Fotodynamische therapie
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van fotodynamische therapie bij patiënten met hoofd-halskanker?
Aanbeveling
Behandel een patiënt met een lokaal recidief hoofd-halscarcinoom bij wie een conventionele in opzet curatieve therapie met chirurgie, radiotherapie en/of systemische therapie niet mogelijk of onvoldoende effectief is, en er een indicatie voor palliatieve behandeling is, bij voorkeur met chemotherapie of immunotherapie.
In situaties waar chemotherapie en immunotherapie gecontra-indiceerd zijn of door de patiënt niet wenselijk worden geacht, of in specifieke situaties waar de behandelend arts inschat dat PDT voordeel kan hebben ten opzichte van chemotherapie en immunotherapie, kan temoporfine-PDT overwogen worden.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er zijn geen RCTs of vergelijkende observationele studies gevonden die de effectiviteit van temoporfine-gemedieerde fotodynamische therapie (PDT) hebben vergeleken met chemotherapie of immunotherapie bij patiënten met een lokaal recidief van hoofd-halskanker. Er zijn daarom geen studies geïncludeerd in de samenvatting van de literatuur als ook geen conclusies geformuleerd. Om deze reden zal de keuze voor de ene dan wel de andere behandeling dus afhangen van andere factoren.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Hoofd-halskankerpatienten ontwikkelen helaas vaak een recidief, welke lokaal, regionaal en/of op afstand kan zijn, of een nieuwe tumor in een al eerder behandeld gebied. De behandelopties kunnen dan beperkt zijn. Helaas moet dan vaak gekozen worden voor een palliatief beleid. De klachten die dan gepallieerd moeten worden, worden meestal door het lokale recidief veroorzaakt.
De voorkeur zal dan in eerste instantie vaak uitgaan naar een lokale behandeling, bijvoorbeeld chirurgie, radiotherapie of PDT. Het voordeel van een systemische behandeling, bijvoorbeeld chemotherapie of immunotherapie, is dat recidief tumor niet alleen lokaal, maar in het hele lichaam behandeld wordt. Vaak zijn bij een lokaal recidief tumor radiotherapie en chirurgie niet meer mogelijk en kan gekozen worden tussen systemische therapie en PDT of een andere (lokale) experimentele behandeling. PDT is een complexe behandeling met daarnaast rondom de behandeling leefregels voor de patiënt ten aanzien van het vermijden van daglicht of intensief kunstlicht. Bij blootstelling aan te veel licht kunnen ernstige bijwerkingen optreden, zoals het ontstaan van blaren in de huid, met name rondom de inspuitplaats van de lichtgevoelige stof. De in de literatuur gemelde bijwerkingen worden beschreven als tijdelijke effecten die weer genezen, doch wel met littekens en pigmentafwijkingen. Een enkele keer is lipo-atrofie gemeld (onbedoeld verlies van vet volume) bij het gebruik van temoporfine. Afhankelijk van de anatomische locatie en het diepte effect in de weefsels kan na de behandeling ook pijn ontstaan waarvoor morfine noodzakelijk kan zijn. Indien in de voedingsweg wordt behandeld, kan het noodzakelijk zijn om sondevoeding te starten. PDT is doorgaans een eenmalige behandeling, terwijl een systemische behandeling meestal herhaaldelijk met een interval van enkele weken plaatsvindt. De bijwerkingen van PDT zullen met name lokaal zijn, terwijl die van systemische therapie ook andere organen kan betreffen. De keuze tussen PDT en systemische therapie zal individueel bepaald moeten worden, waarbij de mogelijkheid van het toepassen van de behandeling (o.a. comorbiditeit en toegankelijkheid van de tumor), de mogelijke bijwerkingen en de wens van de patiënt moeten worden meegenomen.
Kosten (middelenbeslag)
In 2013 is er een kosteneffectiviteitsstudie uitgevoerd in Nederland welke temoporfine-PDT heeft vergeleken met chemotherapie. Deze analyse is aangevraagd door het Zorginstituut Nederland en werd gefinancierd door een beurs van ZonMw. De studie omvatte 35 patiënten met recidiverend plaveiselcarcinoom van het hoofd-halsgebied die werden behandeld met PDT. De controlegroep omvatte een retrospectief cohort van 30 patiënten die werden behandeld met palliatieve chemotherapie. In de PDT groep, de gemiddelde kosten per één gespaarde quality adjusted life year (QALY) was € 57,675 (CI95% 38,652 - 82,097), vergeleken met € 118,073 per QALY in de chemotherapie groep (CI95% 80,201 - 167,738). Deze resultaten werden teruggekoppeld aan het Zorginstituut en ZonMw, en staat als verslag op de website van het Zorginstituut. Daaropvolgend gaf het CVZ het volgende advies:
“Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) adviseert u op basis van deze herbeoordeling om temoporfine (Foscan®) op te nemen in de beleidsregel dure geneesmiddelen voor patiënten met gevorderd plaveiselcelcarcinoom in het hoofd-halsgebied die niet meer zijn te behandelen met chirurgie, radiotherapie en/of chemotherapie.”
Hopper (2003) heeft een kosteneffectiviteitsstudie uitgevoerd die de kosteneffectiviteit van temoporfine gemedieerde fotodynamische therapie (temoporfine-PDT) heeft vergeleken met palliatieve chemotherapie bij patiënten met gevorderde hoofd-hals kanker in het Verenigd Koninkrijk. Temoporfine-PDT bleek te resulteren in 48 dagen extra overleving vergeleken met vier cycli van palliatieve chemotherapie. Daarnaast bleken de kosten van temoporfine-PDT (£5741) lager te liggen dan die van vier cycli van palliatieve chemotherapie (£9924). De kosten voor temoporfine-PDT bleven lager dan die van palliatieve chemotherapie totdat het aantal cycli werd verminderd tot twee of minder. Een kanttekening daarbij is dat de gezondheidsvoordelen ook verminderen bij minder cycli van palliatieve chemotherapie.
Samengevat lijkt temoporfine-PDT kosteneffectiever te zijn dan palliatieve chemotherapie bij patiënten met gevorderde hoofd-halskanker in Nederland en het Verenigd Koninkrijk.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Er zijn prospectieve en retrospectieve studies uitgevoerd op het gebied van fotodynamische therapie, maar goede vergelijkende studies ontbreken.
In 2007 is het gebruik van temoporfine-gemedieerde PDT door de European Medicines Agency (EMA) goedgekeurd voor de indicatie van palliatieve behandeling van patiënten met een vergevorderd plaveiselcelcarcinoom van het hoofd-halsgebied (head and neck squamous cell carcinoma; HNSCC) bij falen van eerdere therapieën en ongeschiktheid voor radiotherapie, chirurgie of systemische chemotherapie. Deze beslissing was gebaseerd op een multicenter fase II trial bij patiënten met (ver)gevorderd, ongeneeslijke HNSCC (D’Cruz, 2004). Van de 128 patiënten die werden geïncludeerd in de studie, werd bij 38% van de patiënten een overall (partiele of complete) tumorrespons gezien, en 16% vertoonde een complete tumorrespons. Subgroepanalyses toonden twee patiëntgroepen aan waarin significant betere responses werden gezien: 1) patiënten met tumoren met een dikte van 10 mm of kleiner, en 2) patiënten met een volledig te belichten laesie. Bij patiënten die aan beide categorieën voldeden, was de algehele tumorrespons 54%, was de complete tumorrespons 30%, en vertoonde 61% een significant voordeel op klinische kwaliteit van leven.
Op verzoek van de EMA werd een confirmatory, multicentre, multinational, single-group, open-label, single-dose studie uitgevoerd (Tan, 2010). Het primaire doel van deze studie was om de algehele tumorrespons te beoordelen bij patiënten met gevorderd plaveiselcelcarcinoom van het hoofd-halsgebied bij wie eerdere therapieën hebben gefaald en die niet geschikt zijn voor curatieve therapie met radiotherapie, chirurgie of systemische therapie. De secundaire doelstellingen van de studie waren het beoordelen van de complete tumorrespons, de duur van tumorrespons, de tijd tot ziekteprogressie, kwaliteit van leven, overleving, prestatiestatus en gewicht van de Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), globale beoordeling door de patiënt van het behandelingsvoordeel en de toxiciteit, verdraagbaarheid en veiligheid van temoporfine-PDT. In totaal werden 39 patiënten behandeld en geanalyseerd, waarvan 19 patiënten een complete respons (CR) en twee patiënten een partiële respons (PR) lieten zien, resulterend in een algeheel responspercentage van 54% (95% BI 37% tot 70%). De mediane progressie-vrije overleving was 131 weken voor patiënten die een respons lieten zien, terwijl dit 31 weken was voor alle patiënten samengenomen. Het geschatte overlevingspercentage op 40 weken voor patiënten die een respons vertoonden was 91%, versus 39% voor patiënten die geen respons vertoonden en 67% voor de hele studiepopulatie. Daarnaast behielden 20 patiënten (51%) dezelfde prestatiestatus gedurende de studie, lieten 15 patiënten (39%) een verbetering zien (ECOG 1 naar 0), en drie patiënten (8%) lieten een achteruitgang zien (ECOG 0 naar 1). Deze resultaten hebben geleid tot de registratie van temoporfine-gemedieerde PDT voor de behandeling van vergevorderde en recidiverende HNSCC door de EMA.
De afwezigheid van RCT’s die temoporfine-PDT vergelijken met chemotherapie of immunotherapie maakt het vergelijken van deze modaliteiten onmogelijk. PDT kan echter worden beschouwd als een goedgekeurde behandeling voor palliatieve behandeling van patiënten met gevorderd plaveiselcelcarcinoom van het hoofd-halsgebied bij wie eerdere therapieën niet (gaan) werken en die niet geschikt zijn voor radiotherapie, chirurgie of systemische chemotherapie.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies:
Er zijn geen RCT’s die temoporfine-PDT met chemotherapie of immunotherapie hebben vergeleken. Temoporfine-PDT is echter een geregistreerde en goedgekeurde behandeling voor de indicatie voor palliatieve behandeling van patiënten met gevorderd plaveiselcelcarcinoom van het hoofd-halsgebied bij wie eerdere therapieën niet werken en die niet geschikt zijn voor radiotherapie, chirurgie of systemische chemotherapie. In situaties waar chemotherapie en immunotherapie gecontra-indiceerd zijn of door de patiënt niet wenselijk worden geacht, kan temoporfine-PDT overwogen worden.
Onderbouwing
Achtergrond
Patiënten met een lokaal recidief hoofd-halscarcinoom bij wie conventionele in opzet curatieve behandelingen niet lijken te (gaan) werken, komen in aanmerking voor palliatieve therapie. Deze kan bestaan uit palliatieve chirurgie, radiotherapie, systemische therapie (chemo-/immunotherapie) of fotodynamische therapie. Het is echter niet duidelijk welke patiënten in aanmerking komen voor fotodynamische therapie.
Conclusies
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of photodynamic therapy on disease free survival, overall survival, local recurrence, tumor activity, complications/adverse events and quality of life when compared with chemotherapy/immunotherapy in patients with a local recurrence of head and neck cancer. |
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the advantages and disadvantages of photodynamic therapy versus chemotherapy and immunotherapy in patients with a local recurrence of head and neck cancer?
P = Patients with a local recurrence of head and neck cancer.
I = Photodynamic therapy.
C = Chemotherapy/immunotherapy.
O = Disease free survival, overall survival, local recurrence, tumor activity, complications/adverse events, quality of life.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered disease free survival and quality of life as critical outcome measures for decision making; and overall survival, local recurrence, tumor activity and complications/adverse events as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined a minimal clinically relevant difference as:
- 0.8 or 1.25 as borders for clinical decision-making for risk or odds ratios of neck recurrence and tumor activity.
- 5% difference or more (absolute) and HR< 0.7 in disease-specific survival.
- 5% difference or more (absolute) and HR< 0.7 in overall survival.
- A difference of 10 points on the quality of life instrument EORTC QLQ-C30 or a difference of a similar magnitude on other quality of life instruments.
- Statistically significant less complications/adverse events.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until May 23th, 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 377 hits. Studies were selected based on the following criteria: studies comparing photodynamic therapy versus chemotherapy or immunotherapy in patients with a local recurrence of head and neck cancer. Two studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, two studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and no studies were included.
Results
No studies were included in the analysis of the literature, as there were no studies found that studied the advantages and disadvantages of photodynamic therapy versus chemotherapy or immunotherapy in patients with a local recurrence of head and neck cancer.
Referenties
- D'Cruz AK, Robinson MH, Biel MA. mTHPC-mediated photodynamic therapy in patients with advanced, incurable head and neck cancer: a multicenter study of 128 patients. Head Neck. 2004 Mar;26(3):232-40. doi: 10.1002/hed.10372. PMID: 14999798.
- Ema. Foscan [Internet]. European Medicines Agency. 2021 [cited 2022Dec22]. Available from: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/foscan
- Hopper C, Niziol C, Sidhu M. The cost-effectiveness of Foscan mediated photodynamic therapy (Foscan-PDT) compared with extensive palliative surgery and palliative chemotherapy for patients with advanced head and neck cancer in the UK. Oral Oncol. 2004 Apr;40(4):372-82. doi: 10.1016/j.oraloncology.2003.09.003. PMID: 14969816.
- <p align="left">Tan IB, Dolivet G, Ceruse P, Vander Poorten V, Roest G, Rauschning W. Temoporfin-
mediated photodynamic therapy in patients with advanced, incurable head and neck cancer: A multicenter study. Head Neck. 2010 Dec;32(12):1597-604. doi: 10.1002/hed.21368. PMID: 20848401.
Evidence tabellen
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
van der Linden N, Buter J, Pescott CP, Lalisang RI, de Boer JP, de Graeff A, van Herpen CM, Baatenburg de Jong RJ, Uyl-de Groot CA. Treatments and costs for recurrent and/or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck in the Netherlands. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016 Feb;273(2):455-64. doi: 10.1007/s00405-015-3495-y. Epub 2015 Jan 21. PMID: 25876000; PMCID: PMC4733133. |
Does not meet the PICO: no comparison made between PDT and chemotherapy and/or immunotherapy. |
|
Li LB, Luo RC, Liao WJ, Zhang MJ, Luo YL, Miao JX. Clinical study of Photofrin photodynamic therapy for the treatment of relapse nasopharyngeal carcinoma. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2006 Dec;3(4):266-71. doi: 10.1016/j.pdpdt.2006.09.004. Epub 2006 Nov 2. PMID: 25046991. |
Does not meet the PICO: intervention group includes PDT, but with Photofrin instead of Foscan. Photofrin is not used in the Netherlands. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-10-2023
Laatst geautoriseerd : 01-10-2023
Geplande herbeoordeling : 01-10-2028
Geldigheid en onderhoud
Bij het opstellen van de module heeft de werkgroep een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijnmodule komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
|
Regiehouder(s)[1] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijnmodule[2] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[3] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[4] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[5] |
|
NVKNO |
2023 |
2028 |
Elke 5 jaar |
NVKNO, cluster oncologie |
Ontwikkelingen in het vakgebied, nieuwe data. |
[1] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[2] Maximaal na vijf jaar
[3] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[4] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[5] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Autorisatie
De richtlijnmodule zal voor autorisatie worden aangeboden aan:
- Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (NVKNO)
- Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en aangezichtschirurgie (NVMKA)
- Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
De richtlijnmodule zal ter goedkeuring/geen bezwaar voorgelegd aan:
- Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
- Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)
- Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU)
- Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ)
- Patiëntenfederatie Nederland (PFN)
- Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)
- Patiëntvereniging HOOFD-HALS
- Samenwerkende Topklinische opleidings Ziekenhuizen (STZ)
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
- Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA)
- Zorginstituut Nederland (ZiNL)
- Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN)
- Zorgverzekeraars Nederland (ZN)
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd door ZE&GG en ZonMw.
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Werkgroep
- Dr. M.B. Karakullukcu, KNO-arts/hoofd-halschirurg, NKI, Amsterdam, NVKNO
- Prof. dr. M.J.H. Witjes, MKA-chirurg-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NVMKA
Klankbordgroep
- Prof. Dr. R. de Bree, KNO-arts/hoofd-halschirurg, UMC Utrecht, Utrecht, NVKNO
- L. Dam-Vervloet, klinisch fysicus, Isala, Zwolle, NVKF
- R.A. Burdorf, Voorzitter dagelijks bestuur patiëntenvereniging, Patiëntenvereniging HOOFD-HALS, PvHH
Met ondersteuning van
- Dr. R. Zwarts - van de Putte, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Drs. F.M. Janssen, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Drs. I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Karakullukcu |
KNO-arts/hoofd-hals chirurg, NKI/AVL |
Geen |
Lid van de onderzoeksgroep van het ZonMw doelmatigheidsonderzoek dat in deze module geduid wordt. |
Geen restrictie. Omdat het werkgroeplid betrokken was bij de ZonMw doelmatigheidsstudie die aanleiding geeft voor het herzien van de module, wordt in dit geval in de commentaarfase extra kritisch commentaar gevraagd; later is het beleid aangepast. |
|
Witjes |
MKA-chirurg-oncoloog, UMC Groningen |
Geen |
PI van KWF grant: RUG 2015 -8084: Image guided surgery for margin assessment of head & neck Cancer using cetuximab-IRDye800 cONjugate (ICON)
Geen financieel belang |
Geen restrictie. |
|
Bree, de |
KNO-arts/hoofd-halschirurg, UMC Utrecht |
* Lid Algemeen Bestuur Patiëntenvereniging Hoofd-Hals (onbetaald) * Voorzitter Research Stuurgroep NWHHT * Lid Richtlijnen commissie NWHHT * Lid dagelijks bestuur NWHHT * Lid Clinical Audit Board van de Dutch Head and Neck Audit (DHNA) * Lid wetenschappelijk adviescommissie DORP * Voorzitter Adviescommissie onderzoek hoofd-halskanker (IKNL/PALGA/DHNA/NWHHT) |
Geen |
Geen restrictie. |
|
Burdorf |
Patiëntvertegenwoordiger |
Geen |
Geen |
Geen restrictie. |
|
Dam-Vervloet |
Klinisch fysicus |
* Lustrum commissie NVKF * Promovendus op hyperbilirubinemie bij prematuren). |
Geen |
Geen restrictie. |
Inbreng patiëntenperspectief
De conceptmodule is voorgelegd aan de patiëntvertegenwoordiger van de vereniging HOOFD-HALS, lid van de klankbordgroep. Daarnaast is de conceptmodule voor commentaar voorgelegd aan patiëntenvereniging NFK en HOOFD-HALS en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Implementatie
In de verschillende fasen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodule en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de module in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze module is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based module tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Er is geen knelpuntenanalyse uitgevoerd voorafgaand aan de herziening van deze module. De afronding van de ZonMw doelmatigheidsstudie ‘A multi-centre cost-effectiveness evaluation of a novel treatment option in the Netherlands: Photo Dynamic Therapy with temoporfine for the treatment of advanced incurable head and neck cancers, for whom prior conventional treatments have failed’ gaf aanleiding tot het herzien van de module’.
Uitgangsvraag en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de afgeronde ZonMw doelmatigheidsstudie is door de werkgroepleden en de adviseur een uitgangsvraag opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Aan de hand van specifieke zoektermen werd gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De geselecteerde databases waarin is gezocht en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie is opvraagbaar bij de Richtlijnendatabase, zie het tabblad ‘Zoekverantwoording’ voor verdere details.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration:
- Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek;
- ACROBAT-NRS - voor observationeel onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz 2017).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
Bij de ontwikkeling van de module is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag, randvoorwaarden die van invloed zijn op de implementatie van de aanbeveling zijn opgenomen in de implementatietabel.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze module is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvraag. Er is nagegaan of (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Mocht dit bij deze module het geval zijn, dan is er een aanbeveling voor het doen van onderzoek opgenomen in de bijlage Kennislacunes. Deze bijlage is te vinden onder de aanverwante producten.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, instanties en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve module werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. De commentaartabel is op te vragen bij het Kennisinstituut via secretariaat@kennisinstituut.nl
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, et al. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012).
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.