Indicatie behandeling hydrocephalus
Uitgangsvraag
Welke diagnostische gegevens zijn nodig om de indicatie tot behandeling van hydrocephalus te kunnen stellen?
Aanbeveling
Bij alle kinderen die zich presenteren met een hydrocephalus dient een MRI te worden verricht, met uitzondering van de prematuur geboren neonaat met post hemorrhagische ventrikel dilatatie (PHVD).
Een kinderneurochirurgisch centrum dient te kunnen beschikken over MRI, met mogelijkheid voor MRI onder anesthesie.
CT is vanwege de stralenbelasting niet de eerste keus voor diagnostiek.
Echografie wordt geadviseerd als methode om de ventrikelwijdte vast te stellen, indien de fontanel open is.
Overwegingen
MRI is in verschillende essentiële aspecten superieur aan de andere beeldvormende technieken. De werkgroep is van mening dat bij alle kinderen die zich presenteren met een hydrocephalus een MRI moet worden verricht alvorens te kunnen besluiten tot optimale behandeling. Uitzondering hierop kan zijn de posthaemorrhagische hydrocephalus, gediagnosticeerd met echografie, bij prematuur geboren kinderen. Als bij deze kinderen adequate drainage wordt verkregen door regelmatige LP’s of ventrikelpuncties en de afnamefrequentie niet kan worden afgebouwd kan zonder MRI worden besloten tot het plaatsen van een shunt. Omdat MRI bij kleine kinderen veel bewegingsartefacten kan opleveren moet de mogelijkheid bestaan om de MRI zo nodig onder anesthesie te verrichten.
De werkgroep wil geen uitspraak doen over het minimale celgetal of eiwit gehalte waaronder veilig een shunt kan worden geplaatst aangezien op klinische gronden de indicatie tot drainage op een bepaald moment belangrijker kan zijn dan het kleinere risico op shuntcomplicaties door de ingreep uit te stellen.
Onderbouwing
Achtergrond
Voor een juiste indicatiestelling tot operatieve behandeling van hydrocephalus bij kinderen van 0-2 jaar zijn een aantal klinische en diagnostische gegevens van belang. Essentieel zijn klinische tekenen van een progressieve hydrocephalus (zie uitgangsvraag 2), gegevens over de oorzaak van de hydrocephalus en beeldvorming van de hersenkamers.
De klassieke tekenen van een progressieve hydrocephalus zijn onder andere toename van de schedelomtrek, bomberende fontanel, toegenomen venetekening, sunsetfenomeen, papiloedeem, failure to thrive, stagnerende psychomotore ontwikkeling en tenslotte ook bedreigde vitale functies.
Kennis over de onderliggende oorzaak van de hydrocephalus is nodig om te kunnen differentiëren tussen een communicerende dan wel obstructieve hydrocephalus. Aan de hand van de onderliggende oorzaak kan een uitspraak worden gedaan over de prognose en of deze gunstig kan worden beïnvloed door drainage. Beeldvorming van de ventrikels en de hersenen is nodig voor diagnostiek, maar ook om te bepalen welke behandeling nodig is en technisch mogelijk is. Beeldvormende diagnostiek van de hersenen wordt verricht door echo, MRI of CT. Meer functioneel onderzoek van het liquorsysteem betreft cerebral blood flow velocity meting (Doppler velocimeter) en het effect van (intermitterende) lumbaal puncties (al dan niet met drukmeting of herhaalde echo).
Tot slot zullen ook de klinische toestand, cytologisch en bacteriologisch onderzoek van de liquor en bijvoorbeeld het gewicht van de patiënt mede bepalen welke behandeling prevaleert.
Conclusies
|
Niveau 3 |
MRI biedt mogelijkheden met betrekking tot diagnostiek van de onderliggende oorzaak, de functionele aspecten van liquordynamiek en hersenparenchym en de technische aspecten die van belang zijn voor planning en uitvoer van de behandeling van hydrocephalus.
Bronnen: C, Ashley 2005; C, Bradley 2001; C, Holland 1986; C, Iskander 2004; C, Kim 1999; C, Perreta 2009; C, Van der Knaap 1991; C, Van Lindert 2006; C, Leviton 1996 |
|
Niveau 3 |
CT scan is snel en informatief maar geeft stralenbelasting
Bronnen: C, Ashley 2005; C, Iskander 2004 |
|
Niveau 3 |
Echo schedel leent zich voor het vaststellen van de ventrikelwijdte.
Bronnen: C, Bradley 2001; C, Van Lindert 2006; C, Soetaert 2009 |
|
Niveau 3 |
Verhoogde Resistive Index (RI) bij echo doppler onderzoek kan wijzen op een verhoogde intracraniële druk.
Bronnen: C, Soetaert 2009 |
Samenvatting literatuur
De literatuur over dit onderwerp is grotendeels beschrijvend en niet vergelijkend. Daarom is een werkwijze zoals voorgeschreven in de EBRO richtlijn niet mogelijk. Voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag is daarom gekozen om een beschrijving van de betreffende literatuur te geven.
Bradley et al (2001) stellen dat MR imaging de meest geavanceerd beeldvormende techniek is voor het stellen van de diagnose hydrocephalus. Meerwaarde van MRI is dat men beter in staat is om interstitieel oedeem, (transependymale liquortransport) en liquordynamische facetten te visualiseren. Door diverse sequenties te verrichten is MRI hersenen een goed diagnosticum ten aanzien van de etiologie van hydrocephalus (Bradley, Jr., 2001). Met behulp van de MRI in zowel het axiale, sagittale als ook in het coronale vlak, is het mogelijk een gedetailleerde, 3D indruk te krijgen van obstructies en membranen, excavaties van de ventrikels, verplaatsing van anatomische structuren, anatomische variaties, ruimte innemende massa’s, aspect van de bodem van de derde ventrikel etc. (Peretta et al., 2009). Naast deze statische opnamen zijn er MRI sequenties welke kwalitatieve en kwantitatieve informatie verschaffen over de liquorcirculatie en –dynamica (Van Lindert et al., 2006). Een MRI myelinisatie geeft een indruk over de rijping van de hersenen. Beoordeling van de grijs/wit differentiatie op basis van spin echo MRI biedt de unieke mogelijkheid tot follow up van het normale myelinisatie proces. Op eenjarige leeftijd zijn alle grote witte stof banen, inclusief het corpus callosum, subcorticale witte stof en capsula interna goed te herkennen (Holland et al., 1986; Leviton & Gilles, 1996; van der Knaap et al., 1991). In de leeftijdscategorie kinderen tot twee jaar kan de kwaliteit van de MRI te kort schieten als gevolg van bewegingsartefacten. Dit wordt opgevangen door de MRI van de hersenen te verrichten onder anesthesie. Alternatief voor de MRI zijn de CT en echo van de hersenen. Op basis van de negatieve late gevolgen van een (cumulatieve) radioactieve stralendosis als gevolg van CT scans van de hersenen is, vooral bij kinderen, deze beeldvormende techniek minder geschikt voor diagnostiek (Iskandar et al., 2004; Ashley Jr. et al., 2005). Slechts in die situaties waarbij acute interventie op basis van klinische gronden noodzakelijk wordt geacht en andere beeldvormende technieken (MRI) niet direct voorhanden zijn ofwel het diagnostisch proces dusdanig vertraagd wordt dat dit tot schadelijke effecten voor de patiënt kan leiden, kan worden gekozen voor een zogenaamde “low-dose” CT hersenen.
Via de voorste fontanel kan een echografie van de schedel worden verricht tot de leeftijd van één tot anderhalf jaar. Echografie is een screenend, non-invasief onderzoek, te allen tijde beschikbaar, eenvoudig praktisch uitvoerbaar en kan daarom herhaaldelijk worden verricht. Echografie dient op gestandaardiseerde wijze te worden uitgevoerd. Op basis van de echografie kan een uitspraak worden gedaan over mogelijke intracraniële pathologie en ventrikelindex. Echografie is minder geschikt voor gedetailleerde beeldvorming van de fossa posterior (Van Lindert et al., 2006).
Met een doppler echografie is het mogelijk een indruk te krijgen van de neurovasculaire flowdynamiek. De resistive index (RI) is de peak systolic velocity (PSV) minus de breuk end diastolic velocity/PSV. De RI is leeftijdsgebonden. De RI van een prematuur is 0,77, van een a terme neonaat 0,65-0,75 op de leeftijd van 2 jaar en ouder ligt de RI tussen de 0,43-0,58. In het geval van een progressieve hydrocephalus is er sprake van een verhoogde RI als gevolg van een afgenomen diastolische doorbloeding, secundair aan verhoogde intracraniële druk (Soetaert et al., 2009).
De samenstelling van liquor (posthemorragisch, infectieus) kan bijdragen aan het stellen van de diagnose. Alvorens een lumbaal punctie (LP) wordt verricht, dient screenend beeldvormend onderzoek voorhanden te zijn. Indien er sprake is van een communicerende hydrocephalus kan via een LP een indruk worden verkregen over de intracraniële druk en liquor. De normale range van de intrathecale druk bij kinderen ligt onder gestandaardiseerde omstandigheden tussen de 10 tot 28 cm H2O (Ellis III, 1994; andere auteur, 2010). Ter beoordeling van afname van de ventrikelindex kan voor en na een ontlastende LP een echografie van de schedel worden verricht.
Referenties
- Ashley, W. W., Jr., McKinstry, R. C., Leonard, J. R., Smyth, M. D., Lee, B. C., Park, T. S. (2005). Use of rapid-sequence magnetic resonance imaging for evaluation of hydrocephalus in children. J.Neurosurg., 103, 124-130.
- Bradley, W. G. (2001). Diagnostic tools in hydrocephalus. Neurosurg.Clin.N.Am., 12, 661-84.
- Ellis, R. (1994). Lumbar cerebrospinal fluid opening pressure measured in a flexed lateral decubitus position in children. Pediatrics., 93, 622-623.
- Holland, B. A., Haas, D. K., Norman, D., Brant-Zawadzki, M., Newton, T. H. (1986). MRI of normal brain maturation. AJNR Am.J.Neuroradiol., 7, 201-208.
- Iskandar, B. J., Sansone, J. M., Medow, J., & Rowley, H. A. (2004). The use of quick-brain magnetic resonance imaging in the evaluation of shunt-treated hydrocephalus. J.Neurosurg., 101, 147-151.
- Kim, D. S., Choi, J. U., Huh, R., Yun, P. H., & Kim, D. I. (1999). Quantitative assessment of cerebrospinal fluid hydrodynamics using a phase-contrast cine MR image in hydrocephalus. Childs Nerv.Syst., 15, 461-467.
- Leviton, A. & Gilles, F. (1996). Ventriculomegaly, delayed myelination, white matter hypoplasia, and "periventricular" leukomalacia: how are they related?. Pediatr.Neurol., 15, 127-136.
- Peretta, P., Cinalli, G., Spennato, P., Ragazzi, P., Ruggiero, C., Aliberti, F. (2009). Long-term results of a second endoscopic third ventriculostomy in children: retrospective analysis of 40 cases. Neurosurgery, 65, 539-547.
- Soetaert, A. M., Lowe, L. H., Formen, C. (2009). Pediatric cranial Doppler sonography in children: non-sickle cell applications. Curr.Probl.Diagn.Radiol., 38, 218-227.
- van der Knaap, M. S., Valk, J., Bakker, C. J., Schooneveld, M., Faber, J. A., Willemse, J. (1991). Myelination as an expression of the functional maturity of the brain. Dev.Med.Child Neurol., 33, 849-857.
- Van Lindert, E. J., Beems, T., Grotenhuis, J. A. (2006). The role of different imaging modalities: is MRI a conditio sine qua non for ETV?. Childs Nerv.Syst., 22, 1529-1536.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 26-04-2021
Laatst geautoriseerd : 03-01-2011
Geplande herbeoordeling : 01-01-2016
De Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende beroepsverenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid ten aanzien van het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn. Hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke.
Algemene gegevens
Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn geeft een leidraad voor de dagelijkse praktijk van de behandeling van hydrocephalus bij 0-2 jarigen. Door het algemene karakter leent de richtlijn zich goed voor de formulering van beroepsspecifieke richtlijnen en biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale (instituut- of regiogebonden) protocollen en/of zorgafspraken.
Doelgroep
De richtlijn is primair geschreven voor behandelaars van kinderen met hydrocephalus.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de behandeling van hydrocephalus bij 0-2 jarigen te maken hebben.
Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met geografische spreiding en evenredige vertegenwoordiging van verschillende verenigingen, ‘scholen’ en academische achtergrond. De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname en de samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door alle deelnemende wetenschappelijke verenigingen. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de tekst. De werkgroep werd ondersteund door een adviseur van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.
Richtlijnwerkgroep
Mw drs M.L.C. van Veelen, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN), voorzitter
Mw drs H. Folkersma, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN)
Dhr dr M.H. Lequin, Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
Dhr dr E,W. Hoving, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN)
Dhr dr E.J. van Lindert, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN)
Dhr dr K.S. Han, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN)
Dhr dr R.H.J.M. Gooskens, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) / Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)
Dhr dr C.G.B. Maathuis, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (NVR)
Dhr dr W.J.R. Ouwerkerk, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN)
Mw dr D.A. Sival, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) / Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)
Ondersteuning
Mw. dr. M. Al, senior adviseur afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
Mw. dr. J. Berdowski, adviseur afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.
Alle elf werkgroepleden hebben verklaard in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project geen belangen te hebben gehad die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen. Individuele belangenverklaringen liggen ter inzage bij het secretariaat van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.
Inbreng patiëntenperspectief
Gedurende de ontwikkeling van de richtlijn is aandacht besteed aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief. Aan het begin van het traject is een focusgroep georganiseerd waaraan 6 ouders van patiënten hebben deelgenomen. Met de ouders is het zorgproces (vóór de ingreep – opname en ingreep – ingreep – na de ingreep - follow-up) doorlopen en knelpunten die zij ervaren besproken. Hiervan is een verslag gemaakt en aan de leden van de werkgroep voorgelegd ter verifiëring en eventuele aanvulling van de uitgangsvragen.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Tijdens de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. Een samenvatting van de richtlijn is gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen.
Werkwijze
Uitgangsvragen en afbakening
De werkgroep is, bij het opstellen van de uitgangsvragen, uitgegaan van de knelpunten die er zijn bij de behandeling en nazorg van kinderen in de leeftijd van 0-2 jaar met hydrocephalus. In deze periode ligt de piekincidentie van hydrocephalus op de kinderleeftijd. Vooral in de eerste twee levensjaren is de keuze van de behandelingsmodaliteit controversieel en is de juiste timing van de ingreep essentieel voor de ontwikkeling van de hersenen.
De besluitvorming en behandeling van hydrocephalus bij premature kinderen is buiten deze richtlijn gehouden omdat voor deze groep in Nederland een randomized controlled trial plaatsvindt. De studiebeschrijving evenals de behandeltabel is opgenomen in de bijlagen.
Deze richtlijn beschrijft niet de momenteel gangbare behandeling van hydrocephalus, maar richt zich nadrukkelijk op de knelpunten die de betrokken specialisten ervaren bij deze behandeling.
De richtlijn is onderverdeeld in drie hoofdthema’s met daarbij behorende uitgangsvragen:
• Indicatiestelling en timing van de ingreep
• De techniek van de ingreep
• De follow-up
Gezien de hoeveelheid en diversiteit aan onderliggende aandoeningen voert de beschrijving van de diagnostiek te ver buiten de gekozen focus op behandeling. Daarom is de indicatie voor behandeling het beginpunt van de richtlijn. De diagnose hydrocephalus is dan al vastgesteld en de oorzaak bekend. Deze richtlijn maakt geen onderscheid in onderliggende oorzaken. De werkgroep realiseert zich dat de oorzaak bepalend is voor de ingreep, maar dit wordt niet als een knelpunt ervaren. Een overzicht van de etiologie en classificatie van hydrocephalus is opgenomen in de volgende paragrafen van de inleiding.
Voor de follow-up is de leeftijd uitgebreid naar 5 jaar. Pas dan kan de behandelaar een redelijke uitspraak doen over de cognitieve ontwikkeling.
De werkgroep hanteert shuntsurvival of percentage shuntdisfunctie als uitkomstparameter. Deze parameter is veel gebruikt in de wetenschappelijke literatuur en is na 5 en 10 jaar nog steeds informatief. In de betreffende situaties is daarom een langere follow-up genomen.
Shuntsurvival wordt gedefinieerd als de periode van plaatsing tot eerste revisie. Dit lijkt een harde maat maar de indicatie tot revisie is moeilijk om precies te definiëren. Het is niet uitgesloten dat er verschillen zijn tussen behandelaars met betrekking tot het stellen van de diagnose draindisfunctie en het daarop besluiten tot een revisie. De werkgroep heeft daarom een objectievere maat voor behandeling van hydrocephalus gezocht en gekozen voor de psychomotore ontwikkeling. Dit heeft geleid tot uitgangsvraag 10.
Werkwijze werkgroep
De werkgroep heeft een jaar aan de totstandkoming van de richtlijn gewerkt. De werkgroepleden hebben de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld. Met behulp van de informatiespecialist van de Orde van Medisch Specialisten is literatuur gezocht bij de uitgangsvragen. De leden van de werkgroep hebben samen met de adviseur van de Orde de gevonden literatuur geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. De resultaten zijn samengevat in evidence tabellen. Aan elke uitgangsvraag werd een werkgroeplid gekoppeld. Tijdens vergaderingen werden de overwegingen, conclusies en aanbevelingen bij de uitgangsvragen door het desbetreffende werkgroeplid toegelicht aan de overige leden van de werkgroep. De conceptrichtlijn is in juli 2010 schriftelijk aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden. De ontvangen commentaren zijn waar relevant bevonden verwerkt in de definitieve richtlijn.
Wetenschappelijke onderbouwing
De onderbouwing van de richtlijn is mede gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht naar literatuur van de afgelopen tien jaar in Medline en Embase. Daarnaast werden enkele recent verschenen artikelen meegenomen. Voor de oriënterende search werd ook gezocht in de Cochrane Library en werd specifiek gezocht naar al bestaande richtlijnen in online raadpleegbare (inter)nationale guideline clearinghouses. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels en Duits. Ook werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Dit leverde bij enkele uitgangsvragen nog aanvullende artikelen op. De literatuur search was beperkt tot systematische reviews, RCTs en ander vergelijkend onderzoek. De searches zijn verricht tussen december 2009 en april 2010.
Voor de gehanteerde zoektermen wordt verwezen naar Appendix 1. Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Abstracts van congressen van de afgelopen 2 jaar (november 2007 tot 1 november 2009) zijn meegenomen bij de selectie van de literatuur. Relevante informatie vanuit deze abstract worden uitgewerkt bij de overige overwegingen. Onder samenvatting van de literatuur / conclusies wordt alleen gepubliceerde onderzoeken / richtlijnen uitgewerkt.
De geselecteerde artikelen zijn beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de standaardindeling gebruikt: zie tabel 2. Na selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De beoordeling van de verschillende artikelen is opgenomen onder het kopje ‘samenvatting van de literatuur’. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 3).
Voor het formuleren van een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. In de overige overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling’ is het resultaat van de combinatie van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen.
Voor een aantal uitgangsvragen vragen zijn evidencetabellen gemaakt en deze zijn te raadplegen in Appendix 3.
Tabel 2: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
|
Interventie |
Diagnostische accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* |
|
A1 |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controleonderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Tabel 3: Niveau van bewijs van de conclusie
|
Conclusie gebaseerd op |
|
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
Eén onderzoek van niveau A2 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
Eén onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument. Dit instrument is in een Europees verband opgesteld om de procedurele kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Door de aspecten van AGREE te verwerken in de inleiding van de richtlijn, wordt duidelijk aan welke kwaliteitseisen is voldaan.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.