Terug naar zoekresultaten

Hoofd-halstumoren

Volgen
Initiatief: NVKNO Aantal modules: 83
Bijlagen
Download richtlijn

Aanvraag en verslag pathologie-onderzoek

Uitgangsvraag

Wat moet er minimaal in de aanvraag voor en in het verslag van pathologie-onderzoek staan?

Aanbeveling

Vermeld op het aanvraagformulier voor algemeen pathologie-onderzoek het volgende:

De clinicus vermeldt altijd de volgende gegevens:

  • ingreep;
  • tumorlokalisatie;
  • zijdigheid
  • klinische TN classificatie;
  • relevante voorgeschiedenis (eerdere behandeling, relevante comorbiditeit).

 

De clinicus vermeldt bij halsklierdissectie aanvullend de volgende gegevens:

  • type halsklierdissectie;
  • levels van het halsklierdissectiepreparaat;
  • markering van levels op preparaat of bijgevoegde tekening.

 

De clinicus vermeldt bij een schildwachtklierprocedure aanvullend de volgende gegevens:

  • welke klier(en) volgens de schildwachtklierprocedure bewerkt moeten worden.

 

Vermeld in het verslag pathologie-onderzoek onderstaande en gebruik hierbij bij voorkeur de PALGA protocol module:

De patholoog vermeldt minimaal de volgende algemene gegevens:

  • naam aanvrager;
  • datum;
  • data patiënt;
  • klinische gegevens (letterlijk overgenomen van het aanvraagformulier);
  • naam patholoog;
  • macroscopie;
  • microscopie;
  • conclusie.

 

Specifieke gegevens verslag mucosaal plaveiselcelcarcinoom

Het verslag van een biopt bevat minimaal de volgende gegevens:

  • histologisch type;
  • differentiatiegraad optioneel;
  • bij orofarynxbiopt: HPV bepaling.

 

Het verslag van een resectiepreparaat bevat minimaal de volgende gegevens:

  • aard preparaat, zijdigheid;
  • plaats tumor;
  • histologisch type en differentiatiegraad tumor;
  • groeipatroon;
  • maximale diameter;
  • invasiediepte;
  • kleinste afstand carcinoom tot de resectievlakken in mm, zowel mucosale- als weke delen resectievlakken;
  • aan- of afwezigheid (lymf)vaat-ingroei;
  • aan- of afwezigheid perineurale groei ter plaatse van het invasieve front;
  • aan- of afwezigheid (ernstige) dysplasie in de mucosale resectievlakken;
  • indien van toepassing:
  • aan- of afwezigheid kraakbeen- of botinvasie;
  • aan- of afwezigheid doorgroei in de schildklier.
  • aan- of afwezigheid humaan papillomavirus (HPV) bij plaveiselcelcarcinomen van de orofarynx.

 

Specifieke gegevens verslag speekselkliercarcinomen

Het verslag van een resectiepreparaat bevat minimaal de volgende gegevens:

  • aard preparaat, zijdigheid;
  • histologisch tumortype en indien relevant (bijvoorbeeld mucoepidermoïd carcinoom) gradering;
  • maximale diameter;
  • ingroei in omgevende structuren;
  • perineurale groei in “named nerves”;
  • kleinste afstand carcinoom tot de resectievlakken in mm.

 

Specifieke gegevens verslag neus- en neusbijholtetumoren

Het verslag van een resectiepreparaat bevat minimaal de volgende gegevens:

  • aard preparaat, zijdigheid;
  • histologisch tumortype en indien relevant (bijvoorbeeld esthesioneuroblastoom) gradering;
  • maximale diameter;
  • ingroei in omgevende structuren (bot);
  • perineurale groei in “named nerves”;
  • Kleinste afstand carcinoom tot de resectievlakken in mm, zowel mucosale- als weke delen resectievlakken.

 

Specifieke gegevens verslag lymfeklierresectie

Het verslag van een lymfeklierresectiepreparaat van de hals bij een primair hoofd-hals carcinoom of bij een metastase ven onbekende primaire tumor bevat minimaal de volgende gegevens:

  • aard preparaat (type halsklierdissectie met vermelding levels);
  • per level:
  • aantal lymfklieren;
  • aantal lymfklieren met metastasen;
  • diameter van de grootste metastase;
  • aan- of afwezigheid van extranodale groei.

 

Specifieke gegevens verslag schildwachtklierprocedure

Het verslag van een schildwachtklierprocedure bevat minimaal de volgende gegevens:

  • aantal lymfklieren;
  • aan- of afwezigheid van een metastase;
  • diameter van de metastase (Isolated Tumor Cells/micro-/macrometastasen);
  • aan- of afwezigheid van extranodale groei.

Overwegingen

Algemeen

Het beleid bij de behandeling van hoofd-halstumoren wordt mede bepaald door het type tumor. De meeste in het hoofd-halsgebied voorkomende tumoren betreffen mucosale plaveiselcelcarcinomen. Daarnaast komen andere typen carcinomen voor in de speekselklieren en neus(bijholte). Zowel speekselkliercarcinomen als sino-nasale carcinomen zijn relatief zeldzaam. De meeste literatuur over prognostische tumorkenmerken geldt voor de mucosale plaveiselcelcarcinomen.

 

Plaveiselcelcarcinoom van het hoofd-halsgebied

Na een biopt of resectie voor een hoofd-halscarcinoom wordt het verdere therapeutische beleid in eerste instantie mede bepaald op basis van de WHO-classificatie en stadiering van de tumor (Barnes, 2005). Derhalve is het cruciaal dat in het PA verslag van de resectie alle componenten van de TN classificatie volledig worden benoemd. Daarnaast zijn er parameters die prognostische waarde hebben, onafhankelijk van de classificatie, die mede bepalend zijn voor het postoperatief beleid. Dit betreft karakteristieken van de tumor en metastasen die uitsluitend middels microscopisch onderzoek kunnen worden vastgesteld (Barnes, 2005; Odell, 1994; Woolgar, 1999, 2005, 2006 en 2009; Pentenero, 2005; Bradley, 2007; Weijers, 2009; Jones, 2009; Huang, 2009; Brandwein-Gensler 2010; Coca-Pelaz, 2012; Jerjes, 2012; Brown, 2012). Om tot een beslissing over het postoperatief beleid bij een patiënt te komen, moeten al deze ingrediënten in het pathologieverslag eenduidig benoemd staan. In het verslag staan zowel alle ingrediënten die nodig zijn voor het vaststellen van de pTN classificatie als de prognostische parameters die het postoperatief beleid mede bepalen. Bij gebruik van de PALGA protocolmodule is de volledigheid en uniformiteit van het verslag gewaarborgd.

 

Sommige aanvragen van bepalingen zijn vooralsnog niet standaard, maar kunnen wellicht op indicatie aangevraagd worden in specifieke klinische settings. Zo is te denken aan een immunohistochemische bepaling van PD-L1 eiwitten als indicatie voor pembrolizumab, welke aan PD-L1 scores is gekoppeld en wordt uitgedrukt in het zogenoemde ‘combined positive score’ (CPS).

 

HPV gerelateerde hoofd-halstumoren

Een deel van de carcinomen in de orofarynx zijn humaan papillomavirus (HPV) gerelateerd (Hobbs, 2006; Smeets, 2007; Lechner, 2013; Holzinger, 2013; Ragin and Taioli, 2007; Westra, 2012; Robinson, 2012). Dikwijls wordt een orofarynxcarcinoom behandeld met (chemo)radiatie. Derhalve is een biopt het enige materiaal dat bij deze tumoren wordt verkregen. Omdat de huidige TNM classificatie (8e ed) verschillend is voor p16positieve en -negatieve oropharynxcarcinomen, moet in geval van een biopt uit de orofarynx (tonsil, tongbasis, orofarynx nos) standaard een HPV-bepaling verricht worden. P16 immunohistochemie is een goede surrogaatmarker voor “high-risk”HPV typen. Zie voor de overige aanbevelingen met betrekking tot HPV bepaling de richtlijnmodule HPV-statusbepaling.

 

De onderstaande minimale histologische dataset voor plaveiselcelcarcinoom is een bewerking van de richtlijnen van de Royal College of Pathology, in gebruik binnen de British Society of Head and Neck Oncology.

 

PA data resectiepreparaten

  1. histologisch (sub)type en differentiatiegraad: subtypen van plaveiselcelcarcinomen (bijvoorbeeld basaloid, verruceus, sarcomatoid, papillair (Barnes, 2005) moeten worden vermeld. Differentiatiegraad wordt vermeld volgens WHO (Barnes, 2005; Weijers, 2009). Indien binnen een tumor variatie is in differentiatiegraad, wordt de hoogste graad (slechtste differentiatie) vermeld. Bij aanwezigheid van uitsluitend een premaligne laesie, wordt de hoogste mate van dysplasie vermeldt volgens WHO (Barnes, 2005);
  2. groeipatroon: het groeipatroon in het tumorfront heeft prognostische waarde (Odell, 1994; Woolgar, 1999, 2006; Coca-Pelaz, 2012; Jerjes, 2012; Brown, 2012). Hierbij wordt onderscheid gemaakt in expansieve versus sprieterige groei, waarbij ook een (kleine) component van de tumor met een sprieterig groeipatroon moet worden vermeld. In de PPMI worden 5 typen groeipatronen onderscheiden die daarnaast (optioneel in de module) apart vermeld kunnen worden (Heeremam 2015);
  3. tumor diameter: de macroscopisch gemeten tumordiameter wordt vermeld tenzij de microscopische uitbreiding groter is dan macroscopisch werd gemeten. De tumordiameter bepaalt het T stadium;
  4. invasiediepte: de invasiediepte wordt gemeten vanaf het mucosale oppervlak. In geval van ge-ulcereerde tumoren wordt het gereconstrueerde mucosale oppervlak als referentiepunt genomen. Invasiediepte van orale carcinomen is gerelateerd aan de kans op lymfkliermetastasen (Pentenero, 2005; Huang, 2009);
  5. afstand ten opzichte van de chirurgische resectievlakken: vanuit chirurgisch opzicht is > 5 mm radicaal, 1 tot 5 mm krap radicaal en < 1 mm irradicaal (Woolgar, 2005, 2006; Bradley, 2007; Coca-Pelaz, 2012; Jerjes, 2012; Brown, 2012);
  6. vasculaire invasie: hierbij is het niet van belang of het bloedvat- of lymfvatinvasie betreft (Jones, 2009; Brandwein-Gensler, 2010; Jerjes, 2012). Dit moet wel onderscheiden worden van retractie-artefacten rond de tumorvelden;
  7. perineurale groei: bij perineurale groei aan het tumorfront is er een grotere kans op lokaal recidief of lymfkliermetastasen (Coca-Pelaz, 2012; Jerjes, 2012);
  8. dysplasie in de mucosale resectieranden: gradering volgens WHO (Barnes, 2005);
  9. bot/kraakbeeninvasie: hierbij dient een onderscheid te worden gemaakt tussen boterosie waarbij uitsluitend usurering van de cortex aanwezig is en botinvasie waarbij de tumor de cortex volledig doorbreekt. Botinvasie bepaalt de tumorstadiering. In het geval van larynxtumoren bepaalt de invasie van het larynxskelet (kraakbeen) het tumorstadium. Invasie van epiglottis kraakbeen en cart. arythenoidea gelden niet als larynxskelet.

 

Speekselkliercarcinomen

Speekselkliercarcinomen worden geclassificeerd volgens de WHO (Barnes, 2005). Hierin worden 24 typen maligne tumoren onderscheiden. Voor de prognose is het tumorstadium belangrijker dan het histologisch subtype (Regis De Brito Santos, 2001; Terhaard, 2001; Van der Schroeff, 2010). Er is, qua histologische typering een indeling gemaakt tussen speekselkliercarcinomen van lage en hoge maligniteitsgraad (Speight, 2009) en dit geeft ook een indicatie voor de prognose. Bij sommige speekselkliertumoren wordt gegradeerd, bijvoorbeeld het mucoepidermoïd carcinoom in hoog-, midden- en laaggradig, of het adenoïd cysteus carcinoom qua groeiwijze in cribriform, tubulair, of solide (zie bijlage 1: gradering mucoepidermoid carcinoom) (Barnes,, 2005; Van der Schroeff, 2010; Speight, 2009).

 

Voor de prognose is radicaliteit van de resectie een criterium (Terhaard, 2001). Postoperatieve radiotherapie is onder andere geïndiceerd bij niet-radicale resecties en uitgebreide perineurale groei in “named nerves” (Barrett, 2009).

 

Neus, neusbijholte

Sinonasale carcinomen worden geclassificeerd volgens de WHO (Barnes, 2005). Er worden diverse, epitheliale en non-epitheliale maligne tumoren onderscheiden (Barnes, 2005; Ejaz, 2005; Mendenhall, 2006; Renner, 2007; Stelow, 2008; Khademi, 2009; LLorente, 2009; Thompson, 2009; Stelow, 2010; Ansa, 2013; Haerle, 2013; Van Gompel, 2012; Slootweg, 2013). Voor de prognose is het histologisch type en de tumoruitbreiding van belang. In het geval van een adenocarcinoom is het onderscheid tussen intestinaal en non-intestinaal subtype en de differentiatiegraad van prognostische waarde (Llorente, 2009; Thompson, 2009). In het geval van een esthesioneuroblastoom wordt de prognose mede bepaald door Hyam’s gradering (zie bijlage 2: gradering esthesioneuroblastoom) (Thompson, 2009; Van Gompel, 2012). Postoperatieve radiotherapie is geïndiceerd bij niet-radicale resecties en uitgebreide perineurale groei in “named nerves”.

 

Lymfklierdissecties

a. Halsklierdissectie

Omdat de identificatie van de klierniveaus na uitname van het operatiepreparaat lastig of zelfs onmogelijk kan zijn, worden de klierniveaus idealiter aan het aangeleverde preparaat gemarkeerd door de chirurg (Ferlito, 2002).

 

Halsklierdissecties worden per level benoemd in het verslag. Van elk level wordt vermeld:

  • aantal lymfklieren;
  • aantal lymfklieren met metastasen;
  • diameter van de grootste metastase (NB: dit is niet de diameter van de lymfklier); bij de diameter van de metastase wordt onderscheid gemaakt in “Isolated tumor cells” (ITC) bij een metastase ≤ 0,2 mm, micrometastase (> 0,2 mm, < 2 mm) of macrometastase ≥ 2 mm);
  • aan- of afwezigheid van extranodale groei.

Extranodale groei is een prognostisch ongunstig kenmerk. Hierbij is het niet van belang of het microscopische of macroscopische kapseldoorbraak betreft. In geval van twijfel wordt de metastase geclassificeerd als hebbende kapseldoorgroei (Snow, 1982; Ferlito., 2002; Puri, 2003; Oosterkamp, 2006; Wan, 2012; Woolgar, 2013). De aanwezigheid van extranodale groei heeft consequenties voor de keuze van de adjuvante behandeling.

 

b. Schildwachtklierprocedure

Een schilwachtklierprocedure kan worden verricht bij een klinisch negatieve hals (cN0) bij een patiënt met een klein mondholtecarcinoom dat intra-oraal kan worden verwijderd (Gurney, 2012; Sloan, 2009; Alkureishi, 2010; Trivedi, 2010; Broglie, 2011, 2013 Schilling, 2019). De clinicus vermeldt duidelijk op de aanvraag welke klier(en) volgens de schildwachtklierprocedure moeten worden bewerkt.

 

De aangeleverde schildwachtklier(en) wordt /worden volledig voor histopathologisch onderzoek ingesloten. Klieren > 0,5 cm worden gelamelleerd in plakjes van circa 0,3 cm. Hiervan worden zes niveaus gesneden met een onderlinge afstand van 150 mu. Van elk niveau wordt een HE coupe vervaardigd en een immunohistochemische kleuring met behulp van een monoclonale antistof gericht tegen pankeratine, zoals AE1/3 (Sloan, 2009; Trivedi, 2010; Broglie, 2013).

 

Bij de diameter van de metastase wordt onderscheid gemaakt in “Isolated tumor cells” (ITC) bij een metastase ≤0,2 mm, micrometastase (> 0,2 mm, < 2 mm) of macrometastase ≥ 2 mm). Zogenaamde “ghostcells” of “mummified cells” (keratine positieve elementen zonder kern) worden niet beschouwd als tumormetastase (Woolgar, 2013).

Onderbouwing

Het pathologieverslag dient alle informatie te bevatten die noodzakelijk is voor het bepalen van de therapie door de behandelaar, zowel in het geval van een biopt, als in het geval van een resectie. Daarom is het van belang dat deze informatie door de patholoog op een gestructureerde wijze wordt verwerkt in het pathologieverslag.

Er is geen systematische literatuursearch uitgevoerd om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Tijdens de voorbereiding heeft de werkgroep afgesproken om aan te sluiten bij het relevante PALGA-protocol (Stichting PALGA, 2019). Idealiter zou de werkgroep beschikken over informatie (‘evidence’) over de (kosten)effectiviteit van het gebruik van het huidige PALGA protocol in de Nederlandse praktijk. Dergelijke effectiviteitsstudies zijn volgens de werkgroep niet gedaan en het is niet aannemelijk dat de werkgroep dergelijke studies over het hoofd zou hebben gezien. Vanuit het oogpunt van doelmatig gebruik van beschikbare tijd en middelen voor de richtlijnontwikkeling heeft de werkgroep besloten om geen systematische literatuursearch uit te (laten) voeren voor de onderbouwing van de aanbevelingen van deze module.

  1. Alkureishi LW, Ross GL, Shoaib T, et al. (2010). Sentinel node biopsy in head and neck squamous cell cancer: 5-year follow-up of a European multicenter trial. Ann SurgOncol, 17(9), 2459-64.
  2. Ansa B, Goodman M, Ward K, et al.(2013). Paranasal sinus squamous cell carcinoma incidence and survival based on Surveillance, Epidemiology, and End Results data, 1973 to 2009. Cancer, 119(14), 2602-10.
  3. Barnes L, Eveson JW, Sidransky D. (2005). IARC Press, Lyon, WHO Classification of tumours. Pathology and Genetics. Head and Neck tumours. Ed.
  4. Barrett AW, Speight PM. (2009). Perineural invasion in adenoid cystic carcinoma of the salivary glands: a valid prognostic indicator? Oral Oncol, 45, 936-40.
  5. Bradley PJ, MacLennan K, Brakenhoff RH, et al. (2007). Status of primary tumour surgical margins in squamous head and neck cancer: prognostic implications. CurrOpinOtolaryngol Head Neck Surg, 15, 74–81.
  6. Brandwein MS, Ivanov K, Wallace I, et al. (2001) Mucoepidermoid carcinoma: a clinicopathologic study of 80 patients with special reference to histologic grading. Am J SurgPathol, 25, 835–845.
  7. Brandwein-Gensler M, Smith RV. (2010). Prognostic indicators in head and neck oncology including the new 7th edition of the AJCC staging system. Head Neck Pathol, 4, 53–61.
  8. Broglie MA, Haerle SK, Huber GF, et al. (2013). Occult metastases detected by sentinel node biopsy in patients with early oraland oropharyngeal squamous cell carcinomas: Impact on survival. Head Neck, 35(5), 660-6.
  9. Broglie MA, Haile SR, Stoeckli SJ. (2011). Long-term experience in sentinel node biopsy for early oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma. Ann SurgOncol, 18(10), 2732-8.
  10. Brown JS, Shaw RJ, Bekiroglu F, et al. (2012). Systematic review of the current evidence in the use of postoperative radiotherapy for oral squamous cellcarcinoma. Br J Oral Maxillofac Surg., 50(6), 481-9.
  11. Coca-Pelaz A, Rodrigo JP, Suárez C. (2012). Clinicopathologic analysis and predictive factors for distant metastases inpatients with head and neck squamous cell carcinomas.Head Neck., 34(6), 771-5.
  12. Ejaz A, Wenig BM. (2005). Sinonasal undifferentiated carcinoma: clinical and pathologic features and a discussion on classification, cellular differentiation, and differential diagnosis. AdvAnatPathol, 12, 134-43.
  13. Ferlito A, Rinaldo A, Devaney KO, et al. (2002). Prognostic significance of microscopic and macroscopic extracapsular spread from metastatic tumor in the cervical lymph nodes.Oral Oncol, 38(8), 747-51.
  14. Ferlito A, Robbins KT, Shah JP, et al. (2011). Proposal for a rational classification of neck dissections. Head Neck., 33(3), 445-50.
  15. Gurney BA, Schilling C, Putcha V, et al. (2012). Implications of a positive sentinel node in oral squamous cell carcinoma. Head Neck, 34(11), 1580-5.
  16. Haerle SK, Gullane PJ, Witterick IJ, et al. (2013)., Sinonasal carcinomas: epidemiology, pathology, and management. NeurosurgClin N Am, 24(1), 39-49.
  17. Heerema MG, Melchers LJ, Roodenburg JL, Schuuring E, de Bock GH, & van der Vegt B. (2016). Reproducibility and prognostic value of pattern of invasion scoring in low-stage oral squamous cell carcinoma. Histopathology, 68(3), 388-97.
  18. Hobbs CG, Sterne JA, Bailey M, et al. (2006). Human papillomavirus and head and neck cancer: a systematic review and meta-analysis. ClinOtolaryngol, 31, 259–266.
  19. Huang SH, Hwang D, Lockwood G, et al. (2009). Predictive value of tumor thickness for cervical lymph-node involvement in squamous cell carcinoma of the oral cavity: a meta-analysis of reported studies. Cancer, 115, 1489–1497.
  20. Jerjes W, Upile T, Petrie A, et al. (2012). Clinicopathological parameters, recurrence, locoregional and distant metastasis in 115 T1-T2 oralsquamous cell carcinoma patients. Head Neck Oncol.,2, 9-21.
  21. Jones HB, Sykes A, Bayman N, et al. (2009). The impact of lymphovascular invasion on survival in oral carcinoma.Oral Oncol., 45(1), 10-5.
  22. Khademi B, Moradi A, Hoseini S, et al. (2009). Malignant neoplasms of the sinonasal tract: report of 71 patients and literature review and analysis. Oral Maxillofac Surg., 13, 191-9.
  23. Llorente JL, Perez-Escuredo J, Alvarez-Marcos C, et al. (2009). Genetic and clinical aspects of wood dust related intestinal-type sinonasal adenocarcinoma: a review. Eur Arch Otorhinolaryngol, 266, 1–7.
  24. Mendenhall WM, Mendenhall CM, Riggs CE Jr, et al. (2006). Sinonasal undifferentiated carcinoma. Am J ClinOncol, 29, 27-31.
  25. Odell EW, Jani P, Sherriff M, et al. (1994). The prognostic value of individual grading parameters in small lingual squamous cell carcinomas. The importance of the pattern of invasion. Cancer, 74, 789–94.
  26. Oosterkamp S, de Jong JM, Van den Ende PL, et al. (2006). Predictive value of lymph node metastases and extracapsular extension for the risk of distant metastases in laryngeal carcinoma.Laryngoscope, 116(11), 2067-70.
  27. Pentenero M, Gandolfo S, Carrozzo M. (2005). Importance of tumor thickness and depth of invasion in nodal involvement and prognosis of oral squamous cell carcinoma: a review of the literature. Head Neck, 27, 1080–91.
  28. Puri SK, Fan CY, Hanna E. (2003). Significance of extracapsular lymph node metastases in patients with head and neck squamous cell carcinoma.CurrOpinOtolaryngol Head Neck Surg, 11(2), 119-23.
  29. Ragin CC, Taioli E. (2007). Survival of squamous cell carcinoma of the head and neck in relation to human papillomavirus infection: review and meta-analysis. Int J Cancer, 121, 1813–20.
  30. Regis De Brito Santos I, Kowalski LP, Cavalcante De Araujo V, et al. (2001). Multivariate analysis of risk factors for neck metastases in surgically treated parotid carcinomas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 127, 56–60.
  31. Renner G. (2007). Small cell carcinoma of the head and neck: a review. SeminOncol, 34, 3-14.
  32. Robinson M, Schache A, Sloan P, et al. (2012). HPV specific testing: a requirement for oropharyngeal squamous cell carcinoma patients. Head Neck Pathol., 6(Suppl1), S83-90.
  33. Schilling C, Stoeckli SJ, Vigili MG, de Bree R, Lai SY, Alvarez J, Christensen A, Cognetti DM, D'Cruz AK, Frerich B, Garrel R, Kohno N, Klop WM, Kerawala C, Lawson G, McMahon J, Sassoon I, Shaw RJ, Tvedskov JF, von Buchwald C, McGurk M. (2019). Surgical consensus guidelines on sentinel node biopsy (SNB) in patients with oral cancer.Head Neck. 41(8), 2655-2664.
  34. Seethala RR. (2011). Histologic grading and prognostic biomarkers in salivary gland carcinomas.AdvAnatPathol, 18, 29–45.
  35. Sloan P. (2009). Head and neck sentinel lymph node biopsy: current state of the art. Head Neck Pathol, 3(3), 231-7.
  36. Slootweg PJ, Ferlito A, Cardesa A, et al. (2013). Sinonasal tumors: a clinicopathologic update of selected tumors. Eur Arch Otorhinolaryngol, 270(1), 5-20.
  37. Smeets SJ, Hesselink AT, Speel EJ, et al. (2007). A novel algorithm for reliable detection of human papillomavirus in paraffin embedded head and neck cancer specimen. Int J Cancer,121(11), 2465-72.
  38. Snow GB, Annayas A, van Slooten EA, et al. (1982). Prognostic factors of neck node metastasis. ClinOtolaryngol, 7, 185–190.
  39. Speight PM, Barrett AW. (2009). Prognostic factors in malignant tumours of the salivary glands. Br J Oral MaxillofacSurg, 47, 587–593.
  40. Stelow EB, Bellizzi AM, Taneja K, et al. (2008). NUT rearrangement in undifferentiated carcinomas of the upper aerodigestive tract. Am J SurgPathol, 32, 828–834.
  41. Stelow EB, Mills SE, Jo VY, et al. (2010). Adenocarcinoma of the upper aerodigestive tract. AdvAnatPathol, 17, 262–269.
  42. Terhaard CH, Lubsen H, Van der Tweel I, et al. (2004). Salivary gland carcinoma: independent prognostic factors for locoregional control, distant metastases, and overall survival: results of the Dutch head and neck oncology cooperative group. Head Neck, 26, 681–692.
  43. Thompson LD. (2009). Olfactory neuroblastoma. Head Neck Pathol, 3,252-9.
  44. Trivedi NP, Ravindran HK, Sundram S, et al. (2010). Pathologic evaluation of sentinel lymph nodes in oral squamous cell carcinoma. Head Neck. 32(11), 1437-43.
  45. Van der Schroeff MP, Terhaard CH, Wieringa MH, et al. (2010). Cytology and histology have limited added value in prognostic models for salivary gland carcinomas. Oral Oncol,46, 662–666.
  46. Van Gompel JJ, Giannini C, Olsen KD, et al. (2012). Long-term outcome of esthesioneuroblastoma: hyams grade predicts patient survival. J NeurolSurg B Skull Base, 73, 331-6.
  47. Wan XC, Egloff AM, Johnson J. (2012). Histological assessment of cervical lymph node identifies patients with head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC): who would benefit from chemoradiation aftersurgery? Laryngoscope, 122(12), 2712-22.
  48. Weijers M, Snow GB, Bezemer PD, et al. (2009). Malignancy grading is no better than conventional histopathological grading in small squamous cell carcinoma of tongue and floor of mouth: retrospective study in 128 patients. J Oral Pathol Med., 38(4), 343-7.
  49. Westra WH. (2012). Detection of human papillomavirus in clinical samples. OtolaryngolClin North Am., 45(4), 765-77.
  50. Woolgar JA, Rogers S, West CR, et al. (1999). Survival and patterns of recurrence in 200 oral cancer patients treated byradical surgery and neck dissection. Oral Oncol., 35(3), 257-65
  51. Woolgar JA, Triantafyllou A, Lewis JS Jr, et al. (2013). Prognostic biological features in neck dissection specimens. Eur Arch Otorhinolaryngol, 270(5), 1581-92.
  52. Woolgar JA, Triantafyllou A. (2005). A histopathological appraisal of surgical margins in oral and oropharyngeal cancer resection specimens. Oral Oncol., 41(10), 1034-43.
  53. Woolgar JA, Triantafyllou A. (2009). Pitfalls and procedures in the histopathological diagnosis of oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma and a review of the role of pathology in prognosis. Oral Oncol., 45(4-5), 361-85.
  54. Woolgar JA. (2006). Histopathological prognosticators in oral and oropharyngeal squamous cellcarcinoma. Oral Oncol, 42, 229–39.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  :

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2028

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Mond- Kaak- en Aangezichtschirurgie

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hoofd-halstumoren.

 

Werkgroep

  • Prof. Dr. R. de Bree, KNO-arts/hoofd-halschirurg, UMC Utrecht, Utrecht, NVKNO (voorzitter)
  • Dr. M.B. Karakullukcu, KNO-arts/hoofd-halschirurg, NKI, Amsterdam, NVKNO
  • Dr. H.P. Verschuur, KNO-arts/hoofd-halschirurg, Haaglanden MC, Den Haag, NVKNO
  • Dr. M. Walenkamp, AIOS-KNO, LUMC, Leiden, NVKNO
  • Dr. A. Sewnaik, KNO-arts/hoofd-halschirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVKNO
  • Drs. L.H.E. Karssemakers, MKA-chirurg-oncoloog/hoofd-hals chirurg, NKI, Amsterdam, NVMKA
  • Dr. M.J.H. Witjes, MKA-chirurg-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NVMKA
  • Drs. L.A.A. Vaassen, MKA-chirurg-oncoloog, Maastricht UMC+, Maastricht, NVMKA
  • Drs. W.L.J. Weijs, MKA-chirurg-oncoloog, Radboud UMC, Nijmegen, NVKMA
  • Drs. E.M. Zwijnenburg, Radiotherapeut-oncoloog, Radboud UMC, Nijmegen, NVRO
  • Dr. A. Al-Mamgani, Radiotherapeut-oncoloog, NKI, Amsterdam, NVRO
  • Prof. Dr. C.H.J. Terhaard, Radiotherapeut-oncoloog, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
  • Drs. J.G.M. Van den Hoek, Radiotherapeut-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NVRO
  • Dr. E. Van Meerten, Internist-oncoloog, Erasmus MC Kanker Instituut, Rotterdam, NIV
  • Dr. M. Slingerland, Internist-oncoloog, LUMC, Leiden, NIV
  • Drs. M.A. Huijing, Plastisch Chirurg, UMC Groningen, Groningen, NVPC
  • Prof. Dr. S.M. Willems, Klinisch patholoog, UMC Groningen, Groningen, NVVP
  • Prof. Dr. E. Bloemena, Klinisch patholoog, Amsterdam UMC, locatie Vumc, Amsterdam, NVVP
  • R.A. Burdorf, Voorzitter dagelijks bestuur patiëntenvereniging, Patiëntenvereniging HOOFD-HALS, PvHH
  • P.S. Verdouw, Hoofd infocentrum patiëntenvereniging, Patiëntenvereniging HOOFD-HALS, PvHH
  • A.A.M. Goossens, Verpleegkundig specialist oncologie, Haaglanden MC, Den Haag, V&VN
  • Dr. P. de Graaf, Radioloog, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVvR
  • Dr. W.V. Vogel, Nucleair geneeskundige/radiotherapeut-oncoloog, NKI, Amsterdam, NVNG
  • Drs. G.J.C. Zwezerijnen, Nucleair geneeskundige, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVNG

 

Klankbordgroep

  • Dr. C.M. Speksnijder, Fysiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, KNGF
  • Ir. A. Kok, Diëtist, UMC Utrecht, Utrecht, NVD
  • Dr. M.M. Hakkesteegt, Logopedist, Erasmus MC, Rotterdam, NVLF
  • Drs. D.J.M. Buurman, Tandarts-MFP, Maastricht UMC+, Maastricht, KNMT
  • W. Van der Groot-Roggen, Mondhygiënist, UMC Groningen, Groningen, NVvM
  • Drs. D.J.S. Dona, Bedrijfsarts/Klinisch arbeidsgeneeskundige oncologie, Radboud UMC, Nijmegen, NVKA
  • Dr. M. Sloots, Ergotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht
  • J. Poelstra, Medisch maatschappelijk werkster, op persoonlijke titel

 

Met ondersteuning van

  • Dr. J. Boschman, Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. C. Gaasterland, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. A. Van der Hout, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. L. Oostendorp, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. M. Oerbekke, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. A. Hoeven, Junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Bree, de

KNO-arts/hoofd-halschirurg, UMC Utrecht

* Lid Algemeen Bestuur Patiëntenvereniging Hoofd-Hals (onbetaald)

* Voorzitter Research Stuurgroep NWHHT

* Lid Richtlijnen commissie NWHHT

* Lid dagelijks bestuur NWHHT

* Lid Clinical Audit Board van de Dutch Head and Neck Audit (DHNA)

* Lid wetenschappelijk adviescommissie DORP

* Voorzitter Adviescommissie onderzoek hoofd-halskanker (IKNL/PALGA/DHNA/NWHHT)

Geen

Geen

Slingerland

Internist-oncoloog, LUMC

* 2018-present: Treasurer of the "Dutch Association of Medical Oncology"(NVMO - vacancy fees)

* 2018-present: Member of the "Dutch Working Group for Head-Neck Tumors" (NWHHT-Systemic therapy)

* 2016-present: Member of the 'Dutch Working Group for Head-Neck Tumors" (NWHHT - study group steering group (coordinating))

* 2016-present: Member of the "Dutch Working Group for Head-Neck Tumors" (NWHHT - Elderly Platform)

* 2012-present: Member "Working Group for Head-Neck Tumors" (WHHT) "University Cancer Centre"(UCK) Leiden - Den Haag

* 2019: Member CAB DHNA

Deelname Nationaal expert forum hoofd-halskanker MSD dd 2-5-2018

 

* Deelname Checkmate studie, sponsor Bristol-Myers Squibb (BMS): An open label, randomized phase 3 clinical trial of nivolumab versus therapy of investigator's choice in recurrent or metastatic platinum-refractory squamous cell carcinoma of the head and neck (SCCHN)

* Deelname Commence studie, sponsor Radboud University, in collaboration with Merck Serono International SA (among several Dutch medical centers): A phase lB-II study of the combination of cetuximab and methotrexate in recurrent of metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck. A study of the Dutch Head and Neck Society, MOHN01/COMMENCE study.

* Deelname HESPECTA studie: Phase I study: to determine the biological activity of two HPV16E6 specific peptides coupled to Amplivant®, a Toll-like receptor ligand in non-metastatic patients treated for HPV16-positive head and neck cancer.

* Deelname PINCH studie (nog niet open): PD-L1 ImagiNg to predict durvalumab treatment response in HNSCC (PINCH) trial; patiënten met biopt bewezen locally recurrent of gemetastaseerd HNSCC

* Deelname ISA 101b-HN-01-17 studie (nog niet open): A randomized, Double-blind, Placebo-Controlled, Phase 2 Study of Cemiplimab versus the combination of Cemiplimab with ISA101b in the Treatment of Subjects.

In de werkgroep participeren 2 internist-oncologen, zodat één van beide de voortrekker is van modules over systemische therapie. Actie: werkgroeplid is uitgesloten van besluitvorming bij modules die betrekking hebben op de onderwerpen van de gemelde onderzoeken: nivolumab, cetuximab + methotrexaat, Amplivant, durvalumab, cemiplimab.

Meerten, van

Internist-oncoloog, Erasmus MC Kanker Instituut

Geen

Op dit moment Principal Investigator voor NL van gerandomiseerde fase III trial naar toegevoegde waarde van pembrolizumab aan chemoradiotherapie bij patiënten met gevorderd hoofdhalskanker. Sponsor: GlaxoSmithKline Research & Development Ltd. Studie is nog lopend, resultaten zullen pas bekend zijn na verschijning van de richtlijn.

 

In toekomst mogelijk participatie aan door industrie gesponsorde studies op gebied van behandeling van hoofdhalskanker

In de werkgroep participeren 2 internist-oncologen, zodat één van beide de voortrekker is van modules over systemische therapie. Actie: werkgroeplid is uitgesloten van besluitvorming bij modules die betrekking hebben op het onderwerp van het gemelde onderzoeken: de toegevoegde waarde van pembrolizumab bij patiënten met gevorderd hoofdhalskanker.

Huijing

Plastisch chirurg, UMC Groningen

Geen

Geen

Geen

Sewnaik

KNO-arts/hoofd Hals chirurg, Erasmus MC

Sectorhoofd Hoofd-Hals chirurgie

Geen

Geen

Vaassen

MKA-chirurg-oncoloog, Maastricht UMC+ / CBT Zuid-Limburg

*Lid Bestuur NVMKA

*Waarnemend hoofd MKA-chirurgie MUMC

Geen

Geen

Witjes

MKA-chirurg-oncoloog, UMC Groningen

Geen

PI van KWF grant: RUG 2015 -8084: Image guided surgery for margin assessment of head & neck Cancer using cetuximab-IRDye800 cONjugate (ICON)

 

geen financieel belang

Geen. Financiering door KWF werd niet als een belang ingeschat.

Bloemena

Klinisch patholoog, Amsterdam UMC (locatie Vumc) / Radboud UMC / Academisch Centrum voor Tandheelkunde Amsterdam (ACTA)

* Lid bestuur Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP) – vacatiegeld (tot 1-12-20)

* Voorzitter Commissie Bij- en Nascholing (NVVP)

* Voorzitter (tot 1-12-20) Wetenschappelijke Raad PALGA - onbezoldigd

Geen

Geen

Willems

Klinisch patholoog, UMC Groningen

Vice-vz PALGA, AB NWHHT, CAB DHNA, mede-vz en oprichter expertisegroep HH pathologie NL,

Hoofdhalspathologie UMC Groningen

PDL1 trainer NL voor MSD

Onderzoeksfinanciering van Pfizer, Roche, MSD, BMS, Lilly, Novartis, Bayer, Amge, AstraZeneca

Geen

Karakullukcu

KNO-arts/hoofd-hals chirurg, NKI/AVL

Geen

Geen

Geen

Verschuur

KNO-arts/Hoofd-hals chirurg, Haaglanden MC

* Opleider KNO-artsen
* Dagvoorzitter

Geen

Geen

Walenkamp

AIOS KNO, LUMC

Geen

Geen

Geen

Al-Mamgani

Radiotherapeut-oncoloog, NKI/AVL

Geen

Geen

Geen

Terhaard

Radiotherapeut-oncoloog, UMC Utrecht

Niet van toepassing

Geen

Geen

Hoek, van den

Radiotherapeut-oncoloog UMCG

Niet van toepassing

Geen

Geen

Zwijnenburg

Radiotherapeut, Hoofd-hals Radboud UMC

Geen

Geen

Geen

Burdorf

Patiëntvertegenwoordiger

Geen

Geen

Geen

Verdouw

Hoofd Infocentrum patiëntenvereniging HOOFD HALS

Geen

Werkzaam bij de patiëntenvereniging. De achterban heeft baat bij een herziening van de richtlijn

Geen

Karssemakers

Hoofd-hals chirurg NKI/AVL

 

MKA-chirurg-oncoloog Amsterdam UMC (locatie AMC) / vakgroep kaakchirurgie Amsterdam West

Niet van toepassing

Geen

Geen

Goossens

Verpleegkundig specialist, Haaglanden Medisch Centrum (HMC)

* Bestuurslid (penningmeester) PWHHT (onbetaald)

* Lid Commissie voorlichting PVHH (onbetaald)

Geen

Geen

Zwezerijnen

Nucleair geneeskundige, Amsterdam UMC (locatie Vumc)

 

PhD kandidaat, Amsterdam UMC (locatie Vumc)

Lid als nucleair geneeskundige in HOVON imaging werkgroep (bespreken van richtlijnen en opzetten/uitvoeren van wetenschappelijke studies met betrekking tot beeldvorming in de hematologie); onbetaald

Geen

Geen

Vogel

Nucleair geneeskundige/radiotherapeut-oncoloog, AVL

Geen

In de afgelopen jaren incidenteel advies of onderwijs, betaald door Bayer, maar niet gerelateerd aan hoofd-hals

 

KWF-grant speekselklier toxiteit na behandeling. Geen belang bij de richtlijn

Geen

Graaf, de

Radioloog, Amsterdam UMC (locatie Vumc)

Bestuurslid sectie Hoofd-Hals radiologie (onbetaald)

Geen

Geen

Weijs

MKA-chirurg-oncoloog, Radboudumc

MKA-chirurg, Weijsheidstand B.V. Werkzaam als algemeen praktiserend MKA-chirurg, betaald (0,1 fte)

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de patiëntenvereniging HOOFD-HALS (PVHH) voor de Invitational conference en met afgevaardigden van de PVHH in de werkgroep. Het verslag hiervan (zie bijlagen) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging HOOFD-HALS en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met hoofd-halstumoren. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (NVKNO, 2014) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de patiëntenvereniging en genodigde partijen tijdens de invitational conference (zie de bijlagen voor het verslag van de invitational conference). Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Volgende:
Behandeling