Bespreekbaar maken FHG door beroepsbeoefenaars bij kinderen

Beoordeeld: 01-01-2009

Uitgangsvraag

Welke aspecten zijn belangrijk wanneer een beroepsbeoefenaar familiaal huiselijk geweld bij kinderen bespreekbaar maakt met het slachtoffer en diens verzorgers, waaronder mogelijk de pleger(s)?

Aanbeveling

Ga voorafgaand aan het gesprek na of kinderbeschermende maatregelen getroffen moeten worden. Deze kunnen aan de orde zijn als het gesprek kan leiden tot voor het kind gevaarlijk handelen door een ouder. Bespreek een en ander vooraf met een deskundige in de eigen instelling en/of het AMK.

Gebruik geen hulpmiddelen, zoals tekeningen, boeken en dergelijke (‘props’) indien de kans bestaat dat het gesprek met (of interview van) het kind gebruikt kan worden in de forensische/juridische context.

Bespreek een vermoeden van FHG bij een kind met de ouder(s) en met het kind (indien wenselijk en mogelijk) op een zo open mogelijke, directe, niet-veroordelende en vertrouwenwekkende manier. Dit is nodig om het geweld te laten stoppen, het kind te beschermen en ingang te krijgen voor diagnostiek en behandeling van de betreffende ouder(s) en het kind (of de kinderen).

Het is zinvol om een tweede beroepsbeoefenaar bij het gesprek met de ouders aanwezig te laten zijn als observator en als getuige. Indien bij een gesprek met een kind de aanwezigheid van een tweede beroepsbeoefenaar contraproductief is, overweeg dan een videoregistratie te maken.

Regel een kindvriendelijke omgeving voor het gesprek met het kind over FHG.

Voer onderzoek uit naar de effectiviteit van trainingsprogramma’s over het bespreekbaar maken van FHG bij kinderen.

Ontwikkel een uitgewerkte richtlijn kindermishandeling op basis van deze richtlijn. Behandel daarin alle aspecten die in deze richtlijn onvoldoende aan bod zijn gekomen.

Train beroepsbeoefenaren die te maken krijgen met (mogelijke) slachtoffers van FHG jaarlijks in gespreksvaardigheden, attitude en kennis van hulpverleningstrajecten specifiek gericht op FHG bij kinderen.

Organiseer binnen elke gezondheidszorginstelling in Nederland deskundigheid inzake kindermishandeling en FHG.

Overwegingen

Deskundigheid

Het is voor beroepsbeoefenaars die te maken hebben met FHG moeilijk om in te schatten hoe de ouders zullen reageren op het bespreken hiervan; dit geldt zeker voor hen die niet regelmatig te maken hebben met FHG. Jonge kinderen zijn loyaal naar hun ouder(s), wat een gesprek ook kan bemoeilijken. Het is goed om zich te realiseren dat gesprekken met kinderen daarom niet door iedere beroepsbeoefenaar gedaan kunnen worden. Hiervoor zijn gespecialiseerde beroepsbeoefenaars nodig, bijvoorbeeld gedragswetenschappers, van het AMK of een speciaal onderzoeksteam. Daarom wordt geadviseerd om hierover in contact te treden met ervaren collega’s in de eigen instelling en/of daarbuiten, in het bijzonder met medewerkers van een AMK. In overleg met hen kan worden nagegaan wie het gesprek met de ouders voert: de oorspronkelijke beroepsbeoefenaar of het AMK. Ook kan worden nagegaan of kinderbeschermende maatregelen vooraf nodig zijn, zodat een voor het kind gevaarlijke reactie van een ouder op een confronterend gesprek kan worden ondervangen. Het is verstandig om voorafgaand aan het gesprek een aantal scenario’s te bespreken met een deskundige in de instelling en/of een medewerker van het AMK om het gesprek goed voorbereid te beginnen.

Het consulteren van een medewerker van het AMK moet opgevat worden als een intercollegiaal consult. Er is nog geen sprake van een melding.

Het gesprek

Het gesprek met een kind over FHG moet plaatsvinden in een kindvriendelijke omgeving, zodat het kind zich veilig en serieus genomen voelt. Zowel een boek/verhaal met tekeningen als eigen tekeningen van het kind kunnen helpen om een goede ingang voor het bespreken van FHG te vinden. Mochten deze methoden gebruikt worden, dan hebben zij in de forensische en juridische context geen bewijswaarde en kunnen zij contraproductief zijn. Dit is geen contra-indicatie om ze te gebruiken, maar men moet dit gegeven wel betrekken bij de overwegingen hoe het concrete gesprek te voeren.

Voorafgaand aan een gesprek over het vermoeden van FHG met zowel kind als ouder(s) dient de beroepsbeoefenaar stil te staan bij het soort FHG en de rol van de ouder(s) en het kind in dit geweld. De rol van de betrokkenen zal moeten worden meegenomen in de manier van benadering van het kind en de ouder(s) tijdens het gesprek. Het is belangrijk dat er een tweede beroepsbeoefenaar bij het gesprek aanwezig is als getuige van het gesprek. Het is verstandig om, voorafgaand aan het gesprek met de ouders, een overzicht te maken van de signalen en aanwijzingen die tot het vermoeden hebben geleid. Dit overzicht kan met de ouders worden besproken en hen kan worden gevraagd het te ondertekenen als een getrouwe weergave van wat met hen besproken is. De confrontatie van ouders met een vermoeden over mishandeling van hun kind roept sterke emoties op die een juiste opslag in het geheugen van de ouders kunnen belemmeren.

Om een gesprek te voeren dient de beroepsbeoefenaar zich bewust te zijn van de risico’s bij het voeren van een gesprek met ouder(s). Indien de beroepsbeoefenaar het niet veilig acht, overweeg dan het gesprek niet op dat moment te voeren, maar op een tijdstip en/of op een locatie waar de beroepsbeoefenaar zich wel veilig acht.

Attitude

Over het spreken met, interviewen van kinderen over een vermoeden van seksueel misbruik is veel onderzoek verricht, onder andere door onderzoeksgroepen van Lamb et al. (2007), Warren & McGough (in Bottoms & Goodman 1996) en Faller (2003). Al het onderzoek heeft laten zien dat een niet-veroordelende attitude een basisvoorwaarde is voor het aangaan van een gesprek met een kind. De interviewer dient voorts een neutrale ‘emotionele’ houding ten opzichte van het kind te hebben; het kind niet te prijzen; geen suggestieve of leidende vragen te stellen en op geen enkele wijze afkeer te tonen (boosheid/walging e.d.) over de mogelijk met het kind uitgevoerde (seksuele) handelingen.

Onderbouwing

Achtergrond

Beëindiging van FHG begint met bespreekbaar maken. Indien FHG (in elke vorm, inclusief het getuige zijn van geweld tussen volwassenen) jegens een kind wordt vermoed of vastgesteld, zijn er grondige redenen deze informatie te delen met de ouder(s)/verzorger(s) van het kind (in vervolg: ouder(s)) en indien mogelijk met het kind. Toch zijn er ook redenen om hier terughoudend mee te zijn of er in sommige gevallen geheel vanaf te zien. Dit wil niet zeggen dat er niets met het vermoeden gedaan moet worden. De veiligheid van het kind, andere gezinsleden en de beroepsbeoefenaar dient altijd in acht genomen te worden. Hiervoor dient een risicotaxatie uitgevoerd te worden (indien mogelijk) en dienen direct maatregelen te worden genomen om de situatie veilig (genoeg) te maken om het gesprek aansluitend wel te kunnen laten plaatsvinden (zie uitgangsvraag 8 en 9).

In principe dient ook met het kind het vermoeden van FHG besproken te worden. Het is belangrijk dat dit op deskundige wijze gebeurt, omdat er verschillende gevaren dreigen. Ten eerste kan onvoldoende kennis van het ontwikkelingsniveau en de culturele achtergrond van het kind en/of een onvoldoende gesprekstechniek bij de onderzoeker leiden tot een onjuist beeld: vals negatief (het risico dat bestaand FHG niet geconstateerd wordt) of vals positief (niet-bestaand FHG wordt ten onrechte vastgesteld). Ten tweede kan de onderzoeker bij herhaalde gesprekken met het kind onbedoeld suggesties doen, die door het kind in een later gesprek ten onrechte als feiten worden vermeld. Ten derde kan een indringend vraaggesprek tot emotionele belasting en eventueel schade bij het kind leiden. Ten slotte kan het kind door het doen van bepaalde mededelingen risico lopen slachtoffer te worden van wraakacties van een schuldige of zich beschuldigd voelende volwassene.

Wanneer de ouder zelf geen deel heeft aan het FHG, is deze de meest aangewezen persoon om aanvullende informatie te geven en te betrekken bij het beleid gericht op het stoppen van het FHG en het zo nodig op gang brengen van hulpverlening voor het kind (indien dit binnen het vermogen van deze ouder ligt).Vooral bij seksueel misbruik komt het vrij vaak voor dat de ene ouder de andere ouder ten onrechte hiervan beschuldigt (Van Nierop, 2008). Wees hierop alert.

Als de ouder zelf de vermoedelijke pleger is van het FHG, heeft het gesprek met deze ouder het karakter van een confrontatie. Hierbij bestaat de kans dat de ouder het gebeuren ontkent,of zich zal wreken op diegene die hem of haar van FHG beschuldigt. Hierdoor kan gevaar ontstaan voor het kind, andere gezinsleden en voor de beroepsbeoefenaar.

Als de ouder niet zelf de pleger is, maar wel op de hoogte is van FHG door de andere ouder of een familielid, bestaat de kans dat de ouder het kind zal verwijten dit naar buiten te hebben gebracht, met gevaar voor het kind als gevolg.

Conclusies

Niveau 4

Er bestaat brede consensus over het principe dat FHG of het vermoeden daarvan met de ouders en bij voorkeur ook met het kind zelf wordt besproken, waarbij het essentieel is dat dit op deskundige wijze gebeurt. Ten eerste om het verkrijgen van vals positieve of vals negatieve informatie te voorkomen. Ten tweede om te voorkomen dat het kind psychische schade oploopt.

D Boer, 1992; American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1997; Department of Health and Children, 2004

Niveau 4

Er bestaat brede consensus over het principe dat FHG jegens een kind slechts besproken mag worden met de ouders indien de veiligheid van het kind dit toelaat. Het kind mag door zijn mededelingen geen slachtoffer worden van wraakacties.

D Boer, 1992; American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1997; Department of Health and Children, 2004

Samenvatting literatuur

Er is gezocht in Medline, PsycINFO en Picarta 1996 tot juli 2007 naar reviews en observationals van de afgelopen 10 jaar. Literatuur betreffende FHG tegen volwassenen werd uitgesloten. Editorials, boek reviews of commentaren werden geëxcludeerd uit de search. Deze search leverde 115 titels op. Na selectie van de studies op de criteria bleven 12 studies over. Ook werden richtlijnen en hoofdstukken uit handboeken geraadpleegd. Richtlijnen en hoofdstukken in handboeken geven aanbevelingen voor de manier waarop met kinderen dient te worden gesproken over FHG of vermoedens daarvan. Voor seksueel misbruik zijn deze het meest uitgewerkt. Hier volgt een beknopte samenvatting van essentiële aspecten. De zorgverlener kan deze slechts gebruiken ter oriëntering en wordt voor meer informatie verwezen naar de diverse richtlijnen.

Indien FHG nog dient te worden vastgesteld, is het belangrijk om het gesprek met het kind zo spoedig mogelijk te voeren. Dit gesprek dient direct zo volledig en zorgvuldig mogelijk verricht te worden en vastgelegd te worden (indien mogelijk met behulp van videoregistratie) om de noodzaak van herhaling te voorkomen. Zo kan onnodige belasting van het kind voorkomen worden en kan het gevaar vermeden worden dat vragen en suggesties uit een eerder onderzoek opduiken als ‘spontane’ reacties van het kind in een volgend onderzoek. Het is voor het onderzoek en de mogelijke juridische implicaties hiervan belangrijk dat feitelijke informatie verkregen wordt. Dit dient te gebeuren zonder dat het kind zich ondervraagd of onder druk gezet voelt. Met name moet de onderzoeker voldoende stilstaan bij de emotionele betekenis van hetgeen het kind vertelt. Het is de kunst om in een flexibele opstelling jegens het kind systematisch na te vragen wat er gebeurd is, waar, wanneer, in wiens aanwezigheid en of dat gepaard ging met het uiten van dreigementen, enzovoorts. Vooral bij jonge kinderen is het van belang essentiële vragen later nog eens te stellen in een andere formulering, zodat geen misverstanden ontstaan op grond van een verkeerde opvatting van de vraag door het kind. Uiteraard dient de onderzoeker zijn woordgebruik en formulering aan te passen aan het ontwikkelingsniveau van het kind. Verder dient gewaakt te worden voor zogenaamde gesloten vragen, waarbij de formulering al bepaalde feiten suggereert.

Bij heel jonge kinderen (peuters, kleuters) wordt aanbevolen het onderzoek van het kind in eerste instantie te doen in aanwezigheid van een vertrouwde volwassene, zoals de moeder. Bij wat oudere kinderen wordt juist met nadruk het apart spreken van het kind bepleit vanwege het gevaar van beïnvloeding door de ouder. Uiteraard moet met dit laatste ook bij jonge kinderen rekening gehouden worden en moet de afweging gemaakt worden tussen het creëren van een situatie die voor het kind niet bedreigend is en het voorkomen van (al dan niet bewust) ‘souffleren’ door een ouder.

Onderzoek laat zien dat vanaf de leeftijd van ongeveer vier jaar open vragen aan het kind kunnen worden gesteld die voldoende informatie en details geven (Lamb et al., 2007).

Bij het onderzoek van een kind of jeugdige waarbij FHG binnen het gezin vaststaat, of waarschijnlijk is, dient ook aandacht geschonken te worden aan broers en zussen. Ten eerste omdat ook zij slachtoffer kunnen zijn van FHG. Ten tweede omdat hun verhaal kan bijdragen aan zekerheid over de vraag of van FHG sprake is geweest. Ten derde omdat zij een belangrijke rol kunnen spelen bij de verwerking van de gevolgen van FHG.

Er zijn enkele valkuilen die bij het onderzoek naar FHG vermeden dienen te worden. Let er op dat niet aan een mogelijke pleger wordt gerefereerd vóórdat het kind of de jeugdige dit zelf gedaan heeft. De onderzoeker mag niet (door de vraagstelling of door het voorspelen met behulp van poppen) suggereren wat gebeurd zou kunnen zijn. Ook dient deze voldoende stil te staan bij de gevoelsmatige betekenis van het vertelde voor het kind. Er moet gewaakt worden voor het (onbewust) gedifferentieerd reageren met belangstelling, enthousiasme of een gebrek hieraan op het verhaal van het kind, waardoor het kind ongemerkt gestuurd wordt. Ook kan ongemerkte sturing plaatsvinden door de aanwezige ouder in de spreekkamer. De onderzoeker moet altijd het onderzoek in een zo neutraal mogelijke atmosfeer laten verlopen.

In de internationale literatuur werden geen richtlijnen gevonden voor het met het kind bespreekbaar maken van fysieke mishandeling en/of vormen van verwaarlozing. Indien er sprake is van geweld tussen de ouders, waar het kind getuige is en in een aanzienlijk deel van de gevallen tevens slachtoffer, wordt aanbevolen ook met het kind te spreken over wat hij/zij heeft gezien, hoe het kind het geweld ervaren heeft en wat het kind ervan begrepen heeft (Santa Clara County Social Services Agency: Department of Family and Children’s Services, geen datum). De Santa Clara County Social Services heeft haar richtlijnen FHG, en in het bijzonder die inzake het spreken met kinderen over het geweld, overgenomen van het Child Witness to Violence Program van het Boston City Hospital (VS: maar zie ook Davies, 2000; Faller, 2003; McLennan, ongedateerd). Met het kind, zo wordt gesteld, moet gesproken worden nadat gesproken is met de niet-gewelddadige ouder. In het interview met het kind moet nagegaan worden wat de impact van het geweld is op hem of haar en gesproken worden over zijn of haar zorgen over zijn of haar veiligheid. Voor een overzicht van de vragen die gesteld kunnen worden aan kinderen zie Appendix G.

De waarschuwingen voor het interviewen van kinderen over wie een vermoeden van seksueel misbruik bestaat, gelden deels ook voor het spreken met kinderen die te maken hebben met geweld tussen hun ouders. Maar, anders dan bij een vermoeden van seksueel misbruik, is bij geweld tussen de ouders vaak al bekend dat het geweld heeft plaatsgevonden, bijvoorbeeld omdat de politie al heeft ingegrepen. In het gesprek met een kind kan de professional zich dan vooral richten op de betekenis van dat geweld voor het kind en op zijn/haar gevoel van veiligheid. Door McLennan (ongedateerd: cem@pph.org) wordt gesteld dat de (forensisch) interviewer objectief en neutraal moet zijn, aan moet sluiten bij het ontwikkelingsniveau van het kind, in staat moet zijn ‘rapport’ met het kind te maken en vragen moet stellen die eventueel in de juridische context verdedigbaar zijn.

Nationale en internationale richtlijnen wijzen er op dat vermoedens van FHG jegens het kind, zoals fysieke kindermishandeling, in principe besproken moeten worden met de ouders, tenzij dit gevaar met zich meebrengt voor het kind. Wanneer het FHG het karakter heeft van een nagebootste stoornis per volmacht (zoals bij Munchausen-by-proxy syndrome, MBPS, ook bekend als Pediatric Condition Falsification, PCF) vermelden drie internationale richtlijnen expliciet dat het delen van het vermoeden met de ouders achterwege mag worden gelaten, indien dit onveilig is voor het kind (KNMG, 2008; Department of Health and Children, 1999; Royal College of Paediatrics and Health, 2006; Family Violence Prevention Fund, 2002).

Zoeken en selecteren

MeSH	Vrije tekstwoorden
"Disclosure"/ all subheadings explode "Truth-Disclosure"/ all subheadings "Persuasive-Communication" in MIME,MJME,PT "Negotiating"/ all subheadings "Nonverbal-Communication"/ all subheadings	((identifying or responding) near domestic) in ti,ab

Referenties

American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (1997). Practice parameters for the forensic evaluation for children/adolescents who may have been sexually abused. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36(Suppl. 10), 37S-56S.
Bancroft, L., & Silverman, J.G. (2002). The Batterer as Parent: The Impact of Domestic Violence on Family dynamics. Thousand Oaks, CA: Sage Publications.
Boer, F. (1992). Verwaarlozing, mishandeling en seksueel misbruik. In F.C. Verhulst & F. Verheij (Red.), Kinder- en jeugdpsychiatrie - onderzoek en diagnostiek (pp. 572-584). Assen: Van Gorcum.
Bottoms, B.L., & Goodman, G.S. (Red.). (1996). International perspectives on child abuse and childrens testimony. Psychological research and law Research on children's suggestibility: implications for the investigative interview. Warren, A.R, McGough, L.S. p. 12-44 Thousand Oaks, CA: Sage.
Davies, D. (2000). Children who witness violence: considerations for forensic interviewing. Extended workshop presented at the San Diego Conference on Child Maltreatment, jan. 2000. San Diego (Cal.).
Department of Health and Children. (1999). Children First - National Guidelines for the protection and welfare of children. Dublin: Brunswick Press.
Department of Health and Children. (2004). Children First: national guidelines for the protection and welfare of children. Dublin: The Stationary Office - Government Publications.
Faller, K.C. (2003). Research and practice in child interviewing: implications for children exposed to domestic violence. Journal of Interpersonal Violence, 18, 377-389.
Family Violence Prevention Fund. (2002). National consensus guidelines on identifying and responding to domestic violence victimization in health care settings. San Francisco: Family Violence Prevention Fund.
KNMG. (2008). Meldcode voor medici inzake kindermishandeling. Utrecht: KNMG.
Lamb, M., Orbach, M., Hershkowitz, J., et al. (2007). A structural forensic interview protocol improves the quality and informativeness of investigative interviews with children: a review of research using the NICHD Investigative Interview Protocol. Child Abuse & Neglect, 31, 1201-1231.
McLennan, Catherine M.S.W., Forensic Interview Specialist, PPH Forensic Health services, San Diego County (ongedateerd). Forensic interviewing of children who witness violence. cem@pph.org.
Van Nierop, N.M, Van den Eshof, P. (2008). Misbruik, misleiding en misverstanden: onderzoeksverslag van de Landelijke Expertisegroep Bijzondere Zedenzaken over de periode 2003-2007. S.l. LEBZ, 2008. Zie: http://www.politie.nl/KLPD/Images/onderzoeksverslag%20misbruik%20misleiding%20en%20misverstande n tcm35-423342.pdf
Royal College of Paediatrics and Health. (2006). Child Protection Companion. London: Royal College of Paediatrics and Health.
Santa Clara County Social Services Agency: Department of Family and Children's Services. (geen datum). Zie: http://www.sccgov.org/ssa/opp2/index.html (handbook 23 domestic violence).

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Geplande herbeoordeling :

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2013 bepaalt de NVvP of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De andere aan deze richtlijn deelnemende beroepsverenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid ten aanzien van het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn. Hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

De richtlijn is tot stand gekomen met ondersteuning van Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) en het Trimbos-instituut en met financiële steun van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, ZonMw.

In samenwerking met:

Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
Nederlandse Vereniging Sociaal Psychiatrische Verpleegkunde
Verpleegkundigen Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp
Artsen Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen
Beroepsvereniging van Orthopedagogen en Klinisch Pedagogen met een Academische Opleiding
Nederlandse Vereniging van Orthopedagogen
Vereniging voor Vertrouwensartsen inzake Kindermishandeling
Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie
Movisie

Doel en doelgroep

Doelstelling

Een richtlijn bevat aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen expliciteren optimaal professioneel handelen in de gezondheidszorg en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek, aansluitende meningsvorming en overige overwegingen. Deze richtlijn is bedoeld voor alle werkers in de somatische en geestelijke gezondheidszorg en geeft een leidraad voor de dagelijkse praktijk van familiaal huiselijk geweld (FHG) bij kinderen en volwassenen. De richtlijn heeft een algemeen karakter, kan gebruikt worden om beroepsspecifieke richtlijnen te formuleren en biedt aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale (instituuts- of regiogebonden) protocollen en/of transmurale zorgafspraken.

Doelgroep

De richtlijn is geschreven voor alle beroepsgroepen in de eerste-, tweede en derdelijnsgezondheidszorg. Immers alle beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg kunnen in aanraking komen met cliënten die te maken hebben met FHG. De werkgroep heeft zich gerealiseerd dat ook beroepsbeoefenaars in aanpalende gebieden van de gezondheidszorg, zoals de welzijnszorg, ook te maken hebben met en soms intensief betrokken zijn bij FHG. De geformuleerde aanbevelingen kunnen ook voor hen bruikbaar zijn. De specifieke setting kan aanpassingen noodzakelijk maken.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2007 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met FHG te maken hebben. De samenstelling van de werkgroep is getoetst door FHG experts en dit heeft tot uitbreiding van de werkgroep geleid. Daarnaast is een klankbordgroep samengesteld waarin professionals zitting hebben genomen op persoonlijke titel en op basis van hun expertise. Vanwege borging van voortgang en werkbaarheid was het ondoenlijk om alle beroepsorganisaties als lid van de werkgroep te betrekken.

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met geografische spreiding en evenredige vertegenwoordiging van verschillende verenigingen, ‘scholen’ en academische achtergrond. De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname en de samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door alle deelnemende wetenschappelijke verenigingen. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de tekst.

Werkgroep

Mw. drs. C.H. Blaauw-Witteveen, vertrouwensarts inzake Kindermishandeling, AMK Zuid-Holland, Gouda. Namens de Vereniging voor Vertrouwensartsen inzake Kindermishandeling.
Dhr. prof. dr. F. Boer, hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, opleider bij de Bascule, Amsterdam. Namens de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. (Mede lid van de redactiecommissie.)
Mw. J. de Boer, maatschappelijk werker, GGZ, Den Helder. Namens de Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers. (Tot 1 augustus 2007.)
Mw. drs. I.J.M. Boomsma, psychiater, GGZ in Geest, Amsterdam. Namens de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. (Tot 1 juli 2007.)
Dhr. drs. J.M. Broekmeijer, psycholoog, De Waag, Almere. Namens het Nederlands Instituut van Psychologen. (Tot 1 januari 2008.)
Mw. dr. R. del Canho, kinderarts, Maasziekenhuis, Locatie Zuider, Rotterdam. Namens de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.
Mw. M.A. Doedens, maatschappelijk werker, Kwadraad, Alphen aan den Rijn. Namens de Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers. (Vanaf 1 augustus 2007.) Mw. drs. E.R. Fischer, adviseur, Trimbos-instituut, Utrecht.
Mw. drs. J.W. Hagemeijer, adviseur werkgroep, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht. (Mede lid van de redactiecommissie.)
Mw. drs. N. Heerdink-Obenhuijsen, jeugdarts, wetenschappelijk medewerker TNO KvL Leiden. Namens Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland. (Vanaf april 2008.)
Mw. drs. S.P.J. Herreman, psychiater, GGZ Nijmegen, Nijmegen. Namens de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. (Vanaf 1 september 2007.)
Dhr. D.L. Kramer, sociaalpsychiatrisch verpleegkundige, GGZ Kop van Noord-Holland, Den Helder. Namens de Nederlandse Vereniging van Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundigen. (Tot 1 mei 2008.)
Mw. prof. dr. F. Lamers-Winkelman, bijzonder hoogleraar preventie en hulpverlening inzake kindermishandeling, Vrije Universiteit, Faculteit der Psychologie en Pedagogiek, Amsterdam. Namens de Nederlandse Vereniging van Orthopedagogen. (Vanaf september 2007. Mede lid van de redactiecommissie.)
Mw. drs. M.J. van Lawick, hoofd opleidingen, Lorentzhuis, Haarlem. Namens de Nederlandse Vereniging voor Relatie en Gezinstherapie. (Mede lid van de redactiecommissie.)
Mw. dr. S.H. Lo Fo Wong, huisarts, UMC St Radboud, Vrouwenstudies Medische Wetenschappen, Nijmegen. Namens het Nederlands Huisartsen Genootschap. (Mede lid van de redactiecommissie.)
Dhr. P. Machielse, SEH-verpleegkundige, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam. Namens de Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen.
Dhr. drs. G.J. Prosman, eerstelijnspsycholoog, UMC St. Radboud, Nijmegen. Namens de Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen. (Tot mei 2008.)
Mw. drs. H. Room, gedragswetenschapper, Ma Zandbergen, Utrecht. Namens de Beroepsvereniging van Orthopedagogen en Klinisch Pedagogen met een Academische Opleiding.
Mw. prof. dr. C. de Ruiter, professor forensische psychiatrie, Universiteit Maastricht, Maastricht. Namens het Nederlands Instituut van Psychologen. (Vanaf april 2008.)
Mw. dr. H.A. Scholing, klinisch psycholoog, Centrum De Waag, Amsterdam. Namens de Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie. (Mede lid van de redactiecommissie.)
Dhr. P.F. Steenkist, sociaalpsychiatrische verpleegkundige, GGZ Westelijk Noord- Brabant. Namens de Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland. (Vanaf april 2008.)
Dhr. prof. dr. W. van Tilburg, emeritus hoogleraar klinische psychiatrie (voorzitter), Aalsmeer. (Mede lid van de redactiecommissie.)
Mw. drs. L.M.M. Veraart-Schelfhout, huisarts n.p., Velp. Vrouwenstudies Medische Wetenschappen, Nijmegen. Namens het Nederlands Huisartsen Genootschap. (Mede lid van de redactiecommissie.)
Mw. drs. M.M. Visser, klinisch psycholoog, Kinder- en Jeugdtraumacentrum/Jeugdriagg NHZ, Haarlem. Namens de Nederlandse Vereniging van Orthopedagogen. (Vanaf 1 september 2007.)
Mw. drs. M.M. Wagenaar-Fischer, wetenschappelijk medewerker en jeugdarts, TNO Kwaliteit van Leven, Leiden. Namens Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland.
Mw. dr. M.M. Wegelin, GZ-psycholoog en hoofd behandeling stichting Toevluchtsoord te Groningen (vrouwenopvang en ambulante hulpverlening bij huiselijk geweld).
Mw. dr. Y. Winants, arts-beleidsmedewerker, Movisie, Utrecht. Namens Movisie.
Mw. drs. M.A. Witten, SEH-arts, Diakonessenhuis te Utrecht. Namens de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen.

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en een overzicht is hieronder weergegeven. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Overzicht belangenverklaringen werkgroepleden

Activiteiten die de leden van de werkgroep Familiaal Huiselijk Geweld in de afgelopen drie
jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

Werkgroeplid	Firma	Activiteit	Anders
Mw. drs. C.H. Blaauw-Witteveen		Geen
Prof.dr. F. Boer		Geen
Mw. J. de Boer		Geen
Mw. drs. I.J.M. Boomsma	Wyeth (sponsor symposium) Astra Zeneca	Cursus (2x wel vergoeding gekregen)	Workshopleider in symposium voor huisartsen Zuid- Kennemerland Voorzitter symposium t.b.v. psychiaters Geestgronden
Drs. J.M. Broekmeijer		Geen
Mw. dr. R. del Canho		Geen
Mw. M.A. Doedens		Geen
Mw. drs. N. Heerdink- Obenhuijsen		Geen
Mw. drs. S.P.J. Herreman		Geen
D.L. Kramer		Geen
Mw. prof.dr. F. Lamers-Winkelman		Geen
Mw. drs. M.J. van Lawick		Geen
Mw. dr. S.H. Lo Fo Wong		Geen
P. Machielse	NVSHV		Ontwikkeling landelijke protocollen SEH
Drs. G.J. Prosman		Geen
Mw. drs. H. Room		Geen
Mw. prof.dr. C. de Ruiter		Geen
Mw. dr. H.A. Scholing		Geen
P.F. Steenkist		Geen
Prof.dr. W. van Tilburg	Lundbeck, Lily	Cursus (niet in dienst)

Mw. drs. L.M.M. Veraart-Schelfhout		Geen
Mw. drs. M.M. Visser		Geen
Mw. drs. M.M. Wagenaar-Fischer		Geen
Mw. dr. M.M. Wegelin		Geen
Mw. dr. Y. Winants	Movir	Wetenschappelijk onderzoek naar ‘burn- out’ onder huisartsen
Mw. drs. M.A. Witten		Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Movisie heeft ervaring met het in kaart brengen van het slachtoffer- en plegersperspectief bij familiaal huiselijk geweld. Daarover heeft Movisie bij de werkgroep documentatiemateriaal aangeleverd (persoonlijke verhalen van slachtoffers; uitgaven van de Vereniging tegen seksuele kindermishandeling; www.movisie.nl). De werkgroep heeft gebruikgemaakt van de inhoud van deze documentatie voor de formulering van overwegingen vanuit patiëntenperspectief.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Tijdens de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. Een samenvatting van de richtlijn is gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het Trimbos-instituut (www.trimbos.nl of www.ggzrichtlijnen.nl) en het CBO (www.cbo.nl).

Werkwijze

De werkgroep heeft twee jaar (veertien vergaderingen) aan de totstandkoming van de richtlijn gewerkt. De werkgroepleden zochten systematisch naar literatuur en beoordeelden kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven zij een paragraaf of hoofdstuk waarin de literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De conceptrichtlijn is eind 2008 schriftelijk aan alle betrokken beroepsverenigingen aangeboden. De ontvangen commentaren zijn waar mogelijk verwerkt in de definitieve richtlijn.

Uitgangsvragen

De werkgroep is bij het opstellen van de uitgangsvragen uitgegaan van het proces van signaleren, herkennen, bespreken, handelen, melden, diagnostiek en behandeling bij familiaal huiselijk geweld. De richtlijn gaat niet in op specifieke thema’s, zoals mishandeling van en door ouderen, mishandeling van personen in een instelling, eergerelateerd geweld of oudermishandeling (kinderen die hun ouders mishandelen). De omvang van het onderwerp heeft de diepgang soms beperkt.

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht in de Cochrane database, Medline, PsycINFO, en bij vragen waar dit relevant is ook in Cinahl, vanaf 1996 tot en met maart 2006. Voor de gehanteerde zoektermen wordt verwezen naar Appendix C. Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur en zijn enkele relevante publicaties tot januari 2009 meegenomen. Lopend onderzoek is buiten beschouwing gelaten.

De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de standaardindeling gebruikt: zie tabel 1. Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld.

De beoordeling van de verschillende artikelen is opgenomen in bijlage Q en soms ook onder het kopje ‘samenvatting van de literatuur’. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).

Voor het formuleren van een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overige overwegingen’. In de overige overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling’ is het resultaat van de combinatie van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen. Voor een aantal vragen zijn evidencetabellen gemaakt (zie Appendix O).

Tabel 1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

	Interventie	Diagnostisch accuratesse onderzoek	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*
A1	Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.	Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek.	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.	Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Tabel 2: Niveau van bewijs van de conclusie

	Conclusie gebaseerd op
1	Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.
2	Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.
3	Eén onderzoek van niveau B of C.
4	Mening van deskundigen.

Kwalitatief onderzoek

Uitgangspunt voor het graderen van het bewijs uit individuele kwalitatieve studies is de ‘score’ van een studie op basis van het literatuurbeoordelingsformulier (zie website CBO). In dit formulier staan zeven items (onderzoeksdoel, onderzoeksmethode, selectie van onderzoekspersonen, technieken voor dataverzameling, theoretisch kader, data-analyse, weergave van conclusies en resultaten) vermeld waarmee de kwaliteit van een studie kan worden geïnventariseerd. Aan de hand van de afzonderlijke oordelen ten aanzien van de zeven items komt de beoordelaar tot een eindoordeel. Dit gebeurt in termen van de mate van geloofwaardigheid van een studie.

Wanneer het een synthese van kwalitatieve studies betreft, is de beoordeling deels identiek aan die van een systematische review van kwantitatieve studies. Hiervoor kunnen de eerste zes items (vraagstelling, zoekactie, selectieprocedure, data-extractie, kwaliteitsbeoordeling, beschrijving van primaire studies) van het beoordelingsformulier van een systematische review van RCT’s worden gebruikt. Een noodzakelijke, maar niet voldoende voorwaarde voor een goede synthese is dat de meeste van de zes items voldoende zijn gescoord.

Van een goede metasynthese (niveau ++) is sprake wanneer:

- de thema’s/metaforen en ervaringen van onderzoekspersonen zoals gerapporteerd in de individuele studies, sterk op elkaar lijken (‘consistentie’), en

- de onderzoekspersonen en beschreven interventies steeds de relevante populatie en interventies betreffen (‘directheid’), en

- vrijwel alle individuele studies niveau + hebben.

Wordt aan deze voorwaarden niet helemaal voldaan, dan kan afhankelijk van de mate waarin dat het geval is, het niveau worden verlaagd tot +/- of tot -.

Tabel 3: Gradering van kwalitatief onderzoek

Niveau	Studie
++	Geloofwaardige metasynthese (synoniemen: meta-etnografie, kwalitatieve meta-analyse, metastudie) van kwalitatieve studies.
+	Geloofwaardige studie.
+/-	Studie waarvan de geloofwaardigheid twijfelachtig is.
-	Weinig geloofwaardige studie.

Noot

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument. Dit instrument is in een Europees verband opgesteld om de procedurele kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Door de aspecten van AGREE te verwerken in de inleiding van de richtlijn, wordt duidelijk aan welke kwaliteitseisen is voldaan.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Huiselijk geweld bij kinderen en volwassenen