Hoorzorg voor slechthorende kinderen van 4 tot 18 jaar

Initiatief: NVKF Aantal modules: 54

Psychosociale zorg bij hoorzorg voor kinderen met ANSD

Uitgangsvraag

Welke begeleiding en adviezen kunnen geboden worden aan kinderen met ANSD en de omgeving om (mogelijke) negatieve gevolgen van slechthorendheid op het psychosociaal welbevinden te voorkomen, te verhelpen of te beperken?

Aanbeveling

Bied psycho-educatie op maat aan het kind en zijn/haar ouders/verzorgers met aandacht voor de specifieke consequenties die zich kunnen voordoen bij ANSD. Besteed hierbij aandacht aan het (mogelijk) minder goed, wisselend of niet verstaan in rumoerige situaties, of ook in stilte en over grotere afstand bij een slechte akoestiek. Besteed daarnaast aandacht aan mogelijke vermoeidheid ten gevolge van de verhoogde luisterinspanning en het minder of niet adequaat verstaan van de dagelijkse (sociale) communicatie zowel thuis als in het onderwijs.

 

Bied ondersteuning en advies aangaande de communicatie met anderen. Denk hierbij aan adviezen zoals het aankijken van sprekers of gebruik maken van visuele ondersteuning. Daarnaast kunnen ondersteunende gebaren nodig zijn in de communicatie.

 

Bied zo nodig advies en ondersteuning bij eventuele revalidatie met hoortoestellen. Besteed hierbij aandacht aan gebruik, inzet, wennen, draagduur, verwachtingen en de (on)mogelijkheden van de apparatuur.

 

Adviseer zo nodig betrokken onderwijzende instanties over het belang van een juiste positie in de klas, inzet van (hoor)hulpmiddelen, inzet van visuele ondersteuning en de mogelijkheid tot aanvragen van ondersteuning vanuit het speciaal onderwijs voor kinderen met een auditieve en/of communicatieve beperking. Bied zo nodig observatie aan in de klas of stem af met een eventueel betrokken ambulant begeleider.

 

Bied zo nodig psychosociale begeleiding op maat bij problematiek voortvloeiend uit het gehoorverlies na multidisciplinair overleg en in samenwerking met de ouders en zo nodig andere betrokkenen vanuit zorg en onderwijs (zie de module 'Organisatie van zorg'). Overweeg daarbij gevalideerde vragenlijsten te gebruiken.

 

Stem de psycho-educatie en eventuele psychosociale begeleiding af op de culturele, sociaaleconomische achtergronden en competenties van het kind en diens omgeving.

Overwegingen

Psychosociale zorg aan kinderen met een afwijking binnen het auditieve neuropathie spectrum (ANSD), en hun omgeving, omvat psycho-educatie en psychosociale begeleiding.

 

Bij psycho-educatie wordt aandacht besteed aan het gehoorverlies en de daarbij passende consequenties: het minder goed verstaan in rumoerige situaties en mogelijk ook in stilte en als bij slechte akoestiek, vermoeidheid als gevolg van verhoogde luisterinspanning, geluiden horen maar de inhoud niet verstaan (bijvoorbeeld stemmen wel waarnemen maar de klanken niet zodanig kunnen onderscheiden dat goed spraakverstaan mogelijk is). Doel ervan is om het kind (en de omgeving) zich bewust te laten worden van wat wel, wat minder goed en wat niet gehoord kan worden in de thuissituatie, in het onderwijs, in het sociale verkeer en in de maatschappij.

 

Ook kunnen bij het bieden van psycho-educatie adviezen gegeven worden over de omgang met de slechthorendheid zoals: het leren aankijken van sprekers, het gebruik maken van visuele ondersteuning, het alert zijn op communicatie, het bewust zijn van rumoer en de verstoring die dat kan veroorzaken bij het verstaan, het bewust zijn van akoestiek en hoe je deze kunt verbeteren, het bewust worden van copingstrategieën en deze verstevigen, het zo nodig gebruik maken van (gebaren-/schrijf-)tolken, het leren inzetten van ondersteuning vanuit het sociale netwerk en het verstevigen hiervan.

 

Bij ANSD is de variatie in het auditief functioneren zeer groot. Voor een deel van deze kinderen zal een selectietraject voor cochleaire implantatie overwogen worden.[1] Voor een ander zal gekozen worden voor revalidatie met hoortoestellen en/of overige hoorhulpmiddelen zoals solo-apparatuur en apparatuur die ondersteuning biedt bij het verstaan van TV, tablets, telefonie en het waarnemen van de deurbel, brandalarm of wekker (zie de module Inzet van hoortoestellen en/of overige hoorhulpmiddelen). Afhankelijk van de ernst van de ANSD kan het kind eventueel gebruik maken van apps en/of software waarbij spraak omgezet wordt naar schrift, een gebarentolk of een schrijftolk. De psycho-educatie kan gericht worden op kennis over de werking van hoorhulpmiddelen die het kind gebruikt, de invloed van draagduur en de mogelijkheden en beperkingen in specifieke luistersituaties. Andere aspecten waar (met name tijdens een proef) aandacht aan besteed kan worden zijn onder andere esthetische voorkeuren (waar kan wel of niet aan tegemoet gekomen worden), welk effect mag verwacht worden van de hoorhulpmiddelen, hoe kan het wennen opgebouwd worden, wat heeft het slechthorende kind nodig om de hoortoestellen te kunnen en willen dragen, hoe kan het slechthorende kind de omgeving informeren over deze revalidatie, welke ondersteuning kan de omgeving bieden bij de revalidatie.

 

Informatie en advies voor ondersteuning in de onderwijssituatie dient geboden te worden bij ANSD zoals: welke plek in de klas biedt zo goed mogelijk verstaan, wanneer en hoe kan solo-apparatuur/luisterhulp het best worden ingezet, het extra inzetten van visuele ondersteuning zoals het digibord, visuele ondersteuning met geschreven teksten en illustraties, ondersteunende gebaren en het zo nodig inzetten van een gebarentolk of schrijftolk. Ook kan informatie gegeven worden over de mogelijkheid van het aanvragen van ondersteuning vanuit speciaal onderwijs voor kinderen met een auditieve en/of communicatieve beperking. Verder kan er gebruik gemaakt worden van ondertiteling bij het leren van een andere taal. Zo nodig kan een Verklaring ‘Aanpassing toetsen en examens’ afgegeven worden waarbij de onderwijsinstantie met de slechthorende leerling alternatieven kan inzetten voor de examens luistertoetsen. Naarmate het kind ouder wordt en de ontwikkeling van het kind het toelaat, kan het steeds meer betrokken worden bij en zelfstandiger worden in het maken van afspraken op school over bijvoorbeeld de inzet van hulpmiddelen of visuele ondersteuning.

 

Psychosociale begeleiding kan geboden worden bij de gevolgen van de ANSD en de daaruit mogelijke voortkomende invloed op sociaal- emotionele processen en maatschappelijk netwerk van het slechthorende kind en de directe omgeving. Dit met het doel het kind zo volwaardig mogelijk te laten functioneren binnen het persoonlijke netwerk als ook in het maatschappelijke netwerk (onderwijs, sport, vrije tijdsbesteding). Deze begeleiding omvat derhalve enerzijds begeleiding gericht op een zo optimaal mogelijke ontwikkeling van het kind zelf als anderzijds op het ondersteunen van de ouders en/of het gezinssysteem om zo de voorwaarden voor de ontwikkeling van het kind te borgen (BPSW, 2016; Scholte & Poll, 2010; Dondorp & Kapteyn, 2010; Burger, 2008).

 

Hierbij dient men alert te zijn op de onzichtbaarheid van deze beperking waarbij de gevolgen niet altijd onmiddellijk op te merken zijn. Nadelige gevolgen kunnen zich voordoen in de spraak- taalontwikkeling, in de sociaal-emotionele ontwikkeling en in de cognitieve ontwikkeling. Immers bij de ontwikkeling van een kind is taal en het verstaan van die taal onontbeerlijk.

 

Gevalideerde vragenlijsten om psychosociale klachten in kaart te brengen, kunnen ingezet worden onder andere met het doel zorgvragen en behoeften te inventariseren en te duiden om zo tot een goed aanbod voor de juiste passende psychosociale begeleiding te kunnen komen (zie ook de module zorg gericht op de algehele ontwikkeling).

 

Psychosociale zorg is maatwerk. Zowel de psycho-educatie als de psychosociale begeleiding dient afgestemd te worden op de hulpvraag en behoeften van het kind en de omgeving, maar ook op de culturele, sociaaleconomische achtergronden en competenties van het kind en het gezin. Binnen deze genoemde voorwaarden kan een slechthorend kind en de directe omgeving geboden informatie verwerken, herkennen en begeleiding ter bevordering van competenties en ontwikkeling oppakken en toepassen (Moeller, 2013; Ahlert & Greeff, 2012; Choi, 2017; Md Daud, 2013).


[1] Hoorzorg in het kader van een traject gericht op (eventuele) cochleaire implantatie valt buiten het kader van deze richtlijn. Zie hiervoor Veldnorm Cochleaire Implantatie (CI-ON, 2013).

Onderbouwing

Slechthorendheid kan specifieke invloed uitoefenen op het psychosociaal welbevinden van het kind (en diens omgeving). Dit vraagt om gespecialiseerde kennis bij de betrokken behandelaars en begeleiders en maakt psychosociale zorg een onmisbaar onderdeel van het zorgaanbod aan slechthorende kinderen en hun omgeving. Naast de revalidatiezorg van de klinisch fysicus audioloog kunnen audiologische maatschappelijk werkers, audiologische gedragswetenschappers en spraak-/taaldeskundigen geraadpleegd en/of ingezet worden ter ondersteuning van de revalidatie. Hiermee kan tijdig onderzoek, begeleiding en/of behandeling ingezet worden wanneer zorgen in de ontwikkeling van een slechthorend kind of in het sociaal welbevinden gesignaleerd worden.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Welke factoren voorspellen of een slechthorend kind van 4 tot 18 jaar een verhoogd risico loopt op problemen in het psychosociale welbevinden en/of psychosociale ontwikkeling?[1]

 

P: kinderen van 4 tot 18 jaar met een langdurig of blijvend gehoorverlies met luchtgeleidingsdrempels gelijk of ongunstiger dan 20 dB HL (al of niet beperkt tot de hoge tonen of één oor);

I: aanwezigheid van voorspellende factoren van de uitkomst, bijvoorbeeld: leeftijd, geslacht, type gehoorverlies, duur van gehoorverlies, mate van gehoorverlies;

C: afwezigheid van voorspellende factoren van de uitkomst;

O: sociaal-emotionele ontwikkeling, gedragsontwikkeling en sociaal-emotioneel welbevinden.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 29 oktober 2019 met relevante zoektermen gezocht naar Systematische reviews observationele cohort studies waarin is gekeken naar voorspellende factoren op de sociaal-emotionele ontwikkeling, de gedragsontwikkeling en het sociaal-emotioneel welbevinden van het kind (en diens omgeving). De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 2568 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • Studies betroffen kinderen met gehoorverlies van 4 tot 18 jaar.
  • Studies bevatten een multivariaat model dat minimaal intern gevalideerd was waarin was gekeken naar voorspellende factoren op bovengenoemde uitkomstmaten.

Op basis van titel en abstract werden geen studies geselecteerd die aan bovenstaande criteria voldeden. Om deze reden is er geen literatuuranalyse uitgewerkt. De aanbevelingen en overwegingen zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van expert opinion en onderbouwd met beschikbare literatuur.


[1] Het literatuuronderzoek en de analyse van de gevonden literatuur is voor alle categorieën van gehoorverlies gezamenlijk uitgevoerd.

  1. Ahlert, I.A., Greeff, A.P. (2012). Resilience factors associated with adaptation in families with deaf and hard of hearing children: Journal Article United States AM Ann Deaf.
  2. Baan, C.A., (2019). Measuring Population Health from a Broader Perspective: Assessing the My Quality of Life Questionnaire, International Journal of Integrated Care.
  3. BPSW, (2016). Beroepsprofiel van de maatschappelijk werker, Positionering, taken en competenties van het beroep maatschappelijk werk.
  4. Burger, T., Lohle, E., Richter, B., Bengel, J., Laszig, R., Spahn, C., (2008). “Your child is hard of hearing”- a longitudinal study of parental distress: Laryngorhinootologie.
  5. Choi, J.E., Ahn, J., Park, H.W., Baek, S.Y., Kim, S., Moon, I.J., (2017). Prevalence of minimal hearing loss in South Korea: PloS One, Journal Article.
  6. Dondorp & Kapteyn (2010). Maatschappelijk werk in een audiologisch centrum. www.Audiologieboek.nl, 9.8.3(2).
  7. Hendrikx, R.J.P., Drewes, H.W., Spreeuwenberg, M.D., Ruwaard, D., Huuksloot, M., Zijderveld, C., Baan, C.A., (2019). Measuring Population Health from a Broader Perspective: Assessing the My Quality of Life Questionnaire, International Journal of Integrated Care.
  8. Langerak W, van Marwijk HWJ. (2014). To what extent does the anxiety scale of the Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ) detect specific types of anxiety disorder in primary care? A psychometric study. BMC Psychiatry.
  9. Md Daud, M.K., Noor, S.S.M., Yusoff, M.N.C.M., Abd Rahman, N., Zakaria, M.N., (2013). Gender differences in coping skills of parents with hearing-impaired children: B-Ent, Journal Article.
  10. Moeller, M.P., Carr, G., Seaver, L., Stredler-Brown, A., Holzinger less, D., (2013). Best practices in family centered early intervention for children who are deaf or hard of hearing: An International Consensus Statement, Journal of Deaf Studis and Deaf Education.
  11. Pino, M.J., Castillo, R.A., Raya, A., Herruzo, J. (2018). Can Parenting practices predict externalizing behavior problems among children with hearing impairment?: Braz J Psychiatry, Journal Article.
  12. Robinson, B.C., Validation of a Caregiver Strain Index (1983). Journal of gerontology. Nederlandse versie onder andere vertaald in het onderzoek van Schure LM (1985).
  13. Rosanowski, F., Hoppe, U., Proschel, U., Eysholdt, U., (1997). Chronic tinnitus in children and adolescents: Hno, Journal Article.
  14. Scholte, M., Poll, A., (2010). Transparant aanbod Revalidatie Maatschappelijk werk. Modulen als bouwstenen voor de hulpverlening. Utrecht: MOVISIE en BPSW.
  15. Terluin B, Oosterbaan DB, Brouwers EPM, van Straten A, van de Ven PM, Langerak W, van Marwijk HWJ. (2014). To what extent does the anxiety scale of the Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ) detect specific types of anxiety disorder in primary care? A psychometric study. BMC Psychiatry.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-05-2021

Laatst geautoriseerd  : 01-05-2021

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2027

Eerstvolgende beoordeling actualiteit 1 mei 2026, Bij het opstellen van de modules heeft de werkgroep een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. De geldigheid van de richtlijnmodules komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Vereniging voor Klinische Linguïstiek
  • Federatie van Ouders van Dove Kinderen
  • Federatie van Ouders van Slechthorende Kinderen en van Kinderen met ernstige Spraaktaalmoeilijkheden

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel is de kwaliteit van zorg verder te verbeteren door de richtlijn te herzien, aan te vullen en op te stellen voor en met medisch specialisten en andere relevante zorgverleners. De richtlijn verschaft duidelijkheid over de te leveren zorg voor kinderen in de leeftijd van 4 tot 18 jaar met een hulpvraag op het gebied van het gehoor om zo bij te dragen aan de kwaliteit van zorg. Bovendien is deze herziene richtlijn multidisciplinair opgesteld, waarbij de hoorzorg breder gedefinieerd is dan enkel de audiologisch technische hoorzorg in de voorgaande versie van de richtlijn.

 

Door gehoorproblemen bij slechthorende kinderen zo goed mogelijk te reduceren of te compenseren kunnen achterstanden in de spraak- en taalontwikkeling en/of didactische ontwikkeling voorkomen dan wel geminimaliseerd worden, en kan de sociaal-emotionele ontwikkeling en het welbevinden worden bevorderd. Het uiteindelijke doel is hierbij een optimale participatie in de maatschappij.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is primair bestemd voor zorgverleners binnen de Audiologische Centra die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen van 4 tot 18 jaar met een langdurig of blijvend gehoorverlies in één of beide oren. Voor overige hulpverleners die betrokken zijn bij deze doelgroep, zoals KNO-artsen, kinderartsen, jeugdartsen en huisartsen, geldt deze richtlijn ter informatie en als naslagwerk. De leeftijdsaanduiding van 4 tot 18 jaar moet hierbij niet star worden geïnterpreteerd, maar eerder als een ontwikkelingsleeftijd.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met slechthorendheid in de leeftijd van 4 tot 18 jaar.

 

Werkgroep

  • Dr. ir. F.L. Theelen-Van den Hoek, Klinisch fysicus - audioloog, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, (voorzitter), NVKF
  • Dr. ir. P. Brienesse, Klinisch fysicus - audioloog, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NVKF
  • Dr. ir. A. Goedegebure, Klinisch fysicus - audioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NVKF
  • Dr. Y.J.W. Simis, Klinisch fysicus - Klinisch fysicus - audioloog , Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NVKF
  • Drs. E.A. Doorduin, Klinisch linguiïst, Audiologisch centrum Auris, VKL
  • W. Harkema, Maatschappelijk werk, Audiologisch Centrum Holland Noord, LWMA
  • M. van Eijk, Gedragswetenschapper, Pento Audiologisch Centrum, FENAC (tot november 2019)
  • Drs. E. van Roosendaal, Psycholoog, Audiologisch centrum Auris, NIP (vanaf januari 2020)

 

Klankbordgroep

  • Dr. L.J.C. Rotteveel, KNO-arts, Leiden Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVKNO
  • I.J.G. Podt, Logopedist, Kentalis, Enschede, NVLF
  • Drs. J.E. Hoogeveen, orthopedagoog, FODOK/FOSS

 

Met ondersteuning van

  • I. van Dusseldorp, senior informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. E. Paap, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. H. Graveland, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Dr. ir. F.L. Theelen-Van den Hoek

Klinisch fysicus – audioloog, Amsterdam UMC, locatie AMC

Lid commissie kwaliteit NVKF, onbetaald.

Lid taakgroep kwaliteit FENAC (brancheorganisatie audiologische centra), onbetaald.

geen

geen actie vereist

Dr. ir. P. Brienesse

Klinisch fysicus – audioloog, Amsterdam UMC, locatie AMC

Penningmeester Nederlandse Vereniging Audiologie (NVA), onbetaald

Lid concilium stichting Opleiding Klinische Fysica (OKF), onbetaald

geen

geen actie vereist

Dr. ir. A. Goedegebure

Klinisch-fysicus audioloog, Erasmus MC

Bestuurslid FENAC (brancheorganisatie audiologische centra), onbetaald

geen

geen actie vereist

Dr. Y.J.W. Simis

Klinisch Fysicus-audioloog, Amsterdam UMC, locatie Vumc

Lid taakgroep kwaliteit FENAC (brancheorganisatie audiologische centra), onbetaald.

geen

geen actie vereist

Drs. E.A. Doorduin

Klinisch linguïst, Audiologisch Centrum Auris

Geen

geen

geen actie vereist

W. Harkema

Maatschappelijk werk, Audiologisch Centrum Holland Noord

Geen

geen

geen actie vereist

Drs. E. van Roosendaal

Psycholoog, Audiologisch Centrum Auris

Geen

geen

geen actie vereist

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigde patiëntenvereniging in de klankbordgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de volledige klankbordgroep en de commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitkomstvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten.

 

De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVKF) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een lijst met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Er is systematisch gezocht naar literatuur om de uitgangsvragen te kunnen beantwoorden. Hiervoor is specifiek gezocht naar de vooraf gedefinieerde PICO: P=patiënt, I=interventie, C=comparison, O=outcome. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

  • Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R,Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
  • Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
  • Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
  • Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
  • Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
  • Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html
  • Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
  • Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
  • Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
  • Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
  • Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Volgende:
Organisatie van zorg