelomtrek, maar vooral bij tekenen van verhoogde intracraniële druk dient men interventie sterk te overwegen.
Bij het vervolgen van deze neonaten heeft beeldvorming met echografie en in sommige gevallen een MRI de voorkeur. Het meermalen verrichten van een MRI onderzoek heeft weinig nadelen in tegenstelling tot een CT scan. Daarnaast geeft een MRI onderzoek meer informatie over de toestand van het hersenweefsel, bv de myelinisatie.
Niet alleen voor de optimale timing van een interventie, doch ook na een geslaagde interventie is het te overwegen een MRI onderzoek te doen.
Onderbouwing
Achtergrond
Een vergroting van alleen de hersenkamers noemt men een ventriculomegalie. Deze ventriculomegalie kan het gevolg zijn van een aanlegstoornis, een verworven afwijking van het hersenweefsel of een gestoorde fysiologie zoals bij een achondroplasie. Wanneer er naast de ventriculomegalie een snelle toename van de schedelomtrek bestaat is er een hydrocephalus op basis van een liquorcirculatiestoornis (Garel et al 2003). Het is moeilijk om een onderscheid te maken tussen een gecompenseerde of “arrested” hydrocephalus en een langzaam progressieve hydrocephalus (McLone et al 1993). De afweging om te besluiten tot drainage moet worden afgezet tegen de nadelen van behandeling. Behandeling door middel van een shunt kan immers tot een groot aantal complicaties leiden (Drake et al 1995).
Om na te gaan of de grootte van de schedelomtrek, de grootte van de hersenkamers en/of de cerebrale witte stof van belang zijn voor de timing van de ingreep werd de literatuur hieromtrent opgezocht en bestudeerd.
Conclusies
|
Niveau 3 |
Bij prematuren met een posthaemorragische ventrikeldilatatie lijkt het waarschijnlijk dat een toename van de ventriculomegalie dient te leiden tot interventie.
Bronnen: C, de Vries 2002. |
|
Niveau 3 |
Bij voldragen neonaten met een hydrocephalus kan de mate van myelinisatie van het hersenweefsel en het beloop daarvan in de tijd een onderscheid maken tussen een gecompenseerde/arrested hydrocephalus en een langzaam progressieve hydrocephalus.
Bronnen: C, van der Knaap 1991; C, Yuan 2009. |
Samenvatting literatuur
Wat is de waarde van de grootte van de schedelomtrek en/of de grootte van de hersenkamers voor de timing van de ingreep?
In de periode van 1998 tot en met 2009 zijn 14 artikelen verschenen over prematuur geboren kinderen. In 3 van deze artikelen werd op grond van de grootte van de hersenkamers besloten tot interventie. Deze interventie betrof zowel medicatie als liquordrainage door LP of punctie van een liquorreservoir. Een vroegtijdige interventie leidde bij deze neonaten met een toename van de ventriculaire index tot een betere uitkomst (De Vries et al 2002).
In dezelfde periode zijn geen artikelen verschenen die een relatie aantoonden tussen de grootte van de hersenkamers en/of schedelomtrek van voldragen kinderen en het besluit tot interventie.
In een eerder verschenen studie bij kinderen met een hydrocephalus ten gevolge van een aqueductstenose werd aangetoond ‘dat er geen relatie was tussen de grootte van de hersenkamers en de neurologische uitkomst’ (van der Knaap et al 1991).
Is er verband tussen het liquorvolume, de cerebrale witte stof en de timing van de ingreep?
In de periode van 1998 tot en met 2009 zijn 4 artikelen verschenen over het verband tussen hydrocephalus en witte stof afwijkingen.
In deze studies werd zowel bij dieren als mensen aangetoond dat er een verband was tussen hydrocephalus en afwijkingen van de witte stof (Del Bigio et al 2003; Yuan et al 2009). Van der Knaap et al (1991) toonden al aan dat er een sterke relatie bestaat tussen de mate van myelinisatie van het hersenweefsel en de neurologische uitkomst. Een achterstand van de myelinisatie door de hoge liquordruk is voor een aanzienlijk deel omkeerbaar (Hanlo et al 1997).
Het bepalen van de mate van myelinisatie van het hersenweefsel is dan ook behulpzaam om een onderscheid te maken tussen een gecompenseerde/arrested hydrocephalus of een langzaam progressieve hydrocephalus.
De normale – en verstoorde myelinisatie is een langzaam verlopend proces. Recent verschenen studies naar snellere veranderingen van het hersenweefsel (MRI-DWI) en de doorbloeding ervan (MRI CBF/TCD) laten veelbelovende resultaten zien. De veranderingen zijn echter vooralsnog alleen intra-individueel onderzocht (Leliefeld et al 2008, Leliefeld et al 2009).
Referenties
- Del Bigio M. R., Wilson M. (2003). Chronic Hydrocephalus in Rats and Humans: White Matter Loss and Behavior Changes. Ann Neurol., 53, 337-346.
- Drake J. M., Saint Rose C. (1995). Shunt Complications. The Shunt Book.,, 1, 1-.
- Garel C., Luton D. (2003). Ventricular dilatations. Childs Nerv Syst., 19, 517-523.
- Hanlo P. W., Gooskens R. H. J. M. (1997). The effect of intracranial pressure on myelination and the relationship with neurodevelopment in infantile hydrocephalus. Dev Med Child Neurol., 39, 286-291.
- Knaap M. S., van der, Valk J. (1991). Myelination as an expression of the functional maturity of the brain. Dev Med Child Neurology., 33, 849-857.
- Leliefeld P. H., Gooskens R. H. J. M. (2008). Magnetic resonance imaging for quantitative flow measurements in infants with hydrocephalus: a prospective study. J Neurosurg Pediatric., 2, 163-170.
- Leliefeld P. H., Gooskens R. H. J. M. (2009). Longitudinal diffusion-weighted imaging in infants with hydrocephalus: decrease in tissue water diffusion after cerebrospinal fluid diversion. J Neurosurg Pediatr, 1, 56-63.
- McLone D. G., Partington M. D. (1993). Arrest and compensation of hydrocephalus. Neurosurgery Clinics of North America: Hydrocephalus., 1, 621-624.
- Vries L. S., de, Liem K. D. (2002). Early versus late treatment of posthaemorrhagic ventricular dilatations: results of retrospective study from five neonatal intensive care units in the Netherlands. Acta Pediatrics, 91, 212-217.
- Yuan W., Mangano F. T. (2009). Anisotropic Diffusion Properties in Infants with Hydrocephalus: A Diffusion Tensor Imaging Study. AJNR., 30, 1792-1798.
Evidence tabellen
Uitgangsvraag 2.1 – Wat is de waarde van de grootte van de schedelomtrek en/of de grootte van de hersenventrikels voor de timing van de ingreep?
|
Referentie |
Bewijs-niveau |
Type studie |
In- en exclusie-criteria |
Kenmerken (studie/ patiënten) |
Interventie (I) |
Controle (C)
|
Uitkomst maten |
Resultaten |
Opmerkingen |
|
De Vries, 2002 |
C |
Retrospectief data onderzoek (gegevens van vijf neonatale intensive care units in NL |
Inclusie: -Geboren tussen jan 1992- december 1996 -<34 wkn zwangerschap -acuut ventrikel dilatatie (IVH >50% vd laterale ventrikel) -geen unilaterale parenchymale hemorrhage of cystic periven-triculaire leukomalacie - mate van hemorrhage vsstgelegd zodat ontwikkeling PHVD en verloop PHVD kon worden vastagelegd. -ventrikel wijdte vastgelegd volgens methode Levene -soort ingreep vastgelegd (oa lumbar puncture, subcutaan reservoir, plaastsen shunt) |
N=95 Geboren < 27wkn: n=35 Geboren 28-34 wkn: n=60
Geen interventie: n=22 Lumbar puncture (vroeg): n=31 Lumbar puncture (laat): n=42
|
|
|
Plaatsen shunt in relatie tot vroeg of late lumbar puncture (grens ligt bij P97+4 mm) Neurologische ontwikkeling op de leeftijd van 2 jr |
Vroege LP geassocieerd met significant minder risico op plaatsen shunt (OR=0.22, 95% btbhi: 0.08-0.62) Zwangerschapsduur en geboortegewicht geen verstorende variabelen
Geen significant verschil in neurologische ontwikkeling op de leeftijd van 2 jaar tussen de drie groepen.
|
Neurologisch onderzoek beperkt tot vaststellen aan/afwezigheid moderate (DQ 50-69) of ernstige (DQ <50) beperkingen;
|
|
Van der Knaap 1991 |
C |
Retrospectief data onderzoek |
Inclusie: -Opgenomen periode juli 1988-juli 1990 -progressieve hydrocephalus -leeftijd < 12 maanden Exclusie: -acute progr. hydrocephalus (ingreep noodzakelijk) -parenchymale hersen lesies CSF verhoogd vanwege cerebrale atrofie -relevante neurologische schade |
N=18 Shunt: n=16 ( 2 kinderen bleek hydrocephalus niet progressief) FU duur ≤ 6 maanden |
|
|
Myelinisatiegraad Intracraniale CSF volume Neurologische ontwikkeling (Bayley) |
Geen significante relatie tussen CSF volume en psychomotore ontwikkeling
Significant positieve associatie tussen myelinisatiegraad en psychomotore ontwikkeling (ook na correctie van een mogelijk effect van CSF volume) |
|
Uitgangsvraag 2.2 – Is er verband tussen het liquorvolume, de cerebrale witte stof en de timing van de ingreep?
|
Referentie |
Bewijs-niveau |
Type studie |
In- en exclusie-criteria |
Kenmerken (studie/ patiënten) |
Interventie (I) |
Controle (C)
|
Uitkomst maten |
Resultaten |
Opmerkingen |
|
Yuan 2009 |
B |
Retrospectief data onderzoek (klinische DTI datasets)
|
2 groepen kinderen geidentificeerd uit bestaand DTI dataset: kinderen met hydrocephalus die een shunt hebben en een op leeftijd gematchte controlegroep
Controlegroep: -geen CZS aandoening -geen neurologische aandoening -normale MRI
|
N=17 Gemid lft: 4.65 mnd (0.03-16.14) 7♀, 10♂ MRI en DTI beschikbaar voor plaatsen shunt
Controlegroep: Gemid lft: 4.71 (0.20-16.11) 6♀11♂
|
|
|
Ventrikelgrootte: frontal-occipitaal hoorn ratio (FOHR) DTI (witte stof): -fractional anisotrophy (FA) -mean diffusivity (MD) -axial diffusivity (AD) -radial diffusivity (RD)
|
Hydrocephalus: lager FA, hoger MD, hoger RD in drie regio’s in corpus callosum, maar niet in twee regio’s in de interne capsule; toename FA met leeftijd tijdens normale ontwikkeling niet aanwezig in de corpus callosum
Significante verschillen in de frequentie van aanwezigheid van abnormale FA waarden in de corpus callosum en internal capsule
|
DTI=diffusion tensor imaging)
|
|
Van der Knaap 1991 |
C |
Retrospectief data onderzoek |
Inclusie: -Opgenomen periode juli 1988-juli 1990 -progressieve hydrocephalus -leeftijd < 12 maanden Exclusie: -acute progr. hydrocephalus (ingreep noodzakelijk) -parenchymale hersen lesies CSF verhoogd vanwege cerebrale atrofie -relevante neurologische schade |
N=18 Shunt: n=16 ( 2 kinderen bleek hydrocephalus niet progressief) FU duur ≤ 6 maanden |
|
|
Myelinisatiegraad Intracraniale CSF volume Neurologische ontwikkeling (Bayley) |
Geen significante correlatie tussen CSF volume en psychomotore ontwikkeling
Significant positieve associatie tussen myelinisatiegraad en psychomotore ontwikkeling (ook na correctie van een mogelijk effect van CSF volume) |
|
|
Hanlo 1997 |
C |
Observationeel onderzoek |
Inclusie: -progressief hydrocephalus (geen tumor) -ventrikel dilatatie op ultrasound CT -open fontanel (diameter ≥2 cm Exclusie: -acute progr. hydrocephalus (ingreep noodzakelijk) -parenchymale hersenlesies -ventrikel dilatatie vanwege cerebrale atrofie -relevante neurologische schade |
N=19 5♀14♂ Gemid lft= 5.5 mnd (1-10 mnd) FU ≥15 maanden
|
|
|
Myelinisatiegraad Ventrikel/schedel ratio (VSR) Neurologische ontwikkeling (Bayley en/of McCarthy) Anterior fontanel druk (AFP) |
Geen significante correlatie tussen VSR en neurologische ontwikkeling Significant positieve associatie tussen myelinisatiegraad en neurologische ontwikkeling
Zwakke associatie tussen AFP en VSR
Variatie in neurologische ontwikkeling: 64% verklaard door myelinisatiegraad, 49% door AFP en 11% door VSR.
18 patienten follow-up 27 maanden: toename van myelinisatiegraad (6 mnd na ingreep) significant positief geassocieerd met neurologische ontwikkeling op lange termijn
|
|
|
Leliefeld 2008 |
C |
Observationele studie |
Kinderen met progressieve hydrocephalus, geen intra-parenchymale lesies |
N=15 Gemid lft=81 dgn (1 dag – 17 mnd) 12 shunt 3 ETV |
|
|
AFP pre- en postoperatief ICP MABP (mean arterial blood pressure) Cerebrale blood flow (CBF) Cerebrale perfusie druk (CPP) |
Pre-post ingreep: - significante daling ICP tot waarden binnen normale range -MABP geen significante verandering -significante stijging CBF -significant negatieve correlatie tussen ICP en CBF -significant positieve correlatie tussen ICP en CPP |
|
|
Leliefeld 2009 |
C |
Prospectief cohort onderzoek |
Kinderen behandeld in periode 2003-2007 Fontanel groot genoeg voor AFP meting FU≥12 maanden |
N=24 Gemid lft= 116 dgn (1 dag – 12 mnd) 15 shunt 9 ETV
|
|
|
AFP pre- en postoperatief ICP ADC: apparent diffusie coefficient (MRI) in: -occipitale grijze stof -periventriculaire witte stof (occipitaal) -thalamus -periventriculaire witte stof (frontaal) -frontale grijze stof
|
Na ingreep significante daling ICP tot waarden binnen de normale range In alle regio’s significante daling ADC waarden na ingreep ADC afname hoger in het periventriculaire witte stof gebied Significante lineaire relatie tussen ADC waarden en ICP |
Normaal waarden ADC uit literatuur |
Garel 2003:niet opgenomen in tabel. Is een overzichtsartikel over foetale entrikel dilatatie, geen studies;
Del Bigio 2003: dierstudie (niet in tabel opgenomen)
Shunt book: niet in tabel opgenomen
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 26-04-2021
Laatst geautoriseerd : 03-01-2011
Geplande herbeoordeling : 01-01-2016
De Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende beroepsverenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid ten aanzien van het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn. Hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke.
Algemene gegevens
Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn geeft een leidraad voor de dagelijkse praktijk van de behandeling van hydrocephalus bij 0-2 jarigen. Door het algemene karakter leent de richtlijn zich goed voor de formulering van beroepsspecifieke richtlijnen en biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale (instituut- of regiogebonden) protocollen en/of zorgafspraken.
Doelgroep
De richtlijn is primair geschreven voor behandelaars van kinderen met hydrocephalus.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de behandeling van hydrocephalus bij 0-2 jarigen te maken hebben.
Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met geografische spreiding en evenredige vertegenwoordiging van verschillende verenigingen, ‘scholen’ en academische achtergrond. De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname en de samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door alle deelnemende wetenschappelijke verenigingen. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de tekst. De werkgroep werd ondersteund door een adviseur van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.
Richtlijnwerkgroep
Mw drs M.L.C. van Veelen, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN), voorzitter
Mw drs H. Folkersma, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN)
Dhr dr M.H. Lequin, Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
Dhr dr E,W. Hoving, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN)
Dhr dr E.J. van Lindert, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN)
Dhr dr K.S. Han, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN)
Dhr dr R.H.J.M. Gooskens, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) / Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)
Dhr dr C.G.B. Maathuis, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (NVR)
Dhr dr W.J.R. Ouwerkerk, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN)
Mw dr D.A. Sival, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) / Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)
Ondersteuning
Mw. dr. M. Al, senior adviseur afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
Mw. dr. J. Berdowski, adviseur afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.
Alle elf werkgroepleden hebben verklaard in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project geen belangen te hebben gehad die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen. Individuele belangenverklaringen liggen ter inzage bij het secretariaat van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.
Inbreng patiëntenperspectief
Gedurende de ontwikkeling van de richtlijn is aandacht besteed aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief. Aan het begin van het traject is een focusgroep georganiseerd waaraan 6 ouders van patiënten hebben deelgenomen. Met de ouders is het zorgproces (vóór de ingreep – opname en ingreep – ingreep – na de ingreep - follow-up) doorlopen en knelpunten die zij ervaren besproken. Hiervan is een verslag gemaakt en aan de leden van de werkgroep voorgelegd ter verifiëring en eventuele aanvulling van de uitgangsvragen.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Tijdens de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. Een samenvatting van de richtlijn is gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen.
Werkwijze
Uitgangsvragen en afbakening
De werkgroep is, bij het opstellen van de uitgangsvragen, uitgegaan van de knelpunten die er zijn bij de behandeling en nazorg van kinderen in de leeftijd van 0-2 jaar met hydrocephalus. In deze periode ligt de piekincidentie van hydrocephalus op de kinderleeftijd. Vooral in de eerste twee levensjaren is de keuze van de behandelingsmodaliteit controversieel en is de juiste timing van de ingreep essentieel voor de ontwikkeling van de hersenen.
De besluitvorming en behandeling van hydrocephalus bij premature kinderen is buiten deze richtlijn gehouden omdat voor deze groep in Nederland een randomized controlled trial plaatsvindt. De studiebeschrijving evenals de behandeltabel is opgenomen in de bijlagen.
Deze richtlijn beschrijft niet de momenteel gangbare behandeling van hydrocephalus, maar richt zich nadrukkelijk op de knelpunten die de betrokken specialisten ervaren bij deze behandeling.
De richtlijn is onderverdeeld in drie hoofdthema’s met daarbij behorende uitgangsvragen:
• Indicatiestelling en timing van de ingreep
• De techniek van de ingreep
• De follow-up
Gezien de hoeveelheid en diversiteit aan onderliggende aandoeningen voert de beschrijving van de diagnostiek te ver buiten de gekozen focus op behandeling. Daarom is de indicatie voor behandeling het beginpunt van de richtlijn. De diagnose hydrocephalus is dan al vastgesteld en de oorzaak bekend. Deze richtlijn maakt geen onderscheid in onderliggende oorzaken. De werkgroep realiseert zich dat de oorzaak bepalend is voor de ingreep, maar dit wordt niet als een knelpunt ervaren. Een overzicht van de etiologie en classificatie van hydrocephalus is opgenomen in de volgende paragrafen van de inleiding.
Voor de follow-up is de leeftijd uitgebreid naar 5 jaar. Pas dan kan de behandelaar een redelijke uitspraak doen over de cognitieve ontwikkeling.
De werkgroep hanteert shuntsurvival of percentage shuntdisfunctie als uitkomstparameter. Deze parameter is veel gebruikt in de wetenschappelijke literatuur en is na 5 en 10 jaar nog steeds informatief. In de betreffende situaties is daarom een langere follow-up genomen.
Shuntsurvival wordt gedefinieerd als de periode van plaatsing tot eerste revisie. Dit lijkt een harde maat maar de indicatie tot revisie is moeilijk om precies te definiëren. Het is niet uitgesloten dat er verschillen zijn tussen behandelaars met betrekking tot het stellen van de diagnose draindisfunctie en het daarop besluiten tot een revisie. De werkgroep heeft daarom een objectievere maat voor behandeling van hydrocephalus gezocht en gekozen voor de psychomotore ontwikkeling. Dit heeft geleid tot uitgangsvraag 10.
Werkwijze werkgroep
De werkgroep heeft een jaar aan de totstandkoming van de richtlijn gewerkt. De werkgroepleden hebben de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld. Met behulp van de informatiespecialist van de Orde van Medisch Specialisten is literatuur gezocht bij de uitgangsvragen. De leden van de werkgroep hebben samen met de adviseur van de Orde de gevonden literatuur geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. De resultaten zijn samengevat in evidence tabellen. Aan elke uitgangsvraag werd een werkgroeplid gekoppeld. Tijdens vergaderingen werden de overwegingen, conclusies en aanbevelingen bij de uitgangsvragen door het desbetreffende werkgroeplid toegelicht aan de overige leden van de werkgroep. De conceptrichtlijn is in juli 2010 schriftelijk aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden. De ontvangen commentaren zijn waar relevant bevonden verwerkt in de definitieve richtlijn.
Wetenschappelijke onderbouwing
De onderbouwing van de richtlijn is mede gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht naar literatuur van de afgelopen tien jaar in Medline en Embase. Daarnaast werden enkele recent verschenen artikelen meegenomen. Voor de oriënterende search werd ook gezocht in de Cochrane Library en werd specifiek gezocht naar al bestaande richtlijnen in online raadpleegbare (inter)nationale guideline clearinghouses. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels en Duits. Ook werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Dit leverde bij enkele uitgangsvragen nog aanvullende artikelen op. De literatuur search was beperkt tot systematische reviews, RCTs en ander vergelijkend onderzoek. De searches zijn verricht tussen december 2009 en april 2010.
Voor de gehanteerde zoektermen wordt verwezen naar Appendix 1. Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Abstracts van congressen van de afgelopen 2 jaar (november 2007 tot 1 november 2009) zijn meegenomen bij de selectie van de literatuur. Relevante informatie vanuit deze abstract worden uitgewerkt bij de overige overwegingen. Onder samenvatting van de literatuur / conclusies wordt alleen gepubliceerde onderzoeken / richtlijnen uitgewerkt.
De geselecteerde artikelen zijn beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de standaardindeling gebruikt: zie tabel 2. Na selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De beoordeling van de verschillende artikelen is opgenomen onder het kopje ‘samenvatting van de literatuur’. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 3).
Voor het formuleren van een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. In de overige overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling’ is het resultaat van de combinatie van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen.
Voor een aantal uitgangsvragen vragen zijn evidencetabellen gemaakt en deze zijn te raadplegen in Appendix 3.
Tabel 2: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
|
Interventie |
Diagnostische accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* |
|
A1 |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controleonderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Tabel 3: Niveau van bewijs van de conclusie
|
Conclusie gebaseerd op |
|
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
Eén onderzoek van niveau A2 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
Eén onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument. Dit instrument is in een Europees verband opgesteld om de procedurele kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Door de aspecten van AGREE te verwerken in de inleiding van de richtlijn, wordt duidelijk aan welke kwaliteitseisen is voldaan.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.