Primaire Behandeling N3 hypofarynx, orofarynx- en larynxcarcinoom
Uitgangsvraag
Welke volgorde van behandelmodaliteiten heeft de voorkeur bij patiënten met een N3 hypofarynx, orofarynx- en larynxcarcinoom: Eerst een halsklierdissectie gevolgd door (chemo)radiotherapie, of (chemo)radiotherapie gevolgd door een halsklierdissectie wanneer nodig?
Aanbeveling
Op basis van de huidige literatuur, praktijkkennis en patiëntenvoorkeuren kan geen aanbeveling gedaan worden welke volgorde van behandeling, chemoradiatie gevolgd door een halsklierdissectie dan wel een halsklierdissectie gevolgd door chemoradiatie, de voorkeur verdient.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De systematic reviews die werden gevonden bij deze uitgangsvraag (Elicin, 2016 en Gupta, 2004) vergeleken steeds een halsklierdissectie met daarna chemoradiotherapie versus chemoradiotherapie alleen. Beide studies zijn gebaseerd op de oude TNM-7 classificatie. Bij de vergelijkingen die we hebben gevonden werd er geen halsklierdissectie meer gedaan na de chemoradiotherapie. Om deze reden is het niet mogelijk om op basis van de literatuur tot een eenduidige conclusie te komen welke volgorde van interventies beter is.
Echter, wanneer na chemoradiotherapie een afwachtend beleid wordt gevoerd lijkt dit geen negatieve invloed op de overleving te hebben in vergelijking met wanneer aansluitend een halsklierdissectie wordt verricht (zie module 13.4).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Er zijn geen studies verricht die het verschil voor patiënten tussen de verschillende volgorde van behandeling vergelijken. Echter het starten met de (chemo)radiatie kan als nadeel hebben dat een salvage halsklierdissectie een hoger risico geeft op complicaties. Het starten met een halsklierdissectie heeft als nadeel dat de behandeling van de primaire tumor vertraging op kan lopen.
Kosten (middelenbeslag)
Er zijn geen studies verricht die het verschil in kosten tussen de verschillende volgorden van behandeling vergelijken.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Omdat er geen studies zijn gevonden die het verschil in volgorde van behandelingen hebben vergeleken, en er ook geen duidelijke voorkeur lijkt te zijn vanuit de praktijk of de patiënten, kan er op dit moment geen aanbeveling worden gedaan voor één van de opties.
Onderbouwing
Achtergrond
Een inventarisatie in Nederland door de Richtlijnencommissie van de NWHTT leerde dat bij het larynxcarcinoom het beleid ten aanzien van de N3 hals zeer verschillend was tussen de verschillende centra. Wanneer de N3 lymfekliermetastase op voorhand resectabel is worden óf de primaire tumor en hals behandeld met (chemo)radiatie en afhankelijk van de responsevaluatie (maar met een hoge kans hierop) een salvage halsklierdissectie verricht, óf eerst een halsklierdissectie verricht en vervolgens de primaire tumor en de hals behandeld met (chemo)radiatie. Het is aannemelijk dat dit verschil ook aanwezig is bij andere primaire tumoren die vaak primair met (chemo)radiatie behandeld worden. Het starten met de (chemo)radiatie heeft als nadeel dat het residu van de N3 lymfekliermetastase irresectabel geworden kan zijn en een salvage halsklierdissectie een hoger risico heeft op complicaties. Het starten met een halsklierdissectie heeft als nadeel dat de behandeling van de primaire tumor vertraagd wordt door de halsklierdissectie.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: Which order of interventions is preferred for N3 hypopharynx, oropharynx and larynx carcinoma patients: Up-front neck dissection followed by (chemo)-radiotherapy, or (chemo)-radiotherapy followed by neck dissection if necessary?
P: = N3 hypopharynx, oropharynx and larynx carcinoma.
I: = Up-front neck dissection followed by (chemo)-radio therapy.
C: = (Chemo)-radio therapy followed by neck dissection if necessary.
O: = Overall survival (3 to 5 year follow up), disease free survival, disease specific survival, recurrence, morbidity, surgery complications, adverse events.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered overall survival, disease free survival and recurrence as a critical outcome measure for decision making; the group considered morbidity, surgery complications, and adverse events as an important outcome measure for decision making.
The working group defined a minimal clinically relevant difference as:
- 0.8 or 1.25 as borders for clinical decision-making for risk or odds ratios of neck recurrence.
- 5% difference or more (absolute) and HR< 0.7 in disease-specific survival.
- 5% difference or more (absolute) or >3% and HR< 0.7 in overall survival.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until the 17th of February 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 287 hits. Studies were selected based on the following criteria: methodology (RCT’s and SR’s were included), suitability with the PICO. Two studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, both studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods).
Referenties
- Elicin O, Nisa L, Dal Pra A, Bojaxhiu B, Caversaccio M, Schmücking M, Aebersold DM, Giger R. Up-front neck dissection followed by definitive (chemo)-radiotherapy in head and neck squamous cell carcinoma: Rationale, complications, toxicity rates, and oncological outcomes - A systematic review. Radiother Oncol. 2016 May;119(2):185-93. doi: 10.1016/j.radonc.2016.03.003.
- Gupta T, Agarwal JP. Planned neck dissection following chemo-radiotherapy in advanced HNSCC. International Seminars in Surgical Oncology 2004 1:6 doi:10.1186/1477-7800-1-6.
Evidence tabellen
Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)
Research question: What is the role of neck dissection before (C)RT, called up-front neck dissection (UFND)?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Olgun Elicin, 2016
Study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)
|
Specific design was not an exclusion criterium; all designs were included.
Literature search up to December 2013
A: Brugere, 1991 B: Byers, 1992 C: Verschuur, 1996 D: Peters, 1996 E: Allal, 1999 F: Smeele, 2000 G: Carinci, 2001 H: Reddy, 2005 I: D’Cruz, 2006 J: Cupino, 2007 K: Prades, 2008 L: Paximades, 2012 M: Liu, 2012 N: Al-Mamgani, 2013 O: Shenoy, 2013
Setting and Country: Bern University Hospital, University of Bern, Switzerland
Source of funding and conflicts of interest: no conflicts of interest reported by the authors, no industrial co-authorship |
Inclusion criteria SR: publications concerning patients with HNSCC of oral cavity, oropharynx, hypopharynx and larynx. Studies had to contain patients treated with UFND before definitive RT with or without concomitant chemotherapy to the unresected primary tumor and lymphatic levels according to clinical and pathological findings. At least one of the following endpoints had to be reported for the UFND patients: regional control, loco-regional control (LRC), disease-free survival (DFS), overall survival (OS), post-operative complications or RT toxicity.
Exclusion criteria SR: Treatment strategies with exclusively neoadjuvant/induction chemotherapy before surgery were excluded.
15 studies were included
Important patient characteristics at baseline:
N, mean age A: 313, 58 B: 35, 61 C: 15, 52.9 D: 100, 59 E: 41, 57 F: 37, 64 G: 54, 62 H: 16, 55 I: 52, 56 J: 25, 55 K: 76, 54 L: 55, 53 M: 85, 56 N: 135, 60 O: 109, 54
Sex was not specified in the SR
The groups are poorly comparable at baseline; some included studies have not included a control arm, some included studies have poorly discussed the treatment details of the included patients |
Intervention: UFND (Up-front neck dissection)
A: Radical neck dissection (RND), Modified radical neck dissection (MRND) B: functional neck dissection C: RND, MRND D: MRND E: RND, MRND F: RND, MRND G: RND, functional ND H: RND, MRND, selective neck dissection (SND) I: RND, MRND J: SND K: SND, RND, MRND, bilateral ND L: RND, MRND M: MRMD, RND, bilateral ND N: RND, MRND, SND O: RND, MRND
|
Control:
A: 2nd arm: (n = 53): partial laryngectomy + ND + adjuvant RT 3rd arm (n = 195): RT without planned ND B: No control arm C: No control arm D: 2nd arm (n = 75): induction chemotherapy (n = 6) + RT without planned ND 3rd arm (n = 8): up-front single node excision E: 2nd arm (n = 17): RT ± concomitant chemotherapy (n = 8) without planned ND F: No control arm G: 2nd arm (n = 31): CRT with cisplatin + 5FU without planned ND H: No control arm I: No control arm J: No control arm K: No control arm L: No control arm M: 2nd arm (n = 39): induction chemotherapy (n = 19) + CRT with different schedules without planned ND N: 2nd arm (n = 103): RT ± concomitant cisplatin (77%) without planned ND O: No control arm
|
End-point of follow-up:
A: > 5 years (mean) B: > 2 years (mean) C: 3.9 years (mean) D: 3.3 years (median) E: 2.6 years (median) F: 2.6 years (mean) G: > 2 years (mean) H: 3.2 years (mean) I: 2.1 years (median) J: 3 years (median) K: > 1.5 years (mean) L: 3.9 years (median) M: 4.1 years (median) N: 2.8 years (median) O: 2 years (median)
For how many participants were no complete outcome data available? A: 0 B: 0 C: 0 D: 0 E: 0 F: 5 (no control group) G: 0 H: 0 I: 0 J: 0 K: 0 L: 0 M: 0 N: 0 O: 15 (no control group)
|
See Table 3
|
Conclusions by authors:
Due to lack of well-designed randomized trials, it is difficult to assess the role of UFND in organ-preserving (C)RT setting of head and neck cancer.
Some of the few comparative studies suggest possible benefits of UFND approach in the (C)RT organ-preservation setting in terms of reduced acute toxicity and favorable oncological outcome, but the level of evidence remains low.
Well-designed randomized controlled trials analyzing benefits of outcome and cost-effectiveness are needed to further assess the efficacy of (C)RT with and without UFND.
|
Risk of bias table:
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Elicin, 2016 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
No |
Yes |
No |
No |
Yes |
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Gupta, 2004 |
Did not compare the proposed interventions |
|
Elicin, 2016 |
Did not compare the proposed interventions |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 20-09-2023
Laatst geautoriseerd : 20-09-2023
Geplande herbeoordeling :
De geldigheid van de richtlijnmodule komt te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hoofd-halstumoren.
Werkgroep
- Prof. Dr. R. de Bree, KNO-arts/hoofd-halschirurg, UMC Utrecht, Utrecht, NVKNO (voorzitter)
- Dr. M.B. Karakullukcu, KNO-arts/hoofd-halschirurg, NKI, Amsterdam, NVKNO
- Dr. H.P. Verschuur, KNO-arts/hoofd-halschirurg, Haaglanden MC, Den Haag, NVKNO
- Dr. M. Walenkamp, AIOS-KNO, LUMC, Leiden, NVKNO
- Dr. A. Sewnaik, KNO-arts/hoofd-halschirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVKNO
- Drs. L.H.E. Karssemakers, MKA-chirurg-oncoloog/hoofd-hals chirurg, NKI, Amsterdam, NVMKA
- Prof. dr. M.J.H. Witjes, MKA-chirurg-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NVMKA
- Drs. L.A.A. Vaassen, MKA-chirurg-oncoloog, Maastricht UMC+, Maastricht, NVMKA
- Drs. W.L.J. Weijs, MKA-chirurg-oncoloog, Radboud UMC, Nijmegen, NVKMA
- Drs. E.M. Zwijnenburg, Radiotherapeut-oncoloog, Radboud UMC, Nijmegen, NVRO
- Dr. A. Al-Mamgani, Radiotherapeut-oncoloog, NKI, Amsterdam, NVRO
- Prof. Dr. C.H.J. Terhaard, Radiotherapeut-oncoloog, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
- Drs. J.G.M. Van den Hoek, Radiotherapeut-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NVRO
- Dr. E. Van Meerten, Internist-oncoloog, Erasmus MC Kanker Instituut, Rotterdam, NIV
- Dr. M. Slingerland, Internist-oncoloog, LUMC, Leiden, NIV
- Drs. M.A. Huijing, Plastisch Chirurg, UMC Groningen, Groningen, NVPC
- Prof. Dr. S.M. Willems, Klinisch patholoog, UMC Groningen, Groningen, NVVP
- Prof. Dr. E. Bloemena, Klinisch patholoog, Amsterdam UMC, locatie Vumc, Amsterdam, NVVP
- R.A. Burdorf, Voorzitter dagelijks bestuur patiëntenvereniging, Patiëntenvereniging HOOFD-HALS, PvHH
- P.S. Verdouw, Hoofd infocentrum patiëntenvereniging, Patiëntenvereniging HOOFD-HALS, PvHH
- A.A.M. Goossens, Verpleegkundig specialist oncologie, Haaglanden MC, Den Haag, V&VN
- Dr. P. de Graaf, Radioloog, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVvR
- Dr. W.V. Vogel, Nucleair geneeskundige/radiotherapeut-oncoloog, NKI, Amsterdam, NVNG
- Drs. G.J.C. Zwezerijnen, Nucleair geneeskundige, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVNG
Klankbordgroep
- Dr. C.M. Speksnijder, Fysiotherapeut/Bewegingswetenschapper/Epidemioloog, UMC Utrecht, Utrecht, KNGF
- Ir. A. Kok, Diëtist, UMC Utrecht, Utrecht, NVD
- Dr. M.M. Hakkesteegt, Logopedist, Erasmus MC, Rotterdam, NVvLF
- Drs. D.J.M. Buurman, Tandarts-MFP, Maastricht UMC+, Maastricht, KNMT
- W. Van der Groot-Roggen, Mondhygiënist, UMC Groningen, Groningen, NVvM
- Drs. D.J.S. Dona, Bedrijfsarts/Klinisch arbeidsgeneeskundige oncologie, Radboud UMC, Nijmegen, NVKA
- Dr. M. Sloots, Ergotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht (tot november 2021), EN
- A.C.P. Kauerz-de Rooij, Ergotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht (vanaf januari 2022), EN
- J. Poelstra, Medisch maatschappelijk werkster, op persoonlijke titel
- Dr. K.S. Versteeg, Internist, Amsterdam UMC, Amsterdam, NIV ouderengeneeskunde
Met dank aan
- Drs. Maarten Donswijk, Nucleair geneeskundige, AVL
- Dr. José Hardillo, KNO-arts/hoofd-halschirurg, Erasmus MC, Rotterdam
- Drs. Dominique Monserez, KNO-arts/hoofd-halschirurg, Erasmus MC, Rotterdam
Met ondersteuning van
- Dr. J. Boschman, Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. C. Gaasterland, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A. Van der Hout, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. L. Oostendorp, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. M. Oerbekke, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. A. Hoeven, Junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. N. Elbert, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Bree, de |
KNO-arts/hoofd-halschirurg, UMC Utrecht |
* Lid Algemeen Bestuur Patiëntenvereniging Hoofd-Hals (onbetaald) * Voorzitter Research Stuurgroep NWHHT * Lid Richtlijnen commissie NWHHT * Lid dagelijks bestuur NWHHT * Lid Clinical Audit Board van de Dutch Head and Neck Audit (DHNA) * Lid wetenschappelijk adviescommissie DORP * Voorzitter Adviescommissie onderzoek hoofd-halskanker (IKNL/PALGA/DHNA/NWHHT) |
Geen |
Geen |
|
Slingerland |
Internist-oncoloog, LUMC |
* 2018-present: Treasurer of the "Dutch Association of Medical Oncology"(NVMO - vacancy fees) * 2018-present: Member of the "Dutch Working Group for Head-Neck Tumors" (NWHHT-Systemic therapy) * 2016-present: Member of the 'Dutch Working Group for Head-Neck Tumors" (NWHHT - study group steering group (coordinating)) * 2016-present: Member of the "Dutch Working Group for Head-Neck Tumors" (NWHHT - Elderly Platform) * 2012-present: Member "Working Group for Head-Neck Tumors" (WHHT) "University Cancer Centre"(UCK) Leiden - Den Haag * 2019: Member CAB DHNA |
Deelname Nationaal expert forum hoofd-halskanker MSD dd 2-5-2018
* Deelname Checkmate studie, sponsor Bristol-Myers Squibb (BMS): An open label, randomized phase 3 clinical trial of nivolumab versus therapy of investigator's choice in recurrent or metastatic platinum-refractory squamous cell carcinoma of the head and neck (SCCHN) * Deelname Commence studie, sponsor Radboud University, in collaboration with Merck Serono International SA (among several Dutch medical centers): A phase lB-II study of the combination of cetuximab and methotrexate in recurrent of metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck. A study of the Dutch Head and Neck Society, MOHN01/COMMENCE study. * Deelname HESPECTA studie: Phase I study: to determine the biological activity of two HPV16E6 specific peptides coupled to Amplivant®, a Toll-like receptor ligand in non-metastatic patients treated for HPV16-positive head and neck cancer. * Deelname PINCH studie (nog niet open): PD-L1 ImagiNg to predict durvalumab treatment response in HNSCC (PINCH) trial; patiënten met biopt bewezen locally recurrent of gemetastaseerd HNSCC * Deelname ISA 101b-HN-01-17 studie (nog niet open): A randomized, Double-blind, Placebo-Controlled, Phase 2 Study of Cemiplimab versus the combination of Cemiplimab with ISA101b in the Treatment of Subjects. |
In de werkgroep participeren 2 internist-oncologen, zodat één van beide de voortrekker is van modules over systemische therapie. Actie: werkgroeplid is uitgesloten van besluitvorming bij modules die betrekking hebben op de onderwerpen van de gemelde onderzoeken: nivolumab, cetuximab + methotrexaat, Amplivant, durvalumab, cemiplimab. |
|
Meerten, van |
Internist-oncoloog, Erasmus MC Kanker Instituut |
Geen |
Op dit moment Principal Investigator voor NL van gerandomiseerde fase III trial naar toegevoegde waarde van pembrolizumab aan chemoradiotherapie bij patiënten met gevorderd hoofdhalskanker. Sponsor: GlaxoSmithKline Research & Development Ltd. Studie is nog lopend, resultaten zullen pas bekend zijn na verschijning van de richtlijn.
In toekomst mogelijk participatie aan door industrie gesponsorde studies op gebied van behandeling van hoofdhalskanker |
In de werkgroep participeren 2 internist-oncologen, zodat één van beide de voortrekker is van modules over systemische therapie. Actie: werkgroeplid is uitgesloten van besluitvorming bij modules die betrekking hebben op het onderwerp van het gemelde onderzoeken: de toegevoegde waarde van pembrolizumab bij patiënten met gevorderd hoofdhalskanker. |
|
Huijing |
Plastisch chirurg, UMC Groningen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Sewnaik |
KNO-arts/hoofd Hals chirurg, Erasmus MC |
Sectorhoofd Hoofd-Hals chirurgie |
Geen |
Geen |
|
Vaassen |
MKA-chirurg-oncoloog, Maastricht UMC+ / CBT Zuid-Limburg |
*Lid Bestuur NVMKA *Waarnemend hoofd MKA-chirurgie MUMC |
Geen |
Geen |
|
Witjes |
MKA-chirurg-oncoloog, UMC Groningen |
Geen |
PI van KWF grant: RUG 2015 -8084: Image guided surgery for margin assessment of head & neck Cancer using cetuximab-IRDye800 cONjugate (ICON)
geen financieel belang |
Geen. Financiering door KWF werd niet als een belang ingeschat. |
|
Bloemena |
Klinisch patholoog, Amsterdam UMC (locatie Vumc) / Radboud UMC / Academisch Centrum voor Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) |
* Lid bestuur Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP) – vacatiegeld (tot 1-12-20) * Voorzitter Commissie Bij- en Nascholing (NVVP) * Voorzitter (tot 1-12-20) Wetenschappelijke Raad PALGA - onbezoldigd |
Geen |
Geen |
|
Willems |
Klinisch patholoog, UMC Groningen |
Vice-vz PALGA, AB NWHHT, CAB DHNA, mede-vz en oprichter expertisegroep HH pathologie NL, Hoofdhalspathologie UMC Groningen |
PDL1 trainer NL voor MSD Onderzoeksfinanciering van Pfizer, Roche, MSD, BMS, Lilly, Novartis, Bayer, Amge, AstraZeneca |
Geen |
|
Karakullukcu |
KNO-arts/hoofd-hals chirurg, NKI/AVL |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Verschuur |
KNO-arts/Hoofd-hals chirurg, Haaglanden MC |
* Opleider KNO-artsen |
Geen |
Geen |
|
Walenkamp |
AIOS KNO, LUMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Al-Mamgani |
Radiotherapeut-oncoloog, NKI/AVL |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Terhaard |
Radiotherapeut-oncoloog, UMC Utrecht |
Niet van toepassing |
Geen |
Geen |
|
Hoek, van den |
Radiotherapeut-oncoloog UMCG |
Niet van toepassing |
Geen |
Geen |
|
Zwijnenburg |
Radiotherapeut, Hoofd-hals Radboud UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Burdorf |
Patiëntvertegenwoordiger |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Verdouw |
Hoofd Infocentrum patiëntenvereniging HOOFD HALS |
Geen |
Werkzaam bij de patiëntenvereniging. De achterban heeft baat bij een herziening van de richtlijn |
Geen |
|
Karssemakers |
Hoofd-hals chirurg NKI/AVL
MKA-chirurg-oncoloog Amsterdam UMC (locatie AMC) / vakgroep kaakchirurgie Amsterdam West |
Niet van toepassing |
Geen |
Geen |
|
Goossens |
Verpleegkundig specialist, Haaglanden Medisch Centrum (HMC) |
* Bestuurslid (penningmeester) PWHHT (onbetaald) * Lid Commissie voorlichting PVHH (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
Zwezerijnen |
Nucleair geneeskundige, Amsterdam UMC (locatie Vumc)
PhD kandidaat, Amsterdam UMC (locatie Vumc) |
Lid als nucleair geneeskundige in HOVON imaging werkgroep (bespreken van richtlijnen en opzetten/uitvoeren van wetenschappelijke studies met betrekking tot beeldvorming in de hematologie); onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Vogel |
Nucleair geneeskundige/radiotherapeut-oncoloog, AVL |
Geen |
In de afgelopen jaren incidenteel advies of onderwijs, betaald door Bayer, maar niet gerelateerd aan hoofd-hals
KWF-grant speekselklier toxiteit na behandeling. Geen belang bij de richtlijn |
Geen |
|
Graaf, de |
Radioloog, Amsterdam UMC (locatie Vumc) |
Bestuurslid sectie Hoofd-Hals radiologie (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
Weijs |
MKA-chirurg-oncoloog, Radboudumc |
MKA-chirurg, Weijsheidstand B.V. Werkzaam als algemeen praktiserend MKA-chirurg, betaald (0,1 fte) |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de patiëntenvereniging HOOFD-HALS (PVHH) voor de Invitational conference en met afgevaardigden van de PVHH in de werkgroep. Het verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging HOOFD-HALS en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met hoofd-halstumoren. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (NVKNO, 2014) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de patiëntenvereniging en genodigde partijen tijdens de Invitational conference (zie aanverwante producten voor het verslag van de Invitational conference). Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Waar relevant is er specifieke aandacht voor de (oudere) kwetsbare patiëntengroep in de overwegingen en wordt er ingegaan op de begeleiding en behandeling van deze patiënten.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodules is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Herziening 2023
De werkgroep besloot na het bestuderen van alle aanbevelingen van de richtlijn Hoofd-halstumoren om in de periode 2019-2023 te werken aan de volgende updates:
- De indeling van de richtlijn is aangepast en per tumortype zijn alle relevante modules te vinden. Sommige modules (zoals Systemische therapie bij radiotherapie lokaal gevorderde tumoren) zijn daarom bij zowel Orofarynxcarcinoom, Hypofarynxcarcinoom, als Larynxcarcinoom in de richtlijn te vinden.
- In de meest recente UICC/AJCC classificatie is lipcarcinoom niet langer ondergebracht bij mondholte (TNM7) maar bij huid (TNM8). Dit brengt een verandering in stadiëring (volgens TNM8) met zich mee, maar niet in behandeling (volgens TNM7).
- Nieuwe modules zijn ontwikkeld over het bepalen van botinvasie, bepalen HPV-status, indicaties voor onderzoek naar afstandsmetastasen en het diagnostisch onderzoek naar afstandsmetastasen, de behandeling van HPV-positieve orofarynxtumoren, dosering cisplatin en systemische therapie bij radiotherapie voor lokaal gevorderde tumoren, en Tis/T1 supgraglottisch larynxcarcinoom.
- Een groot aantal modules zijn herzien. Literatuuronderbouwingen, overwegingen en aanbevelingen zijn geupdate.
- Een aantal modules zijn herbevestigd en waar nodig tekstueel verbeterd, waaronder de modules Diagnostiek hypofarynxcarcinoom en Premaligne afwijkingen larynx.
- Een aantal modules zijn vervallen: Indicaties FDG PET-CT-scan, Behandeling per lokalisatie en T-classificatie, Reconstructieve chirurgie mondholtecarcinoom, Invasieve chirurgie bij orofarynxcarcinoom, Reconstructieve chirurgie orofarynxcarcinoom, T1-T4N+ hypofarynxcarcinoom, Stemkwaliteit als uitkomstmaat na behandeling, T2- en kleine T3 larynxcarcinomen, Niet gemetastaseerde speekselklier tumoren. Deze modules bleken moeilijk te vatten in richtlijn, of zijn samengevoegd in een (nieuwe) module.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.