Behandeling T1-T2N0 hypofarynxcarcinoom
Uitgangsvraag
Wat is de optimale behandeling van de primaire tumor van T1-T2N0 hypofarynxcarcinomen?
Aanbeveling
Gebruik radiotherapie als standaardbehandeling.
TLM en TORS kunnen met de patiënt besproken worden indien:
- TLM en/of TORS technisch mogelijk zijn;
- er geen contra-indicaties zijn voor chirurgie;
- radiotherapie als gevolg van eerdere radiotherapie niet meer mogelijk is.
Ondersteun de patiënt bij het maken van een behandelkeuze waarbij de individuele patiëntkarakteristieken dienen te worden afgewogen.
En bespreek de volgende belangrijke voor- en nadelen van de interventies indien van toepassing op de patiënt:
- Behandelduur:
De duur van de behandelingen zonder complicaties bij TLM or TORS is één ingreep met een opnameduur van enkele dagen. Voor radiotherapie is de behandelduur zes tot zeven weken en behandeling omvat meerdere bezoeken. Voor beide behandelingen is een korte poliklinische voorbereiding nodig. - Procedures:
TLM en TORS worden onder narcose op een operatiekamer verricht. Radiotherapie wordt poliklinisch in 30 tot 35 korte sessies verricht. Radiotherapie zal volgens een behandelschema verlopen en vraagt om tandheelkundig focusvrij maken voorafgaand aan de radiotherapie. - Korte en lange termijn complicaties en toxiciteit:
Bij TLM en TORS kunnen bloedingen, pijnklachten en ontstekingen optreden. Bij radiotherapie kan smaakverlies, een droge mond en slikklachten optreden. Ook kunnen hypothyroïdie, versnelling van artherosclerose en, met een zeer gering risico, secundaire tumoren ontstaan ten gevolge van radiotherapie. - Kans op adjuvante behandeling:
Er bestaat afhankelijk van de patiëntselectie een kans van 48 tot 83% voor TLM en 84% voor TORS op een adjuvante behandeling met (chemo)radiatie. In een beperkt aantal patiënten zal na radiotherapie bij residu of recidief tumor salvage chirurgie nodig zijn.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er zijn geen gerandomiseerde studies of kwalitatief goede vergelijkende observationele studies gevonden naar het effect van radiotherapie in vergelijking met chirurgie bij patiënten met een primaire tumor van kleine hypofarynxcarcinomen. Er kunnen daarom geen aanbevelingen worden gedaan op basis van de wetenschappelijke literatuur.
De chirurgische behandeling voor T1- of T2-hypofarynxcarcinomen kan bestaan uit Transoral Laser Microsurgery (TLM) of Transoral Robotic Laser Surgery (TORS). Het doel is om lokale controle te bereiken en tegelijkertijd orgaansparend te werk te gaan.
In een case series uit 2008 werd bij 172 patiënten met een T1-T4 hypofarynxcarcinoom de tumor gereseceerd met een CO2 laser (Martin, 2008). Slechts 15% van de patiëntenpopulatie had een T1- of T2 tumor. De onderzoekers rapporteerden een 5-jaars lokale controle van 84% voor de T1-tumoren en 70% voor de T2-tumoren. Recidief-vrije overleving was 73% voor stadium I en II. De algehele 5-jaarsoverleving van patiënten met een T1- of T2-tumor was 68%. De onderzoekers concludeerden dat het mogelijk is om een oncologische resectie te verrichten met goede functionele uitkomsten. De functionele uitkomsten werden echter niet gerapporteerd per tumorstadium. De onderzoekers benadrukten dat er maximaal één arytenoïd mag worden geresecteerd om de larynxfunctie te behouden.
Een prospectieve studie uit 2002 met 29 patiënten met hypofarynxtumoren die allen behandeld werden met TLM, toonde in 24% van deze patiënten een complicatie (Vilaseca‐González, 2003). Het artikel bestudeert zowel patiënten met hypofarynx- als laryxntumoren in meerdere stadia (275 patiënten totaal, waarvan 94,7% man en gemiddelde leeftijd van 62.6 ± 10.4), en noemt voor alle soorten tumoren de volgende postoperatieve complicaties: lokale infectie, emfyseem en cervicale fistel, kortademigheid, postoperatieve bloeding en longontsteking. Als intra-operatieve complicatie wordt bij één patiënt ontbranding van de plakstrips voor de katheter gerapporteerd. Er wordt niet vermeld welke complicaties bij welk stadium of welke tumorsoort voorkomen. Er werd voor geen van de patiënten met een T1 tumor complicaties gerapporteerd, terwijl voor 17,6% van de patiënten met een T2 tumor een complicatie werd gerapporteerd.
Een recentere chirurgische benadering is de TransOrale Robot Chirurgie (TORS), uitgevoerd met de Da Vinci robot. TORS wordt al vaker gebruikt bij patiënten met orofarynxcarcinomen, maar wordt de laatste tijd ook ingezet bij patiënten met hypofarynx- en larynxtumoren. TORS lijkt een haalbare en veilige behandelmodaliteit te zijn, maar data met betrekking tot overleving en functionele uitkomsten ontbreken (Durmus, 2015).
Een groot voordeel van TLM en TORS is dat radiotherapie achter de hand gehouden kan worden indien er een recidief of een tweede primaire tumor optreedt, mits er sprake is van adequate oncologische controle van de primaire tumor. Een goede patiëntselectie is hierbij van groot belang en de chirurg moet uitgebreide ervaring hebben met deze modaliteiten.
Met de juiste patiëntenselectie, informatie over eventuele uitbreiding van de tumor en een ervaren chirurg kunnen TLM of TORS goede behandelopties zijn voor patiënten met een T1- of T2-hypofarynxcarcinoom.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Naast lokale controle en ziektevrije overleving is het aannemelijk dat kwaliteit van leven en functie van de larynx van belang is voor patiënten. Het doel van de behandeling van T1-T2 hypofarynxtumoren is naast oncologische controle dan ook om orgaansparend te werk te gaan. Er zijn geen studies gevonden waarin (chemo-)radiotherapie versus chirurgie (TLM of TORS) wordt onderzocht met betrekking tot de kwaliteit van leven en larynxfunctie. Bij gelijke resultaten zou een voordeel van chirurgie kunnen zijn dat patiënten slechts eenmalig worden behandeld en opgenomen, versus meerdere ziekenhuisbezoeken voor radiotherapie. Dit is met name het geval voor patiënten die slecht ter been zijn en veel steun van mantelzorgers behoeven. Het is echter onduidelijk welke waarde patiënten hechten aan deze voor- en nadelen omdat dit nooit is onderzocht.
Het streven is om een patiënt met zo min mogelijk verschillende modaliteiten te hoeven behandelen. Op basis van het resultaat van het histopathologisch onderzoek van het resectiepreparaat kan er een indicatie ontstaan voor adjuvante radiotherapie met of zonder chemotherapie. De noodzaak hiertoe is afhankelijk van een goede patiëntselectie voor TLM en TORS. De frequentie van het gebruik van twee of drie in plaats van één behandelingsmodaliteit kan afhankelijk van de patiëntselectie aanzienlijk zijn. Mogelijk dat de radiotherapie dosis bij adjuvante radiotherapie wel lager kan zijn dan bij primaire radiotherapie.
Kosten (middelenbeslag)
Een case series met 10 patiënten toonde aan dat de gemiddelde operatietijd met TORS 62,4 minuten was en er 17,4 minuten nodig waren om het systeem in te stellen (Park, 2010). Een andere case series met 5 patiënten vond een gemiddelde opnameduur van 4 tot 6 dagen (uitersten 4 tot 5 dagen) (Durmus, 2015). Verwacht mag worden dat de operatietijd met TLM vergelijkbaar is. Patiënten zullen doorgaans 6 weken lang 5 keer per week poliklinisch bestraald worden.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Radiotherapie is een behandeling die routinematig in alle hoofd-halscentra wordt toegepast. TLM wordt in alle hoofd-halscentra routinematig toegepast bij de behandeling van (kleine) larynxcarcinomen. In sommige centra worden ook andere tumoren met TLM behandeld. TORS wordt nog niet in alle centra toegepast. De ervaring met TORS voor de behandeling van hypofarynxcarcinomen is nog beperkt.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De werkgroep is van mening dat radiotherapie de standaardbehandeling van patiënten met T1-2N0-1 hypopharynxcarcinoom blijft. Het gebrek aan studies waarin radiotherapie direct met TORS en/of TLM wordt vergeleken geeft vooralsnog geen richting om TORS of TLM als standaardbehandeling boven radiotherapie te verkiezen. De resultaten van de lopende gerandomiseerde studies dienen afgewacht te worden. Een goede patiëntselectie lijkt cruciaal te zijn.
De werkgroep is van mening dat patiënten door de verschillende complicatie- en toxiciteitspatronen die ontstaan wegens de aard van beide interventies een voorkeur voor één van beide interventies kunnen hebben. De werkgroep acht het daarom belangrijk dat de voor- en nadelen van beide interventies besproken moeten worden, maar ook dat aangegeven wordt dat radiotherapie vooralsnog de huidige standaardzorg is.
Vanwege het ontbreken van vergelijkende studies én het feit dat radiotherapie op dit moment al reguliere zorg is, dient een behandeling middels TLM of TORS alléén te geschieden bij een patiëntvoorkeur voor een chirurgische behandeling, in centra én wanneer TLM of TORS als adequaat alternatief kan worden gezien voor de patiënt.
Onderbouwing
Achtergrond
Hypofarynxcarcinomen komen relatief weinig voor: ze vormen 7% van alle hoofd-halstumoren. Elk jaar worden ongeveer 190 nieuwe patiënten gediagnosticeerd (Parkin, 2002). Vanwege verborgen tekenen van ziekte en symptomen had meer dan 80% van de patiënten een vergevorderd tumorstadium op het moment van diagnose (Kuo, 2014). Sinds de jaren ’90 worden T1-T2N0 kleine hypofarynxcarcinomen behandeld met radiotherapie van de primaire tumor en electieve radiotherapie van de ipsi- en contralaterale nek. Recent worden echter ook Transoral Micro Surgery (TLM) en minimaal invasieve Transoral Robotic Surgery (TORS) gebruikt voor de behandeling van farynx- en larynxtumoren (Meulemans, 2019). Een primaire behandeling met TORS zou kunnen zorgen dat (chemo)radiotherapie bewaard kan blijven als behandeloptie bij een mogelijke secundaire primaire tumor of een recidief. Het is niet duidelijk welke behandeling de beste resultaten oplevert in termen van overleving, morbiditeit en functionele uitkomsten. Behandelopties voor een primaire tumor van een klein hypofarynxcarcinoom (T1-T2, N0) zijn radiotherapie of chirurgie. Het is onduidelijk wat de beste keuze is.
Conclusies
No studies reported on the crucial and important outcome measures. Therefore, GRADE assessment could not be applied. As a result, no literature conclusions can be drawn about the effect of radiotherapy compared to surgery, on the pre-specified outcome measures.
Samenvatting literatuur
No studies reported on the crucial and important outcome measures.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the effects of radiation versus surgery for patients with a primary tumor of small hypopharyngeal carcinomas (T1-T2, N0) on predefined outcomes?
P: (Patients) patients with a primary T1-T2N0 hypopharyngeal carcinoma;
I: (Intervention) radiation;
C: (Comparison) surgery (TLM or TORS);
O: (Outcomes) overall survival (3 to 5 years), disease-free survival, morbidity, functional outcomes, quality of life, head-neck specific quality of life, EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-H&N35, H&N43.
Relevant outcome measures
The working group considered survival (3 to 5 years), disease free survival, morbidity and functional outcomes as critical outcome measures for decision making; and quality of life, head-neck specific quality of life, EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-H&N35, H&N43 as important outcome measures for decision making.
Clinically relevant difference
The working group defined a minimal clinically relevant difference at a minimum of a median follow-up period of three years) (in line with “NVMO-commissie ter Beoordeling van Oncologische Middelen (BOM)”) of:
- Overall survival: > 5% difference, or > 3% and HR< 0.7.
- Relapse-free survival: HR< 0.7.
And, in case of absence of a clinically relevant difference in overall survival or relapse-free survival:
- Quality of life: A minimal clinically important difference of 10 points on the quality of life instrument EORTC QLQ-C30 or a difference of a similar magnitude on other quality of life instruments.
- Complications/adverse events: Statistically significant less complications/adverse events.
Search and select (Methods)
The databases MEDLINE (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until July 15th, 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 64 hits.
Studies were selected based on the following criteria: included patients with a primary tumor of small hypopharyngeal carcinomas (T1-T2, N0), compared radiation with surgery, reported at least one of the outcomes of interest, the study design was a systematic review (SR) or randomized controlled trial (RCT), and were written in English.
Eleven studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods).
Results
None of the studies retrieved from the search compared the two interventions of interest in a randomized or observational design, therefore no studies were included.
Referenties
- Durmus, K., Kucur, C., Uysal, I. O., Dziegielewski, P. T., & Ozer, E. (2015). Feasibility and clinical outcomes of transoral robotic surgery and transoral robot-assisted carbon dioxide laser for hypopharyngeal carcinoma. Journal of Craniofacial Surgery, 26(1), 235-237.
- Kuo, P., Chen, M. M., Decker, R. H., Yarbrough, W. G., & Judson, B. L. (2014). Hypopharyngeal cancer incidence, treatment, and survival: temporal trends in the United States. The Laryngoscope, 124(9), 2064-2069.
- Martin, A., Jäckel, M. C., Christiansen, H., Mahmoodzada, M., Kron, M., & Steiner, W. (2008). Organ preserving transoral laser microsurgery for cancer of the hypopharynx. The Laryngoscope, 118(3), 398-402.
- Meulemans, J., Delaere, P., & Vander Poorten, V. (2019). Primary treatment of T1–T2 hypopharyngeal cancer: changing paradigms. Hypopharyngeal Cancer, 83, 54-65.
- Park, Y. M., Kim, W. S., Byeon, H. K., De Virgilio, A., Jung, J. S., & Kim, S. H. (2010). Feasiblity of transoral robotic hypopharyngectomy for early-stage hypopharyngeal carcinoma. Oral oncology, 46(8), 597-602.
- Parkin, D. M., Whelan, S. L., Ferlay, J., Teppo, L., & Thomas, D. B. E. (2002). Cancer incidence in five continents Volume VIII. IARC scientific publication, (155).
- Vilaseca‐González, I., Bernal‐Sprekelsen, M., Blanch‐Alejandro, J. L., & Moragas‐Lluis, M. (2003). Complications in transoral CO2 laser surgery for carcinoma of the larynx and hypopharynx. Head & Neck: Journal for the Sciences and Specialties of the Head and Neck, 25(5), 382-388.
Evidence tabellen
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Corvo 2007 |
Not a systematic review. Next to that, only one database is used and dated evidence. |
|
Che 2019 |
Wrong tumour type: both hypopharynx and larynx are studied together. Advanced tumour stadia are discussed. Both direct and indirect evidence is used. |
|
De Virgilio 2019 |
Only single arm studies are included. |
|
Yamazaki 2000 |
Wrong intervention, combined treatments are given. Also advance tumor stadia are included. |
|
Nakamura 2006 |
Wrong intervention. Also not an RCT but overview of retrospective data. |
|
Zackrisson 2011 |
Study includes both oropharynx, larynx, oral cavity and hypopharynx carcinoma. Next to that surgery is not studied, but two different forms of radiotherapy are compared. |
|
Krstevska 2012 |
Article is a narrative review. |
|
Miah 2012 |
Only chemotherapy and radiotherapy are given as treatment, not surgery. Next to that, patients with stage III and stage IV tumours are included. |
|
Nakashima 2017 |
Patients with stage III and stage IV tumours are included. Next to that, chemotherapy is given as a treatment, not surgery. |
|
Rosenthal 2017 |
Patients with stage III and stage IV tumours are included. Study includes both oropharynx, larynx, oral cavity and hypopharynx carcinoma. Next to that, different doses of postoperative radiotherapy are studied. |
|
Xiang 2018 |
Patients with stage III and stage IV tumours are included. Study includes both oropharynx, larynx, oral cavity and hypopharynx carcinoma. Study compares radiotherapy with chemotherapy, surgery is not studied. Next to that, different doses of postoperative radiotherapy are studied. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld :
Laatst geautoriseerd :
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
De geldigheid van de richtlijnmodule komt te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
NB: Informatie over de autorisatiedatum, autoriserende partij(en), herbevestiging en regiehouder(s) worden ter zijne tijd na autorisatie toegevoegd aan deze alinea.
|
Module[1] |
Regiehouder(s)[2] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[4] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[5] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6] |
|
Module Behandeling T1-T2N0 hypofarynxcarcinoom |
NVKNO (?) |
2021 |
2026 |
Eens per vijf jaar |
NVKNO (?) |
Geen factoren bekend |
[1] Naam van de module
[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[3] Maximaal na vijf jaar
[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Nederlandse Internisten Vereniging
- Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
- Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde
- Nederlandse Vereniging voor Pathologie
- Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
- Nederlandse Vereniging voor Radiologie
- Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
- Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties | Patiëntenvereniging HOOFD-HALS
- Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland | Oncologie
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hoofd-halstumoren.
Werkgroep
- Prof. Dr. R. de Bree, KNO-arts/hoofd-halschirurg, UMC Utrecht, Utrecht, NVKNO (voorzitter)
- Dr. M.B. Karakullukcu, KNO-arts/hoofd-halschirurg, NKI, Amsterdam, NVKNO
- Dr. H.P. Verschuur, KNO-arts/hoofd-halschirurg, Haaglanden MC, Den Haag, NVKNO
- Dr. M. Walenkamp, AIOS-KNO, LUMC, Leiden, NVKNO
- Dr. A. Sewnaik, KNO-arts/hoofd-halschirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVKNO
- Drs. L.H.E. Karssemakers, MKA-chirurg-oncoloog/hoofd-hals chirurg, NKI, Amsterdam, NVMKA
- Dr. M.J.H. Witjes, MKA-chirurg-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NVMKA
- Drs. L.A.A. Vaassen, MKA-chirurg-oncoloog, Maastricht UMC+, Maastricht, NVMKA
- Drs. W.L.J. Weijs, MKA-chirurg-oncoloog, Radboud UMC, Nijmegen, NVKMA
- Drs. E.M. Zwijnenburg, Radiotherapeut-oncoloog, Radboud UMC, Nijmegen, NVRO
- Dr. A. Al-Mamgani, Radiotherapeut-oncoloog, NKI, Amsterdam, NVRO
- Prof. Dr. C.H.J. Terhaard, Radiotherapeut-oncoloog, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
- Drs. J.G.M. Van den Hoek, Radiotherapeut-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NVRO
- Dr. E. Van Meerten, Internist-oncoloog, Erasmus MC Kanker Instituut, Rotterdam, NIV
- Dr. M. Slingerland, Internist-oncoloog, LUMC, Leiden, NIV
- Drs. M.A. Huijing, Plastisch Chirurg, UMC Groningen, Groningen, NVPC
- Prof. Dr. S.M. Willems, Klinisch patholoog, UMC Groningen, Groningen, NVVP
- Prof. Dr. E. Bloemena, Klinisch patholoog, Amsterdam UMC, locatie Vumc, Amsterdam, NVVP
- R.A. Burdorf, Voorzitter dagelijks bestuur patiëntenvereniging, Patiëntenvereniging HOOFD-HALS, PvHH
- P.S. Verdouw, Hoofd infocentrum patiëntenvereniging, Patiëntenvereniging HOOFD-HALS, PvHH
- A.A.M. Goossens, Verpleegkundig specialist oncologie, Haaglanden MC, Den Haag, V&VN
- Dr. P. de Graaf, Radioloog, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVvR
- Dr. W.V. Vogel, Nucleair geneeskundige/radiotherapeut-oncoloog, NKI, Amsterdam, NVNG
- Drs. G.J.C. Zwezerijnen, Nucleair geneeskundige, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVNG
Klankbordgroep
- Dr. C.M. Speksnijder, Fysiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, KNGF
- Ir. A. Kok, Diëtist, UMC Utrecht, Utrecht, NVD
- Dr. M.M. Hakkesteegt, Logopedist, Erasmus MC, Rotterdam, NVvLF
- Drs. D.J.M. Buurman, Tandarts-MFP, Maastricht UMC+, Maastricht, KNMT
- W. Van der Groot-Roggen, Mondhygiënist, UMC Groningen, Groningen, NVvM
- Drs. D.J.S. Dona, Bedrijfsarts/Klinisch arbeidsgeneeskundige oncologie, Radboud UMC, Nijmegen, NVKA
- Dr. M. Sloots, Ergotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht
- J. Poelstra, Medisch maatschappelijk werkster, op persoonlijke titel
Met dank aan
- Maarten Donswijk, Nucleair geneeskundig, AVL
Met ondersteuning van
- Dr. J. Boschman, Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. C. Gaasterland, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A. Van der Hout, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. L. Oostendorp, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. M. Oerbekke, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. A. Hoeven, Junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Bree, de |
KNO-arts/hoofd-halschirurg, UMC Utrecht |
* Lid Algemeen Bestuur Patiëntenvereniging Hoofd-Hals (onbetaald) * Voorzitter Research Stuurgroep NWHHT * Lid Richtlijnen commissie NWHHT * Lid dagelijks bestuur NWHHT * Lid Clinical Audit Board van de Dutch Head and Neck Audit (DHNA) * Lid wetenschappelijk adviescommissie DORP * Voorzitter Adviescommissie onderzoek hoofd-halskanker (IKNL/PALGA/DHNA/NWHHT) |
Geen |
Geen |
|
Slingerland |
Internist-oncoloog, LUMC |
* 2018-present: Treasurer of the "Dutch Association of Medical Oncology"(NVMO - vacancy fees) * 2018-present: Member of the "Dutch Working Group for Head-Neck Tumors" (NWHHT-Systemic therapy) * 2016-present: Member of the 'Dutch Working Group for Head-Neck Tumors" (NWHHT - study group steering group (coordinating)) * 2016-present: Member of the "Dutch Working Group for Head-Neck Tumors" (NWHHT - Elderly Platform) * 2012-present: Member "Working Group for Head-Neck Tumors" (WHHT) "University Cancer Centre"(UCK) Leiden - Den Haag * 2019: Member CAB DHNA |
Deelname Nationaal expert forum hoofd-halskanker MSD dd 2-5-2018
* Deelname Checkmate studie, sponsor Bristol-Myers Squibb (BMS): An open label, randomized phase 3 clinical trial of nivolumab versus therapy of investigator's choice in recurrent or metastatic platinum-refractory squamous cell carcinoma of the head and neck (SCCHN) * Deelname Commence studie, sponsor Radboud University, in collaboration with Merck Serono International SA (among several Dutch medical centers): A phase lB-II study of the combination of cetuximab and methotrexate in recurrent of metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck. A study of the Dutch Head and Neck Society, MOHN01/COMMENCE study. * Deelname HESPECTA studie: Phase I study: to determine the biological activity of two HPV16E6 specific peptides coupled to Amplivant®, a Toll-like receptor ligand in non-metastatic patients treated for HPV16-positive head and neck cancer. * Deelname PINCH studie (nog niet open): PD-L1 ImagiNg to predict durvalumab treatment response in HNSCC (PINCH) trial; patiënten met biopt bewezen locally recurrent of gemetastaseerd HNSCC * Deelname ISA 101b-HN-01-17 studie (nog niet open): A randomized, Double-blind, Placebo-Controlled, Phase 2 Study of Cemiplimab versus the combination of Cemiplimab with ISA101b in the Treatment of Subjects. |
In de werkgroep participeren 2 internist-oncologen, zodat één van beide de voortrekker is van modules over systemische therapie. Actie: werkgroeplid is uitgesloten van besluitvorming bij modules die betrekking hebben op de onderwerpen van de gemelde onderzoeken: nivolumab, cetuximab + methotrexaat, Amplivant, durvalumab, cemiplimab. |
|
Meerten, van |
Internist-oncoloog, Erasmus MC Kanker Instituut |
Geen |
Op dit moment Principal Investigator voor NL van gerandomiseerde fase III trial naar toegevoegde waarde van pembrolizumab aan chemoradiotherapie bij patiënten met gevorderd hoofdhalskanker. Sponsor: GlaxoSmithKline Research & Development Ltd. Studie is nog lopend, resultaten zullen pas bekend zijn na verschijning van de richtlijn.
In toekomst mogelijk participatie aan door industrie gesponsorde studies op gebied van behandeling van hoofdhalskanker |
In de werkgroep participeren 2 internist-oncologen, zodat één van beide de voortrekker is van modules over systemische therapie. Actie: werkgroeplid is uitgesloten van besluitvorming bij modules die betrekking hebben op het onderwerp van het gemelde onderzoeken: de toegevoegde waarde van pembrolizumab bij patiënten met gevorderd hoofdhalskanker. |
|
Huijing |
Plastisch chirurg, UMC Groningen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Sewnaik |
KNO-arts/hoofd Hals chirurg, Erasmus MC |
Sectorhoofd Hoofd-Hals chirurgie |
Geen |
Geen |
|
Vaassen |
MKA-chirurg-oncoloog, Maastricht UMC+ / CBT Zuid-Limburg |
*Lid Bestuur NVMKA *Waarnemend hoofd MKA-chirurgie MUMC |
Geen |
Geen |
|
Witjes |
MKA-chirurg-oncoloog, UMC Groningen |
Geen |
PI van KWF grant: RUG 2015 -8084: Image guided surgery for margin assessment of head & neck Cancer using cetuximab-IRDye800 cONjugate (ICON)
geen financieel belang |
Geen. Financiering door KWF werd niet als een belang ingeschat. |
|
Bloemena |
Klinisch patholoog, Amsterdam UMC (locatie Vumc) / Radboud UMC / Academisch Centrum voor Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) |
* Lid bestuur Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP) – vacatiegeld (tot 1-12-20) * Voorzitter Commissie Bij- en Nascholing (NVVP) * Voorzitter (tot 1-12-20) Wetenschappelijke Raad PALGA - onbezoldigd |
Geen |
Geen |
|
Willems |
Klinisch patholoog, UMC Groningen |
Vice-vz PALGA, AB NWHHT, CAB DHNA, mede-vz en oprichter expertisegroep HH pathologie NL, Hoofdhalspathologie UMC Groningen |
PDL1 trainer NL voor MSD Onderzoeksfinanciering van Pfizer, Roche, MSD, BMS, Lilly, Novartis, Bayer, Amge, AstraZeneca |
Geen |
|
Karakullukcu |
KNO-arts/hoofd-hals chirurg, NKI/AVL |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Verschuur |
KNO-arts/Hoofd-hals chirurg, Haaglanden MC |
* Opleider KNO-artsen |
Geen |
Geen |
|
Walenkamp |
AIOS KNO, LUMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Al-Mamgani |
Radiotherapeut-oncoloog, NKI/AVL |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Terhaard |
Radiotherapeut-oncoloog, UMC Utrecht |
Niet van toepassing |
Geen |
Geen |
|
Hoek, van den |
Radiotherapeut-oncoloog UMCG |
Niet van toepassing |
Geen |
Geen |
|
Zwijnenburg |
Radiotherapeut, Hoofd-hals Radboud UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Burdorf |
Patiëntvertegenwoordiger |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Verdouw |
Hoofd Infocentrum patiëntenvereniging HOOFD HALS |
Geen |
Werkzaam bij de patiëntenvereniging. De achterban heeft baat bij een herziening van de richtlijn |
Geen |
|
Karssemakers |
Hoofd-hals chirurg NKI/AVL
MKA-chirurg-oncoloog Amsterdam UMC (locatie AMC) / vakgroep kaakchirurgie Amsterdam West |
Niet van toepassing |
Geen |
Geen |
|
Goossens |
Verpleegkundig specialist, Haaglanden Medisch Centrum (HMC) |
* Bestuurslid (penningmeester) PWHHT (onbetaald) * Lid Commissie voorlichting PVHH (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
Zwezerijnen |
Nucleair geneeskundige, Amsterdam UMC (locatie Vumc)
PhD kandidaat, Amsterdam UMC (locatie Vumc) |
Lid als nucleair geneeskundige in HOVON imaging werkgroep (bespreken van richtlijnen en opzetten/uitvoeren van wetenschappelijke studies met betrekking tot beeldvorming in de hematologie); onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Vogel |
Nucleair geneeskundige/radiotherapeut-oncoloog, AVL |
Geen |
In de afgelopen jaren incidenteel advies of onderwijs, betaald door Bayer, maar niet gerelateerd aan hoofd-hals
KWF-grant speekselklier toxiteit na behandeling. Geen belang bij de richtlijn |
Geen |
|
Graaf, de |
Radioloog, Amsterdam UMC (locatie Vumc) |
Bestuurslid sectie Hoofd-Hals radiologie (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
Weijs |
MKA-chirurg-oncoloog, Radboudumc |
MKA-chirurg, Weijsheidstand B.V. Werkzaam als algemeen praktiserend MKA-chirurg, betaald (0,1 fte) |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de patiëntenvereniging HOOFD-HALS (PVHH) voor de Invitational conference en met afgevaardigden van de PVHH in de werkgroep. Het verslag hiervan is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging HOOFD-HALS en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met hoofd-halstumoren. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (NVKNO, 2014) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de patiëntenvereniging en genodigde partijen tijdens de Invitational conference (zie bijlagen). Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.