Terug naar zoekresultaten

Hoofd-halstumoren

Volgen
Initiatief: NVKNO Aantal modules: 83
Bijlagen
Download richtlijn

Behandeling van Tis/T1 supraglottische larynxcarcinomen

Uitgangsvraag

Op welke wijze dienen Tis/T1 supraglottisch larynxcarcinomen behandeld te worden?

Aanbeveling

Aanbeveling-1

Behandel patiënten met Tis/T1 supraglottisch larynxcarcinoom bij voorkeur met radiotherapie. Overweeg een horizontale laryngectomie of een endoscopische behandeling indien:

  • de kans op adjuvante radiotherapie laag is;
  • de tumor goed bereikbaar is;
  • voldoende behoud van functies mogelijk lijkt te zijn.

 

Aanbeveling-2

Ondersteun patiënten die in aanmerking komen voor zowel radiotherapie als chirurgie bij het maken van een behandelkeuze waarbij de individuele patiënt- en tumorkarakteristieken dienen te worden afgewogen.

 

Bespreek de volgende belangrijke voor- en nadelen van de interventies indien van toepassing op de patiënt:

  • Behandelduur:

De duur van de behandelingen zonder complicaties is bij chirurgie één tot enkele dagen.

Voor RT is de behandeling poliklinisch en de behandelduur vijf tot zeven weken.

  • Overblijvende behandelopties:

Na radiotherapie is doorgaans geen radiotherapie meer mogelijk voor een recidief of tweede primaire tumor in het bestraalde gebied.

Na chirurgie is radiotherapie en soms ook nog hernieuwde chirurgie mogelijk.

  • Procedures:

Een dergelijke operatie wordt onder narcose verricht.

  • Korte en lange termijn complicaties en toxiciteit:

Bij chirurgie kunnen bloedingen, pijnklachten en ontstekingen optreden. Als lange termijn effect kunnen slikklachten ontstaan waarvoor in ernstige gevallen logopedische sliktraining of een blijvende gastrostomie nodig kan zijn.

Bij radiotherapie kunnen heesheid en slikklachten optreden. Zes weken na radiotherapie verdwijnen deze klachten in het algemeen. De kans op radionecrose of een secundaire tumor door de radiotherapie is zeer klein.

  • Voor primaire chirurgie bestaat een kans op een adjuvante behandeling met radiotherapie.
  • De kans op genezing is bij beide behandelopties gelijk.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er zijn geen gerandomiseerde studies of kwalitatief goede vergelijkende observationele studies gevonden die de effecten hebben onderzocht van horizontale supraglottische laryngectomie in vergelijking met endoscopische behandeling of radiotherapie, voor patiënten met een Tis/T1 supraglottisch larynxcarcinoom.

 

De meest uitgebreide review is van der Woerd (2018). Deze review werd gevonden in de search maar voldeed niet aan alle criteria. Het gaat om een systematische review naar functionele uitkomsten bij patiënten met een T1 (43%) of T2 (57%) supraglottische tumor, die radiotherapie (n=320) of orgaansparende chirurgie (n=320) ondergingen. Onder de tien geïncludeerde studies waren zes retrospectieve cohort studies en vier case series, in veel gevallen ging het om data van meer dan tien jaar oud. Wegens heterogeniteit en onvolledige rapportage van functionele uitkomsten voor de verschillende behandelopties kon geen voorkeur voor één van beide modaliteiten worden uitgesproken. Er kunnen daarom geen conclusies worden getrokken op basis van de wetenschappelijke literatuur ter onderbouwing van een aanbeveling.

 

Expert opinion: In de meeste instituten in Nederland en Noord-Europa worden patiënten met een Tis / T1 supraglottisch carcinoom behandeld met primaire radiotherapie met een lokale controle > 90% en goed functioneel resultaat. In een systematische review van Sanabria (2020) werd de incidentie van occulte lymfekliermetastasen per tumorlokatie en tumorstadium gerapporteerd. In 19 studies werd data gerapporteerd voor supraglottische tumoren. In een subgroepanalyse van studies met daarin tenminste 75% van de patiënten met een T1/T2 tumor werd een incidentie van 18,4% (95%BI 11,8% tot 25,0%) occulte metastasen gerapporteerd. Er was aanzienlijke variatie; de hoogst gerapporteerde incidentie was 48,2% terwijl drie studies een incidentie lager dan 12% rapporteerden. Deze variatie kon niet goed worden verklaard. Het advies van de auteurs van de review luidt om bij T1-T2 cNO supraglottische tumor level IIa-III bilateraal te bestralen.

 

Mutlu (2014) voerde een retrospectieve studie uit onder 118 patiënten die een chirurgische behandeling met daarbij een nek dissectie hadden ondergaan. Bij 11 van de 38 patiënten (28,9%) met een supraglottische tumor (tumorstadium niet gespecificeerd) werden occulte lymfeklier metastasen aangetroffen. Bij twee van de 19 patiënten (10,5%) met een T1 tumor (supraglottisch, glottisch of transglottisch) werden occulte metastasen aangetroffen.

 

Bij primaire tumor > 4 cm is deze kans verhoogd. Het lijkt daarom aan te bevelen electieve bestraling van de halsklierstations level IIA-III af te laten hangen van het tumor volume, op basis van de literatuur zijn geen exacte maten aan te geven.

 

Transorale laser chirurgie dan wel horizontale supraglottische laryngectomie via een externe benadering is een alternatief in geselecteerde casus. Selectiecriteria betreffen onder andere voldoende marge naar de stembanden en een goede longfunctie. Bij endoscopische chirurgie moet de tumor goed bereikbaar zijn. Dit hangt onder andere af van de mondopening, dentitie en lokale anatomie.

 

Bij deze tumoren dient zoveel mogelijk gestreefd te worden naar een behandeling met één modaliteit, chirurgie of radiotherapie. Indien het risico op adjuvante radiotherapie hoog is kan het beste gekozen worden voor primaire radiotherapie. Tevens moet afhankelijk van lokalisatie, grootte en uitbreiding ingeschat worden met welke behandeling het slikken, spreken en ademen zonder tracheotomie zo goed mogelijk behouden kunnen blijven. Patiënten dienen dus goed geselecteerd te worden voor één van deze behandelingen. De behandeling zal dan dus ook geïndividualiseerd zijn.

 

Samengevat is primaire chirurgie een alternatief bij kleine craniaal gelegen epiglottische tumoren bij patiënten met een goede long- en slikfunctie waarbij het risico op adjuvante radiotherapie laag is en voldoende behoud van functies mogelijk lijkt te zijn. Deze voor- en nadelen moeten worden besproken met de individuele patiënt en afgewogen worden bij het gezamenlijk nemen van een beslissing over de in te zetten behandeling.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Het belangrijkste doel voor de patiënt is een hoge kans op locoregionale genezing van de tumor (bij Tis/ T1 supraglottisch larynxcarcinoom > 90%) met een goed functioneel resultaat, goede slikfunctie en spraak. Radiotherapie wordt poliklinisch toegepast in 25 tot 35 fracties in 5 tot 7 weken. De meeste klachten betreffen slikklachten en heesheid en ontstaan tijdens de radiotherapie en voorbijgaand in de periode 6 weken na de bestraling. Chirurgie is een eenmalige ingreep met een paar dagen ziekenhuis opname. Bij chirurgie kunnen bloedingen, pijnklachten en ontstekingen optreden. Als lange termijn effect kunnen slikklachten ontstaan waarvoor in ernstige gevallen logopedische sliktraining of een blijvende gastrostomie nodig kan zijn. Bij een deel van de patiënten zal nog postoperatieve radiotherapie volgen; in een retrospectieve studie van Dyckhoff (2021) kregen 7 van de 31 patiënten (22,6%) met een T1 supraglottisch larynxcarcinoom adjuvante radiotherapie na transorale laser chirurgie. Goede selectie van patiënten is dan ook noodzakelijk.

 

Kosten (middelenbeslag)

Er bestaan geen studies over een kostenvergelijking tussen de therapeutische opties.

Wat betreft de primaire behandeling is de vergelijking tussen een kortdurende klinische opname met een operatie onder narcose (chirurgie) versus een poliklinische behandeling 5 dagen per week gedurende 5 tot 7 weken. Daarnaast zullen na alle behandelingen nog kosten gemaakt worden voor revalidatie vanwege klachten van slikken en spreken.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Behandeling van Tis/ T1 supraglottische carcinomen is voorbehouden aan de bij de NWHHT aangesloten HH centra. Een horizontale supraglottische laryngectomie wordt ook binnen de NWHHT centra in Nederland maar beperkt toegepast. Het kan een reden zijn om deze patiënten te verwijzen naar een centrum met expertise op dit gebied.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Aanbeveling-1

Er is onvoldoende wetenschappelijke literatuur om conclusies te kunnen trekken over de rol van horizontale supraglottische laryngectomie in vergelijking met endoscopische behandeling of radiotherapie voor patiënten met een Tis/T1 supraglottisch larynxcarcinoom. In de meeste instituten worden deze patiënten behandeld met primaire radiotherapie, met goed resultaat. Op basis van expert opinie wordt aanbevolen om patiënten bij voorkeur met radiotherapie te behandelen, waarbij transorale laser chirurgie of horizontale supraglottische laryngectomie in geselecteerde gevallen overwogen kunnen worden.

 

Aanbeveling-2

Er zijn geen vergelijkende studies wat betreft het effect van chirurgische behandeling en behandeling met radiotherapie op locoregionale genezing en functionele uitkomsten. Indien chirurgische behandeling overwogen wordt, bespreek de verschillende behandelopties en de voor- en nadelen van deze opties met de patiënt en beslis samen welke behandeling het meest geschikt is voor de patiënt.

Onderbouwing

In de literatuur worden drie verschillende behandelingsopties als geaccepteerde behandeling voor het T1 supraglottisch larynxcarcinoom besproken: radiotherapie, endoscopische behandeling (meestal met CO2 laser) en horizontale supraglottische laryngectomie. Welke van deze opties, of combinatie van opties, de beste kans op herstel of minste kans op recidief geeft is niet duidelijk.

No studies were selected that reported on the crucial and important outcome measures. Therefore, GRADE could not be applied, and no conclusions about the three treatment options for patients with Tis/T1 supraglottic laryngeal carcinomas could be drawn.

No studies were found that reported on the crucial and important outcome measures.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What are the effects of horizontal supraglottic laryngectomy versus endoscopic treatment or radiotherapy for patients with a Tis/T1 supraglottic laryngeal carcinoma?

 

P: patients with a Tis/T1 supraglottic laryngeal carcinoma;

I: horizontal supraglottic laryngectomy;

C: radiotherapy or endoscopic treatment;

O: 5-year survival, 5-year recurrence of disease, dysphagia (SwalQoL and swallowing tests: video-based swallowing research, assessing penetration scores), eating and drinking, voice quality, breathing (dyspnea), feeding tube, tracheotomy.

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered recurrence free (local and regional) survival and dysphagia as critical outcome measures for decision making; and disease free survival and permanent feeding tube, eating and drinking, voice quality, breathing (dyspnea) and tracheotomy as important outcome measures for decision making.

 

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

 

Clinically relevant difference

The guideline development group defined a minimal clinically relevant difference at a minimum of a median follow-up period of three years (in line with “NVMO-commissie ter Beoordeling van Oncologische Middelen (BOM)”) of:

  • Overall survival: > 5% difference, or > 3% and HR< 0.7
  • Relapse-free survival: HR< 0.7

 

And, in case of absence of a clinically relevant difference in overall survival or relapse-free survival:

  • Quality of life: A minimal clinically important difference of 10 points on the quality of life instrument EORTC QLQ-C30 or a difference of a similar magnitude on other quality of life instruments.
  • Complications/adverse events: Statistically significant less complications/adverse events.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms for RCTs and systematic reviews until March 11th, 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 660 hits.

 

Studies were selected based on the following criteria:

  • the study design was a systematic review (SR) or randomized controlled trial (RCT);
  • written in English language;
  • included patients with a Tis/T1 supraglottic laryngeal carcinoma;
  • compared horizontal supraglottic laryngectomy with radiotherapy or endoscopic treatment;
  • reported at least one of the outcomes of interest.

 

Seven studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all seven studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods).

 

Results

No studies were included in the analysis of the literature.

  1. Dyckhoff G, Warta R, Herold-Mende C, Rudolph E, Plinkert PK, Ramroth H. An Observational Cohort Study on 194 Supraglottic Cancer Patients: Implications for Laser Surgery and Adjuvant Treatment. Cancers (Basel). 2021 Feb 2;13(3):568. doi: 10.3390/cancers13030568. PMID: 33540592; PMCID: PMC7867201.
  2. van der Woerd B, Patel KB, Nichols AC, Fung K, Yoo J, MacNeil SD. Functional outcomes in early (T1/T2) supraglottic cancer: a systematic review. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2018 Dec 18;47(1):76. doi: 10.1186/s40463-018-0321-8. PMID: 30563567; PMCID: PMC6299571.
  3. Sanabria A, Shah JP, Medina JE, Olsen KD, Robbins KT, Silver CE, Rodrigo JP, Suárez C, Coca-Pelaz A, Shaha AR, Mäkitie AA, Rinaldo A, de Bree R, Strojan P, Hamoir M, Takes RP, Sjögren EV, Cannon T, Kowalski LP, Ferlito A. Incidence of Occult Lymph Node Metastasis in Primary Larynx Squamous Cell Carcinoma, by Subsite, T Classification and Neck Level: A Systematic Review. Cancers (Basel). 2020 Apr 24;12(4):1059. doi: 10.3390/cancers12041059. PMID: 32344717; PMCID: PMC7225965.
  4. Mutlu V, Ucuncu H, Altas E, Aktan B. The Relationship between the Localization, Size, Stage and Histopathology of the Primary Laryngeal Tumor with Neck Metastasis. Eurasian J Med. 2014 Feb;46(1):1-7. doi: 10.5152/eajm.2014.01. PMID: 25610286; PMCID: PMC4261447.

Table of excluded studies

Author and year

Reason for exclusion

Eksteen (2003)

Wrong intervention

Rigby (2011)

Wrong study design (narrative review not a systematic review)

Swanson (2017)

Wrong intervention

Bussu (2009)

Wrong study design (no randomisation)

Holsinger (2010)

Wrong study design (narrative review)

Zhong (2015)

Wrong population (recurrent carcinoma)

Van der Woerd (2018)

Review including only retrospective single arm (mostly outdated) studies among patients with a T1/T2 supraglottic carcinoma

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  :

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2027

De geldigheid van de richtlijnmodule komt te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

NB: Informatie over de autorisatiedatum, autoriserende partij(en), herbevestiging en regiehouder(s) worden ter zijne tijd na autorisatie toegevoegd aan deze alinea.

 

Module[1]

Regiehouder(s)[2]

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]

Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]

Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]

Behandeling van Tis/T1 larynxcarcinomen

NVKNO (?)

2021

2026

Eens per vijf jaar

NVKNO (?)

Geen factoren bekend

[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

 

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties | Patiëntenvereniging HOOFD-HALS
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland | Oncologie

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hoofd-halstumoren.

 

Werkgroep

  • Prof. Dr. R. de Bree, KNO-arts/hoofd-halschirurg, UMC Utrecht, Utrecht, NVKNO (voorzitter)
  • Dr. M.B. Karakullukcu, KNO-arts/hoofd-halschirurg, NKI, Amsterdam, NVKNO
  • Dr. H.P. Verschuur, KNO-arts/hoofd-halschirurg, Haaglanden MC, Den Haag, NVKNO
  • Dr. M. Walenkamp, AIOS-KNO, LUMC, Leiden, NVKNO
  • Dr. A. Sewnaik, KNO-arts/hoofd-halschirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVKNO
  • Drs. L.H.E. Karssemakers, MKA-chirurg-oncoloog/hoofd-hals chirurg, NKI, Amsterdam, NVMKA
  • Dr. M.J.H. Witjes, MKA-chirurg-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NVMKA
  • Drs. L.A.A. Vaassen, MKA-chirurg-oncoloog, Maastricht UMC+, Maastricht, NVMKA
  • Drs. W.L.J. Weijs, MKA-chirurg-oncoloog, Radboud UMC, Nijmegen, NVKMA
  • Drs. E.M. Zwijnenburg, Radiotherapeut-oncoloog, Radboud UMC, Nijmegen, NVRO
  • Dr. A. Al-Mamgani, Radiotherapeut-oncoloog, NKI, Amsterdam, NVRO
  • Prof. Dr. C.H.J. Terhaard, Radiotherapeut-oncoloog, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
  • Drs. J.G.M. Van den Hoek, Radiotherapeut-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NVRO
  • Dr. E. Van Meerten, Internist-oncoloog, Erasmus MC Kanker Instituut, Rotterdam, NIV
  • Dr. M. Slingerland, Internist-oncoloog, LUMC, Leiden, NIV
  • Drs. M.A. Huijing, Plastisch Chirurg, UMC Groningen, Groningen, NVPC
  • Prof. Dr. S.M. Willems, Klinisch patholoog, UMC Groningen, Groningen, NVVP
  • Prof. Dr. E. Bloemena, Klinisch patholoog, Amsterdam UMC, locatie Vumc, Amsterdam, NVVP
  • R.A. Burdorf, Voorzitter dagelijks bestuur patiëntenvereniging, Patiëntenvereniging HOOFD-HALS, PvHH
  • P.S. Verdouw, Hoofd infocentrum patiëntenvereniging, Patiëntenvereniging HOOFD-HALS, PvHH
  • A.A.M. Goossens, Verpleegkundig specialist oncologie, Haaglanden MC, Den Haag, V&VN
  • Dr. P. de Graaf, Radioloog, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVvR
  • Dr. W.V. Vogel, Nucleair geneeskundige/radiotherapeut-oncoloog, NKI, Amsterdam, NVNG
  • Drs. G.J.C. Zwezerijnen, Nucleair geneeskundige, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVNG

 

Klankbordgroep

  • Dr. C.M. Speksnijder, Fysiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, KNGF
  • Ir. A. Kok, Diëtist, UMC Utrecht, Utrecht, NVD
  • Dr. M.M. Hakkesteegt, Logopedist, Erasmus MC, Rotterdam, NVvLF
  • Drs. D.J.M. Buurman, Tandarts-MFP, Maastricht UMC+, Maastricht, KNMT
  • W. Van der Groot-Roggen, Mondhygiënist, UMC Groningen, Groningen, NVvM
  • Drs. D.J.S. Dona, Bedrijfsarts/Klinisch arbeidsgeneeskundige oncologie, Radboud UMC, Nijmegen, NVKA
  • Dr. M. Sloots, Ergotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht
  • J. Poelstra, Medisch maatschappelijk werkster, op persoonlijke titel

 

Met dank aan

  • Maarten Donswijk, Nucleair geneeskundig, AVL

 

Met ondersteuning van

  • Dr. J. Boschman, Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. C. Gaasterland, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. A. Van der Hout, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. L. Oostendorp, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. M. Oerbekke, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. A. Hoeven, Junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Bree, de

KNO-arts/hoofd-halschirurg, UMC Utrecht

* Lid Algemeen Bestuur Patiëntenvereniging Hoofd-Hals (onbetaald)

* Voorzitter Research Stuurgroep NWHHT

* Lid Richtlijnen commissie NWHHT

* Lid dagelijks bestuur NWHHT

* Lid Clinical Audit Board van de Dutch Head and Neck Audit (DHNA)

* Lid wetenschappelijk adviescommissie DORP

* Voorzitter Adviescommissie onderzoek hoofd-halskanker (IKNL/PALGA/DHNA/NWHHT)

Geen

Geen

Slingerland

Internist-oncoloog, LUMC

* 2018-present: Treasurer of the "Dutch Association of Medical Oncology"(NVMO - vacancy fees)

* 2018-present: Member of the "Dutch Working Group for Head-Neck Tumors" (NWHHT-Systemic therapy)

* 2016-present: Member of the 'Dutch Working Group for Head-Neck Tumors" (NWHHT - study group steering group (coordinating))

* 2016-present: Member of the "Dutch Working Group for Head-Neck Tumors" (NWHHT - Elderly Platform)

* 2012-present: Member "Working Group for Head-Neck Tumors" (WHHT) "University Cancer Centre"(UCK) Leiden - Den Haag

* 2019: Member CAB DHNA

Deelname Nationaal expert forum hoofd-halskanker MSD dd 2-5-2018

 

* Deelname Checkmate studie, sponsor Bristol-Myers Squibb (BMS): An open label, randomized phase 3 clinical trial of nivolumab versus therapy of investigator's choice in recurrent or metastatic platinum-refractory squamous cell carcinoma of the head and neck (SCCHN)

* Deelname Commence studie, sponsor Radboud University, in collaboration with Merck Serono International SA (among several Dutch medical centers): A phase lB-II study of the combination of cetuximab and methotrexate in recurrent of metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck. A study of the Dutch Head and Neck Society, MOHN01/COMMENCE study.

* Deelname HESPECTA studie: Phase I study: to determine the biological activity of two HPV16E6 specific peptides coupled to Amplivant®, a Toll-like receptor ligand in non-metastatic patients treated for HPV16-positive head and neck cancer.

* Deelname PINCH studie (nog niet open): PD-L1 ImagiNg to predict durvalumab treatment response in HNSCC (PINCH) trial; patiënten met biopt bewezen locally recurrent of gemetastaseerd HNSCC

* Deelname ISA 101b-HN-01-17 studie (nog niet open): A randomized, Double-blind, Placebo-Controlled, Phase 2 Study of Cemiplimab versus the combination of Cemiplimab with ISA101b in the Treatment of Subjects.

In de werkgroep participeren 2 internist-oncologen, zodat één van beide de voortrekker is van modules over systemische therapie. Actie: werkgroeplid is uitgesloten van besluitvorming bij modules die betrekking hebben op de onderwerpen van de gemelde onderzoeken: nivolumab, cetuximab + methotrexaat, Amplivant, durvalumab, cemiplimab.

Meerten, van

Internist-oncoloog, Erasmus MC Kanker Instituut

Geen

Op dit moment Principal Investigator voor NL van gerandomiseerde fase III trial naar toegevoegde waarde van pembrolizumab aan chemoradiotherapie bij patiënten met gevorderd hoofdhalskanker. Sponsor: GlaxoSmithKline Research & Development Ltd. Studie is nog lopend, resultaten zullen pas bekend zijn na verschijning van de richtlijn.

 

In toekomst mogelijk participatie aan door industrie gesponsorde studies op gebied van behandeling van hoofdhalskanker

In de werkgroep participeren 2 internist-oncologen, zodat één van beide de voortrekker is van modules over systemische therapie. Actie: werkgroeplid is uitgesloten van besluitvorming bij modules die betrekking hebben op het onderwerp van het gemelde onderzoeken: de toegevoegde waarde van pembrolizumab bij patiënten met gevorderd hoofdhalskanker.

Huijing

Plastisch chirurg, UMC Groningen

Geen

Geen

Geen

Sewnaik

KNO-arts/hoofd Hals chirurg, Erasmus MC

Sectorhoofd Hoofd-Hals chirurgie

Geen

Geen

Vaassen

MKA-chirurg-oncoloog, Maastricht UMC+ / CBT Zuid-Limburg

*Lid Bestuur NVMKA

*Waarnemend hoofd MKA-chirurgie MUMC

Geen

Geen

Witjes

MKA-chirurg-oncoloog, UMC Groningen

Geen

PI van KWF grant: RUG 2015 -8084: Image guided surgery for margin assessment of head & neck Cancer using cetuximab-IRDye800 cONjugate (ICON)

 

geen financieel belang

Geen. Financiering door KWF werd niet als een belang ingeschat.

Bloemena

Klinisch patholoog, Amsterdam UMC (locatie Vumc) / Radboud UMC / Academisch Centrum voor Tandheelkunde Amsterdam (ACTA)

* Lid bestuur Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP) – vacatiegeld (tot 1-12-20)

* Voorzitter Commissie Bij- en Nascholing (NVVP)

* Voorzitter (tot 1-12-20) Wetenschappelijke Raad PALGA - onbezoldigd

Geen

Geen

Willems

Klinisch patholoog, UMC Groningen

Vice-vz PALGA, AB NWHHT, CAB DHNA, mede-vz en oprichter expertisegroep HH pathologie NL,

Hoofdhalspathologie UMC Groningen

PDL1 trainer NL voor MSD

Onderzoeksfinanciering van Pfizer, Roche, MSD, BMS, Lilly, Novartis, Bayer, Amge, AstraZeneca

Geen

Karakullukcu

KNO-arts/hoofd-hals chirurg, NKI/AVL

Geen

Geen

Geen

Verschuur

KNO-arts/Hoofd-hals chirurg, Haaglanden MC

* Opleider KNO-artsen
* Dagvoorzitter

Geen

Geen

Walenkamp

AIOS KNO, LUMC

Geen

Geen

Geen

Al-Mamgani

Radiotherapeut-oncoloog, NKI/AVL

Geen

Geen

Geen

Terhaard

Radiotherapeut-oncoloog, UMC Utrecht

Niet van toepassing

Geen

Geen

Hoek, van den

Radiotherapeut-oncoloog UMCG

Niet van toepassing

Geen

Geen

Zwijnenburg

Radiotherapeut, Hoofd-hals Radboud UMC

Geen

Geen

Geen

Burdorf

Patiëntvertegenwoordiger

Geen

Geen

Geen

Verdouw

Hoofd Infocentrum patiëntenvereniging HOOFD HALS

Geen

Werkzaam bij de patiëntenvereniging. De achterban heeft baat bij een herziening van de richtlijn

Geen

Karssemakers

Hoofd-hals chirurg NKI/AVL

 

MKA-chirurg-oncoloog Amsterdam UMC (locatie AMC) / vakgroep kaakchirurgie Amsterdam West

Niet van toepassing

Geen

Geen

Goossens

Verpleegkundig specialist, Haaglanden Medisch Centrum (HMC)

* Bestuurslid (penningmeester) PWHHT (onbetaald)

* Lid Commissie voorlichting PVHH (onbetaald)

Geen

Geen

Zwezerijnen

Nucleair geneeskundige, Amsterdam UMC (locatie Vumc)

 

PhD kandidaat, Amsterdam UMC (locatie Vumc)

Lid als nucleair geneeskundige in HOVON imaging werkgroep (bespreken van richtlijnen en opzetten/uitvoeren van wetenschappelijke studies met betrekking tot beeldvorming in de hematologie); onbetaald

Geen

Geen

Vogel

Nucleair geneeskundige/radiotherapeut-oncoloog, AVL

Geen

In de afgelopen jaren incidenteel advies of onderwijs, betaald door Bayer, maar niet gerelateerd aan hoofd-hals

 

KWF-grant speekselklier toxiteit na behandeling. Geen belang bij de richtlijn

Geen

Graaf, de

Radioloog, Amsterdam UMC (locatie Vumc)

Bestuurslid sectie Hoofd-Hals radiologie (onbetaald)

Geen

Geen

Weijs

MKA-chirurg-oncoloog, Radboudumc

MKA-chirurg, Weijsheidstand B.V. Werkzaam als algemeen praktiserend MKA-chirurg, betaald (0,1 fte)

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de patiëntenvereniging HOOFD-HALS (PVHH) voor de Invitational conference en met afgevaardigden van de PVHH in de werkgroep. Het verslag hiervan is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging HOOFD-HALS en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met hoofd-halstumoren. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (NVKNO, 2014) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de patiëntenvereniging en genodigde partijen tijdens de Invitational conference (zie bijlagen). Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Follow-up/Nazorg