Preventie en behandeling osteoradionecrose
Uitgangsvraag
1. Hoe kan osteoradionecrose voorkomen worden?
Deze uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Welke preventieve maatregelen dienen voorafgaand aan bestraling genomen te worden?
- Welke preventieve maatregelen dienen na bestraling genomen te worden?
2. Op welke wijze kan osteoradionecrose na radiotherapie behandeld worden?
Aanbeveling
Preventie
Voer ter preventie van osteoradionecrose een tandheelkundig focusonderzoek uit.
Bespreek op basis van de RT-dosis gerelateerde risico-inschatting het extractiebeleid met patiënt.
Indien wordt gekozen voor extractie(s), voer de tandheelkundige ingreep ruim (minimaal 10 dagen) voor aanvang van radiotherapie uit.
Identificeer risicogebied voor hoge doses bestraling (> 50 Gy) en richt daar preventieve maatregelen op bij de noodzaak tot (dento-alveolaire) chirurgie.
Behandeling
Voer een conservatief beleid bij minimale/oppervlakkige ORN: verwijdering van kleine sequesters, ondersteuning met antibiotica en goede mondhygiëne en wegnemen van irriterende factoren.
Bij ernstigere ORN is chirurgie de eerste optie die eventueel ondersteund kan worden met medicamenteuze opties (PENTO) of HBO.
Overwegingen
Hoe kan osteoradionecrose voorkomen worden?
Welke preventieve maatregelen dienen voorafgaand aan bestraling genomen te worden?
Er is niet genoeg bewijs om te kunnen stellen welke interventie beter werkt om osteoradionecrose (ORN) te voorkomen bij volwassenen die radiotherapie in het hoofd-hals gebied krijgen.
Er werden vijf onderzoeken geïdentificeerd die de deelvraag in theorie konden beantwoorden, met in totaal 342 volwassen patiënten. In alle vijf de onderzoeken was echter sprake van een hoog risico op bias. De onderzoeken evalueerden drie typen interventies die mogelijk het risico op ORN kunnen verminderen. De twee meest relevante zijn:
- Het gebruik van bloedplaatjesrijk plasma in de extractie alveoles van profylactisch verwijderde gezonde onderkaakmolaren voorafgaand aan radiotherapie (één onderzoek, 44 deelnemers; geen bewijs voor een verschil, bewijs met zeer lage zekerheid).
- Het gebruik van perioperatieve hyperbare zuurstoftherapie (HBO) al dan niet in combinatie met antibiotica na tandheelkundige extracties of vóór plaatsing van tandheelkundige implantaten (drie onderzoeken, 244 deelnemers; geen bewijs voor een verschil; bewijs met zeer lage zekerheid).
Bijwerkingen van de verschillende interventies werden niet duidelijk gerapporteerd of waren niet van groot belang.
De werkgroep is van mening dat, op basis van het anno 2022 beschikbare bewijs over preventieve interventies ter voorkoming van ORN geen, op literatuur gebaseerde, aanbeveling gegeven kan worden. De onderzochte interventies in de zorgvuldig geselecteerde literatuur lopen sterk uiteen, de onderzochte groepen zijn klein en de jaartallen van de studies lopen sterk uiteen. Door bijvoorbeeld het verbeteren van de bestralingstechnieken (IMRT) in afgelopen decennia en het verbeteren van de mondzorg voor patiënten is het risico op ORN zeer waarschijnlijk mede afgenomen (Liao 2021). Over het algemeen is er meer literatuur beschikbaar over het voorkomen van ORN na radiotherapie, door bijvoorbeeld HBO, dan over preventieve maatregelen voor start van de radiotherapie. Door het ontbreken van studies met voldoende bewijskracht heeft de werkgroep gemeend gebruik te moeten maken van de voorhanden zijnde systematische reviews en meta- analyses in de literatuur. Dit om toch overwegingen mee te geven t.a.v. deze lastige materie.
Eén preventieve maatregel voorafgaand aan radiotherapie is om een dentaal focusonderzoek te laten uitvoeren door een tandarts. Hierbij wordt niet zelden geadviseerd om carieuze of parodontaal zwakke elementen te verwijderen en zal aandacht besteed worden aan het optimaliseren van de mondhygiëne (Dumoulin, 2021; Beaumont, 2021). Een optimale mondhygiëne is nodig omdat het risico op cariës na radiotherapie in het hoofd-hals gebied sterk verhoogd is (Moore, 2020). Door het gebruik van de IMRT is het risico op ORN drastisch afgenomen (Balermpas, Studer, 2011) De volgende risico inschatting van Studer et al (2011) zou gebruikt kunnen worden tijdens het focusonderzoek om te voorkomen dat teveel elementen preventief worden verwijderd.
- Hoog-risico: ≥ 60 Gy op het bot van de mandibula en/of > 50 Gy op gingiva.
- Intermediate risico: > 45 Gy op gingiva en < 60 Gy op mandibula óf < 60Gy mandibula en forse dosis op de slijmvliezen en speekselklieren waarbij een relevante reductie in speekselvloed te verwachten is. Het risico op cariës is daardoor verhoogd.
- Laag-risico: < 60 Gy op mandibula waarbij alleen de ramus ascendens in het bestralingsveld ligt en dosis op de gingiva < 45 Gy is. Daarnaast maximaal ≤26Gy op een van beide glandulae parotideae.
- Zeer laag tot geen risico: Bot mandibula < 50 Gy, gingiva <40Gy én beide glandulae parotideae buiten de radiatievelden (< 10Gy dosis).
Als er besloten wordt dat er extracties voor het starten van de radiotherapie dienen plaats te vinden, is het aan te raden het tijdsinterval van extracties tot start radiotherapie te maximaliseren, rekening houdend met tijdige start oncologische behandeling. In de literatuur wordt geen bewijs geleverd wat de minimale termijn moet zijn. Het lijkt de werkgroep verantwoord dat hiervoor een termijn van minimaal 10 dagen aangehouden wordt. Indien patiënt een chirurgische behandeling van de tumor moet ondergaan is het gelijktijdig uitvoeren van de extracties wenselijk om het genezingsinterval tot start van de adjuvante radiotherapie optimaal te benutten. Ook kan dit goed tijdens een kijkoperatie onder narcose voorafgaande aan primaire radiotherapie gebeuren. De extracties dienen zo atraumatisch mogelijk te worden uitgevoerd, om beschadiging van bot te voorkomen. (Lajolo, 2020; Lajolo,2021).
Welke preventieve maatregelen dienen na bestraling genomen te worden?
Indien patiënt reeds bestraald is en tandextracties of andere invasieve ingrepen aan en/of rondom de mandibula moeten plaatsvinden is het advies om het risico op ORN vooraf in te schatten en is het raadzaam met een aantal variabelen rekening te houden:
- de dosis van het gebied dat behandeld dient te gaan worden op te vragen bij de afdeling radiotherapie waar patiënt behandeld is. In de literatuur wordt een afkapwaarde van 50 Gy genoemd voor een sterk verhoogd risico op ORN.
- de locatie van het bestraalde tumorgebied; bij bestraling van mondholte- en orofarynxtumoren die tegen de mandibula aan gelegen zijn, zal de dosis op de mandibula, en daarmee ook het risico op ORN, hoger zijn dan voor andere (sub)sites in het hoofd-halsgebied . De lip en tong zijn uitzonderingen, hierbij kan de dosis op de mandibula soms lager gehouden worden (Liao, 2021).
- het betrokken zijn van de mandibula tijdens primaire chirurgie wordt tevens als risico factor benoemd (Curi, 1997; Liao, 2021; Beaumont, 2021).
- het tijdsinterval van laatste bestraling tot behandeling wordt als onafhankelijke voorspellende factor genoemd. Mogelijk is het uitvoeren van extracties binnen de eerste zes maanden minder risicovol omdat de nadelige effecten van radiotherapie nog niet volledig zijn opgetreden.
- opereer zo atraumatisch mogelijk en beperk het aantal extracties in een sessie om wonden de kans te geven in tussenpozen te genezen,
- adviseer de patiënt geen alcohol of tabak te gebruiken en ondersteun zo nodig optimalisatie van de mondhygiëne.
Het is in de praktijk goed gebruik om bij een dosis van > 50Gy in een gebied waar dento-alveolaire chirurgie nodig is, naast de eerder genoemde preventieve maatregelen, aanvullend hyperbare zuurstoftherapie (HBO) te geven ter preventie van ORN. Er is gekeken naar de literatuur na de start van IMRT bestralingstechnieken omdat dit de incidentie van het ontstaan van ORN drastisch heeft verlaagd (Frankart, 2021). De enige gerandomiseerde fase 3 studie die uitgevoerd is naar het voorkomen van ORN na radiotherapie in het hoofd-hals gebied in relatie tot dento-alveolaire chirurgie is de HOPON trial uit 2019 (Shaw, 2019). In deze studie werden de patiënten gerandomiseerd in een arm met standaard regime (chloorhexidine, antibiotica) rondom dento-alveolaire chirurgie en de andere arm waarbij het standaard regime werd aangevuld met HBO (20-10). De incidentie van ORN in de hele studiegroep, met een vooraf ingeschat hoog risico op ORN, was 6%. Er werd geen verschil gevonden in de incidentie in beide studiegroepen. Patiënten in de HBO arm hadden minder acute symptomen (pijn, zwelling, trismus) rondom behandeling echter het er werd geen verschil gevonden in pijn op de lange termijn of in QoL.
In de recente literatuur wordt het profylactisch toedienen van pentoxyfilline en tocoferol (vitamine E) als mogelijkheid beschreven om ORN te voorkomen bij tandextracties (Samani, 2022). Het betreft hier echter een retrospectieve studie met een klein aantal events. Derhalve is het moeilijk om over de effectiviteit hiervan een uitspraak over te doen. Daarnaast leeft de discussie over de timing van extracties om start van de radiotherapie niet te vertragen.
Op welke wijze kan osteoradionecrose na radiotherapie behandeld worden?
Het ontstaan van radiatieschade na radiotherapie is dosis afhankelijk. Hoe hoger de dosis hoe groter het risico op het ontstaan van ORN. Het gebruik van IMRT heeft het risico op ORN duidelijk verbeterd. Er zijn verschillende interventies onderzocht gericht op het behandelen van ORN na RT in het hoofd-hals gebied. In de literatuur lijkt consensus te zijn dat ORN ingedeeld dient worden naar ernst, in casu de uitbreiding van het aangedane bot. De minst ernstige ORN wordt bij voorkeur conservatief behandeld middels spoelmiddelen en verwijderen van oppervlakkige sequesters. Bij ernstigere ORN wordt meestal chirurgisch necrotisch bot en sequesters verwijderd en de mucosa gesloten om herstel te bevorderen en verergering van ORN te voorkomen uitgevoerd (Camolesi, 2021). Naast een chirurgische benadering zijn er ook niet-chirurgische behandelingen onderzocht zoals HBO en medicamenteuze interventies als antibiotica en pentoxifylline en tocoferol (PENTO).
De ORN96 trial van Annane uit 2004 is de eerste prospectieve trial voor de behandeling van ORN met blootliggend bot met HBO na de invoering van 3D conformal RT. Er werd geen voordeel gevonden voor HBO ten opzichte van placebo in deze studie. In 2021 werden de data van de DAHANCA-21 en NWHHT2009-1 tezamen geanalyseerd. Beiden zijn gerandomiseerde gecontroleerde trials voor het vergelijken van chirurgie gecombineerd met HBO vs. enkel chirurgie bij de behandeling van ORN. In de groep waarbij chirurgie werd gecombineerd hersteld 70% van de patiënten tegenover 51% van de patiënten die alleen chirurgische behandeling ondergingen. Het herstel was onafhankelijk van de ernst van de ORN en de tabaksgebruik. Het verschil tussen beide groepen was statistisch niet significant. Door een lage incidentie van ORN werd met 114 inclusies de power niet behaald waardoor verwacht wordt dat de gevonden trend van beter herstel van ORN in de chirurgie mét HBO groep bij grotere inclusie mogelijk wel significant zou zijn geweest. (Forner, 2022).
In een systematische review en meta-analyse uit 2019 (Kolokythas et al) werd het gebruik van PENTO bekeken. Er lijkt een positief effect op genezing op te treden, ook bij patiënten die refractair zijn bij alle andere behandelingen. Echter de schema’s en dosis waarin medicatie werden voorgeschreven alsmede de combinatie met chirurgie verschillen dermate dat er geconcludeerd kan worden dat prospectieve (multicenter) studies vereist zijn om over de waarde van PENTO bij de behandeling van ORN een uitspraak te kunnen doen. In 2021 verscheen een systematische review van Camolesi et al. waarin werd gekeken naar medicamenteuze behandelingen bij ORN. Uit de resultaten werd geconcludeerd dat gecombineerd chirurgische en farmacologische behandeling (PENTOCLO) mogelijk de beste kans op herstel geeft. Ook hier zijn prospectieve studies nodig om deze conclusie te bevestigen.
Over het algemeen kunnen we vanuit de bekende literatuur tot op heden concluderen dat bij lichte tot matige ORN een meer conservatieve aanpak mogelijk is. Echter chirurgie blijft de belangrijkste behandelmodaliteit. Waarschijnlijk is chirurgie in combinatie met HBO en PENTO nog succesvoller. Hiervoor zijn echter prospectieve gerandomiseerde studies nodig.
Classificatie osteoradionecrose
De werkgroep is van mening dat een uniforme classificatie van ORN wenselijk is. De werkgroep suggereert daarom om de gemodificeerde classificatie van Notani te gebruiken, zoals beschreven in Shaw (2017). Hierbij worden 3 niveaus onderscheiden van ORN in de onderkaak (1=ORN beperkt tot alveolaire bot, 2= ORN in bot boven de canalis mandibularis, 3=ORN voorbij de canalis mandibularis) waarbij volgens Shaw kleine botdehiscenties van kleiner dan 20mm2 niet als ORN beschouwd zouden moeten worden.
Waarden en voorkeuren van patiënten
De meeste patiënten zullen de best mogelijke oncologische behandeling wensen met het behoud van zoveel mogelijk eigen tanden. Door gedeelde besluitvorming kan de patiënt een weloverwogen keuze maken in het extractiebeleid samen met het behandelteam waarbij risico’s kunnen worden ingecalculeerd.
Kosten (middelenbeslag)
De werkgroep heeft geen literatuur over kosten-baten of kosteneffectiviteit gevonden. Er zijn twee aspecten aan het middelenbeslag:
- Kosten voor de patiënt. Het herstel/prothese brengt kosten met zich mee (eigen risico). Deze kosten zijn beperkt.
- Kosten voor de maatschappij. Behandeling, zoals medicatie of HBO en opname, reconstructie en revalidatie, brengt veel kosten met zich mee.
De werkgroep is zich bewust van de kosten van zowel preventieve maatregelen als behandeling, maar heeft dit aspect niet meegewogen bij het formuleren van de aanbevelingen.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De werkgroep ziet geen belangrijke belemmeringen voor aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie van de aanbevelingen in deze richtlijnmodule. De aanbevelingen betreffen op dit moment gangbare zorg.
Professioneel perspectief werkgroep/rationale
De op dit moment beschikbare wetenschappelijke literatuur is niet eenduidig t.a.v. de effectiviteit van interventies gericht op preventie en behandeling van osteoradionecrose. Voor beide deelvragen is alleen literatuur met zeer zwakke bewijskracht beschikbaar. De werkgroep is van mening dat de systematisch beschreven retrospectieve studies relevante aanknopingspunten beschrijven voor aanbevelingen.
Onderbouwing
Achtergrond
Osteoradionecrose (ORN) is een zeldzame maar ernstige complicatie van radiotherapie. Osteoradionecrose in het hoofd-halsgebied wordt het meest gezien in de onderkaak na bestraling voor hoofd-halskanker. De aandoening wordt veroorzaakt door weefselbeschadiging na radiotherapie met tal van gevolgen: hypovascularisatie, verlies van botvormende cellen, fibrose en versnelde atherosclerose. Preventie van ORN begint al vóór radiotherapie. De tandarts voert bijvoorbeeld een evaluatie uit en stelt een behandelplan op, waarin onder meer het verwijderen van carieuze of parodontaal zwakke tanden en het verbeteren van de mondhygiëne zijn opgenomen.
Het is onduidelijk welke preventieve maatregelen evidence-based zijn en daarom aanbevolen moeten worden.
Conclusies / Summary of Findings
|
Very low GRADE |
We are uncertain whether platelet-rich plasma is effective at reducing the risk of osteoradionecrosis following dental extractions, when compared to placebo.
Sources: El-Rabbany, 2019 |
|
Very low GRADE |
We are uncertain whether fluoride gel is effective at reducing the risk of osteoradionecrosis when compared to high-content fluoride toothpaste.
Sources: El-Rabbany, 2019 |
|
Very low GRADE |
We are uncertain whether hyperbaric oxygen therapy is effective at reducing the risk of osteoradionecrosis following dental extractions when compared to perioperative antibiotic prophylaxis.
Sources: El-Rabbany, 2019 |
|
Very low GRADE |
We are uncertain whether prophylactic antibiotics with hyperbaric oxygen therapy prior to dental implant therapy is effective at reducing the risk of osteoradionecrosis when compared to antibiotics alone.
Sources: El-Rabbany, 2019; Shaw 2019 |
Samenvatting literatuur
Included studies
The Cochrane Review of El-Rabbany (2019) tried to find out the best way to prevent osteoradionecrosis in people who have had radiotherapy for head and neck cancer. The review looked at any treatment that have been used to prevent osteoradionecrosis. The quality of this review was considered to be of high quality, as it followed standard Cochrane review methodology. For full details of the included studies we refer to El-Rabbany (2019).
Three different ways to prevent osteoradionecrosis were reviewed:
- The use of platelet-rich plasma in bone after removal of healthy teeth prior to radiotherapy.
- Preventing tooth decay, by:
- Taking out teeth.
- Using fluoride gel with a toothpaste with a higher level of fluoride than normal.
- Hyperbaric oxygen therapy to improve blood supply, which may help heal damaged tissue.
One study was “awaiting classification” in the Cochrane: Shaw (2019). Anno 2022, we added this study to the evidence synthesis for this module. Table 32.1 presents all eligible trials.
Table 32.1 Trials assessing preventive treatments for osteoradionecrosis
|
Reference, year (trial name) |
Intervention and comparison |
Study sample size |
|
Batstone 2012 |
Platelet rich plasma versus no treatment/placebo |
44 |
|
Horiot 1983 |
Fluoride gel (450 ppm) versus high-content fluoride toothpaste (1350 ppm) |
220 |
|
Markx 1985 |
Hyperbaric oxygen therapy following extractions versus perioperative antibiotic prophylaxis |
74 |
|
Schoen 2007 |
Combined hyperbaric oxygen therapy and perioperative antibiotics versus antibiotics alone prior to dental implant therapy |
26 |
|
Shaw 2019 (HOPON) |
Combined hyperbaric oxygen therapy and perioperative antibiotics versus antibiotics alone prior to extractions or dental implant therapy |
144 |
NB: El-Rabbany excluded two clinical trials: Papas (2008) and Toljanic (1996), both of which did not evaluate the incidence of osteoradionecrosis in their patients
Risk of bias
All the studies had one or more domains assessed to be at significant risk of bias, resulting in an overall high risk of bias designation for all five studies. The lack of patient and operator blinding to the intervention were the most common sources of potential bias (El-Rabbany, 2019; Shaw 2019).
Platelet-rich plasma versus no intervention/placebo
This comparison was only made in 1 study, which showed no difference between the 2 interventions: 3/22 sites in the platelet-rich plasma arm developed osteoradionecrosis compared to 1/22 in the control arm (5-year follow-up) (OR 3.32, 95% CI 0.58 to 19.09, P = 0.18) (El-Rabbany, 2019).
The certainty of the evidence was downgraded 3 levels due to high risk of bias and imprecision (only 1 study included with a very small sample size; narrative synthesis conducted, estimates not precise) (El-Rabbany, 2019).
Fluoride gel versus high-content fluoride toothpaste
This comparison was only made in 1 study, which showed no difference between the 2 interventions: no patients in either group developed osteoradionecrosis (12 to 36-month follow-up) (El-Rabbany, 2019).
The certainty of the evidence was downgraded 3 levels due to high risk of bias and imprecision (only 1 study included with a small sample size; narrative synthesis conducted, estimates not precise) (El-Rabbany, 2019).
Hyperbaric oxygen therapy versus perioperative antibiotic prophylaxis
This comparison was only made in 1 study, which showed a significantly lower incidence of osteoradionecrosis in the hyperbaric oxygen therapy group (2/37 patients) when compared to the antibiotic group (11/37 patients) (6-month follow-up) (RR 0.18, 95% CI 0.43 to 0.76, P = 0.01 using Fisher's exact test).
Adverse effects were an outcome of interest in the study conducting this comparison, however no mention was made of the presence or absence of any adverse events.
The certainty of the evidence was downgraded 3 levels due to high risk of bias and imprecision (only 1 study included with a very small sample size; narrative synthesis conducted, estimates not precise) (El-Rabbany, 2019).
Combined hyperbaric oxygen therapy and perioperative antibiotics versus antibiotics alone
This comparison was made in 2 studies. Schoen (2007) found no difference between the 2 interventions: 1/13 patients from the hyperbaric oxygen therapy and antibiotics group developed osteoradionecrosis compared to 0/13 in the antibiotics alone group (1-year follow-up) (RR 3.00, 95% CI 0.14 to 65.16, P > 0.05) (El-Rabbany, 2019).
Shaw (2019) analyzed data from 100 of 144 patients and found no difference as well. The incidence of osteoradionecrosis at 6 months was 6.4% and 5.7% for the hyperbaric oxygen therapy group and control groups, respectively (OR 1.13; 95% CI 0.14 to 8.92, P=1).
The certainty of the evidence was downgraded 3 levels due to high risk of bias and imprecision (only 2 studies included with a small sample size in total (< 2000); narrative synthesis conducted, estimates not precise) (El-Rabbany, 2019).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the effectiveness of measures to prevent osteoradionecrosis in patients receiving radiotherapy for a tumor in the head and neck area?
P: Patients receiving radiotherapy for a tumor in the head and neck area;
I: Preventive measure for osteoradionecrosis;
C: No preventive measure or an alternative preventive measure;
O: Osteoradionecrosis, complications/adverse effects of interventions;
Relevant outcome measures
The guideline development group considered the incidence of osteoradionecrosis as critical outcome measure for decision making and complications/adverse effects as an important outcome.
The working group defined osteoradionecrosis as follows: an area of devitalized and exposed irradiated bone that fails to heal over a period of three to six months in the absence of local neoplastic disease (El-Rabbany 2019). The working group defined complications/adverse effects as follows: hospitalization, morbidity (e.g. pain, loss of sensation, effects on taste), and mortality (El-Rabbany 2019).
The working group was not able to define a minimal clinically relevant difference as the condition is very rare. An incidence varying from 3% (Wahl 2006, in El-Rabbany 2019) to 8-10% (Reuther 2003) has been reported. The true incidence may be higher due to under-reporting of this condition (El-Rabbany 2019). The working group decided that, as osteoradionecrosis may be devastating both in terms of patient health-related quality of life and the burden to the healthcare system, that any indication of a favourable effect of a preventive intervention would be clinically relevant and should be weighed against the risk of complications/adverse effects of the intervention.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase were searched with relevant search terms until May 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 251 hits (86 found with a filter for systematic reviews, 165 found with a filter for RCTs).
Systematic reviews
First, SRs were selected based on the following criteria: the population consists of patients having received radiotherapy for a tumor in the head and neck area, the study compares one or more preventive treatments, the study is a systematic review (SR) and describes at least the incidence of osteoradionecrosis.
One recent SRs was initially selected based on title and abstract screening: the Cochrane review by El-Rabbany (2019). After reading the full text, this SR was included as base for the evidence synthesis for this module.
Randomized controlled trials
Based on the SR found, it was decided to select randomized controlled trials (RCTs) based on the following criteria: published in 2019 or later (the search date of El-Rabbany 2019 was November 2019), the population consists (mostly) of patients receiving radiotherapy for a tumor in the head and neck area, the study compares one or more preventive treatments, the study is a RCT and describes at least the incidence of osteoradionecrosis.
Four articles were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all studies were excluded.
Referenties
- Dumoulin S, van Maanen A, Magremanne M. Dental prevention of maxillo-mandibular osteoradionecrosis: A ten-year retrospective study. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2021 Apr;122(2):127-134. doi: 10.1016/j.jormas.2020.05.022. Epub 2020 Jun 11. PMID: 32535252.
- El-Rabbany M, Duchnay M, Raziee HR, Zych M, Tenenbaum H, Shah PS, et al. Interventions for preventing osteoradionecrosis of the jaws in adults receiving head and neck radiotherapy. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Nov 20;2019(11):CD011559. doi: 10.1002/14651858.CD011559.pub2. PMID: 31745986; PMCID: PMC6953365.
- Forner LE, Dieleman FJ, Shaw RJ, Kanatas A, Butterworth CJ, Kjeller G, et al. Hyperbaric oxygen treatment of mandibular osteoradionecrosis: Combined data from the two randomized clinical trials DAHANCA-21 and NWHHT2009-1. Radiother Oncol. 2022 Jan;166:137-144. doi: 10.1016/j.radonc.2021.11.021. Epub 2021 Nov 26. PMID: 34843843.
- Frankart AJ, Frankart MJ, Cervenka B, Tang AL, Krishnan DG, Takiar V. Osteoradionecrosis: Exposing the Evidence Not the Bone. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2021 Apr 1;109(5):1206-1218. doi: 10.1016/j.ijrobp.2020.12.043. Epub 2021 Jan 4. PMID: 33412258.
- Samani M, Beheshti S, Cheng H, Sproat C, Kwok J, Patel V. Prophylactic pentoxifylline and vitamin E use for dental extractions in irradiated patients with head and neck cancer. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2022 Mar;133(3):e63-e71. doi: 10.1016/j.oooo.2021.08.007. Epub 2021 Aug 21. PMID: 34753695.
- Shaw RJ, Butterworth CJ, Silcocks P, Tesfaye BT, Bickerstaff M, Jackson R, et al. HOPON (Hyperbaric Oxygen for the Prevention of Osteoradionecrosis): A Randomized Controlled Trial of Hyperbaric Oxygen to Prevent Osteoradionecrosis of the Irradiated Mandible After Dentoalveolar Surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2019 Jul 1;104(3):530-539. doi: 10.1016/j.ijrobp.2019.02.044. Epub 2019 Mar 7. PMID: 30851351.
- Shaw R, Tesfaye B, Bickerstaff M, Silcocks P, Butterworth C. Refining the definition of mandibular osteoradionecrosis in clinical trials: The cancer research UK HOPON trial (Hyperbaric Oxygen for the Prevention of Osteoradionecrosis). Oral Oncol. 2017 Jan;64:73-77. doi: 10.1016/j.oraloncology.2016.12.002. Epub 2016 Dec 10. PMID: 28024727.
- Reuther T, Schuster T, Mende U, Kübler A. Osteoradionecrosis of the jaws as a side effect of radiotherapy of head and neck tumour patients--a report of a thirty year retrospective review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2003 Jun;32(3):289-95. doi: 10.1054/ijom.2002.0332. PMID: 12767877.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials)
Research question: What is the effectiveness of preventive measures to prevent osteoradionecrosis in patients receiving radiotherapy for a tumor in the head and neck area?
For full details of the included studies Batstone (2012); Horiot, (1983); Markx, (1985) and Schoen, (2007). We refer to El-Rabbany (2019)
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Shaw 2019 (HOPON) |
RCT |
Men and women aged ≥18 years with an indication for surgery to the mandible and prior radiation therapy to the mandible of at least 50 Gy. Indications for surgery included extraction of premolar or molar teeth or the placement of osseointegrated dental implants |
Chlorhexidine mouthwash and orally administered antibiotics comprised amoxicillin 3 g 1 hour preoperatively, or 1 g administered intravenously, and 250 mg 3 times daily for 5 days postoperatively.
Hyperbaric oxygen (HBO) was administered at 2.4 atmospheres absolute for 80 to 90 minutes in 30 daily treatments (20 immediately before and 10 after surgery). |
Chlorhexidine mouthwash and orally administered antibiotics comprised amoxicillin 3 g 1 hour preoperatively, or 1 g administered intravenously, and 250 mg 3 times daily for 5 days postoperatively.
|
6 and 12 months |
Incidence osteoradionecrosis at 6 months: Intervention: 3 of 47 patients (6.4%) Comparison: 3 of 53 patients (5.7%) Effect size: OR 1.13 (95% CI, 0.14-8.92)
No new cases of ORN developed between 6 and 12 months.
Adverse events: “Patients in the hyperbaric arm had fewer acute symptoms but no significant differences in late pain or quality of life.”
“There were no significant differences in death, hospital admission, incapacitation, or further surgery between the 2 arms.” |
Dropout after randomization but before treatment was higher in the HBO arm, at 17 of 72 patients (24%) compared with 6 of 72 patients (8%) in the non-HBO arm. Despite the differences in dropout rate, the baseline characteristics were similar whether the comparison was made on patients randomized, per protocol, or those analyzed for the primary endpoint |
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)
Research question: What is the effectiveness of preventive measures to prevent osteoradionecrosis in patients receiving radiotherapy for a tumor in the head and neck area?
For full details of the included studies Batstone (2012); Horiot, (1983); Markx, (1985) and Schoen, (2007). We refer to El-Rabbany (2019)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/likely/unclear) |
|
Shaw 2019 |
Unclear
Eligible patients were randomly assigned (1:1) to receive or not receive Hyperbaric oxygen (HBO). |
Likely
Allocation of treatment was unblinded to site investigators and patients. |
Likely
Allocation of treatment was unblinded to site investigators and patients. |
Likely
Allocation of treatment was unblinded to site investigators and patients (We assume care providers were also aware of the HBO treatment) |
Unlikely
Assessment of the primary endpoint was blinded and remotely assessed by a blinded expert panel of investigators. |
Unlikely
Protocol published, |
Unlikely
No substantial differences between treatment arms. |
Unlikely |
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Muraki 2019 |
Not a RCT or quasi-RCT |
|
Sandhu 2020 |
Not a RCT or quasi-RCT |
|
Van Dijk 2021 |
Not a RCT or quasi-RCT |
|
Zhonghua 2021 |
Article in Chinese |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 20-09-2023
De geldigheid van de richtlijnmodule komt te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hoofd-halstumoren.
Werkgroep
- Prof. Dr. R. de Bree, KNO-arts/hoofd-halschirurg, UMC Utrecht, Utrecht, NVKNO (voorzitter)
- Dr. M.B. Karakullukcu, KNO-arts/hoofd-halschirurg, NKI, Amsterdam, NVKNO
- Dr. H.P. Verschuur, KNO-arts/hoofd-halschirurg, Haaglanden MC, Den Haag, NVKNO
- Dr. M. Walenkamp, AIOS-KNO, LUMC, Leiden, NVKNO
- Dr. A. Sewnaik, KNO-arts/hoofd-halschirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVKNO
- Drs. L.H.E. Karssemakers, MKA-chirurg-oncoloog/hoofd-hals chirurg, NKI, Amsterdam, NVMKA
- Prof. dr. M.J.H. Witjes, MKA-chirurg-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NVMKA
- Drs. L.A.A. Vaassen, MKA-chirurg-oncoloog, Maastricht UMC+, Maastricht, NVMKA
- Drs. W.L.J. Weijs, MKA-chirurg-oncoloog, Radboud UMC, Nijmegen, NVKMA
- Drs. E.M. Zwijnenburg, Radiotherapeut-oncoloog, Radboud UMC, Nijmegen, NVRO
- Dr. A. Al-Mamgani, Radiotherapeut-oncoloog, NKI, Amsterdam, NVRO
- Prof. Dr. C.H.J. Terhaard, Radiotherapeut-oncoloog, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
- Drs. J.G.M. Van den Hoek, Radiotherapeut-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NVRO
- Dr. E. Van Meerten, Internist-oncoloog, Erasmus MC Kanker Instituut, Rotterdam, NIV
- Dr. M. Slingerland, Internist-oncoloog, LUMC, Leiden, NIV
- Drs. M.A. Huijing, Plastisch Chirurg, UMC Groningen, Groningen, NVPC
- Prof. Dr. S.M. Willems, Klinisch patholoog, UMC Groningen, Groningen, NVVP
- Prof. Dr. E. Bloemena, Klinisch patholoog, Amsterdam UMC, locatie Vumc, Amsterdam, NVVP
- R.A. Burdorf, Voorzitter dagelijks bestuur patiëntenvereniging, Patiëntenvereniging HOOFD-HALS, PvHH
- P.S. Verdouw, Hoofd infocentrum patiëntenvereniging, Patiëntenvereniging HOOFD-HALS, PvHH
- A.A.M. Goossens, Verpleegkundig specialist oncologie, Haaglanden MC, Den Haag, V&VN
- Dr. P. de Graaf, Radioloog, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVvR
- Dr. W.V. Vogel, Nucleair geneeskundige/radiotherapeut-oncoloog, NKI, Amsterdam, NVNG
- Drs. G.J.C. Zwezerijnen, Nucleair geneeskundige, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVNG
Klankbordgroep
- Dr. C.M. Speksnijder, Fysiotherapeut/Bewegingswetenschapper/Epidemioloog, UMC Utrecht, Utrecht, KNGF
- Ir. A. Kok, Diëtist, UMC Utrecht, Utrecht, NVD
- Dr. M.M. Hakkesteegt, Logopedist, Erasmus MC, Rotterdam, NVvLF
- Drs. D.J.M. Buurman, Tandarts-MFP, Maastricht UMC+, Maastricht, KNMT
- W. Van der Groot-Roggen, Mondhygiënist, UMC Groningen, Groningen, NVvM
- Drs. D.J.S. Dona, Bedrijfsarts/Klinisch arbeidsgeneeskundige oncologie, Radboud UMC, Nijmegen, NVKA
- Dr. M. Sloots, Ergotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht (tot november 2021), EN
- A.C.P. Kauerz-de Rooij, Ergotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht (vanaf januari 2022), EN
- J. Poelstra, Medisch maatschappelijk werkster, op persoonlijke titel
- Dr. K.S. Versteeg, Internist, Amsterdam UMC, Amsterdam, NIV ouderengeneeskunde
Met dank aan
- Drs. Maarten Donswijk, Nucleair geneeskundige, AVL
- Dr. José Hardillo, KNO-arts/hoofd-halschirurg, Erasmus MC, Rotterdam
- Drs. Dominique Monserez, KNO-arts/hoofd-halschirurg, Erasmus MC, Rotterdam
Met ondersteuning van
- Dr. J. Boschman, Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. C. Gaasterland, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A. Van der Hout, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. L. Oostendorp, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. M. Oerbekke, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. A. Hoeven, Junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. N. Elbert, Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Bree, de |
KNO-arts/hoofd-halschirurg, UMC Utrecht |
* Lid Algemeen Bestuur Patiëntenvereniging Hoofd-Hals (onbetaald) * Voorzitter Research Stuurgroep NWHHT * Lid Richtlijnen commissie NWHHT * Lid dagelijks bestuur NWHHT * Lid Clinical Audit Board van de Dutch Head and Neck Audit (DHNA) * Lid wetenschappelijk adviescommissie DORP * Voorzitter Adviescommissie onderzoek hoofd-halskanker (IKNL/PALGA/DHNA/NWHHT) |
Geen |
Geen |
|
Slingerland |
Internist-oncoloog, LUMC |
* 2018-present: Treasurer of the "Dutch Association of Medical Oncology"(NVMO - vacancy fees) * 2018-present: Member of the "Dutch Working Group for Head-Neck Tumors" (NWHHT-Systemic therapy) * 2016-present: Member of the 'Dutch Working Group for Head-Neck Tumors" (NWHHT - study group steering group (coordinating)) * 2016-present: Member of the "Dutch Working Group for Head-Neck Tumors" (NWHHT - Elderly Platform) * 2012-present: Member "Working Group for Head-Neck Tumors" (WHHT) "University Cancer Centre"(UCK) Leiden - Den Haag * 2019: Member CAB DHNA |
Deelname Nationaal expert forum hoofd-halskanker MSD dd 2-5-2018
* Deelname Checkmate studie, sponsor Bristol-Myers Squibb (BMS): An open label, randomized phase 3 clinical trial of nivolumab versus therapy of investigator's choice in recurrent or metastatic platinum-refractory squamous cell carcinoma of the head and neck (SCCHN) * Deelname Commence studie, sponsor Radboud University, in collaboration with Merck Serono International SA (among several Dutch medical centers): A phase lB-II study of the combination of cetuximab and methotrexate in recurrent of metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck. A study of the Dutch Head and Neck Society, MOHN01/COMMENCE study. * Deelname HESPECTA studie: Phase I study: to determine the biological activity of two HPV16E6 specific peptides coupled to Amplivant®, a Toll-like receptor ligand in non-metastatic patients treated for HPV16-positive head and neck cancer. * Deelname PINCH studie (nog niet open): PD-L1 ImagiNg to predict durvalumab treatment response in HNSCC (PINCH) trial; patiënten met biopt bewezen locally recurrent of gemetastaseerd HNSCC * Deelname ISA 101b-HN-01-17 studie (nog niet open): A randomized, Double-blind, Placebo-Controlled, Phase 2 Study of Cemiplimab versus the combination of Cemiplimab with ISA101b in the Treatment of Subjects. |
In de werkgroep participeren 2 internist-oncologen, zodat één van beide de voortrekker is van modules over systemische therapie. Actie: werkgroeplid is uitgesloten van besluitvorming bij modules die betrekking hebben op de onderwerpen van de gemelde onderzoeken: nivolumab, cetuximab + methotrexaat, Amplivant, durvalumab, cemiplimab. |
|
Meerten, van |
Internist-oncoloog, Erasmus MC Kanker Instituut |
Geen |
Op dit moment Principal Investigator voor NL van gerandomiseerde fase III trial naar toegevoegde waarde van pembrolizumab aan chemoradiotherapie bij patiënten met gevorderd hoofdhalskanker. Sponsor: GlaxoSmithKline Research & Development Ltd. Studie is nog lopend, resultaten zullen pas bekend zijn na verschijning van de richtlijn.
In toekomst mogelijk participatie aan door industrie gesponsorde studies op gebied van behandeling van hoofdhalskanker |
In de werkgroep participeren 2 internist-oncologen, zodat één van beide de voortrekker is van modules over systemische therapie. Actie: werkgroeplid is uitgesloten van besluitvorming bij modules die betrekking hebben op het onderwerp van het gemelde onderzoeken: de toegevoegde waarde van pembrolizumab bij patiënten met gevorderd hoofdhalskanker. |
|
Huijing |
Plastisch chirurg, UMC Groningen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Sewnaik |
KNO-arts/hoofd Hals chirurg, Erasmus MC |
Sectorhoofd Hoofd-Hals chirurgie |
Geen |
Geen |
|
Vaassen |
MKA-chirurg-oncoloog, Maastricht UMC+ / CBT Zuid-Limburg |
*Lid Bestuur NVMKA *Waarnemend hoofd MKA-chirurgie MUMC |
Geen |
Geen |
|
Witjes |
MKA-chirurg-oncoloog, UMC Groningen |
Geen |
PI van KWF grant: RUG 2015 -8084: Image guided surgery for margin assessment of head & neck Cancer using cetuximab-IRDye800 cONjugate (ICON)
geen financieel belang |
Geen. Financiering door KWF werd niet als een belang ingeschat. |
|
Bloemena |
Klinisch patholoog, Amsterdam UMC (locatie Vumc) / Radboud UMC / Academisch Centrum voor Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) |
* Lid bestuur Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP) – vacatiegeld (tot 1-12-20) * Voorzitter Commissie Bij- en Nascholing (NVVP) * Voorzitter (tot 1-12-20) Wetenschappelijke Raad PALGA - onbezoldigd |
Geen |
Geen |
|
Willems |
Klinisch patholoog, UMC Groningen |
Vice-vz PALGA, AB NWHHT, CAB DHNA, mede-vz en oprichter expertisegroep HH pathologie NL, Hoofdhalspathologie UMC Groningen |
PDL1 trainer NL voor MSD Onderzoeksfinanciering van Pfizer, Roche, MSD, BMS, Lilly, Novartis, Bayer, Amge, AstraZeneca |
Geen |
|
Karakullukcu |
KNO-arts/hoofd-hals chirurg, NKI/AVL |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Verschuur |
KNO-arts/Hoofd-hals chirurg, Haaglanden MC |
* Opleider KNO-artsen |
Geen |
Geen |
|
Walenkamp |
AIOS KNO, LUMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Al-Mamgani |
Radiotherapeut-oncoloog, NKI/AVL |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Terhaard |
Radiotherapeut-oncoloog, UMC Utrecht |
Niet van toepassing |
Geen |
Geen |
|
Hoek, van den |
Radiotherapeut-oncoloog UMCG |
Niet van toepassing |
Geen |
Geen |
|
Zwijnenburg |
Radiotherapeut, Hoofd-hals Radboud UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Burdorf |
Patiëntvertegenwoordiger |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Verdouw |
Hoofd Infocentrum patiëntenvereniging HOOFD HALS |
Geen |
Werkzaam bij de patiëntenvereniging. De achterban heeft baat bij een herziening van de richtlijn |
Geen |
|
Karssemakers |
Hoofd-hals chirurg NKI/AVL
MKA-chirurg-oncoloog Amsterdam UMC (locatie AMC) / vakgroep kaakchirurgie Amsterdam West |
Niet van toepassing |
Geen |
Geen |
|
Goossens |
Verpleegkundig specialist, Haaglanden Medisch Centrum (HMC) |
* Bestuurslid (penningmeester) PWHHT (onbetaald) * Lid Commissie voorlichting PVHH (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
Zwezerijnen |
Nucleair geneeskundige, Amsterdam UMC (locatie Vumc)
PhD kandidaat, Amsterdam UMC (locatie Vumc) |
Lid als nucleair geneeskundige in HOVON imaging werkgroep (bespreken van richtlijnen en opzetten/uitvoeren van wetenschappelijke studies met betrekking tot beeldvorming in de hematologie); onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Vogel |
Nucleair geneeskundige/radiotherapeut-oncoloog, AVL |
Geen |
In de afgelopen jaren incidenteel advies of onderwijs, betaald door Bayer, maar niet gerelateerd aan hoofd-hals
KWF-grant speekselklier toxiteit na behandeling. Geen belang bij de richtlijn |
Geen |
|
Graaf, de |
Radioloog, Amsterdam UMC (locatie Vumc) |
Bestuurslid sectie Hoofd-Hals radiologie (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
Weijs |
MKA-chirurg-oncoloog, Radboudumc |
MKA-chirurg, Weijsheidstand B.V. Werkzaam als algemeen praktiserend MKA-chirurg, betaald (0,1 fte) |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de patiëntenvereniging HOOFD-HALS (PVHH) voor de Invitational conference en met afgevaardigden van de PVHH in de werkgroep. Het verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging HOOFD-HALS en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met hoofd-halstumoren. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (NVKNO, 2014) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de patiëntenvereniging en genodigde partijen tijdens de Invitational conference (zie aanverwante producten voor het verslag van de Invitational conference). Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Waar relevant is er specifieke aandacht voor de (oudere) kwetsbare patiëntengroep in de overwegingen en wordt er ingegaan op de begeleiding en behandeling van deze patiënten.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodules is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Herziening 2023
De werkgroep besloot na het bestuderen van alle aanbevelingen van de richtlijn Hoofd-halstumoren om in de periode 2019-2023 te werken aan de volgende updates:
- De indeling van de richtlijn is aangepast en per tumortype zijn alle relevante modules te vinden. Sommige modules (zoals Systemische therapie bij radiotherapie lokaal gevorderde tumoren) zijn daarom bij zowel Orofarynxcarcinoom, Hypofarynxcarcinoom, als Larynxcarcinoom in de richtlijn te vinden.
- In de meest recente UICC/AJCC classificatie is lipcarcinoom niet langer ondergebracht bij mondholte (TNM7) maar bij huid (TNM8). Dit brengt een verandering in stadiëring (volgens TNM8) met zich mee, maar niet in behandeling (volgens TNM7).
- Nieuwe modules zijn ontwikkeld over het bepalen van botinvasie, bepalen HPV-status, indicaties voor onderzoek naar afstandsmetastasen en het diagnostisch onderzoek naar afstandsmetastasen, de behandeling van HPV-positieve orofarynxtumoren, dosering cisplatin en systemische therapie bij radiotherapie voor lokaal gevorderde tumoren, en Tis/T1 supgraglottisch larynxcarcinoom.
- Een groot aantal modules zijn herzien. Literatuuronderbouwingen, overwegingen en aanbevelingen zijn geupdate.
- Een aantal modules zijn herbevestigd en waar nodig tekstueel verbeterd, waaronder de modules Diagnostiek hypofarynxcarcinoom en Premaligne afwijkingen larynx.
- Een aantal modules zijn vervallen: Indicaties FDG PET-CT-scan, Behandeling per lokalisatie en T-classificatie, Reconstructieve chirurgie mondholtecarcinoom, Invasieve chirurgie bij orofarynxcarcinoom, Reconstructieve chirurgie orofarynxcarcinoom, T1-T4N+ hypofarynxcarcinoom, Stemkwaliteit als uitkomstmaat na behandeling, T2- en kleine T3 larynxcarcinomen, Niet gemetastaseerde speekselklier tumoren. Deze modules bleken moeilijk te vatten in richtlijn, of zijn samengevoegd in een (nieuwe) module.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.