Uitgangsvraag

Wat is het management van de negatieve hals bij patiënten met een mondholtecarcinoom stadium 1 of 2 (schildwachtklierprocedure of selectieve halsklierdissectie)?

Aanbeveling

Indien er een indicatie is voor een chirurgische stadiëring van de hals bij patiënten met cT1-2N0 plaveiselcelcarcinoom van de mondholte:

  • verricht indien mogelijk een schildwachtklierprocedure. Bij patiënten met een positieve schildwachtklier zal in principe in een tweede operatie alsnog een halsklierdissectie worden uitgevoerd.
  • Een electieve halsklierdissectie is een goed alternatief voor bovenstaande.

Inleiding

Wanneer een patiënt met een T1,2 plaveiselcel carcinoom van de mondholte een risico van meer dan 20% heeft op aanwezigheid van occulte cervicale metastasen (zoals bij een invasiediepte van meer dan 4 mm), is er een indicatie voor een electieve behandeling van de hals. Indien de primaire tumor chirurgisch wordt behandeld, is er een indicatie om een electieve halsklierdissectie uit te voeren. Voor een meerderheid van de patiënten betekent dit echter een overbehandeling die gepaard kan gaan met morbiditeit, zoals functionele beperkingen, sensibiliteitsstoornissen en cosmetische bezwaren. Een minder belastende methode voor het diagnosticeren van halskliermetastasen is de schildwachtklierprocedure. In deze module wordt bekeken of een schildwachtklierprocedure ten opzichte van de electieve halsklierdissectie een goed alternatief is voor de pathologische stadiëring van de hals.

Conclusies

Schildwachtklierprocedure versus electieve halsklierdissectie op de overleving, de kwaliteit van leven en complicaties

        --

Overleving, kwaliteit van leven en postoperatieve complicaties

 

Geen onderzoek heeft de schildwachtklierprocedure vergeleken met de selectieve halsklierdissectie op de uitkomstmaten Overleving, kwaliteit van leven en postoperatieve complicaties.

 

Negatief voorspellende waarde van de schildwachtklierprocedure

Niveau B

De negatief voorspellende waarde van de schildwachtklierprocedure voor het pathologisch stadiëren van de hals bij patiënten met T1-2 plaveiselcelcarcinoom van de mondholte en een klinisch negatieve hals ligt tussen de 94% en 100%.

 

Bronnen (Burcia et al., 2010; Alkureishi et al., 2010; Civantos et al., 2010; Burns et al., 2009)

Samenvatting literatuur

Schildwachtklierprocedure versus electieve halsklierdissectie op de overleving, de kwaliteit van leven en complicaties

 

Geen onderzoek heeft deze vraagstelling onderzocht.

 

Negatief voorspellende waarde van de schildwachtklierprocedure

 

Beschrijving studies

Voor vraagstelling 2 werden vijf studies gevonden. Al deze studies onderzochten de negatief voorspellende waarde van de schildwachtklierprocedure voor de stadiëring van de hals. drie studies gebruikten een electieve halsklierdissectie als referentietest (Burcia et al., 2009; Civantos et al., 2010; Burns et al., 2009). In al deze studies werd de pathologische stadiëring van de schildwachtklieren bepaald met behulp van HE en immunohistochemische kleuring met behulp van pankeratine op seriecoupes. De overige klieren werden geanalyseerd door standaard pathologisch onderzoek (HE kleuring op een doorsnede). De studies van Alkureishi et al., (2010) en Kovacs et al., (2008) gebruikten het optreden van halskliermetastasen als initieel recidief gedurende een follow-up van gemiddeld meer dan vijf jaar als referentietest. De pathologische stadiëring van de schildwachtklieren werd bepaald met behulp van HE en immunohistochemische kleuring met behulp van pankeratine op seriecoupes. In alle studies werden patiënten met T1/T2 mondholtecarcinomen geïncludeerd.

 

Resultaten

Studie

N

Negatief voorspellende waarde

Burcia, 2010

37

100% (22/22)

Alkureishi, 2010

79

94% (49/52)

Civantos, 2010

140

94% (100/106)

Burns, 2009

10

100% (7/7)

Kovacs, 2008

103

100% (94/94)

Zoeken en selecteren

Methode literatuuranalyse

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden zijn twee systematische literatuuranalyses verricht naar de volgende vraagstellingen:

  • Wat is het effect van een schildwachtklierprocedure voor het pathologisch stadiëren van de hals op de overleving, de kwaliteit van leven en complicaties in vergelijking tot een electieve halsklierdissectie bij patiënten met een mondholtecarcinoom stadium 1 of 2 en een klinisch en radiologisch negatieve hals?
  • Wat is de negatief voorspellende waarde van de schildwachtklierprocedure voor het pathologisch stadiëren van de hals in vergelijking tot een electieve halsklierdissectie of een follow-up van minimaal vijf jaar bij patiënten met een mondholtecarcinoom stadium 1 of 2 en een klinisch en radiologisch negatieve hals.

 

Zoeken en selecteren van literatuur

In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is gezocht naar literatuur over de schildwachtklierprocedure bij patiënten met een mondholtecarcinoom stadium 1 of 2. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 147 treffers op.

 

Studies voor literatuuranalyse 1 werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • origineel onderzoek;
  • vergelijkend onderzoek of systematische review van vergelijkend onderzoek waarin de schildwachtklierprocedure wordt vergeleken met conventionele halsklierdissectie op de uitkomstmaat overleving, kwaliteit van leven en/of complicaties;
  • patiëntenpopulatie: patiënten met een mondholtecarcinoom stadium 1 of 2 en een klinisch en radiologisch negatieve hals.

 

Studies voor vraagstelling 2 werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  •  origineel onderzoek;
  •  vergelijkt de schildwachtklierprocedure met conventionele halsklierdissectie of minimaal vijf jaar follow-up als referentietest;
  • negatief voorspellende waarde is gepresenteerde of er is voldoende datapresentatie om negatief voorspellende waarde te kunnen berekenen;
  • patiëntenpopulatie: patiënten met een mondholtecarcinoom stadium 1 of 2 en een klinisch negatieve hals.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 29 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden acht studies geselecteerd, waarvan alle studies voor vraagstelling 2. Bij nadere bestudering werden Taylor et al., (2001), Rigual et al., (2005) en Ionna et al., (2002) geëxcludeerd omdat, naar mening van de werkgroep, de schildwachtklier histopathologisch insufficiënt onderzocht is, namelijk zonder behulp van immunohistochemische kleuring.

 

De vijf overgebleven studies zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De evidence tabellen hiervan kunt u onder desbetreffende kop vinden. In de evidencetabellen zijn alleen de data opgenomen die gerelateerd zijn aan de vraagstelling.

 

Alkureishi et al., (2010) presenteerde de resultaten voor orofarynx- en mondholtecarcinoom niet separaat. Deze studie is echter toch geïncludeerd, omdat de verhouding ten opzichte van mondholtecarcinoom respectievelijk 1/79 betreft en volgens de richtlijncommissie dus verwaarloosbaar is.

Referenties

  1. Frerich B, Förster M, Schiefke F, et al. Sentinel lymph node biopsy in squamous cell carcinomas of the lips and the oral cavity - a single center experience. J Surg Oncol 2007;95(2):97-105.

Evidence tabellen

Evidence table for diagnostic test accuracy studies

Research question: Wat is de negatief voorspellende waarde van de schildwachtklierprocedure voor de stadiëring van de klinisch en radiologisch negatieve hals bij patiënten met een mondholtecarcinoom stadium 1 of 2?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Burcia, 2010

Type of study:

Cross-sectional study

 

Setting:

Tertiary center care

 

Country:

France & UK

 

Conflicts of interest:

The authors have no conflicting interests to declare.

 

Inclusion criteria:

patients with clinically staged T1/T2 N0 oral/oropharyngeal squamous cell carcinoma (SCC)

 

Exclusion criteria:

Patients with history of head and neck cancer, neck radiation therapy or neck surgery.

 

N total at baseline:

37 (+ 16 with oropharyngeal SCC, but those are excluded from results described here)

 

Important prognostic factors2:

Groups comparable at baseline?

 

Median age (range): 55.3 (29-87)

 

Sex (M/F): 37/16

 

Sentinel node biopsy

 

Identification of sentinel nodes was by lymphoscintigraphy after peritumoral injection of colloid sulfur 99-Technetium. Detection was performed by a portable hamma probe.

 

The SN staging was obtained only from the SS-IHC analysis of the SN ,however there was a triple analysis performed of each SN:

 

- intraoperative diagnosis: lymph nodes were bisected and imprint cytology was performed

- routine definitive analysis: each lymph node was cut into 2 mm sections and embedded with optimal cutting temperature compound and snap-frozen in precooled isopentane in separate capsules. Top sections were stained with hematoxylin-eosin. From the same frozen block, two 5-µm thick sections were taken every 250 µm and immunohistochemistry was performed. Each lymph node was entirely sectioned every 2 mm and embedded in parafi. Limited step sections from the block were performed and then stained with hematein-eosin.

- SS-IHC

Elective neck dissection

 

Analysis was done by routine histopathology for both non SNs collected with neck dissection and previously excised SNs.

 

Elective neck dissection of levels I, II, III, and IV for oral cancer and II, III, and IV for oropharyngeal cancer.

 

Endpoint of follow-up:

Mean 35.4 months (SD 19.9), median 31 months

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): Localization of SN failed in 3 cases, all with tumours of the oral cavity, one due to probe malfunction and two because SN could not be detected with either preoperative lymphoscintigraphy or with the probe.

 

Reasons for incomplete outcome data described? Yes

 

Diagnostic accuracy values (cases in who SN could not be identified are excluded)

 

Sensitivity

I: 100% (7/7)

C: 58% (7/12)

 

Negative predictive value:

 I: 100% (22/22)

C: 81% (22/27)

 

 

- Three types of analysis of SN were performed. SS-IHC seemed to be most accurate, and so the outcomes in this table are based on analysis with SS-IHC. The other techniques were intraoperative diagnosis and routine definitive analysis. Sensitivity of these techniques was 20.8% and 37.5% respectively. Negative predictive value was 86% and 89% respectively

 

- There were two fatal neck recurrences in pN0-pSN1 patients with no evidence of primary tumor recurrence. This information is not used to correct the outcomes.

 

Alkureishi 2010

Type of study:

Multicenter prospective cohort study

 

Setting:

Plastic and Maxillofacial surgery units

 

Country:

UK, Germany, Denmark, Italy, Spain

 

Conflicts of interest:

The authors have no conflicting interests to declare.

 

Inclusion criteria:

patients with clinically staged T1/T2 N0 oral/oropharyngeal squamous cell carcinoma (SCC)

 

Exclusion criteria:

Patients in whom a sentinel node was unable to be identified were treated by standard individual

unit protocols and were excluded from the study.

 

N total at baseline:

SNB: 79 (of which 78 with oral carcinoma)

SNB assisted END: 55

 

Important prognostic factors2:

Age, sex, and T-stage distribution did not differ significantly between groups.

sentinel node biopsy (SNB)

 

SNB procedure was done by triple diagnostic technique of preoperative lymphoscintigraphy (LSG), intraoperative injection of patent blue V dye, and handheld gamma probe radiolocalization.

 

Sentinel nodes were trimmed into block a max of 2.5 mm thick. One initial section from each block was examined with H&E staining. Negative nodes were subsequently examined with H&E at 150-µm step-serial section (SSS)s. Nodes that remained negative were evaluated with cytokeratin AE1/3 imunohistochemistry (IHC) and IHC-positive slices were compared with adjacent sections to confirm tumor cells. When SSS or IHC was positive, but neck dissection specimen was negative, the patient was deemed to have micrometastic disease

Nodal recurrence during 5-year follow-up

Endpoint of follow-up:

Mean follow-up:

5.4 years (at least 5 years)

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 9/134=6.7%

Sentinel nodes were not successfully harvested in 9 of 134 patients.

 

24/52 SNB-alone patients =46%

Of the 52 SNB-alone patients staged SNB negative, 11 developed second primary aerodigestive SCC tumors, 5 died due to unrelated causes, 4 developed local recurrence, 1 presented with distant metastasis, and 3 patients were lost to further follow-up.

 

Reasons for incomplete outcome data described? yes

Negative predictive value of SNB (alone) for all tumors: 94% (49/52)

 

Sensitivity of SNB (alone) for all tumors: 87% (20/23)

 

 

The sensitivity of SNB was significantly lower for floor of mouth tumours compared to for tumours not flour of mouth (67% vs 94%, p=0.016) and also the negative predictive values were lower for floor of mouth tumours, however not significant (91% vs 97%)

 

Sentinel node identification was lower for floor of mouth tumours than for other tumours (83% vs. 91%)

- This study actually is an intervention study, comparing SNB to SNB-assisted END. For our guideline, we are not interested in this comparison. This study was therefore only used to determine the negative predictive value of SNB alone. --> N=79

 

- 1/79 patients had a tumour of the tonsil (not oral cavity).

 

Civantos 2010

Type of study:

Multicenter prospective cohort study

 

Setting:

Intraoperative

 

Country:

USA

 

Conflicts of interest:

One of the authors received a research funding from Neoprobe corporation

 

Inclusion criteria:

Patients with resectable T1 or T2 clinically N0 oral cavity SCCA

 

Exclusion criteria:

Minimally invasive lesions and lesions smaller than 6 mm in diameter, prior neck surgery, lip involvement, trauma, radiation or other recent cancer history.

 

N total at baseline:

140

 

Important prognostic factors2:

Median age (range): 58 (24-90)

 

Sex (M/F): 85/55

 

Pathologic status of SLN

 

SN identification was done by primary site injection with 99TC-sulfur colloid (within 18 hours before surgery). Serial nuclear imaging was performed. During surgery gamma probe was used.

 

SLNs were sectioned at 2- to 3-mm intervals of thickness Additional sectioning and staining was permitted based on institutional standards.

Routine H&E histopathology was performed.

 

Blocks of the primary tumor or 20 unstained slides of SLN and the largest non-SLN at each level of the neck dissection were sent to the central specimen bank. If H&E was not grossly positive, the specimen bank reevaluated by IHC for cytokeratin.

 

Four slides of each negative H&E SLN or largest non-SLN was stained for keratin by standard immunoperoxidase technique with a commonly used panel of antibodies for cytokeratin. All cytokeratin-positive-cell clusters were reviewed for morphology. Deeper sections were taken as needed.

Pathologic status of other lymph nodes.

 

Neck dissection was performed at levels I, II, III and IV, guided by the gamma probe. The most prominent non-SLNs at each level was identified. Routine H&E histopathology was performed for both SLNs and non-SLNs.

 

 

Endpoint of follow-up: no follow-up stated. Evaluation of lymph nodes is the endpoint

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 0

 

Negative predictive value based on H&E only: 94% (100/106)

 

Negative predictive value based on H&E, with additional IHC and SS if necessary: (102/106)

 

- A small difference in NPV was found between experiences vs non-experiences surgeons (NPV 100% and 95% respectively

 

- False-negative rates were found to be 9.8% overall, 10% for tongue cancer, 25% for floor of mouth cancer and 0% for other oral cavity sites

- Pathologists were blinded to institutional results.

Burns 2009

Type of study:

Prospective cohort study

 

Setting:

Intraoperative

 

Country:

Ireland

 

Conflicts of interest:

None declared

 

Inclusion criteria:

Patients with biopsy-proven T1–T3 SCC of the oral

cavity and oropharynx who had no clinical or radiological

evidence of cervical lymph node involvement

 

Exclusion criteria:

None.

 

N total at baseline:

10 (+2 tonsil carcinoma and 1 T3 carcinoma, which were excluded from results described here)

 

Important prognostic factors2:

Median age (range): 59.2 (38-80)

Pathological status of sentinel node biopsies

 

Identification was done by a hand-held gamma probe.

 

Analysis

The sentinel lymph nodes were fixed and trimmed into 2 mm thickblocks. Each layer was stained with haematoxylin

and eosin (H&E) and cytokeratin and then evaluated

for the presence of metastatic disease.

 

Pathological status of remainder of neck dissection.

 

The remainder

of the neck specimen was dissected after fixation, andall lymph nodes larger than approximately 2.5 mm in maximum dimension were identified in their anatomical

groups. Each lymph node was bisected through

its long axis and one-half was processed for histological

examination. One H&E-stained section was prepared from each block and was examined for the

presence of lymph node involvement by tumour.

Endpoint of follow-up: 9-24 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 0

 

Negative predictive value: 100% (7/7)

 

 

Kovacs 2008

Type of study:

Prospective cohort study

 

Setting:

Intraoperative with outpatient clinic follow-up

 

Country:

Germany

 

Conflicts of interest:

Not stated

 

Inclusion criteria:

patients with T1-2N0

squamous cell cancer of the oral cavity

 

Exclusion criteria:

None.

 

N total at baseline:

103

 

Important prognostic factors2:

Median age (range): 62 (24-90)

 

Pathological status of sentinel node biopsies

 

Identification was done by a hand-held gamma probe.

 

Definitive pathologic assessment of SNs involved fixing the nodes, initial routine histologic examination, additional step

serial sections at approximately 150-lm intervals through the block with hematoxylin and eosin (H&E)

staining, and immunocytochemistry that used the

multicytokeratin antibody AE1/3. All immunocytochemistry

positivity has been compared with the

H&E serial section.

All patients were followed

up in a strict regimen every month in the first

year after treatment, every second month in the second

year, and so on. All local and regional recurrences

were noted as ending of the disease-free

interval; deaths were noted for the overall survival

calculation

 

false-negative result of SNB was defined

as regional recurrence in the examined neck side

during follow-up without the occurrence of second

primary tumors in the upper aerodigestive tract.

Endpoint of follow-up: mean 6.7 years

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 11/94 patients died, but none because of neck metastases related to primary tumour.

 

Negative predictive value: 100% (94/94)

 

Patients with large T2 primary tumors and/or

positive neck histology were scheduled to undergo

postoperative radiotherapy.

 

Table of quality assessment – diagnostic test accuracy studies

Research question: Wat is de negatief voorspellende waarde van de schildwachtklierprocedure voor de stadiëring van de klinisch en radiologisch negatieve hals bij patiënten met een mondholtecarcinoom stadium 1 of 2?

Study reference

 

(first author, year of publication)

 Was the spectrum of patients representative of the patients who will receive the test in practice?

 

 

 

 

 

 

 yes/no/unclear

Is the reference standard likely to correctly classify the

target condition?

 

 

 

 

 

 

 

yes/no/unclear

Is the time period between reference standard and index test short enough to be reasonably sure that the target

condition did not change between the two tests?

 

yes/no/unclear

Did the whole sample or a random selection of the

sample, receive verification using a reference standard?

 

 

 

 

 

yes/no/unclear

Did patients receive the same reference standard irrespective of the index test result?

 

 

 

 

 

 

 

 yes/no/unclear

Was the reference standard independent of the index

test (i.e. the index test did not form part of the reference

standard)?

 

 

 

yes/no/unclear

Were the index test results interpreted without

knowledge of the results of the reference standard and vice versa?

 

 

 

 

 

yes/no/unclear

Were the same clinical data available when test results were interpreted as would be available when the test is used in practice?

 

 

 

 

yes/no/unclear

Were uninterpretable/ intermediate (unclear) test results reported?

 

 

 

 

 

 

 

 

 yes/no/unclear

Were withdrawals from the study explained?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 yes/no/unclear

Level of evidence

 

 

Burcia 2010

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

No

Yes

A2/B (small number of patients)

Alkureishi 2010

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

No

Yes

No

Yes

B

Civantos 2010

Yes

Unclear

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

No

-

A2/B

Burns 2009

Yes

Unclear

Yes

Yes

Yes

Yes

Unclear

Yes

No

-

B

Kovacs, 2008

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

No

Yes

No

Yes

A2/B

A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2.

A2: Index test compared to reference test (reference standard); cut-offs were defined a priori; independent interpretation of test results; an adequate number of patients were enrolled consecutively; all patients received both tests.

B: Index test compared to reference test, but without all the features mentioned for level A2.

C: Non-comparative studies

Overwegingen

De negatief voorspellende waarde van de electieve halsklierdissectie en de schildwachtklierprocedure lijken vergelijkbaar. Vanwege geringere morbiditeit, zoals functionele beperkingen, sensibiliteitsstoornissen en cosmetische bezwaren, zal daarom in eerste instantie voor de schildwachtklierprocedure gekozen kunnen worden voor een pathologische stadiëring van de hals. Er kunnen technische redenen zijn om toch voor een electieve halsklierdissectie te kiezen, zoals de lokalisatie van de tumor, een ontstoken gl. submandibularis ten gevolge van obstructie door de tumor en dergelijke.

 

Patiënten waarbij de schildwachtklier niet kan worden geïdentificeerd tijdens de operatie, dienen in dezelfde setting alsnog een electieve halsklierdissectie te ondergaan.

Bij patiënten met een positieve schildwachtklier zal in principe in een tweede operatie alsnog een halsklierdissectie worden uitgevoerd.

 

De resultaten van de schildwachtklierprocedure kennen een leercurve. Het uitvoeren van een schildwachtklierprocedure vraagt daarom expertise van de nucleair geneeskundige en de chirurg. Daarnaast is afstemming tussen de disciplines en faciliteiten nodig om de procedure op betrouwbare wijze te kunnen uitvoeren. De organisatie van een hoofd-hals oncologisch centrum is zeer geschikt om een dergelijke procedure te introduceren.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 02-01-2014

Laatst geautoriseerd : 02-01-2014

Het bestuur van de NVKNO zal op regelmatige basis bepalen of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn modulair te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met ondersteuning van de Afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten en met financiële steun van SKMS.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel is een modulair opgebouwde richtlijn hoofd-halstumoren die multidisciplinair is ontwikkeld. De richtlijn moet praktische handvatten bieden voor de zorg voor patiënten met een hoofd-halstumor in gespecialiseerde centra die door de NWHHT als zodanig erkend zijn.

 

Doelgroep

De primaire doelgroep van deze richtlijn zijn KNO-artsen/hoofd-halschirurgen, radiotherapeuten, oncologen, pathologen, radiologen, MKA-/hoofd-halschirurgen, nucleair geneeskundigen, plastisch chirurgen en oncologie-verpleegkundigen en/of verpleegkundig specialisten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hoofd-halstumoren te maken hebben.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. 

 

De volgende personen hebben deelgenomen aan het samenvoegen en reviseren van de oude richtlijnen en het opstellen van de nieuwe richtlijn Hoofd-Halstumoren:

 

  • Prof. dr. C.R. Leemans, kno-arts, VU medisch centrum, Amsterdam, voorzitter
  • Prof. dr. L.E. Smeele, kaakchirurg, VU medisch centrum, Amsterdam, vicevoorzitter
  • Prof. dr. J.A. Langendijk, radiotherapeut-oncoloog, VU medisch centrum, Amsterdam
  • Dr. J.P. de Boer, Internist-oncoloog, Nederlands Kankerinstituut Amsterdam, Amsterdam
  • Prof. dr. C.H.J. Terhaard, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
  • Prof. dr. J.L.N. Roodenburg, kaakchirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
  • Mw. Drs. F.W.J. Klomp MANP, verpleegkundig specialist, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
  • Prof. dr. B.F.A.M. van der Laan, KNO-arts, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
  • Dr. F.A. Pameijer, radioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
  • Mw. dr. C. van Herpen, Internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud, Nijmegen
  • A.M. de Bruine, Patiëntenvereniging NSvG, Utrecht
  • Mw. P. Verdouw, hoofd infocentrum Patiëntenvereniging NSvG, Utrecht
  • Mw. dr. V. Bongers, nucleair geneeskundige, Diakonessenhuis, Utrecht
  • Mw. prof. dr. E. Bloemena, Patholoog, VU medisch centrum, Amsterdam
  • Mw. dr. B.M. Verbist, radioloog, Leiden Universitair Medisch Centrum, Leiden, en Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen
  • Prof. dr. P.M.N. Werker, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen


Met ondersteuning van:

  • Mw K. Venhorst MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Dr. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten


Met dank aan:

  • Mw. M.S.C. van Heerden, secretaresse NWHHT
  • Mw D. van Sleeuwen, huisarts, De Meern
  • Mw. dr. G. M. van der Weele, huisarts n.p. en senior-wetenschappelijk medewerker NHG, Utrecht

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. 

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Belangen

Langendijk

Hoofd afdeling Radiotherapie UMCG

Voorzitter Landelijk Platform Protonen Therapie (LPPT) (onbetaald) Chair EORTC Head and Neck Cancer Group (onbetaald)

geen

Leemans

Hoogleraar/ Afdelingshoofd KNO-heelkunde/hoofd-halschirurgie VUMC

 

geen

De Boer

Hemato-oncoloog Oncoloog

Beide functies in dienstverband werkzaam met zowel klinische als research taken

geen

Smeele

NKI/AVL 0,6 fte AMC 0,4 fte

voorzitter Nederlandse Werkgroep Hoofd-hals Tumoren (onbetaald)

geen

Van der Laan

Lid richtlijncommissie

geen

geen

Van Bongers

Nucleair geneeskundige Diakonessenhuis Utrecht

 

geen

Pameijer

Radioloog, UMCU

 

geen

Verbist

Radioloog (hoofdhals- en neuro):
'- Leids Universitair Medisch Centrum (80%)
'- Radboud Universitair Medisch Centrum St Radboud Nijmegen (20%)

-

geen

Terhaard

- radiotherapeut 
- oncoloog
- opleider

geen

geen

Roodenburg

Kaakchirurg - oncoloog UMCG
Voorzitter werkgroep Hoofdhals-tumoren
Voorzitter visitatiecommissie Nederlandse werkgroep Hoofd-halstumoren
Voorzitter Oncologie commissie NVMKA

Reserve officier Koninklijke Landmacht
Rang: l. kol.
Functies:
- docent opleiding alg. mil. Arts
- docent Batlefield atls
- clinical director veldhospitaal

geen

Bloemena

klinisch patholoog (0,6), hoogleraar Orale Pathologie (0,4)

 

geen

Van Herpen

internist-oncoloog

geen

geen

Klomp

Verpleegkundig specialist KNO/kaakchirurgie

-

Geen

Werker

 

 

geen

Inbreng patiëntenperspectief

In deze richtlijn worden de patiënten vertegenwoordigd door een afgevaardigde van de Patiëntenvereniging voor stembandlozen (NSvG) in de werkgroep en een search naar patiëntenperspectief. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenvereniging voor stembandlozen (NSvG).

 

Verslag Invitational Conference

 

Datum: Woensdag 20 juni 2012 van 18.00 tot 21.00 uur.

Aanwezig: Ad de Bruine (NSvG), Petra Verdouw (NSvG), Ella van Dienst (Stichting Klankbord), J.T. Tamsma (NFU), Jos van Loenhout (Nefarma), Jan Oltvoort (Nefarma), Marthein Gaasbeek Janzen (CVZ), Hermien Goderie (Verenso), Marjolein Verkammen (PWHHT), B. Verbist (NVVR), F.A. Pameijer (NVVR), Chris Terhaard (NVRO), Vivian Bongers (NVNG), Elisabeth Bloemena (Nederlandse Vereniging Pathologie), Carolien van Andel (NVKNO), Bernard van der Laan (NVKNO), Lilly Ann Van Der Velden (NFU/LUMC), H. Kuijpens (Coöperatie VGZ), Theo Kuiper (Achmea), René Leemans (NVKNO), Ludi Smeele (NVMKA), Jan Paul de Boer (NIV), Teus van Barneveld (OMS) en Irene Loman (verslag, OMS).

 

Opening en kennismaking

René Leemans opent de bijeenkomst. De aanloop naar de huidige richtlijn, financiering, kaders en voorbereidingsgroep worden geïntroduceerd. Er volgt een voorstelronde waarin alle aanwezigen zich voorstellen.

 

Toelichting doel van de avond en proces richtlijnontwikkeling

Teus van Barneveld licht het doel van de avond toe en schets een beeld van het proces van de richtlijnontwikkeling hoofd-halstumoren. Hij benadrukt de modulaire opbouw van de richtlijn en het aansluiten bij het veld.

 

Afbakening en inhoudelijke hoofdlijnen

René Leemans licht het raamwerk van de te ontwikkelen richtlijn toe. Dit raamwerk is in een subgroep vanuit vier direct betrokken specialismen ontwikkeld. Graag wil de werkgroep hierop commentaar tijdens de discussie vanavond.

 

Discussie

Algemeen:

    • er wordt gevraagd of de kwaliteitscriteria, zoals deze zijn opgesteld door Stichting Klankbord en de NSvG, ook meegenomen worden in de te ontwikkelen richtlijnen. Antwoord: zeker evenals de kwaliteitscriteria van de NWHHT en IGZ;
    • er wordt gevraagd of er ook zorgpaden aangegeven worden in de richtlijn. Antwoord: de richtlijn biedt bouwstenen voor zorgpaden;
    • er wordt aandacht gevraagd voor het risico van ‘te visionair’ denken, de aanbevolen zorg dient wel realistisch te zijn. Er zou een scheiding van visionair denken en de toestand van de huidige zorg moeten zijn;
    • de zorg rondom hoofd-halstumoren is al sterk gecentraliseerd en gespecialiseerd. De verwachting is dat praktijkvariatie daardoor laag is;
    • er wordt gevraagd of er expertise ingeschakeld gaat worden om een budgetimpact analyse mee te nemen in de richtlijn. Teus van Barneveld antwoord dat er enkele UMC’s zijn die hier ruime ervaring mee hebben;
    • de verzekeraars zijn blij met het voornemen om normering mee te nemen in de richtlijn;
    • is er aandacht voor therapie bij een recidief/residu;
    • graag aandacht voor transmurale overdracht tussen het gespecialiseerde ziekenhuis en de zorgverleners in de directe omgeving (zoals de huisarts). Hierbij kan gekeken worden hoe dit bij andere ziektes geregeld is, zoals Parkinson. Het zou helpen om de richtlijn op de dit gebied zo concreet mogelijk te maken, zodat hulpverleners beter kunnen inschatten of zij aan de gevraagde zorg kunnen voldoen.

 

Hieronder staat beschreven welke opmerkingen er gegeven zijn over het raamwerk.

Algemeen – epidemiologie:

    • over dit onderwerp is al veel geschreven, bijvoorbeeld in rapport van de kankerbestrijding;
    • graag aandacht voor de trends in risicofactoren, zodat preventiemaatregelen hierop genomen kunnen worden;
    • het aantal gevallen van keelkanker stijgt, dit is te wijten aan HPV besmettingen. Daarom misschien een bredere inzet van HPV vaccinatie;
    • het aantal mensen met hoofd-halstumoren is een relatieve kleine groep, daardoor dreigt de aandacht soms verloren te gaan voor dit onderwerp. Aan de hand van de richtlijn zou weer aandacht gevraagd kunnen worden voor deze groep.

 

Diagnostiek:

    • er wordt gevraagd of er ook aandacht is voor de implementatie in de modulaire structuur van de recente containerrichtlijn unknown primary tumors, deze is slecht leesbaar wat betreft de toepasbaarheid voor hoofdhals tumoren. Antwoord: in deze richtlijn zal aandacht zijn voor tumoren met bekende primary. Recent is een richtlijn voor unknown primary ontwikkeld onder leiding van NVVP;
    • graag aandacht voor uniforme PA-verslagen. Nu is er variatie welke bepalingen gedaan worden binnen verschillende Nederlandse centra. Daardoor mogelijk verschil in incidentie tussen regio’s;
    • pathologie is nu versplinterd binnen de verschillende hoofdstukken van de richtlijn weergegeven. Graag, conform Oncoline, één hoofdstuk pathologie;
    • CVZ wil graag aandacht voor onnodige diagnostiek. Antwoord: er wordt gewerkt aan een audit systeem, waarbij hiervoor ook aandacht zal zijn;
    • er wordt gediscussieerd over de waarschijnlijkheid dat in de toekomst het budget voor zorg zal krimpen, gezien de explosieve stijging van zorgkosten:
    • dure geneesmiddelen komen vanuit het ziekenhuisbudget. Budgetimpact analyse is daarom belangrijk in een richtlijn;
    • het is niet meer alleen een medische beslissing om een behandeling wel/niet aan te raden. De tijd is veranderd en er is minder geld beschikbaar;
    • keuzes dienen gemaakt te worden aan de hand van evidence based medicine en budget impact analyse;
    • een clinicus kan zijn ogen niet meer sluiten voor kosten. Zij zouden onzinnige zorg moeten afraden en zinnig zorg moeten aanraden;
    • lastige discussie, want de ‘baten’ van de gezondheidszorg vallen buiten de gezondheidszorg, zoals kwaliteit van leven, kunnen werken, etc.
    • voor de PET zijn goede indicaties gegeven in de vorige richtlijnen. Naar het kostenplaatje is echter geen onderzoek gedaan;
    • raamwerk 2.2.1 (beeldvorming diagnostiek): orofarynx dient hier toegevoegd te worden;
    • enkele onderdelen van het raamwerk zouden samengevoegd kunnen worden: (kraak)benig aantasting + prevertebrale fascia uitbreiding + PET + diagnostiek primaire tumor.

 

Behandeling mondholte en orofarynx carcinoom:

    • graag aandacht voor behandelingsmodaliteit van de superselectieve halsklierdissectie en sentinel node procedure;
    • aandacht wordt gevraagd hoe om te gaan met de buitenprotocollaire behandeling van hoofd-hals tumoren. Ca. 30% van de patiënten kan niet volgens de richtlijn behandeld worden.

 

Larynx carcinoom:

    • graag ook aandacht voor grote en kleine T4 tumoren. Met namen aandacht voor bestraling en daarna opereren in relatie tot kwaliteit van leven;
    • T4b toevoegen.

 

Hypofarynx carcinoom:

    • geen opmerkingen over.

 

Speekselkliercarcinoom:

    • is er ook aandacht voor benigne tumoren, want hier is momenteel nog geen richtlijn over. Het antwoord hierop luidt dat de afbakening van de richtlijn gericht is op maligne tumoren en dat benigne tumoren niet mee genomen worden;
    • er wordt aangegeven dat het waarschijnlijk is dat oncologische chirurgen uit een perifeer ziekenhuis benigne speekselkliertumoren behandelen. Indien zij maligne speekselkliertumoren tegenkomen zouden zij moeten verwijzen naar een specialistisch centrum. Eventueel zouden verzekeraars hierop alert kunnen zijn;
    • de incidentie van primaire speekselkliertumoren is zeer laag. In Nederland worden regelmatig naar de glandula parotis gemetastaseerde metastasen gezien.

 

Neus, neusbijholte carcinoom:

    • er wordt gevraagd of nasofarynx carcinoom in de richtlijn wordt opgenomen. Antwoord hierop is dat dit niet binnen de scope van de richtlijn valt, maar eventueel in de toekomst toegevoegd kan worden.

 

Neveneffecten en toxiciteit:

    • er wordt gevraagd of fistelvorming ook wordt meegenomen in de richtlijn, omdat er regionale verschillen lijken te zijn in voorkomen. Er wordt geantwoord dat tijdens de audits hiervoor ook aandacht zal zijn;
    • in dit hoofdstuk zou aandacht moeten zijn voor kwaliteit van leven en de keuze van de patiënt hierin aan de orde laten komen.

 

Protonentherapie:

    • in Nederland is men bezig een of meerdere protonenfaciliteiten van de grond te krijgen. Momenteel moeten patiënten voor zo’n behandeling naar het buitenland. Men vraagt zich af of voor de protonentherapie voldoende evidence is.

 

Ondersteunende zorg:

    • graag eenduidige benamingen voor de paramedici gebruiken;
    • kan worden samengevoegd als één module;
    • graag aandacht voor schouderklachten na chirurgie en de psychosociale zorg na een hoofd-halstumor;
    • graag aandacht voor voorlichting in de spreekkamer; keuzes van de patiënt en gevolgen voor kwaliteit van leven;
    • lotgenotencontact is erg belangrijk. Alle relevante patiëntenverenigingen dienen genoemd te worden;
    • bij stemrevalidatie graag de patiënten voor de operatie zien, zodat bekend is hoe de stem klonk voor de operatie.

 

(Vroeg) palliatieve en terminale zorg:

    • als patiënten uitbehandeld zijn dan gaan zij terug naar de eerstelijns zorg. De patiëntenverenigingen merken op dat de eerstelijns zorg weinig ervaring heeft met hoofd-halstumoren. Goede overdracht is daarom erg belangrijk. Aan de eerstelijns zorg moet bij de overdracht worden aangegeven dat zij indien nodig altijd kunnen terugvallen op het specialistisch centrum. Het is niet gewenst dat de palliatieve zorg door het specialistisch centrum wordt uitgevoerd, omdat dit vaak ver weg is;
    • de mediane overleving in de palliatieve fase bedraagt ca. zes maanden. Voor algemene klachten kunnen patiënt goed terecht in de eerste lijn. Maar kennis van orgaan specifieke klachten is gering in de eerste en tweede lijn. Zodoende zal expertise op dit gebied zeer gewenst zijn in de centra;
    • behandeladviezen met betrekking tot ‘blow-out’ dient toegevoegd te worden aan de richtlijn, want het veld heeft behoefte aan een richtlijn hierover.

 

Follow-up:

    • dit hoofdstuk is wellicht beter op zijn plek na het hoofdstuk behandeling.

 

Aan de aanwezigen wordt gevraagd om één prioriteit en één onderwerp te noemen die geen prioriteit heeft:

Prioriteit

Geen prioriteit

Goede richtlijn ontwikkelen waar de clinicus iets aan heeft.

Visionaire visies

Richtlijn speekselkliercarcinoom

Epidemiologie, want deze is al voldoende beschreven.

Kwaliteitscriteria voor paramedici

Palliatieve zorg, want deze is al voldoende beschreven

De rol van patiëntenverenigingen. Voorlichting, begeleiding en samenkomen medisch expertise met ervaringsdeskundigheid.

Het kostenaspect

Paramedische zorg

Epidemiologie

Richtlijn hoofd-halstumoren

Palliatieve zorg

Eén overzicht van minimale dataset PA-verslag

Additionele markers

Eén overzicht van minimale dataset radiologie-verslag

 

Goede afstemming nucleaire en radiologische zorg

 

Kader met stukje over patiëntveiligheid van zorg (top 3 risico’s voor patiënten).

 

Buiten protocollaire patiënten, zoals wilsonbekwamen en patiënten met morbiditeit.

Psychosociale en palliatieve zorg, al veel over geschreven.

Normen

Niks, als iemand het belangrijk vindt voor de richtlijn dan graag erin.

Advies over aantal centra, normen aantal patiënten

Preventie, de richtlijn gaat over behandeling.

Goede onderbouwing. Aandacht voor ‘stepped care’ in behandeling. Preventie.

Witte raven, de uitzonderingen

Palliatieve zorg, omdat het andere zorg betreft dan de reguliere palliatieve zorg.

 

Overdracht en terugverwijzing naar ziekenhuis

 

Waarde en keuze diagnostiek, ook in follow-up.

Epidemiologie

PET bij controle chemotherapie

 

Voorlichting en communicatie, vooral bij diagnosestelling. Eén aanspreekpunt voor de patiënten in een ziekenhuis.

 

Modulair: gecombineerde en systemische behandeling

Eruit: wat is vergelijking met de vorige richtlijn obsoleta is geworden, bijvoorbeeld in kader.

Minimalen uitkomsten van MDO, wat vastgelegd en afgesproken moet worden.

 

Implementatie: gebruiksvriendelijke richtlijnen en audits ter controle van de implementatie.

 

Uitkomstmaten voor literatuurbeoordeling, ook voor audits en evaluatie van behandeling (PROMS).

 

De plaats van de sentinel node procedure voor in elk geval mondholte carcinoom worden onderzocht en beschreven, waarbij de uitkomst van een binnenkort te verwachten grote studie liefst moet worden meegenomen om te voorkomen dat de richtlijn op korte termijn al weer achterhaald raakt.

 

 

Vervolgprocedure

De aanwezigen van de invitational conference krijgen het concept verslag van de bijeenkomst via de mail toegestuurd. Zij kunnen dan eventueel wijzigingen en toevoegingen voorstellen. Als de richtlijn in concept gereed is zullen de deelnemers deze ontvangen. Zij kunnen ook hierop input leveren.

 

Rondvraag

Geen vragen.

 

Afsluiting

Teus van Barneveld dankt de aanwezigen voor hun input en sluit de bijeenkomst.

 

Toegezonden stukken

De volgende reacties zijn toegezonden naar aanleiding van de invitational conference.

 

Nefarma:

Het proces betreft het maken van een update van een bestaande richtlijn en zal voor de komende jaren relevant moeten zijn. Bij behandeling van gemetastaseerde ziekte en van recidieven hebben zich de afgelopen jaren zich toch belangrijke ontwikkelingen voor gedaan en zullen zich voordoen. Dat maakt dat een/het hoofdstuk daarover meer aandacht vraagt dan bij de vorige versie.

    • bij de diagnostiek vragen wij extra aandacht voor het aanvullend onderzoek op het histologisch materiaal om naar subtypering van tumoren op basis van moleculaire kenmerken zoals Mutaties, receptoren, etc.) en op virale drivers zoals HPV. Wellicht is ook biobanking een goede manier om betere inzichten te verkrijgen in respons en uitkomst van behandeling;
    • de overleving wordt langer, inzicht in en weging van langere termijn effecten van behandelingen worden belangrijker, ook om patiënten beter bij keuzes te betrekken;
    • in het verlengde hiervan dienen korte en lange termijn bijwerkingen en ook kwaliteit van leven gegevens expliciet mee genomen te worden bij de wegingsfactoren;
    • de rol en plaats van (neo) adjuvante behandelingen met targeted therapies en (radio)chemotherapie;
    • herbehandeling en salvage radiotherapie vormen een probleem waar veel vragen over de effectiviteit en de mogelijkheden zijn;
    • het is goed om in de samenvatting aandacht te vragen voor de effecten van systemische therapie. Wellicht kan er een apart hoofdstuk worden ingegaan op de situatie anno 2012 (inclusief de neo-adjuvante behandeling) waar belangrijke actuele gegevens komen te staan. In de overige hoofdstukken kan hier dan naar verwezen worden.

 

NHG:

  1. Epidemiologie en symptomen voor vroegdiagnostiek (bv heesheid > 3 weken is aanleiding om diagnostiek te doen) overigens vind ik dat er dan ook de mogelijkheid zou moeten zijn om snel een scopie te laten doen als diagnosticum voor de huisarts en het daar dan bij te kunnen laten (soort transmurale afspraak). Dit geldt des te meer voor klachten als Globus gevoel. (Frequentie heesheid en schorheid bij huisartsen is groot; kans op kanker is klein in zijn populatie.);
  2. Er zou heel apert stil gestaan moeten worden bij de vraag: wel of niet behandelen. Hoe mutilerend is de ingreep en wat zijn de reële kansen op curatie. Hoe ellendig kan het leven na een dergelijke ingreep zijn. Mijn ervaring is dat dit haast nooit besproken wordt; (“nee wij gaan proberen alles zo goed mogelijk weg te halen; ja uiteraard beschadigen wij daarbij wel maar…” en daar wordt dan overheen gepraat) Kortom: grenzen aan de behandeling; Niet alles moet wat kan; soms is het beter om iets niet te doen. Optimale behandeling is niet hetzelfde als maximale behandeling. (dit geldt mutatis mutandis voor veel meer tumoren. Gelukkig besteedt de KNMG er binnenkort een symposium aan). Huisartsen zijn mogelijk te vaak te somber over de prognose. Specialisten mogelijk vaak te optimistisch over het nut van curatieve maar ook palliatieve behandelingen;
  3. Nazorg zou in samenspraak met de eerste lijn plaats kunnen (en moeten?) vinden. Ik pleit voor om en om controles specialist/huisarts. In de ontslagbrief zou moeten staan wat risico’s zijn waar de huisarts op zou moeten letten. Kans op recidieven (statistisch) zou ook informatie zijn waar ik als huisarts in geïnteresseerd zou zijn.

 

NVNG:

Rol PET bij diagnostiek:

In de vorige richtlijnen is de rol van 18F-FDG-PET(-CT) vrijwel onbesproken. Enkel in de richtlijn hypopharynxcarcinoom wordt over de PET besproken, zonder krachtige aanbevelingen te doen. Er staat in de oude richtlijnen dat er onvoldoende PET scanners beschikbaar zijn in Nederland. Dat is allang achterhaald. Wel moet worden uitgezocht of er voldoende evidence is om PET aan te bevelen voor diverse indicaties (respons op chemotherapie, screening op afstandsmetastasen/ tweede primaire tumoren bij patiënten die zodanig at risk zijn dat screening zinvol is.)

 

Voor (kraak)benige aantasting en prevertebrale fascia uitbreiding eventueel geïntegreerde PET-CT diagnostiek gebruiken, maar PET is niet geschikt voor aantonen van (kraak)benige aantasting en prevertebrale fascia uitbreiding.

 

Sinds het verschijnen van de vorige richtlijnen is er waarschijnlijk meer evidence voor PET voor het al dan niet hebben van een bijdrage aan de diagnostiek voor:

    • primaire diagnostiek (waarschijnlijk geen evidence);
    • recidief ziekte;
    • diagnostiek afstandsmetastasen bij risicopatiënten;
    • responsmeting op radio-, chemotherapie.

 

Dit item moet dus worden herzien in de nieuwe richtlijn.

 

Vereniging van Nederlandse Fabrikanten van Kinder- en Dieetvoedingsmiddelen (VNFKD):

De huidige bestaande richtlijnen voor hypofarynx, larynx en mondholte- orofarynxcarcinoom vertonen aanzienlijke verschillen in de uitwerking van het onderdeel voeding en dieettherapie. Een update van de richtlijn zou er voor moeten zorgen dat dit onderdeel voor de verschillende typen carcinomen met elkaar in overeenstemming wordt gebracht met in acht neming van de laatste inzichten en richtlijnen op dit gebied. Het uitkomen van de richtlijn ondervoeding bij patiënten met kanker in maart 2012 verdient als zodanig aandacht in een update van de hoofdhals richtlijn.

 

In de behandeling en opvolging van ondervoeding en gewichtsverlies bij patiënten met hoofd-halskanker zou het belang van een multidisciplinaire aanpak, waarbij ook de eerste lijn betrokken is, benadrukt moeten worden. Aandacht voor een goede transmurale overdracht van voedingszorg is hierbij belangrijk.

 

Gezien de complexe voedingsproblematiek bij patiënten met hoofdhals tumoren wordt nu al geadviseerd de diëtist direct na diagnose in te schakelen. Het belang van protocolering van de voedings- en dieettherapie als ook de screening op ondervoeding /gewichtsverlies, waarin de rol van specialisten, verpleegkundigen en diëtisten duidelijk zijn opgenomen, verdient aandacht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn is/wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen [en ziekenhuizen]. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de NVKNO.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er tijdens een invitational conference knelpunten aangedragen door de volgende partijen: Patiëntenvereniging voor stembandlozen (NSvG), Stichting Klankbord, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nefarma, College voor zorgverzekeringen, Verenso, Paramedische Werkgroep Hoofd-Halstumoren, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde, Nederlandse Vereniging Pathologie, Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus- Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, Coöperatie VGZ, Achmea, Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, Nederlands Huisartsen Genootschap en Vereniging van Nederlandse Fabrikanten van Kinder- en Dieetvoedingsmiddelen. Een verslag hiervan kunt u vinden als aanverwant 'Verslag Invitational Conference'.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategieën en methodieken voor het beoordelen van de literatuur die gebruikt zijn bij het opstellen van de richtlijnteksten afkomstig uit de oude richtlijnen ‘Hypofarynxcarcinoom’ (2010), ‘Larynxcarcinoom’ (2007) en ‘Mondholte- en Orofarynxcarcinoom’ (2004), zijn te vinden in bijlage 3.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen schatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A      Voor interventievragen:

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

 

B       Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose:

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Tevens zijn bij alle zoekvragen waar relevant de kosten meegenomen als belangrijke uitkomstmaat.

 

Indicatorontwikkeling

Er zijn interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat indien van toepassing onder aan de module aangegeven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan alle wetenschappelijke verenigingen die vertegenwoordigd waren in de richtlijnwerkgroep voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.