Huiselijk geweld bij kinderen en volwassenen

Initiatief: NVvP Aantal modules: 31

Signalen en criteria voor herkennen FHG kinderen

Uitgangsvraag

Welke signalen en criteria zijn er voor het herkennen en vermoeden van familiaal huiselijk geweld bij kinderen?

Aanbeveling

Zorg ervoor dat beroepsbeoefenaren kennis hebben én behouden van aanwijzingen voor FHG. Bron voor deze aanwijzingen zijn:

  • gedrag van ouders/verzorgers bij letsel van een kind
  • de aard en presentatie van het letsel (bij lichamelijk onderzoek, anamnese)
  • het gedrag van het kind
  • de interactie tussen ouder(s) en kind
  • het bestaan van een risicoverhogende situatie
  • combinaties van bovenstaande

 

Besef dat signalen zeer divers en niet-specifiek kunnen zijn. Typerend voor fysieke kindermishandeling is vooral het feit dat het letsel niet past bij de vermelde oorzaak, geen oorzaak gegeven wordt of dat oud letsel zonder verklaring wordt getoond. Typerend voor seksueel misbruik is de aanwezigheid van seksualiserend gedrag van het kind dat niet past bij leeftijd en ontwikkelingsfase.

 

Het Sputovamo formulier is een bruikbaar hulpmiddel voor het opsporen van fysieke kindermishandeling bij kinderen die zich presenteren met letsel.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Geweld leidt tot letsel. Wanneer het geweld van fysieke aard is, zal het letsel in de eerste plaats lichamelijk zijn, al zullen de emoties die het lichamelijk geweld bij het kind oproepen (zoals angst, boosheid, verdriet) ook tot psychische schade kunnen leiden. De term geweld wordt ook gebruikt voor vormen van kindermishandeling die niet in de eerste plaats van fysieke aard zijn. Bij verwaarlozing kunnen er fysieke gevolgen zijn door de tekortschietende zorg (bijvoorbeeld ondervoeding) en/of door onvoldoende bescherming tegen gevaar uit de buitenwereld. De gevolgen zullen echter vooral van psychische aard zijn. Ook bij seksueel misbruik kunnen er lichamelijke gevolgen zijn, variërend van verwondingen tot seksueel overdraagbare aandoeningen en zwangerschap, naast de vaak voorkomende psychische gevolgen. Het letsel bij FHG in de vorm van psychische kindermishandeling is van psychische aard, dat overigens op zijn beurt ook lichamelijke uitingen kent, met name lichamelijke functiestoornissen (eetstoornissen, zindelijkheidsproblemen, slaapstoornissen). De signalen van FHG zullen dus in de eerste plaats bestaan uit lichamelijk of psychisch letsel. Lichamelijk letsel is meestal goed te herkennen, mits er in onderzoek aandacht aan wordt besteed. Voor psychisch letsel geldt dit niet, omdat dit op een veel minder omschreven manier het gedragsmatig, cognitief en emotioneel functioneren beïnvloedt en omdat er een verwevenheid is met persoonlijkheidskenmerken die van voor het geweld dateren.

Dat lichamelijk letsel goed kan worden herkend, wil niet zeggen dat deze signalen van FHG altijd gezien worden. Het grote probleem van FHG is dat het zich doorgaans in het geheim voordoet en dat de pleger vaak een verzonnen verklaring voor het letsel geeft om het FHG niet uit te laten komen. Het gaat bij het signaleren van FHG vooral om het eerder herkennen van een onjuist verhaal dan om het herkennen van specifieke kenmerken. Er bestaan inmiddels gedetailleerde protocollen (Kellogg et al., 2005, 2007; Royal College of Paediatrics and Child Health, 2006) met een uitvoerige opsomming van alle soorten letsel die kunnen worden gezien met het blote oog of aanvullende medische technieken, zoals beeldvormend en laboratoriumonderzoek. Soms betreffen die protocollen slechts een enkel orgaansysteem, zoals de richtlijn voor oogartsen voor de herkenning van kindermishandeling (Ophthalmology Child Abuse Working Party, 1999). Het voert te ver om al deze kenmerken op te sommen in deze richtlijn.

Lichamelijk en psychisch letsel bij meegemaakt FHG hebben geen specifieke vormen. Dit is een probleem. Er bestaat weliswaar letsel, zoals een brandwond in de vorm van een strijkijzer, een striem van een riem met gesp of de gevolgen van hard schudden bij een baby of ander toegebracht hersenletsel (inflicted traumatic brain injury), waarbij kwaadwillig handelen heel aannemelijk is, maar de meeste vormen van letsel kunnen ook het gevolg van een ongeluk zijn. Voor de emotionele en gedragsproblemen geldt nog meer dat zij ook kunnen voorkomen bij kinderen die geen FHG hebben meegemaakt.

De herkenning van kindermishandeling berust dus niet op het vaststellen van omschreven kenmerken, maar op het combineren van diverse gegevens. In de eerste plaats zijn er bepaalde omstandigheden, zoals het gedrag van ouders bij het inroepen van hulp voor het letsel van hun kind, die zorgverleners extra waakzaam moeten maken voor de mogelijkheid van FHG. In de tweede plaats zijn er de lichamelijke en psychosociale tekenen die het kind vertoont. In de derde plaats moet men zich de vraag stellen of er sprake is van een situatie die risico verhogend is voor het voorkomen van FHG. Denk daarbij aan een discrepantie tussen de opvoedkundige competentie van de ouder (draagkracht) en de problemen van het kind (draaglast) waarvoor de ouder zich gesteld ziet (Boer, 2000). Soms zijn er ouders met een beperkte opvoedkundige competentie die ook bij een kind met weinig problemen al tot mishandeling kunnen komen, terwijl in andere gevallen kinderen zoveel problemen geven, dat soms redelijk competente ouders tot mishandeling gebracht worden.

Door deze gegevens (over omstandigheden, lichamelijke en psychosociale gevolgen en risico verhogende factoren) te combineren ontstaat soms zekerheid, soms een meer of minder sterk vermoeden en soms slechts twijfel.

Niveau 4

Deskundigen constateren dat er geen specifieke signalen bestaan voor FHG bij kinderen. Wel zijn er omstandigheden, zoals het ouderlijk gedrag rondom letsel bij kinderen, die als aanwijzing kunnen gelden voor FHG. Ook de aard van het letsel en sommige gedragingen van kinderen kunnen gelden als aanwijzing die voor zorgverleners in combinatie met een risico verhogende situatie de betekenis van een signaal kunnen krijgen.

 

D Meningen van experts

Er bestaat uitgebreide literatuur over signalen bij kindermishandeling. Deze is vooral te vinden in richtlijnen en handboeken. Deze fenomenen lenen zich niet voor gerandomiseerd onderzoek, waardoor deze literatuur vooral berust op klinische waarnemingen en de rapportage daarvan.

 

Omstandigheden en het gebruik van het Sputovamo-formulier

Richtlijnen en handboeken noemen omstandigheden die voor de beroepsbeoefenaar reden moeten zijn rekening te houden met kindermishandeling als oorzaak van letsel bij een kind.

 

Voornaamste omstandigheden die kunnen duiden op kindermishandeling

  • letsel dat door zijn aard de indruk maakt te zijn toegebracht
  • de mededeling van het kind of van een getuige dat het letsel is toegebracht
  • het bestaan van letsel waarvan de ouders het ontstaan niet kunnen verklaren of waarvan de verklaring weinig plausibel is
  • het toeschrijven van letsel aan een broer of zus (indien mogelijk navragen bij broer of zus)
  • een ongewoon lange tijdsduur tussen het ontstaan van het letsel en het zoeken van medische hulp
  • niet-coöperatief of vijandig gedrag van de ouder in de onderzoekssituatie
  • het weigeren of bemoeilijken van medisch onderzoek
  • een inadequate reactie op het letsel van het kind
  • opwinding en controleverlies van de ouder
  • het niet bezoeken van het kind in het ziekenhuis
  • veel wisselingen van arts en ziekenhuis.

De meeste van deze omstandigheden worden in Nederland door artsen en verpleegkundigen van afdelingen voor Spoedeisende Hulp systematisch nagevraagd aan de hand van een zogenaamd Sputovamo-formulier (KNMG, 2008) (zie Appendix E). De naam is een acroniem voor de vragen die men zich dient te stellen: Soort letsel; Plaats; Uiterlijke kenmerken; Tijd ongeluk; Oorzaak; Veroorzaker; Anderen aanwezig; Maatregelen getroffen door ouders; Oude letsels zichtbaar. De antwoorden kunnen leiden tot het besluit consult van een kinderarts in te winnen en contact op te nemen met het AMK.

 

Gevolgen

In richtlijnen en hoofdstukken uit handboeken worden ook tal van lichamelijke en psychosociale gevolgen van FHG genoemd, die in combinatie met eerder genoemde contextuele factoren als signaal dienst kunnen doen. Het is onbekend of er verschillen bestaan in de gevolgen van FHG voor jongens of meisjes. Sommige beschreven gevolgen komen uiteraard alleen bij meisjes voor. Hieronder staan de lichamelijke en psychosociale gevolgen van 1. fysieke mishandeling; 2. seksueel misbruik en 3. verwaarlozing.

 

Gevolgen van fysieke mishandeling

Lichamelijk:

  • blauwe plekken (vooral verdacht indien op de billen en de onderzijde van de rug, op de wangen of ringvormig rond de nek, verder oorlel en bovenlip)
  • brandwonden (door sigaretten of hete voorwerpen, kokend water)
  • beschadigingen van frenulum of mondholte bij zuigelingen (ten gevolge van geforceerd voeden)
  • sporen van bijten of slaan met riem
  • oogbeschadigingen (bloeduitstorting, lensdislocatie, traumatisch cataract, netvliesloslating, retinale bloedingen, eventueel in samenhang met subduraal hematoom)
  • gehoorbeschadiging
  • hersenletsel (eventueel met neurologische uitvalsverschijnselen, o.a. door heftig schudden van baby)
  • intra-abdominale beschadigingen (milt, lever)
  • sporen van vroeger letsel.

Psychosociaal:

  • vreugdeloos, passief of juist hyper-waakzaam (met eventueel ernstig, aandachtig staren: 'frozen watchfulness')
  • uitgesproken angst
  • het (bij jonge kinderen) ontbreken van steun zoeken bij de ouder in een angstige situatie, bijvoorbeeld in het ziekenhuis
  • het (bij oudere kinderen) maskeren van sporen van mishandeling en afwerend gedrag jegens buitenstaanders die deze op het spoor proberen te komen; overaangepast gedrag.

 

Gevolgen van seksueel misbruik

Lichamelijk:

In aansluiting op blootstelling, direct of na een interval

  • acute genitale en extra-genitale traumata (verwondingen, bloeduitstortingen, oedeem, binnenzijde van de dijbenen)
  • sporen van speeksel, bloed en/of sperma
  • seksueel overdraagbare ziekten (zoals bijvoorbeeld lues, gonorroe, chlamydia trachomatis, condylomata acuminata, herpes genitalis, trichomonas vaginalis); deze ziekten zijn soms pas na enkele weken te diagnostiseren
  • zwangerschap
  • vulvovaginitis.

Na langduriger blootstelling

  • littekens en veranderingen van het hymen, weefsel rond hymen en anus
  • hyperpigmentatie van de huid van de schaamlippen (vooral veelzeggend indien deze verdwijnt na scheiding van de pleger)
  • beschadigingen van frenulum of mondholte (ten gevolge van orale seks).

Voor een systematische beoordeling van de mate waarin dergelijke lichamelijke verschijnselen wijzen op meegemaakt seksueel misbruik, zijn de Adams-criteria beschikbaar (zie Appendix F).

 

Psychosociaal:

  • emotionele reacties (angst, boosheid en vijandigheid, schuld- en schaamtegevoel, depressiviteit)
  • lichamelijke functieklachten (slaapstoornissen, veranderingen eetpatroon)
  • psychoseksuele reacties (prematuur en te openlijk seksueel gedrag, zoals openlijke masturbatie, excessieve seksuele nieuwsgierigheid en frequent tonen van genitalia)
  • problemen in sociaal functioneren (spijbelen, weglopen, problemen op school).

 

Gevolgen van verwaarlozing

Lichamelijk:

  • ondervoeding
  • vermoeidheid, lusteloosheid
  • slechte hygiëne
  • onvoldoende kleding
  • blijken van onvoldoende geneeskundige en tandheelkundige zorg.

Psychosociaal:

  • ‘rolomkering’, waarbij het kind zorgt voor de ouders
  • herhaaldelijk innemen van gevaarlijke stoffen
  • veelvuldig schoolverzuim
  • weglopen van huis
  • gevolgen van uitbuiting door volwassenen (stelen in opdracht, leveren van excessieve bijdrage aan huishouden en kinderverzorging)
  • pica (eten van niet-voedsel, zoals verf en aarde)
  • drugs- of alcoholgebruik.

 

Risico verhogende omstandigheden

Richtlijnen en hoofdstukken uit leerboeken noemen factoren die voor kinderen het risico op mishandeling verhogen. Het risico is groter bij kinderen die voor ouders meer dan gemiddelde opvoedingsbelasting geven, zoals door:

- vroeggeboorte en/of laag geboortegewicht

- ontwikkelingsstoornissen

- psychische stoornissen, met name gedragsproblemen

- een zogenaamd moeilijk temperament.

 

Het risico is groter bij ouders die over weinig draagkracht en/of geringe opvoedkundige ervaring of vaardigheden beschikken, zoals vaker het geval is bij ouders die:

- zelf in hun jeugd mishandeld zijn

- heel jong zijn 

- ernstige psychische stoornissen vertonen (waaronder suïcidaliteit)

- te maken hebben met relationeel geweld

- middelenmisbruik vertonen

- in het algemeen tot agressief gedrag neigen

- verstandelijk beperkt zijn.

 

Sociale en economische omstandigheden, zoals armoede, kunnen ook bijdragen aan de belasting van ouders.

MeSH

Vrije tekstwoorden

"Diagnosis-Differential" in MIME,MJME,PT

"Stress-Disorders-Traumatic"/ all subheadings

"Stress"/ all subheadings

"Neurologic-Manifestations" in MIME,MJME,PT

"Psychological-Tests"/ all subheadings

"Psychometrics"/ all subheadings

"Somatoform-Disorders"/ all subheadings

"Anxiety"/ all subheadings

"Depression"/ all subheadings

"Pain"/ all subheadings

"Wounds-and-Injuries"/ all subheadings

"Severity-of-Illness-Index" in MIME,MJME,PT

"Health-Status" in MIME,MJME,PT

"Stress-Disorders-Post-Traumatic"/ all

"Stress-Disorders-Traumatic"/ all subheadings

"Genital-Diseases-Female"/ all subheadings

"Sexually-Transmitted-Diseases"/ all subheadings

post?traumatic near5 checklist*

post?traumatic near5 (checklist* in ti

(detection or identification? or assessment? or screening or evaluation? or examination? or documentation? or (forensic near5 (evaluation? or evaluation? or evidence)) or (symptom near5 checklist?)) in ti,ab

(detection or identification? Or

assessment? or screening or evaluation? or examination? or documentation? or (forensic near5 (evaluation? or evaluation? or evidence)) or (symptom near5 checklist?) in ti

somati?ation in ti

  1. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (1997). Practice parameters for the forensic evaluation for children/adolescents who may have been sexually abused. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36(Suppl. 10), 37S-56S.
  2. Boer, F. (2000). Ernstige sociale of psychosociale problematiek. In F.C. Verhulst & F. Verheij (Red.), Kinder- en jeugdpsychiatrie - onderzoek en diagnostiek (pp. 423-441). Assen: Van Gorcum.
  3. Department of Health and Children. (2004). Children First: national guidelines for the protection and welfare of children. Dublin: The Stationary Office - Government Publications.
  4. ICSI. (2006). Health Care Guideline: Domestic Violence (10de editie). Bloomington, MN: Institute for Clinical Systems Improvement.
  5. Inspectie voor de Gezondheidszorg. (2008). Afdeling spoedeisende hulp van ziekenhuizen signaleert kindermishandeling nog onvoldoende: gebroken arm nog te vaak een ongelukje. IGZ-rapport 08-48. Van: http://www.igz.nl/15451/1166039/2008-10_Rapport_SEH-afdelin2.pdf
  6. Ministry of Health of the New Zealand Government. (2002). Family Violence Intervention Guidelines. Child and Partner Abuse (pp. 1-36). Wellington: Ministry of Health, 2002.
  7. Kellogg, N., & American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect. (2005). The evaluation of sexual abuse in children. Pediatrics, 116, 506-512.
  8. Kellogg, N., & American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect. (2007). evaluation of suspected child physical abuse. Pediatrics, 119, 1232-1241.
  9. KNMG. (2008). Sputovamo formulier is ook als bijlage opgenomen in het rapport 'Artsen en kindermishandeling: meldcode en stappenplan'. Utrecht, KNMG, 2008. http://paramedic.web-log.nl/paramedic/files/sputovamo.pdf
  10. Lukkassen, I.M.A., Bosschaart, A.N., & Markhorst, D.G. (2008). Huis-tuin-en-keukenvalpartijen: doorgaans geen goede verklaring voor ernstig letsel. Tijdschrift voor Kindergeneeskunde, Tijdschrift voor Kindergeneeskunde 76 (2008) 6, p.291-295
  11. Mrazek, D., & Mrazek, P. (1985). Child Maltreatment. In M. Rutter & L. Hersov (Red.), Child and adolescent psychiatry, modern approaches (pp. 679-697). Oxford: Blackwell.
  12. Ophthalmology Child Abuse Working Party. (1999). Child abuse and the eye. Eye, 13, 3-10.
  13. Royal College of Paediatrics and Child Health. (2006). Child Protection Companion. London: Royal College of Paediatrics and Child Health.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2009

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2013 bepaalt de NVvP of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De andere aan deze richtlijn deelnemende beroepsverenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid ten aanzien van het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn. Hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

De richtlijn is tot stand gekomen met ondersteuning van Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) en het Trimbos-instituut en met financiële steun van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, ZonMw.

 

In samenwerking met:

  • Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
  • Nederlandse Vereniging Sociaal Psychiatrische Verpleegkunde
  • Verpleegkundigen Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp
  • Artsen Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen
  • Beroepsvereniging van Orthopedagogen en Klinisch Pedagogen met een Academische Opleiding
  • Nederlandse Vereniging van Orthopedagogen
  • Vereniging voor Vertrouwensartsen inzake Kindermishandeling
  • Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie
  • Movisie

Doel en doelgroep

Doelstelling

Een richtlijn bevat aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen expliciteren optimaal professioneel handelen in de gezondheidszorg en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek, aansluitende meningsvorming en overige overwegingen. Deze richtlijn is bedoeld voor alle werkers in de somatische en geestelijke gezondheidszorg en geeft een leidraad voor de dagelijkse praktijk van familiaal huiselijk geweld (FHG) bij kinderen en volwassenen. De richtlijn heeft een algemeen karakter, kan gebruikt worden om beroepsspecifieke richtlijnen te formuleren en biedt aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale (instituuts- of regiogebonden) protocollen en/of transmurale zorgafspraken.

 

Doelgroep

De richtlijn is geschreven voor alle beroepsgroepen in de eerste-, tweede en derdelijnsgezondheidszorg. Immers alle beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg kunnen in aanraking komen met cliënten die te maken hebben met FHG. De werkgroep heeft zich gerealiseerd dat ook beroepsbeoefenaars in aanpalende gebieden van de gezondheidszorg, zoals de welzijnszorg, ook te maken hebben met en soms intensief betrokken zijn bij FHG. De geformuleerde aanbevelingen kunnen ook voor hen bruikbaar zijn. De specifieke setting kan aanpassingen noodzakelijk maken.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2007 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met FHG te maken hebben. De samenstelling van de werkgroep is getoetst door FHG experts en dit heeft tot uitbreiding van de werkgroep geleid. Daarnaast is een klankbordgroep samengesteld waarin professionals zitting hebben genomen op persoonlijke titel en op basis van hun expertise. Vanwege borging van voortgang en werkbaarheid was het ondoenlijk om alle beroepsorganisaties als lid van de werkgroep te betrekken.

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met geografische spreiding en evenredige vertegenwoordiging van verschillende verenigingen, ‘scholen’ en academische achtergrond. De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname en de samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door alle deelnemende wetenschappelijke verenigingen. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de tekst.

 

Werkgroep

  • Mw. drs. C.H. Blaauw-Witteveen, vertrouwensarts inzake Kindermishandeling, AMK Zuid-Holland, Gouda. Namens de Vereniging voor Vertrouwensartsen inzake Kindermishandeling.
  • Dhr. prof. dr. F. Boer, hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, opleider bij de Bascule, Amsterdam. Namens de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. (Mede lid van de redactiecommissie.)
  • Mw. J. de Boer, maatschappelijk werker, GGZ, Den Helder. Namens de Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers. (Tot 1 augustus 2007.)
  • Mw. drs. I.J.M.    Boomsma, psychiater, GGZ in Geest, Amsterdam. Namens de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. (Tot 1 juli 2007.)
  • Dhr. drs. J.M. Broekmeijer, psycholoog, De Waag, Almere. Namens het Nederlands Instituut van Psychologen. (Tot 1 januari 2008.)
  • Mw. dr. R. del Canho, kinderarts, Maasziekenhuis, Locatie Zuider, Rotterdam. Namens de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.
  • Mw. M.A. Doedens, maatschappelijk werker, Kwadraad, Alphen aan den Rijn. Namens de Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers. (Vanaf 1 augustus 2007.) Mw. drs. E.R. Fischer, adviseur, Trimbos-instituut, Utrecht.
  • Mw. drs. J.W. Hagemeijer, adviseur werkgroep, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht. (Mede lid van de redactiecommissie.)
  • Mw. drs. N. Heerdink-Obenhuijsen, jeugdarts, wetenschappelijk medewerker TNO KvL Leiden. Namens Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland. (Vanaf april 2008.)
  • Mw. drs. S.P.J. Herreman, psychiater,  GGZ Nijmegen, Nijmegen. Namens de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. (Vanaf 1 september 2007.)
  • Dhr. D.L. Kramer, sociaalpsychiatrisch verpleegkundige, GGZ Kop van Noord-Holland, Den Helder. Namens de Nederlandse Vereniging van Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundigen. (Tot 1 mei 2008.)
  • Mw. prof. dr. F. Lamers-Winkelman, bijzonder hoogleraar preventie en hulpverlening inzake kindermishandeling, Vrije Universiteit, Faculteit der Psychologie en Pedagogiek, Amsterdam. Namens de Nederlandse Vereniging van Orthopedagogen. (Vanaf september 2007. Mede lid van de redactiecommissie.)
  • Mw. drs. M.J. van Lawick, hoofd opleidingen, Lorentzhuis, Haarlem. Namens de Nederlandse Vereniging voor Relatie en Gezinstherapie. (Mede lid van de redactiecommissie.)
  • Mw. dr. S.H. Lo Fo Wong, huisarts, UMC St Radboud, Vrouwenstudies Medische Wetenschappen, Nijmegen. Namens het Nederlands Huisartsen Genootschap. (Mede lid van de redactiecommissie.)
  • Dhr. P. Machielse, SEH-verpleegkundige, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam. Namens de Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen.
  • Dhr. drs. G.J. Prosman, eerstelijnspsycholoog, UMC St. Radboud, Nijmegen. Namens de Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen. (Tot mei 2008.)
  • Mw. drs. H. Room, gedragswetenschapper, Ma Zandbergen, Utrecht. Namens de Beroepsvereniging van Orthopedagogen en Klinisch Pedagogen met een Academische Opleiding.
  • Mw. prof. dr. C. de Ruiter, professor forensische psychiatrie, Universiteit Maastricht, Maastricht. Namens het Nederlands Instituut van Psychologen. (Vanaf april 2008.)
  • Mw. dr. H.A. Scholing, klinisch psycholoog, Centrum De Waag, Amsterdam. Namens de Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie. (Mede lid van de redactiecommissie.)
  • Dhr. P.F. Steenkist, sociaalpsychiatrische verpleegkundige, GGZ Westelijk Noord- Brabant. Namens de Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland. (Vanaf april 2008.)
  • Dhr. prof. dr. W. van Tilburg, emeritus hoogleraar klinische psychiatrie (voorzitter), Aalsmeer. (Mede lid van de redactiecommissie.)
  • Mw. drs. L.M.M. Veraart-Schelfhout, huisarts n.p., Velp. Vrouwenstudies Medische Wetenschappen, Nijmegen. Namens het Nederlands Huisartsen Genootschap. (Mede lid van de redactiecommissie.)
  • Mw. drs. M.M. Visser, klinisch psycholoog, Kinder- en Jeugdtraumacentrum/Jeugdriagg NHZ, Haarlem. Namens de Nederlandse Vereniging van Orthopedagogen. (Vanaf 1 september 2007.)
  • Mw. drs. M.M. Wagenaar-Fischer, wetenschappelijk medewerker en jeugdarts, TNO Kwaliteit van Leven, Leiden. Namens Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland.
  • Mw. dr. M.M. Wegelin, GZ-psycholoog en hoofd behandeling stichting Toevluchtsoord te Groningen (vrouwenopvang en ambulante hulpverlening bij huiselijk geweld).
  • Mw. dr. Y. Winants, arts-beleidsmedewerker, Movisie, Utrecht. Namens Movisie.
  • Mw. drs. M.A. Witten, SEH-arts, Diakonessenhuis te Utrecht. Namens de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen.

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en een overzicht is hieronder weergegeven. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

 

 

Overzicht belangenverklaringen werkgroepleden

Activiteiten die de leden van de werkgroep Familiaal Huiselijk Geweld in de afgelopen drie
jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

 

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Anders

Mw.       drs.        C.H.

Blaauw-Witteveen

 

Geen

 

Prof.dr. F. Boer

 

Geen

 

Mw. J. de Boer

 

Geen

 

Mw.      drs.       I.J.M.

Boomsma

Wyeth        (sponsor

symposium)

Astra Zeneca

Cursus        (2x        wel

vergoeding gekregen)

Workshopleider        in

symposium           voor

huisartsen            Zuid-

Kennemerland Voorzitter symposium t.b.v.          psychiaters

Geestgronden

Drs. J.M. Broekmeijer

 

Geen

 

Mw. dr. R. del Canho

 

Geen

 

Mw. M.A. Doedens

 

Geen

 

Mw.         drs.          N.

Heerdink-

Obenhuijsen

 

Geen

 

Mw. drs. S.P.J. Herreman

 

Geen

 

D.L. Kramer

 

Geen

 

Mw.       prof.dr.       F.

Lamers-Winkelman

 

Geen

 

Mw. drs. M.J. van Lawick

 

Geen

 

Mw. dr. S.H. Lo Fo Wong

 

Geen

 

P. Machielse

NVSHV

 

Ontwikkeling landelijke protocollen SEH

Drs. G.J. Prosman

 

Geen

 

Mw. drs. H. Room

 

Geen

 

Mw. prof.dr. C. de Ruiter

 

Geen

 

Mw. dr. H.A. Scholing

 

Geen

 

P.F. Steenkist

 

Geen

 

Prof.dr.     W.      van Tilburg

Lundbeck, Lily

Cursus (niet in dienst)

 

Mw. drs. L.M.M. Veraart-Schelfhout

 

Geen

 

Mw. drs. M.M. Visser

 

Geen

 

Mw.       drs.       M.M.

Wagenaar-Fischer

 

Geen

 

Mw.        dr.        M.M.

Wegelin

 

Geen

 

Mw. dr. Y. Winants

Movir

Wetenschappelijk onderzoek naar ‘burn- out’ onder huisartsen

 

Mw. drs. M.A. Witten

 

Geen

 

Inbreng patiëntenperspectief

Movisie heeft ervaring met het in kaart brengen van het slachtoffer- en plegersperspectief bij familiaal huiselijk geweld. Daarover heeft Movisie bij de werkgroep documentatiemateriaal aangeleverd (persoonlijke verhalen van slachtoffers; uitgaven van de Vereniging tegen seksuele kindermishandeling; www.movisie.nl). De werkgroep heeft gebruikgemaakt van de inhoud van deze documentatie voor de formulering van overwegingen vanuit patiëntenperspectief.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Tijdens de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. Een samenvatting van de richtlijn is gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het Trimbos-instituut (www.trimbos.nl of www.ggzrichtlijnen.nl) en het CBO (www.cbo.nl).

Werkwijze

De werkgroep heeft twee jaar (veertien vergaderingen) aan de totstandkoming van de richtlijn gewerkt. De werkgroepleden zochten systematisch naar literatuur en beoordeelden kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven zij een paragraaf of hoofdstuk waarin de literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De conceptrichtlijn is eind 2008 schriftelijk aan alle betrokken beroepsverenigingen aangeboden. De ontvangen commentaren zijn waar mogelijk verwerkt in de definitieve richtlijn.

 

Uitgangsvragen

De werkgroep is bij het opstellen van de uitgangsvragen uitgegaan van het proces van signaleren, herkennen, bespreken, handelen, melden, diagnostiek en behandeling bij familiaal huiselijk geweld. De richtlijn gaat niet in op specifieke thema’s, zoals mishandeling van en door ouderen, mishandeling van personen in een instelling, eergerelateerd geweld of oudermishandeling (kinderen die hun ouders mishandelen). De omvang van het onderwerp heeft de diepgang soms beperkt.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht in de Cochrane database, Medline, PsycINFO, en bij vragen waar dit relevant is ook in Cinahl, vanaf 1996 tot en met maart 2006. Voor de gehanteerde zoektermen wordt verwezen naar Appendix C. Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur en zijn enkele relevante publicaties tot januari 2009 meegenomen. Lopend onderzoek is buiten beschouwing gelaten.

De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de standaardindeling gebruikt: zie tabel 1. Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld.

De beoordeling van de verschillende artikelen is opgenomen in bijlage Q en soms ook onder het kopje ‘samenvatting van de literatuur’. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).

Voor het formuleren van een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overige overwegingen’. In de overige overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling’ is het resultaat van de combinatie van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen. Voor een aantal vragen zijn evidencetabellen gemaakt (zie Appendix O).

 

Tabel 1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 2: Niveau van bewijs van de conclusie

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

Eén onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

 

Kwalitatief onderzoek

Uitgangspunt voor het graderen van het bewijs uit individuele kwalitatieve studies is de ‘score’ van een studie op basis van het literatuurbeoordelingsformulier (zie website CBO). In dit formulier staan zeven items (onderzoeksdoel, onderzoeksmethode, selectie van onderzoekspersonen, technieken voor dataverzameling, theoretisch kader, data-analyse, weergave van conclusies en resultaten) vermeld waarmee de kwaliteit van een studie kan worden geïnventariseerd. Aan de hand van de afzonderlijke oordelen ten aanzien van de zeven items komt de beoordelaar tot een eindoordeel. Dit gebeurt in termen van de mate van geloofwaardigheid van een studie.

Wanneer het een synthese van kwalitatieve studies betreft, is de beoordeling deels identiek aan die van een systematische review van kwantitatieve studies. Hiervoor kunnen de eerste zes items (vraagstelling, zoekactie, selectieprocedure, data-extractie, kwaliteitsbeoordeling, beschrijving van primaire studies) van het beoordelingsformulier van een systematische review van RCT’s worden gebruikt. Een noodzakelijke, maar niet voldoende voorwaarde voor een goede synthese is dat de meeste van de zes items voldoende zijn gescoord.

Van een goede metasynthese (niveau ++) is sprake wanneer:

- de thema’s/metaforen en ervaringen van onderzoekspersonen zoals gerapporteerd in de individuele studies, sterk op elkaar lijken (‘consistentie’), en

- de onderzoekspersonen en beschreven interventies steeds de relevante populatie en interventies betreffen (‘directheid’), en

- vrijwel alle individuele studies niveau + hebben.

Wordt aan deze voorwaarden niet helemaal voldaan, dan kan afhankelijk van de mate waarin dat het geval is, het niveau worden verlaagd tot +/- of tot -.

 

Tabel 3: Gradering van kwalitatief onderzoek

Niveau

Studie

++

Geloofwaardige metasynthese  (synoniemen: meta-etnografie, kwalitatieve meta-analyse, metastudie) van kwalitatieve studies.

+

Geloofwaardige studie.

+/-

Studie waarvan de geloofwaardigheid twijfelachtig is.

-

Weinig geloofwaardige studie.

 

Noot

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument. Dit instrument is in een Europees verband opgesteld om de procedurele kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Door de aspecten van AGREE te verwerken in de inleiding van de richtlijn, wordt duidelijk aan welke kwaliteitseisen is voldaan.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Bespreekbaar maken FHG door beroepsbeoefenaar