Veiligheid cliënt(systeem) FHG volwassenen

Beoordeeld: 01-01-2009

Uitgangsvraag

Hoe dient de veiligheid van het cliënt(systeem) zo goed mogelijk gewaarborgd te worden bij het bespreekbaar maken en het melden van familiaal huiselijk geweld?

Aanbeveling

Weeg zorgvuldig af in hoeverre het bespreekbaar maken van het vermoeden van FHG de veiligheid van het slachtoffer in gevaar kan brengen.

Gebruik de Danger Assessment Scale bij het bespreekbaar maken van het vermoeden van FHG om risico’s te taxeren.

Vraag naar de aanwezigheid en de situatie van kinderen indien er sprake is van FHG. Vraag hier ook naar als FHG nog niet gebleken is, maar er wel sprake is van:

agressieregulatieproblemen van patiënt/cliënt met thuiswonende kinderen

problematisch alcoholgebruik/alcoholmisbruik van patiënt/cliënt en thuiswonende kinderen.

Bespreek de veiligheidsaspecten van het slachtoffer om veiliger gedrag te stimuleren.

Maak een veiligheidsplan indien er sprake is van FHG. Maak dit in samenspraak met het slachtoffer en zo mogelijk de pleger.

Overwegingen

Wanneer moet een taxatie van het risico plaatsvinden?

Een eerste risicotaxatie moet plaatsvinden direct nadat het FHG bespreekbaar is gemaakt. De vragen hebben betrekking op de directe veiligheid van het slachtoffer. Herhaling en/of uitgebreide assessment moet gebeuren bij volgende afspraken. Ten minste één vervolgafspraak zal moeten worden aangeboden door een beroepsbeoefenaar uit de gezondheidszorg na het bespreekbaar maken van huidig FHG of FHG dat in het verleden heeft plaatsgevonden.

De eerste vragen zodra FHG bespreekbaar is gemaakt

Bent u nu in gevaar?
Is uw partner ook in deze gezondheidsinstelling aanwezig?
Wilt u (of moet u) naar huis met uw partner?
Heeft u iemand waar u naartoe kunt, waar u veilig bent?
Als er kinderen zijn: Is er dreiging of is er sprake van mishandeling van uw kinderen of zijn zij getuige?
Bent u bang dat uw leven in gevaar is?
Is het geweld erger geworden of maakt het u angstiger? Gebeurt het steeds meer?
Gebruikt uw partner alcohol of drugs?
Heeft en/of gebruikt uw partner wapens?
Heeft uw partner een justitieel verleden?
Heeft uw partner u of uw kinderen wel eens tegen uw wil vastgehouden?
Heeft uw partner u ooit in de gaten gehouden, u gevolgd of gestalkd?
Heeft uw partner u ooit met de dood bedreigd, of zichzelf of de kinderen?

De Family Violence Prevention Fund’s National Health Resource Center on Domestic Violence (2004), noemt de Danger Assessment Scale (Campbell, 2003). Ook de National Consensus Guidelines on identifying and responding to domestic violence victimization in health care settings (2004) gebruikt een aantal items uit deze zelfde schaal voor de risicotaxatielijst (zie Appendix I).

Na de risicotaxatie gaat de hulpverlener met het slachtoffer bekijken welke stappen genomen kunnen worden om de veiligheid van het slachtoffer te waarborgen. Beide richtlijnen noemen dit het veiligheidsplan (zie Appendix J). Hierin staat beschreven wat de hulpverlener met het slachtoffer moet bespreken om te komen tot een verantwoorde aanpak. Er wordt schriftelijk informatie verstrekt over instellingen die hulp bieden bij FHG, het zoeken van een veilige opvang, juridische ondersteuning en de aangiften bij de politie. Tevens wordt informatie gegeven over wat het slachtoffer kan doen om haar/zijn eigen veiligheid te vergroten wanneer zij/hij besluit naar huis terug te keren (zie Appendix K).

De Rotterdamse meldcode geeft regels voor het handelen van beroepsbeoefenaars als zij te maken krijgen met FHG en kindermishandeling. De code beschrijft de te zetten stappen en biedt duidelijkheid aan beroepsbeoefenaars wat van hen verwacht wordt als zij te maken krijgen met FHG. De code is gebaseerd op de constatering dat instellingen en beroepskrachten verantwoordelijkheid dragen als het gaat om kindermishandeling en huiselijk geweld. De code heeft tot doel het geweld te stoppen en de veiligheid van de slachtoffers te waarborgen. De code beschrijft wanneer er melding gemaakt wordt bij het AMK, het ASHG en wanneer aangifte wordt gedaan bij de politie. De code geeft aan hoe om te gaan bij conflict van plichten. Ook de KNMG Meldcode (2008) geeft richtlijnen; deze hebben betrekking op kindermishandeling.

Preventief huisverbod

Na een pilot in 2007 is het preventief huisverbod per 1 januari 2009 ingevoerd. Het huisverbod is bedoeld om FHG verder terug te dringen. Het houdt in dat een pleger van FHG tien dagen zijn of haar woning niet meer in mag en in die periode ook geen contact mag opnemen met de partner of de kinderen. Deze maatregel biedt de mogelijkheid om in een noodsituatie te voorzien in een afkoelingsperiode waarbinnen de hulpverlening op gang kan worden gebracht en escalatie kan worden voorkomen. Het huisverbod kan ook worden opgelegd bij kindermishandeling of een ernstig vermoeden daarvan. Het huisverbod is een beschikking die de burgemeester of politie uitreikt. De burgemeester kan het huisverbod verlengen tot maximaal vier weken. Als degene die uit huis wordt geplaatst zich niet aan het huisverbod houdt, kan maximaal twee jaar gevangenisstraf worden opgelegd of een taakstaf. Als melding of aangifte gedaan wordt van huiselijk geweld maakt de politie een eerste inschatting van de ernst van de situatie rond het FHG. Hij gebruikt hiervoor drie criteria:

1. Is er sprake van (dreigend) FHG: zijn er aanwijzingen dat de ruzie een meningsverschil te boven gaat of zal gaan?

2. Wordt het geweld veroorzaakt door iemand die in het huis woont of daar anders dan incidenteel verblijft?

3. Is de persoon van wie de dreiging uitgaat meerderjarig?

Als op deze vragen drie keer bevestigend is geantwoord, bepaalt de hulpofficier van justitie met het risicotaxatie-instrument FHG of er namens de burgemeester een tijdelijk huisverbod wordt opgelegd.

Het risicotaxatie-instrument FHG biedt de hulpofficier van justitie de mogelijkheid om tot een weloverwogen oordeel over de situatie te komen. Met het instrument worden de risico’s van dreiging op drie niveaus in kaart gebracht:

de persoon: antecedenten, negatieve houding, riskante gewoonten;
het incident zelf: psychisch geweld, bedreiging, lichamelijk geweld, seksueel geweld, zwaarte van de intimidatie, geweldsontwikkeling, wapens, aanwezigheid van kinderen, geweldsverwachting, en de achteraf beoordeling van het geweld door pleger;
de context: leefomstandigheden waarbinnen het huiselijk geweld zich afspeelt, werkgerelateerde problemen, financiële problemen, familie- en huwelijksomstandigheden, sociaal isolement.

De hulpofficier van justitie legt een tijdelijk huisverbod op wanneer uit de risicotaxatie blijkt dat een pleger een hoog risico scoort. Hij neemt de huissleutels in van degene die uit huis wordt geplaatst. Is een huisverbod opgelegd, dan moet onmiddellijk een interventie plaatsvinden (diagnose, plan van aanpak, doorverwijzing). In tien dagen moet een diagnose worden gesteld en moeten intakes worden geregeld gericht op systeemgerichte hulpverlening. Er wordt, in samenspraak met het slachtoffer en zo mogelijk de pleger, een veiligheidsplan opgesteld met informatie over:

aanmelding bij het AMK, ingeval er kinderen bij betrokken zijn;
aanmelding bij ASHG;
melding en/of aangifte bij de politie, het opleggen van een huisverbod;
juridische ondersteuning voor bijvoorbeeld het opleggen van een huis-, straat- en contactverbod;
het recht op een zelfstandige verblijfsvergunning in geval van scheiding door FHG;
telefoonnummers van veilige opvangmogelijkheden;
plaatselijke hulpverleningsinstellingen met betrekking tot FHG;
het organiseren van basisbehoeften, zoals kleding en eten;
wat de hulpverlener wel en niet moet doen in geval van FHG;
aan het slachtoffer gegeven informatie om te zorgen voor zijn eigen veiligheid en dat van zijn/haar kinderen;
leden van het persoonlijk netwerk van het slachtoffer die ingeschakeld kunnen worden.

Inschatting van veiligheid en risico op ernstig letsel of doodslag

De beroepsbeoefenaar moet de veiligheid van de patiënt/cliënt inschatten vóór deze teruggaat naar huis. De volgende onderwerpen zijn overgenomen uit de Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) Health Care Guideline: Domestic Violence (2006), dat items selecteerde uit de Danger Assessment Scale (Campbell, 2003, 20 items). De directe veiligheid van de cliënt moet aan de orde komen in de volgende vragen:

Is de cliënt in onmiddellijk gevaar bij thuiskomst?
Heeft of gebruikt de pleger een (vuur)wapen?
Heeft pleger gedreigd cliënt te doden?
Is de pleger gewelddadig naar andere gezinsleden of huisdieren?
Gebruikt de pleger alcohol en/of drugs?
Gebruikt de cliënt alcohol en/of drugs om met de situatie om te gaan?
Heeft de cliënt ooit een zelfmoordpoging gedaan?

Om het risico op ernstig letsel of doodslag te beoordelen kan men gebruikmaken van de Danger Assessment Scale (Campbell, 1995). Deze bestaat uit 12 items en meet risicofactoren die met doodslag verband houden. De schaal meet de toenemende frequentie en ernst van fysiek geweld, intense jaloezie, buitensporige controle, aanwezigheid van wapens in huis, geweld tegen kinderen of geweld buitenshuis in het afgelopen jaar.

Andere mogelijke vragenlijsten zijn lijsten die communicatieve vaardigheden en vaardigheden in conflictbeheersing meten. Onderzoek heeft aangetoond dat gewelddadige paren duidelijk van niet-gewelddadige paren verschillen in hun oplossend vermogen bij relationele problemen en in de mate waarin zij over positieve communicatieve vaardigheden beschikken (Lloyd, 1996). Disharmonie in de relatie is een van de krachtigste correlaten van fysieke mishandeling (Aldarondo & Sugarman, 1996).

Onderbouwing

Achtergrond

Bij de vraag hoe de veiligheid van het (cliënt)systeem zo goed mogelijk gewaarborgd kan worden bij het bespreekbaar maken en het melden van FHG, is het nodig een inschatting te maken van de ernst en de kans op herhaling van het geweld. Van deze inschatting hangt af welke stappen de hulpverlener met het slachtoffer kan zetten om de veiligheid te waarborgen. De hulpverlener moet op de hoogte zijn van de impact van het FHG op de cliënt en het (cliënt)systeem en welke gevoelens bij de cliënt bij het bespreekbaar maken van FHG kunnen meespelen. Naast informatie over de situatie van de cliënt en het systeem is ook specifieke informatie nodig voor een juiste risico-inschatting. Wanneer veiligheid en vertrouwen geboden kunnen worden aan de cliënt bij het bespreekbaar maken van FGH, deelt de cliënt meer informatie over zijn situatie met de hulpverlener.

De hulpverlener vertelt de cliënt, dat:

geweld nooit gerechtvaardigd is
geweld bij wet verboden is
FHG vaker voorkomt
de hulpverlening ervaring heeft met FHG
FHG niet vanzelf overgaat
FHG moet stoppen; de relatie hoeft niet te stoppen
er mogelijkheden zijn voor hulpverlening
de beroepsbeoefenaar een vertrouwenspositie heeft
er meerdere beroepbeoefenaren nodig kunnen zijn.

De veiligheid die in de behandelkamer geboden kan worden, helpt het slachtoffer om keuzes te maken hoe in deze situatie verder te gaan. Er zal meer duidelijkheid moeten komen over het directe gevaar waarin de cliënt zich bevindt:

Is er direct gevaar voor de cliënt? Waar is de pleger? Is de pleger mogelijk nog in de buurt?
Is er gevaar wanneer de cliënt thuiskomt?
Zijn er kinderen bij betrokken?
Welke informatie is beschikbaar over de pleger?
Heeft de pleger een verleden op het gebied van FHG?
Is er sprake van ernstige psychopathologie, middelengebruik, justitiële voorgeschiedenis?
Zijn er betrouwbare afspraken te maken met de pleger?
Is de pleger gewelddadig naar kinderen of huisdieren?
Is de pleger in het bezit van een vuurwapen?

Wat valt er te zeggen over:

de aanleiding van het geweld
de aard van het geweld
de intensiteit van het geweld
hoe lang het geweld al plaatsvindt.

Wanneer over de risico’s meer duidelijkheid is verkregen, kan gekeken worden naar de stappen die gezet kunnen worden. Er moet rekening mee gehouden worden dat het slachtoffer door de traumatische ervaringen en de angst nog niet in staat is zelfstandig de stappen te nemen die nodig zijn om de veiligheid te waarborgen. Daarbij is dan ondersteuning nodig.

In Amerika wordt in verschillende staten al langer gebruikgemaakt van algemene richtlijnen bij de aanpak van familiaal huiselijk geweld. De geraadpleegde richtlijnen zijn: Health Care Guideline: Domestic Violence van het Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI, 2006) en National Consensus Guidelines on identifying and responding to domestic violence victimization in health care settings (Family Violence Prevention Fund, 2004). Deze richtlijnen gebruiken een risicotaxatielijst. Justitie in Nederland gebruikt een meer uitgebreid risicotaxatie-instrument bij de beoordeling van het opleggen van het huisverbod (Huisverbod: sleutel tot minder geweld? Aanzet tot een risicotaxatie-instrument huiselijk geweld, Kuppens & Beke, 2008).

De richtlijnen beschrijven verschillende mogelijkheden voor het waarborgen van de veiligheid van het slachtoffer. Dit wordt het veiligheidsplan genoemd. Een evidence-based veiligheidsplan is niet voorhanden voor de gezondheidszorg. De best practice-handelwijze is voorlopig het uitgangspunt.

Verder is gezocht naar ontwikkelingen in Nederland op het gebied van de aanpak van FHG, zoals in de Rotterdamse Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling (GGD Rotterdam- Rijnmond, 2007) en in de documentatie over de invoering van het huisverbod per 2009.

Conclusies

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat het bespreken van veiligheidsaspecten het slachtoffer aanzet tot het ontwikkelen van meer veilig gedrag waardoor haar of zijn veiligheid wordt vergroot.

A2 McFarlane et al., 2002

Niveau 2

Er zijn aanwijzingen dat een integrale aanpak met gegevensuitwisseling tussen instellingen de veiligheid van de slachtoffers vergroot.

C Robinson, 2006

Samenvatting literatuur

In Medline en PsycINFO is gezocht naar reviews en observationals van de afgelopen tien jaar. Er is gezocht op de vragen safety (17) en safety management (12) in Medline en op safety (21) in PsycINFO. De search in PsycINFO leverde geen relevante informatie op. Er zijn twee studies gevonden die bruikbaar zijn met betrekking tot dit onderwerp: 1. het effect van uitwisseling van gegevens van cliëntsystemen en het bespreken van situaties rond slachtoffers van huiselijk geweld; 2. het effect van interventies voor veiligheid en ontwikkeling van gedrag gericht op de eigen veiligheid. Zie Bijlage Q voor een toelichting op de studies.

Zoeken en selecteren

MeSH

Vrije tekstwoorden

"Risk-" in MIME,MJME,PT explode

"Risk-Assessment"/ all subheadings

"Risk-Factors" in MIME,MJME,PT explode

"Safety"/ all "Aggression"/ all subheadings

"Security-Measures"/ all subheadings

sara near risk

((Spousal near Assault near Risk near Assessment) or (sara near risk) or (risk near assessment?)) in ti,ab (analys* near risk near factor?) in ti,ab (risk near (instrument* or method*)) in ti,ab

safe?? in ti,ab

(Aggressi* or risk or (security near5 measur*)) in ti,ab ((client? or victim? or abuse? or partner or spouse? or interpersonal) near (safe* or secur*)) in ti,ab

Referenties

Aldarondo E, Sugarman DB. Risk marker analysis of the cessation and persistence of wife assault. Journal Of Consulting And Clinical Psychology 1996; 64(5): 1010-1019.
Campbell, J.C. (1995).Prediction of homicide of and by battered women. In J.C. Campbell (ed): assessing dangerousness: violence by sexual offenders , batterers and child abusers. (pp. 96- 113) Thousand Oaks: Sage
Campbell, J.C. (1995). Assessing dangerousness. Newbury Park, CA, Sage.
Campbell, J.C. (2003). Danger assessment. www.dangerassessment.com.
Family Violence Prevention Fund. (2004). National consensus guidelines on identifying and responding to domestic violence victimization in health care settings. San Francisco: Family Violence Prevention Fund. http://fvpfstore.stores.yahoo.net
GGD Rotterdam-Rijnmond. (2007). Rotterdamse Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Rotterdam: GGD Rotterdam-Rijnmond. www.huiselijkgeweld.rotterdam.nl.
ICSI. (2006). Health Care Guideline: Domestic Violence. Institute for Clinical Improvement (10de versie). Bloomington, MN: Institute for Clinical Systems Improvement. http://www.icsi.org
KNMG. (2008). Meldcode voor medici inzake kindermishandeling. Utrecht: KNMG. www.artsennet.nl/knmg
Kuppens, J., & Beke, B. (2008). Huisverbod: sleutel tot minder geweld? Aanzet tot een risicotaxatie- instrument huiselijk geweld. Amsterdam: SWP. www.huisverbod.nl.
Lloyd, S. (1996). Physical aggression, distress, and everyday marital interaction. In D. Cahn & S. Lloyd (Ed): Family violence from a communication perspective. (pp 177-198). Thousand Oaks: Sage
McFarlane, J., Malecha, A., Gist, J., et al. (2002). An intervention to increase safety behaviors of abused women: results of a randomized clinical trial. Nursing Research, 51, 347-354.
Robinson, A.L. (2006). Reducing repeat victimization among high-risk victims of domestic violence: the benefits of a coordinated community response in Cardiff, Wales. Violence Against Woman, 12, 761-788.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Geplande herbeoordeling :

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2013 bepaalt de NVvP of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De andere aan deze richtlijn deelnemende beroepsverenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid ten aanzien van het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn. Hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

De richtlijn is tot stand gekomen met ondersteuning van Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) en het Trimbos-instituut en met financiële steun van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, ZonMw.

In samenwerking met:

Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
Nederlandse Vereniging Sociaal Psychiatrische Verpleegkunde
Verpleegkundigen Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp
Artsen Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen
Beroepsvereniging van Orthopedagogen en Klinisch Pedagogen met een Academische Opleiding
Nederlandse Vereniging van Orthopedagogen
Vereniging voor Vertrouwensartsen inzake Kindermishandeling
Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie
Movisie

Doel en doelgroep

Doelstelling

Een richtlijn bevat aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen expliciteren optimaal professioneel handelen in de gezondheidszorg en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek, aansluitende meningsvorming en overige overwegingen. Deze richtlijn is bedoeld voor alle werkers in de somatische en geestelijke gezondheidszorg en geeft een leidraad voor de dagelijkse praktijk van familiaal huiselijk geweld (FHG) bij kinderen en volwassenen. De richtlijn heeft een algemeen karakter, kan gebruikt worden om beroepsspecifieke richtlijnen te formuleren en biedt aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale (instituuts- of regiogebonden) protocollen en/of transmurale zorgafspraken.

Doelgroep

De richtlijn is geschreven voor alle beroepsgroepen in de eerste-, tweede en derdelijnsgezondheidszorg. Immers alle beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg kunnen in aanraking komen met cliënten die te maken hebben met FHG. De werkgroep heeft zich gerealiseerd dat ook beroepsbeoefenaars in aanpalende gebieden van de gezondheidszorg, zoals de welzijnszorg, ook te maken hebben met en soms intensief betrokken zijn bij FHG. De geformuleerde aanbevelingen kunnen ook voor hen bruikbaar zijn. De specifieke setting kan aanpassingen noodzakelijk maken.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2007 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met FHG te maken hebben. De samenstelling van de werkgroep is getoetst door FHG experts en dit heeft tot uitbreiding van de werkgroep geleid. Daarnaast is een klankbordgroep samengesteld waarin professionals zitting hebben genomen op persoonlijke titel en op basis van hun expertise. Vanwege borging van voortgang en werkbaarheid was het ondoenlijk om alle beroepsorganisaties als lid van de werkgroep te betrekken.

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met geografische spreiding en evenredige vertegenwoordiging van verschillende verenigingen, ‘scholen’ en academische achtergrond. De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname en de samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door alle deelnemende wetenschappelijke verenigingen. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de tekst.

Werkgroep

Mw. drs. C.H. Blaauw-Witteveen, vertrouwensarts inzake Kindermishandeling, AMK Zuid-Holland, Gouda. Namens de Vereniging voor Vertrouwensartsen inzake Kindermishandeling.
Dhr. prof. dr. F. Boer, hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, opleider bij de Bascule, Amsterdam. Namens de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. (Mede lid van de redactiecommissie.)
Mw. J. de Boer, maatschappelijk werker, GGZ, Den Helder. Namens de Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers. (Tot 1 augustus 2007.)
Mw. drs. I.J.M. Boomsma, psychiater, GGZ in Geest, Amsterdam. Namens de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. (Tot 1 juli 2007.)
Dhr. drs. J.M. Broekmeijer, psycholoog, De Waag, Almere. Namens het Nederlands Instituut van Psychologen. (Tot 1 januari 2008.)
Mw. dr. R. del Canho, kinderarts, Maasziekenhuis, Locatie Zuider, Rotterdam. Namens de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.
Mw. M.A. Doedens, maatschappelijk werker, Kwadraad, Alphen aan den Rijn. Namens de Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers. (Vanaf 1 augustus 2007.) Mw. drs. E.R. Fischer, adviseur, Trimbos-instituut, Utrecht.
Mw. drs. J.W. Hagemeijer, adviseur werkgroep, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht. (Mede lid van de redactiecommissie.)
Mw. drs. N. Heerdink-Obenhuijsen, jeugdarts, wetenschappelijk medewerker TNO KvL Leiden. Namens Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland. (Vanaf april 2008.)
Mw. drs. S.P.J. Herreman, psychiater, GGZ Nijmegen, Nijmegen. Namens de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. (Vanaf 1 september 2007.)
Dhr. D.L. Kramer, sociaalpsychiatrisch verpleegkundige, GGZ Kop van Noord-Holland, Den Helder. Namens de Nederlandse Vereniging van Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundigen. (Tot 1 mei 2008.)
Mw. prof. dr. F. Lamers-Winkelman, bijzonder hoogleraar preventie en hulpverlening inzake kindermishandeling, Vrije Universiteit, Faculteit der Psychologie en Pedagogiek, Amsterdam. Namens de Nederlandse Vereniging van Orthopedagogen. (Vanaf september 2007. Mede lid van de redactiecommissie.)
Mw. drs. M.J. van Lawick, hoofd opleidingen, Lorentzhuis, Haarlem. Namens de Nederlandse Vereniging voor Relatie en Gezinstherapie. (Mede lid van de redactiecommissie.)
Mw. dr. S.H. Lo Fo Wong, huisarts, UMC St Radboud, Vrouwenstudies Medische Wetenschappen, Nijmegen. Namens het Nederlands Huisartsen Genootschap. (Mede lid van de redactiecommissie.)
Dhr. P. Machielse, SEH-verpleegkundige, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam. Namens de Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen.
Dhr. drs. G.J. Prosman, eerstelijnspsycholoog, UMC St. Radboud, Nijmegen. Namens de Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen. (Tot mei 2008.)
Mw. drs. H. Room, gedragswetenschapper, Ma Zandbergen, Utrecht. Namens de Beroepsvereniging van Orthopedagogen en Klinisch Pedagogen met een Academische Opleiding.
Mw. prof. dr. C. de Ruiter, professor forensische psychiatrie, Universiteit Maastricht, Maastricht. Namens het Nederlands Instituut van Psychologen. (Vanaf april 2008.)
Mw. dr. H.A. Scholing, klinisch psycholoog, Centrum De Waag, Amsterdam. Namens de Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie. (Mede lid van de redactiecommissie.)
Dhr. P.F. Steenkist, sociaalpsychiatrische verpleegkundige, GGZ Westelijk Noord- Brabant. Namens de Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland. (Vanaf april 2008.)
Dhr. prof. dr. W. van Tilburg, emeritus hoogleraar klinische psychiatrie (voorzitter), Aalsmeer. (Mede lid van de redactiecommissie.)
Mw. drs. L.M.M. Veraart-Schelfhout, huisarts n.p., Velp. Vrouwenstudies Medische Wetenschappen, Nijmegen. Namens het Nederlands Huisartsen Genootschap. (Mede lid van de redactiecommissie.)
Mw. drs. M.M. Visser, klinisch psycholoog, Kinder- en Jeugdtraumacentrum/Jeugdriagg NHZ, Haarlem. Namens de Nederlandse Vereniging van Orthopedagogen. (Vanaf 1 september 2007.)
Mw. drs. M.M. Wagenaar-Fischer, wetenschappelijk medewerker en jeugdarts, TNO Kwaliteit van Leven, Leiden. Namens Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland.
Mw. dr. M.M. Wegelin, GZ-psycholoog en hoofd behandeling stichting Toevluchtsoord te Groningen (vrouwenopvang en ambulante hulpverlening bij huiselijk geweld).
Mw. dr. Y. Winants, arts-beleidsmedewerker, Movisie, Utrecht. Namens Movisie.
Mw. drs. M.A. Witten, SEH-arts, Diakonessenhuis te Utrecht. Namens de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen.

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en een overzicht is hieronder weergegeven. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Overzicht belangenverklaringen werkgroepleden

Activiteiten die de leden van de werkgroep Familiaal Huiselijk Geweld in de afgelopen drie
jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

Werkgroeplid	Firma	Activiteit	Anders
Mw. drs. C.H. Blaauw-Witteveen		Geen
Prof.dr. F. Boer		Geen
Mw. J. de Boer		Geen
Mw. drs. I.J.M. Boomsma	Wyeth (sponsor symposium) Astra Zeneca	Cursus (2x wel vergoeding gekregen)	Workshopleider in symposium voor huisartsen Zuid- Kennemerland Voorzitter symposium t.b.v. psychiaters Geestgronden
Drs. J.M. Broekmeijer		Geen
Mw. dr. R. del Canho		Geen
Mw. M.A. Doedens		Geen
Mw. drs. N. Heerdink- Obenhuijsen		Geen
Mw. drs. S.P.J. Herreman		Geen
D.L. Kramer		Geen
Mw. prof.dr. F. Lamers-Winkelman		Geen
Mw. drs. M.J. van Lawick		Geen
Mw. dr. S.H. Lo Fo Wong		Geen
P. Machielse	NVSHV		Ontwikkeling landelijke protocollen SEH
Drs. G.J. Prosman		Geen
Mw. drs. H. Room		Geen
Mw. prof.dr. C. de Ruiter		Geen
Mw. dr. H.A. Scholing		Geen
P.F. Steenkist		Geen
Prof.dr. W. van Tilburg	Lundbeck, Lily	Cursus (niet in dienst)

Mw. drs. L.M.M. Veraart-Schelfhout		Geen
Mw. drs. M.M. Visser		Geen
Mw. drs. M.M. Wagenaar-Fischer		Geen
Mw. dr. M.M. Wegelin		Geen
Mw. dr. Y. Winants	Movir	Wetenschappelijk onderzoek naar ‘burn- out’ onder huisartsen
Mw. drs. M.A. Witten		Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Movisie heeft ervaring met het in kaart brengen van het slachtoffer- en plegersperspectief bij familiaal huiselijk geweld. Daarover heeft Movisie bij de werkgroep documentatiemateriaal aangeleverd (persoonlijke verhalen van slachtoffers; uitgaven van de Vereniging tegen seksuele kindermishandeling; www.movisie.nl). De werkgroep heeft gebruikgemaakt van de inhoud van deze documentatie voor de formulering van overwegingen vanuit patiëntenperspectief.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Tijdens de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. Een samenvatting van de richtlijn is gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het Trimbos-instituut (www.trimbos.nl of www.ggzrichtlijnen.nl) en het CBO (www.cbo.nl).

Werkwijze

De werkgroep heeft twee jaar (veertien vergaderingen) aan de totstandkoming van de richtlijn gewerkt. De werkgroepleden zochten systematisch naar literatuur en beoordeelden kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven zij een paragraaf of hoofdstuk waarin de literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De conceptrichtlijn is eind 2008 schriftelijk aan alle betrokken beroepsverenigingen aangeboden. De ontvangen commentaren zijn waar mogelijk verwerkt in de definitieve richtlijn.

Uitgangsvragen

De werkgroep is bij het opstellen van de uitgangsvragen uitgegaan van het proces van signaleren, herkennen, bespreken, handelen, melden, diagnostiek en behandeling bij familiaal huiselijk geweld. De richtlijn gaat niet in op specifieke thema’s, zoals mishandeling van en door ouderen, mishandeling van personen in een instelling, eergerelateerd geweld of oudermishandeling (kinderen die hun ouders mishandelen). De omvang van het onderwerp heeft de diepgang soms beperkt.

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht in de Cochrane database, Medline, PsycINFO, en bij vragen waar dit relevant is ook in Cinahl, vanaf 1996 tot en met maart 2006. Voor de gehanteerde zoektermen wordt verwezen naar Appendix C. Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur en zijn enkele relevante publicaties tot januari 2009 meegenomen. Lopend onderzoek is buiten beschouwing gelaten.

De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de standaardindeling gebruikt: zie tabel 1. Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld.

De beoordeling van de verschillende artikelen is opgenomen in bijlage Q en soms ook onder het kopje ‘samenvatting van de literatuur’. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).

Voor het formuleren van een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overige overwegingen’. In de overige overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling’ is het resultaat van de combinatie van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen. Voor een aantal vragen zijn evidencetabellen gemaakt (zie Appendix O).

Tabel 1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

	Interventie	Diagnostisch accuratesse onderzoek	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*
A1	Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.	Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek.	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.	Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Tabel 2: Niveau van bewijs van de conclusie

	Conclusie gebaseerd op
1	Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.
2	Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.
3	Eén onderzoek van niveau B of C.
4	Mening van deskundigen.

Kwalitatief onderzoek

Uitgangspunt voor het graderen van het bewijs uit individuele kwalitatieve studies is de ‘score’ van een studie op basis van het literatuurbeoordelingsformulier (zie website CBO). In dit formulier staan zeven items (onderzoeksdoel, onderzoeksmethode, selectie van onderzoekspersonen, technieken voor dataverzameling, theoretisch kader, data-analyse, weergave van conclusies en resultaten) vermeld waarmee de kwaliteit van een studie kan worden geïnventariseerd. Aan de hand van de afzonderlijke oordelen ten aanzien van de zeven items komt de beoordelaar tot een eindoordeel. Dit gebeurt in termen van de mate van geloofwaardigheid van een studie.

Wanneer het een synthese van kwalitatieve studies betreft, is de beoordeling deels identiek aan die van een systematische review van kwantitatieve studies. Hiervoor kunnen de eerste zes items (vraagstelling, zoekactie, selectieprocedure, data-extractie, kwaliteitsbeoordeling, beschrijving van primaire studies) van het beoordelingsformulier van een systematische review van RCT’s worden gebruikt. Een noodzakelijke, maar niet voldoende voorwaarde voor een goede synthese is dat de meeste van de zes items voldoende zijn gescoord.

Van een goede metasynthese (niveau ++) is sprake wanneer:

- de thema’s/metaforen en ervaringen van onderzoekspersonen zoals gerapporteerd in de individuele studies, sterk op elkaar lijken (‘consistentie’), en

- de onderzoekspersonen en beschreven interventies steeds de relevante populatie en interventies betreffen (‘directheid’), en

- vrijwel alle individuele studies niveau + hebben.

Wordt aan deze voorwaarden niet helemaal voldaan, dan kan afhankelijk van de mate waarin dat het geval is, het niveau worden verlaagd tot +/- of tot -.

Tabel 3: Gradering van kwalitatief onderzoek

Niveau	Studie
++	Geloofwaardige metasynthese (synoniemen: meta-etnografie, kwalitatieve meta-analyse, metastudie) van kwalitatieve studies.
+	Geloofwaardige studie.
+/-	Studie waarvan de geloofwaardigheid twijfelachtig is.
-	Weinig geloofwaardige studie.

Noot

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument. Dit instrument is in een Europees verband opgesteld om de procedurele kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Door de aspecten van AGREE te verwerken in de inleiding van de richtlijn, wordt duidelijk aan welke kwaliteitseisen is voldaan.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Huiselijk geweld bij kinderen en volwassenen