Terug naar zoekresultaten

Hoofd-halstumoren

Volgen
Initiatief: NVKNO Aantal modules: 83
Bijlagen
Download richtlijn

Chemotherapie toegevoegd aan radiotherapie

Uitgangsvraag

Wat is de rol van chemotherapie toegevoegd aan radiotherapie als primaire behandeling bij patiënten met neus(bij)holtecarcinoom?

Aanbeveling

De werkgroep kan geen aanbeveling geven over de rol van chemotherapie toegevoegd aan radiotherapie als primaire behandeling, omdat onderzoek hiernaar ontbreekt.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er zijn geen gerandomiseerde studies of kwalitatief goede vergelijkende observationele studies gevonden die de effecten van chemotherapie toegevoegd aan radiotherapie hebben onderzocht bij neus- en neusbijholtecarcinomen. Er kunnen daarom geen conclusies worden getrokken op basis van de wetenschappelijke literatuur ter onderbouwing van een aanbeveling.

 

Een narrative review van Bossi (2015) beschreef de rol van systemische therapie als onderdeel van een multidisciplinaire aanpak van (locally advanced) neus en neusbijholtecarcinomen. Zij rapporteerden dat, omdat het een zeldzame ziekte is, er alleen beperkte ervaringen zijn met kleine aantallen patiënten, en dat er tot nu toe geen prospectieve, gerandomiseerd trials zijn uitgevoerd (Bossi, 2015). Zij concludeerden dat, net zoals bij andere types hoofd-halstumoren, een multidisciplinaire aanpak voor diagnose en behandeling nodig is voor neus- en neusbijholtecarcinomen. Ondanks dat er geen gerandomiseerde trials zijn, suggereren data van meerdere observationele studies dat systemische therapie mogelijk een bijdrage kan leveren in het verbeteren van overleving, met een mogelijke rol in orgaan-/structuurbehoud. Echter er is meer onderzoek nodig om de exacte rol van chemotherapie en de optimale volgorde ten opzichte van lokale behandelingen vast te stellen.

 

Er bestaan echter wel kleine series die voor bijvoorbeeld esthesioneuroblastoom een mogelijk voordeel laten zien van de toevoeging van chemotherapie, bijvoorbeeld in geval van inductie bij inoperabele tumoren (Fiani, 2019). In overleg binnen het team en met de patiënt kan besloten worden tot chemotherapie.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Een recidief na behandeling van neus- of neusbijholtecarcinoom na chirurgie, meestal gevolgd door radiotherapie, heeft een negatieve impact op de overleving en de kwaliteit van leven van de patiënt. De toevoeging van chemotherapie aan de behandeling zou van grote waarde kunnen zijn als dit de locoregionale controle zou verhogen. Gezien de mogelijke toxiciteit van de chemotherapie moet bij voorkeur de meerwaarde zijn aangetoond.

 

Er zijn echter geen gerandomiseerde studies of kwalitatief goede vergelijkende observationele studies gevonden die de effecten van chemotherapie toegevoegd aan radiotherapie hebben onderzocht bij neus- en neusbijholtecarcinomen. Er kunnen daarom geen conclusies worden getrokken op basis van de wetenschappelijke literatuur ten aanzien van de belangrijkste doelen van de interventie voor de patiënt en eventueel verzorger(s) en er is niet bekend welke voor- en nadelen van de interventies de patiënt ziet en welke waarde de patiënt aan deze voor- en nadelen (prioritering van de uitkomstmaten) hecht. De eventuele belasting voor, en de belastbaarheid van de patiënt is onbekend. En er zijn dan ook geen subgroepen waarbij de waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers) anders zijn.

 

Kosten (middelenbeslag)

Er zijn geen gerandomiseerde studies of kwalitatief goede vergelijkende observationele studies gevonden die de effecten van chemotherapie toegevoegd aan radiotherapie hebben onderzocht bij neus- en neusbijholtecarcinomen. Er kunnen daarom geen conclusies worden getrokken op basis van de wetenschappelijke literatuur ten aanzien van kosten (middelenbeslag), echter de ervaring bij andere hoofd-halscarcinomen is dat toevoeging van cisplatin geen grote impact heeft op de totale kosten van de behandeling.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Er zijn geen gerandomiseerde studies of kwalitatief goede vergelijkende observationele studies gevonden die de effecten van chemotherapie toegevoegd aan radiotherapie hebben onderzocht bij neus- en neusbijholtecarcinomen. Er kunnen daarom geen conclusies worden getrokken op basis van de wetenschappelijke literatuur ten aanzien van de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de interventies (bijvoorbeeld procesevaluatie). Echter de ervaring bij andere hoofd-halscarcinomen leert dat chemoradiatie een toxische behandeling is en als zodanig door patiënten wordt ervaren. Echter gezien het ontbreken van evidence is implementatie van chemotherapie als standaardbehandeling in de curatieve setting bij neus- en neusbijholtecarcinomen niet aan de orde.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

In kleine studies lijkt er een mogelijk voordeel te zijn van inductiechemotherapie bij een inoperabel proces of voor functiebehoud, met name bij SNUC (ongedifferentieerd carcinoom) en esthesioneuroblastoma. Ondanks gebrek aan evidence kan dit na overleg in het team met patiënt als optie besproken worden.

Onderbouwing

Het is niet duidelijk wat de beste manier is om chemotherapie in te zetten voor de behandeling van neusholte- en neusbijholtecarcinoom. Chemotherapie kan op verschillende manieren worden toegepast: vóór de operatie, na de operatie of als primaire behandeling. Chemotherapie wordt vaak gebruikt in combinatie met radiotherapie.

Crucial outcome measures

Overall survival

-

GRADE

No studies were found that could answer the question on the effects of chemotherapy added to radiotherapy on overall survival.

 

Disease-free survival

-

GRADE

No studies were found that could answer the question on the effects of chemotherapy added to radiotherapy on disease-free survival.

 

Important outcome measures

Distant metastasis-free survival, complications/adverse events and quality of life

-

GRADE

No studies were found that could answer the question on the effects of chemotherapy added to radiotherapy, on important outcome measures.

Description of studies

Not applicable.

 

Results

No studies were found that reported on the crucial and important outcome measures.

 

Certainty of the evidence

No studies were selected that reported on the crucial and important outcome measures, and therefore, GRADE could not be applied, and no conclusions could be drawn on the effect of chemotherapy added to radiotherapy, on overall survival.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What are the effects of chemotherapy added to radiotherapy, compared to radiotherapy alone in patients with nasal cavity and paranasal sinus carcinomas?

 

P: patients with nasal cavity and paranasal sinus carcinoma;

I: chemotherapy added to radiotherapy;

C: radiotherapy;

O: overall survival, disease-free survival, distant metastasis-free survival, complications/adverse events, quality of life.

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered overall survival and disease-free survival as a crucial outcome measure for decision making; and distant metastasis-free survival, complications/adverse events and quality of life as important outcome measures for decision making.

 

The guideline development group defined the outcome measures as follows:

Overall survival

Time from randomisation to death from any cause, with a minimum follow-up of 5 years

Disease-free survival

Time during and after cancer treatment that the patient survives without any signs or symptoms of cancer recurrence, with a minimum follow-up of 5 years

Distant metastasis-free survival

Time to appearance of a distant metastasis, with a minimum follow-up of 5 years

Complications/adverse events

All negative effects related to the treatment (lethal, acute/serious, chronic)

Quality of life (QoL)

Overall QoL or regarding a specific domain, measured with a validated and reliable instrument, such as the SF-36 or EORTC QLQ-C30 or EORTC QLQ-HN35/43.

 

Clinically relevant difference

The guideline development group defined a minimal clinically relevant difference at a minimum of a median follow-up period of three years) (in line with “NVMO-commissie ter Beoordeling van Oncologische Middelen (BOM)”) of:

  • Overall survival: > 5% difference, or > 3% and HR <0.7.
  • Relapse-free survival: HR< 0.7.

 

And, in case of absence of a clinically relevant difference in overall survival or relapse-free survival:

  • Quality of life: A minimal clinically important difference of 10 points on the quality of life instrument EORTC QLQ-C30 or a difference of a similar magnitude on other quality of life instruments.
  • Complications/adverse events: Statistically significant less complications/adverse events.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until Jun 17th, 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 298 hits.

 

Studies were selected based on the following criteria: included patients with nasal cavity and paranasal sinus carcinoma, compared chemotherapy added to radiotherapy with radiotherapy alone, reported at least one of the outcomes of interest, the study design was a systematic review (SR) or randomized controlled trial (RCT), and were written in English language.

 

Nineteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text and thorough assessment of the studies, 19 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) and no studies were included.

 

Data-synthesis

Results from RCTs and observational studies were described and synthesized (preferably by meta-analysis) separately. A priori, the guideline development group decided that observational studies should be of sufficient quality to allow a useful GRADE assessment and to allow conclusions that can guide the recommendations. The guideline development group used the following criteria for eligible observational studies of sufficient quality:

  • Compared at least two interventions.
  • Included at least 50 patients.
  • Corrected for at least one plausible confounder, for example by matching cases and controls, stratification, or statistical correction by performing a multivariable analysis.

 

Results

No studies were included in the analysis of the literature.

  1. Bossi, P., Saba, N. F., Vermorken, J. B., Strojan, P., Pala, L., De Bree, R.,... & Takes, R. P. (2015). The role of systemic therapy in the management of sinonasal cancer: a critical review. Cancer treatment reviews, 41(10), 836-843.
  2. Fiani, B., Quadri, S. A., Cathel, A., Farooqui, M., Ramachandran, A., Siddiqi, I.,... & Siddiqi, J. (2019). Esthesioneuroblastoma: a comprehensive review of diagnosis, management, and current treatment options. World neurosurgery, 126, 194-211.

Table of excluded studies

Author and year

Reason for exclusion

Mehta, 2020

Narrative review

Khoury, 2019

Does not match PICO (no comparison of intervention and control)

Wang, 2019

Does not match PICO (patients)

Fiani, 2019

Background article. Does not match PICO (not comparing intervention and control)

Alotaibi, 2019

Does not match PICO (no comparison of intervention and control)

Homma, 2019

Dose-finding trial. Does not match PICO (not comparing intervention and control)

Marinelli, 2018

Does not match PICO (wrong comparison)

Morand, 2017

Does not match PICO (wrong comparison)

van der Laan, 2016

Does not match PICO (wrong comparison)

Rivero, 2016

Does not match PICO (wrong comparison)

Hoeben, 2016

Narrative review

De Bonnecaze, 2016

Does not match PICO (not comparing intervention and control)

Bossi, 2015

Narrative review

Mourad, 2013

Does not match PICO (no comparison of intervention and control)

Xu, 2013

Does not match PICO (no comparison of intervention and control)

Kang, 2012

Does not match PICO (wrong comparison)

Reiersen, 2012

Does not match PICO (wrong comparison)

Zanation, 2010

Narrative review

Khademi, 2009

Does not match PICO (wrong comparison)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  :

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2027

De geldigheid van de richtlijnmodule komt te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

NB: Informatie over de autorisatiedatum, autoriserende partij(en), herbevestiging en regiehouder(s) worden ter zijne tijd na autorisatie toegevoegd aan deze alinea.

 

Module[1]

Regiehouder(s)[2]

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]

Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]

Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]
Behandeling neus- en neusbijholte carcinoom - toevoeging chemotherapie            

[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

 

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties | Patiëntenvereniging HOOFD-HALS
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland | Oncologie

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hoofd-halstumoren.

 

Werkgroep

  • Prof. Dr. R. de Bree, KNO-arts/hoofd-halschirurg, UMC Utrecht, Utrecht, NVKNO (voorzitter)
  • Dr. M.B. Karakullukcu, KNO-arts/hoofd-halschirurg, NKI, Amsterdam, NVKNO
  • Dr. H.P. Verschuur, KNO-arts/hoofd-halschirurg, Haaglanden MC, Den Haag, NVKNO
  • Dr. M. Walenkamp, AIOS-KNO, LUMC, Leiden, NVKNO
  • Dr. A. Sewnaik, KNO-arts/hoofd-halschirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVKNO
  • Drs. L.H.E. Karssemakers, MKA-chirurg-oncoloog/hoofd-hals chirurg, NKI, Amsterdam, NVMKA
  • Dr. M.J.H. Witjes, MKA-chirurg-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NVMKA
  • Drs. L.A.A. Vaassen, MKA-chirurg-oncoloog, Maastricht UMC+, Maastricht, NVMKA
  • Drs. W.L.J. Weijs, MKA-chirurg-oncoloog, Radboud UMC, Nijmegen, NVKMA
  • Drs. E.M. Zwijnenburg, Radiotherapeut-oncoloog, Radboud UMC, Nijmegen, NVRO
  • Dr. A. Al-Mamgani, Radiotherapeut-oncoloog, NKI, Amsterdam, NVRO
  • Prof. Dr. C.H.J. Terhaard, Radiotherapeut-oncoloog, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
  • Drs. J.G.M. Van den Hoek, Radiotherapeut-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NVRO
  • Dr. E. Van Meerten, Internist-oncoloog, Erasmus MC Kanker Instituut, Rotterdam, NIV
  • Dr. M. Slingerland, Internist-oncoloog, LUMC, Leiden, NIV
  • Drs. M.A. Huijing, Plastisch Chirurg, UMC Groningen, Groningen, NVPC
  • Prof. Dr. S.M. Willems, Klinisch patholoog, UMC Groningen, Groningen, NVVP
  • Prof. Dr. E. Bloemena, Klinisch patholoog, Amsterdam UMC, locatie Vumc, Amsterdam, NVVP
  • R.A. Burdorf, Voorzitter dagelijks bestuur patiëntenvereniging, Patiëntenvereniging HOOFD-HALS, PvHH
  • P.S. Verdouw, Hoofd infocentrum patiëntenvereniging, Patiëntenvereniging HOOFD-HALS, PvHH
  • A.A.M. Goossens, Verpleegkundig specialist oncologie, Haaglanden MC, Den Haag, V&VN
  • Dr. P. de Graaf, Radioloog, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVvR
  • Dr. W.V. Vogel, Nucleair geneeskundige/radiotherapeut-oncoloog, NKI, Amsterdam, NVNG
  • Drs. G.J.C. Zwezerijnen, Nucleair geneeskundige, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVNG

 

Klankbordgroep

  • Dr. C.M. Speksnijder, Fysiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, KNGF
  • Ir. A. Kok, Diëtist, UMC Utrecht, Utrecht, NVD
  • Dr. M.M. Hakkesteegt, Logopedist, Erasmus MC, Rotterdam, NVvLF
  • Drs. D.J.M. Buurman, Tandarts-MFP, Maastricht UMC+, Maastricht, KNMT
  • W. Van der Groot-Roggen, Mondhygiënist, UMC Groningen, Groningen, NVvM
  • Drs. D.J.S. Dona, Bedrijfsarts/Klinisch arbeidsgeneeskundige oncologie, Radboud UMC, Nijmegen, NVKA
  • Dr. M. Sloots, Ergotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht
  • J. Poelstra, Medisch maatschappelijk werkster, op persoonlijke titel

 

Met dank aan

  • Maarten Donswijk, Nucleair geneeskundig, AVL

 

Met ondersteuning van

  • Dr. J. Boschman, Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. C. Gaasterland, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. A. Van der Hout, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. L. Oostendorp, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. M. Oerbekke, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. A. Hoeven, Junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Bree, de

KNO-arts/hoofd-halschirurg, UMC Utrecht

* Lid Algemeen Bestuur Patiëntenvereniging Hoofd-Hals (onbetaald)

* Voorzitter Research Stuurgroep NWHHT

* Lid Richtlijnen commissie NWHHT

* Lid dagelijks bestuur NWHHT

* Lid Clinical Audit Board van de Dutch Head and Neck Audit (DHNA)

* Lid wetenschappelijk adviescommissie DORP

* Voorzitter Adviescommissie onderzoek hoofd-halskanker (IKNL/PALGA/DHNA/NWHHT)

Geen

Geen

Slingerland

Internist-oncoloog, LUMC

* 2018-present: Treasurer of the "Dutch Association of Medical Oncology"(NVMO - vacancy fees)

* 2018-present: Member of the "Dutch Working Group for Head-Neck Tumors" (NWHHT-Systemic therapy)

* 2016-present: Member of the 'Dutch Working Group for Head-Neck Tumors" (NWHHT - study group steering group (coordinating))

* 2016-present: Member of the "Dutch Working Group for Head-Neck Tumors" (NWHHT - Elderly Platform)

* 2012-present: Member "Working Group for Head-Neck Tumors" (WHHT) "University Cancer Centre"(UCK) Leiden - Den Haag

* 2019: Member CAB DHNA

Deelname Nationaal expert forum hoofd-halskanker MSD dd 2-5-2018

 

* Deelname Checkmate studie, sponsor Bristol-Myers Squibb (BMS): An open label, randomized phase 3 clinical trial of nivolumab versus therapy of investigator's choice in recurrent or metastatic platinum-refractory squamous cell carcinoma of the head and neck (SCCHN)

* Deelname Commence studie, sponsor Radboud University, in collaboration with Merck Serono International SA (among several Dutch medical centers): A phase lB-II study of the combination of cetuximab and methotrexate in recurrent of metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck. A study of the Dutch Head and Neck Society, MOHN01/COMMENCE study.

* Deelname HESPECTA studie: Phase I study: to determine the biological activity of two HPV16E6 specific peptides coupled to Amplivant®, a Toll-like receptor ligand in non-metastatic patients treated for HPV16-positive head and neck cancer.

* Deelname PINCH studie (nog niet open): PD-L1 ImagiNg to predict durvalumab treatment response in HNSCC (PINCH) trial; patiënten met biopt bewezen locally recurrent of gemetastaseerd HNSCC

* Deelname ISA 101b-HN-01-17 studie (nog niet open): A randomized, Double-blind, Placebo-Controlled, Phase 2 Study of Cemiplimab versus the combination of Cemiplimab with ISA101b in the Treatment of Subjects.

In de werkgroep participeren 2 internist-oncologen, zodat één van beide de voortrekker is van modules over systemische therapie. Actie: werkgroeplid is uitgesloten van besluitvorming bij modules die betrekking hebben op de onderwerpen van de gemelde onderzoeken: nivolumab, cetuximab + methotrexaat, Amplivant, durvalumab, cemiplimab.

Meerten, van

Internist-oncoloog, Erasmus MC Kanker Instituut

Geen

Op dit moment Principal Investigator voor NL van gerandomiseerde fase III trial naar toegevoegde waarde van pembrolizumab aan chemoradiotherapie bij patiënten met gevorderd hoofdhalskanker. Sponsor: GlaxoSmithKline Research & Development Ltd. Studie is nog lopend, resultaten zullen pas bekend zijn na verschijning van de richtlijn.

 

In toekomst mogelijk participatie aan door industrie gesponsorde studies op gebied van behandeling van hoofdhalskanker

In de werkgroep participeren 2 internist-oncologen, zodat één van beide de voortrekker is van modules over systemische therapie. Actie: werkgroeplid is uitgesloten van besluitvorming bij modules die betrekking hebben op het onderwerp van het gemelde onderzoeken: de toegevoegde waarde van pembrolizumab bij patiënten met gevorderd hoofdhalskanker.

Huijing

Plastisch chirurg, UMC Groningen

Geen

Geen

Geen

Sewnaik

KNO-arts/hoofd Hals chirurg, Erasmus MC

Sectorhoofd Hoofd-Hals chirurgie

Geen

Geen

Vaassen

MKA-chirurg-oncoloog, Maastricht UMC+ / CBT Zuid-Limburg

*Lid Bestuur NVMKA

*Waarnemend hoofd MKA-chirurgie MUMC

Geen

Geen

Witjes

MKA-chirurg-oncoloog, UMC Groningen

Geen

PI van KWF grant: RUG 2015 -8084: Image guided surgery for margin assessment of head & neck Cancer using cetuximab-IRDye800 cONjugate (ICON)

 

geen financieel belang

Geen. Financiering door KWF werd niet als een belang ingeschat.

Bloemena

Klinisch patholoog, Amsterdam UMC (locatie Vumc) / Radboud UMC / Academisch Centrum voor Tandheelkunde Amsterdam (ACTA)

* Lid bestuur Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP) – vacatiegeld (tot 1-12-20)

* Voorzitter Commissie Bij- en Nascholing (NVVP)

* Voorzitter (tot 1-12-20) Wetenschappelijke Raad PALGA - onbezoldigd

Geen

Geen

Willems

Klinisch patholoog, UMC Groningen

Vice-vz PALGA, AB NWHHT, CAB DHNA, mede-vz en oprichter expertisegroep HH pathologie NL,

Hoofdhalspathologie UMC Groningen

PDL1 trainer NL voor MSD

Onderzoeksfinanciering van Pfizer, Roche, MSD, BMS, Lilly, Novartis, Bayer, Amge, AstraZeneca

Geen

Karakullukcu

KNO-arts/hoofd-hals chirurg, NKI/AVL

Geen

Geen

Geen

Verschuur

KNO-arts/Hoofd-hals chirurg, Haaglanden MC

* Opleider KNO-artsen
* Dagvoorzitter

Geen

Geen

Walenkamp

AIOS KNO, LUMC

Geen

Geen

Geen

Al-Mamgani

Radiotherapeut-oncoloog, NKI/AVL

Geen

Geen

Geen

Terhaard

Radiotherapeut-oncoloog, UMC Utrecht

Niet van toepassing

Geen

Geen

Hoek, van den

Radiotherapeut-oncoloog UMCG

Niet van toepassing

Geen

Geen

Zwijnenburg

Radiotherapeut, Hoofd-hals Radboud UMC

Geen

Geen

Geen

Burdorf

Patiëntvertegenwoordiger

Geen

Geen

Geen

Verdouw

Hoofd Infocentrum patiëntenvereniging HOOFD HALS

Geen

Werkzaam bij de patiëntenvereniging. De achterban heeft baat bij een herziening van de richtlijn

Geen

Karssemakers

Hoofd-hals chirurg NKI/AVL

 

MKA-chirurg-oncoloog Amsterdam UMC (locatie AMC) / vakgroep kaakchirurgie Amsterdam West

Niet van toepassing

Geen

Geen

Goossens

Verpleegkundig specialist, Haaglanden Medisch Centrum (HMC)

* Bestuurslid (penningmeester) PWHHT (onbetaald)

* Lid Commissie voorlichting PVHH (onbetaald)

Geen

Geen

Zwezerijnen

Nucleair geneeskundige, Amsterdam UMC (locatie Vumc)

 

PhD kandidaat, Amsterdam UMC (locatie Vumc)

Lid als nucleair geneeskundige in HOVON imaging werkgroep (bespreken van richtlijnen en opzetten/uitvoeren van wetenschappelijke studies met betrekking tot beeldvorming in de hematologie); onbetaald

Geen

Geen

Vogel

Nucleair geneeskundige/radiotherapeut-oncoloog, AVL

Geen

In de afgelopen jaren incidenteel advies of onderwijs, betaald door Bayer, maar niet gerelateerd aan hoofd-hals

 

KWF-grant speekselklier toxiteit na behandeling. Geen belang bij de richtlijn

Geen

Graaf, de

Radioloog, Amsterdam UMC (locatie Vumc)

Bestuurslid sectie Hoofd-Hals radiologie (onbetaald)

Geen

Geen

Weijs

MKA-chirurg-oncoloog, Radboudumc

MKA-chirurg, Weijsheidstand B.V. Werkzaam als algemeen praktiserend MKA-chirurg, betaald (0,1 fte)

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de patiëntenvereniging HOOFD-HALS (PVHH) voor de Invitational conference en met afgevaardigden van de PVHH in de werkgroep. Het verslag hiervan is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging HOOFD-HALS en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met hoofd-halstumoren. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (NVKNO, 2014) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de patiëntenvereniging en genodigde partijen tijdens de Invitational conference (zie bijlagen). Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Follow-up/Nazorg