Uitgangsvraag

Wat is de plaats van een PET-CT voor respons evaluatie en voor het detecteren van een recidief bij patiënten met een resectabel plaveiselcelcarcinoom in het hoofd-halsgebied, die behandeld zijn met chemoradiatie of bioradiatie?

Aanbeveling

Evalueer de respons niet eerder dan drie maanden na de laatste bestraling wanneer er gekozen wordt voor een FDG PET-CT scan.

 

Verricht een FDG PET-CT-scan bij verdenking op een locaal recidief hoofd-hals carcinoom en overweeg invasieve diagnostiek achterwege te laten wanneer de FDG PET-CT scan geen lokaal recidief opspoort .

Inleiding

Bij verdenking op een residu/recidief hoofd-halscarcinoom wordt standaard een endoscopisch onderzoek onder narcose verricht met nemen van biopten. De diagnostiek van een recidief tumor in een vroeg stadium verhoogt de kans op curatie. Radiotherapie veroorzaakt oedeem, fibrose en necrose, waardoor differentiatie tussen recidief tumor en post-therapeutische veranderingen bemoeilijkt wordt. Het nemen van biopten in bestraald weefsel kan leiden tot ontstekingen, slechte wondgenezing en oedeemvorming. Een FDG PET-CT scan is, in tegenstelling tot een scopie , een niet-invasief onderzoek. Bij voldoende hoge sensitiviteit en specificiteit kan de niet-invasieve FDG PET-CT scan bijdragen aan de selectie van patiënten voor het invasieve endoscopische onderzoek en onnodige scopiën onder narcose voorkomen. In deze module wordt de waarde en de kosteneffectiviteit van de FDG PET-CT scan voor het diagnosticeren van een recidief hoofd-halscarcinoom vergeleken met de huidige standaard: endoscopisch onderzoek.

Conclusies

Zwak bewijs

Een FDG PET-CT scan heeft een sensitiviteit van 71 tot 100% en een negatief voorspellende waarde van 89% tot 100% voor het diagnosticeren van een recidief hoofd-halscarcinoom.

 

Een FDG PET-CT kan worden gebruikt als triagetest, waarbij het te rechtvaardigen is om patiënten met een niet-afwijkende FDG PET-CT scan klinisch te vervolgen. Patiënten met een positieve FDG PET-CT scan kan een scopie onder narcose met biopten niet worden onthouden.

 

Bronnen (Kim et al., 2013; Zundel et al., 2011; Ong et al., 2008; Fakhry et al., 2007; Brouwer et al., 2008)

Samenvatting literatuur

Er werden vier retrospectieve cohort onderzoeken geïncludeerd (Kim et al. 2013, Zundel et al. 2011, Ong et al. 2008 en Fakhry et al. 2007 en een systematisch review van Brouwer et al 2008 betreffende het larynxca.)

 

Alle studies onderzochten patiënten, die behandeld zijn voor een primair hoofd-halscarcinoom. Alle studies hebben een hoog risico op verificatie bias omdat de gouden standaard: biopsie, afhankelijk van de resultaten van de indextest werd toegepast. Hierdoor zijn de resultaten mogelijk overschat.

 

Sensitiviteit en negatief voorspellende waarde

De sensitiviteit wordt uitgedrukt als het percentage terecht positieve testuitslagen onder alle patiënten die de ziekte hebben. Hoe hoger de sensitiviteit van een test, hoe groter de kans dat iemand die daadwerkelijk de ziekte heeft, een positieve testuitslag krijgt (weinig vals negatieve uitslagen). De studies rapporteerden een sensitiviteit van 71%, 93%, 94%, 96% en 100%. De sensitiviteit van 71% gerapporteerd door Ong et al. is een uitbijter die mogelijk verklaard kan worden door de relatief korte periode tussen het einde van de therapie en de FDG PET-CT scan (bij 35 van de 65 patiënten had het onderzoek binnen acht tot twaalf weken na de therapie plaats met een hoog risico op vals positieve bevindingen ten gevolge van een persisterend verhoogd metabolisme door de recente behandeling). Daarnaast rapporteerde Ong et al. op laesie niveau, terwijl de overige studies op patiëntniveau rapporteerden.

 

De negatief voorspellende waarde (NVW) geeft het percentage patiënten weer met een negatieve testuitslag, die de ziekte daadwerkelijk niet hebben. De studies rapporteerden NVWen van 89%, 97%, 98%, 99% en 100%.

 

De bewijskracht voor het inzetten van de FDG PET-CT scan als triagetest voor de diagnostiek van een recidief hoofd-halscarcinoom is zwak. De methodologie van de geïncludeerde studies had ernstige tekortkomingen, die mogelijk hebben geleid tot vertekening van de resultaten. De studies waren veelal klein en hadden over het algemeen een laag percentage pathologie.

Zoeken en selecteren

Methode literatuuranalyse

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling:

Wat is de betrouwbaarheid van de FDG PET-CT scan ten opzichte van endoscopisch onderzoek voor het diagnosticeren van een lokaal recidief bij patiënten die behandeld zijn met (chemo)radiatie of bioradiatie therapie voor een hoofd-halscarcinoom?

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de sensitiviteit en negatief voorspellende waarde voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten.

 

Zoeken en selecteren van literatuur

In de Medline (OVID), Embase and Cochrane databases is zowel voor uitgangsvraag 1 als voor uitgangsvraag 2 breed gezocht naar systematische reviews over FDG PET-CT in de diagnostiek bij patiënten met een hoofd-halstumor en naar origineel onderzoek waarin het kostenperspectief voor FDG PET-CT in de diagnostiek bij patiënten met een (recidief) hoofd-halstumor werd meegenomen. Dit leverde 192 treffers op. Op basis van titel en abstract werden 33 artikelen geselecteerd, waarvan uiteindelijk geen systematische review geschikt bleek voor de beantwoording van de vraagstelling.

 

Aanvullend op systematische reviews werd er voor de vraagstelling gezocht naar origineel onderzoek van recentere data (vanaf januari 2006). Dit leverde 65 treffers op. Op basis van titel en abstract werden negen artikelen geselecteerd, waar na het lezen van de volledige teksten vier artikelen konden worden geïncludeerd. Redenen voor exclusie waren een ongeschikte patiëntpopulatie (patiënten hadden geen of deels geen radiotherapie ondergaan: Rangaswamy et al. 2013; Bransetter et al. 2005 en Zimmer et al. 2005), diagnosestelling te kort na het einde van de radiotherapie (binnen vier weken: Shintani et al. 2008) geen origineel onderzoek (narratieve review: Becker et al. 2009).

 

Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

origineel onderzoek; patiënten met verdenking op een recidief tumor in het hoofd-halsgebied, die eerder behandeld zijn met chemoradiatie of bioradiatie therapie; diagnose met FDG PET-CT tenminste acht weken na de initiële radiotherapie; referentietest: biopsie of follow-up; de studie heeft als uitkomst de sensitiviteit en/of negatief voorspellende waarde voor het diagnosticeren van een recidief carcinoom

 

De zoekverantwoording en de evidence tabel van de geselecteerde studies zijn te vinden onder het tabblad Verantwoording. Alleen de data die relevant zijn voor het beantwoorden van de vraagstelling zijn in de evidence tabellen opgenomen.

Referenties

  1. Kim JW, Roh JL, Kim JS, et al. (18)F-FDG PET/CT surveillance at 3-6 and 12 months for detection of recurrence and second primary cancer in patients with head and neck squamous cell carcinoma. Br J Cancer 2013;109(12):2973-9.
  2. Rangaswamy B, Fardanesh MR, Genden EM, et al. Improvement in the detection of locoregional recurrence in head and neck malignancies: F-18 fluorodeoxyglucose-positron emission tomography/computed tomography compared to high-resolution contrast-enhanced computed tomography and endoscopic examination. Laryngoscope 2013;123(11):2664-9.
  3. Zundel MT, Michel MA, Schultz CJ, et al. Comparison of physical examination and fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography 4-6 months after radiotherapy to assess residual head-and-neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81(5):e825-32.
  4. Becker M, Burkhardt K, Allal AS, et al. [Pretherapeutic and posttherapeutic laryngeal imaging]. Radiologe 2009;49(1):43-58.
  5. Ong SC, Schöder H, Lee NY, et al. Clinical utility of 18F-FDG PET/CT in assessing the neck after concurrent chemoradiotherapy for Locoregional advanced head and neck cancer. J Nucl Med 2008;49(4):532-40.
  6. Brouwer J, Hooft L, Hoekstra OS, et al. Systematic review: Accuracy of imaging tests in the diagnosis of recurrent laryngeal carcinoma after radiotherapy Head and neck 2008;889-897.
  7. Shintani SA, Foote RL, Lowe VJ, et al. Utility of PET/CT imaging performed early after surgical resection in the adjuvant treatment planning for head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;70(2):322-9.
  8. Fakhry N, Lussato D, Jacob T, et al. Comparison between PET and PET/CT in recurrent head and neck cancer and clinical implications. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007;264(5):531-8.
  9. Rumboldt Z, Gordon L, Gordon L, et al. Imaging in head and neck cancer. Curr Treat Options Oncol 2006;7(1):23-34.
  10. Zimmer LA, Snyderman C, Fukui MB, et al. The use of combined PET/CT for localizing recurrent head and neck cancer: the Pittsburgh experience. Ear Nose Throat J 2005;84(2):104,106,108-10.
  11. Uyl-de Groot C, Senit A, de Bree R, et al. Chest CT and whole body 18F-FDG PET are cost effective in screening for distant metastases in head and neck cancer patients. J Nucl Med 2010;51:176-182.

Evidence tabellen

Evidence table for diagnostic test accuracy studies

Research question: What is the diagnostic accuracy of PET/CT compared to endoscopy for diagnosing recurrent primary head and neck tumors

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Kim, 2013

Type of study:

Retrospective cohort

 

Setting: Hospital

 

Country: Republic of Korea

 

Conflicts of interest: The study was granted by the Asan Institute for Life Science and Basic Science Research Program through the National Research Foundation (NRF) of Korea funded by the Ministry of Education, Science and Technology (Grant No. 2012R1A1A2002039), Seoul, Korea (to J-L Roh).

The authors declare no conflict of interest.

 

Inclusion criteria:

Previously untreated HNSCC, undergoing curative treatment, 3–6- or 12-month post- treatment imaging with whole-body 18F-FDG PET/CT, and complete follow-up of at least 18 months after completion of treatment.

 

Exclusion criteria:

Patients with distant metastasis at the initial staging and those treated with palliative intent.

 

 

N= 143

 

Median age (Range):

63 (20-83)

 

Sex: % M

79% male

 

Primary site:

Larynx: 27%

Oral cavity 24%

Oropharynx 20%

Hypophrarynx 15%

Nasopharynx 9%

Nasal cavity 6%

Describe index test:

Whole-body 18F-FDG PET/CT scans using a multi-slice PET/CT camera system (Biograph Sensation 16 and Truepoint 40, Siemens Medical System, Knoxville, TN, USA; or Discovery STE 8, GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA) equipped with 16-, 40-, or 8- slice CT scanners after 3-6 and 12 months.

 

 

Cut-off point(s):

Imaging with implicit threshold.

Describe reference test:

Test positives: biopsy and follow-up.

Test negatives: follow-up

 

Cut-off point(s): No threshold reported.

Endpoint of follow-up:

Median 30 months (range 19 to 45 months)

 

For how many participants were no complete outcome data available?

3-6 months 10 (7%)

12 months 24 (17%)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

At the last follow- up, 18 (13%) patients had died of HNSCC, 3 (2%) had died of other causes, 20 (14%) were alive with disease, and 102 (71%) had no evidence of disease.

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

3-6 months after treatment:

Sens: 96% (89 to 100%)

Spec: 91% (85 to 96%)

PPV: 72%

NPV: 99%

LR+: 10,2*

LR-: 0,04*

 

12 months after treatment:

Sens: 93% (83 to 100%)

Spec: 95% (89 to 99%)

PPV: 83%

NPV: 98%

LR+: 17,0*

LR-: 0,08*

 

 

 

Zundel, 2011

Type of study:

Retrospective cohort

 

Setting:

Hospital

 

Country:

Milwaukee, USA

 

Conflicts of interest:

The authors declare no conflict of interest.

 

Inclusion criteria:

Histologically confirmed carcinoma of the oral cavity, nasopharynx, oropharynx, hypopharynx, or larynx, and patient choice of definitive RT for cure, with or with- out concurrent chemotherapy

 

Exclusion criteria:

Previous resection of primary disease intended for cure, recurrent HNC, RT of HNC intended for palliation, previous history of irradiation, or neck metastasis from unknown primary cancer.

 

N= 52

 

Mean age (rang):

56 (24-81)

 

Sex: % M

69% male

 

Primary tumor site:

Oral cavity 6%

Oropharynx 56%

Nasopharynx 4%

Larynx 25%

Hypopharynx 5%

Describe index test:

FDG-PET/CT after 4-6 months

 

Cut-off point(s):

Residual fluorodeoxyglucose (FDG) uptake with an SUV of ≥2.5 and associated soft-tissue mass on the ac- companying CT was defined as a positive PET/CT scan. Equivocal PET/CT was defined as residual FDG uptake with an SUV >2.5 and no associated soft-tissue mass on the accompanying CT, or FDG uptake with an SUV <2.5 with a suspicious soft-tissue lesion present on the accompanying CT. Negative PET/CT was defined as SUV <2.5 and absence of soft-tissue lesions on the accompanying CT images.

 

 

Describe reference test:

Patients with suspicious findings by physical examination or positive/equivocal findings by PET/CT were recommended for a tissue biopsy. Patients who refused biopsy were followed clinically for signs of disease with serial physical examinations, under the assumption that undetected residual disease or recurrence was unlikely given a sufficiently

 

Test negatives: serial negative physical examinations over the follow-up period. long follow-up time.

 

Cut-off point(s): No threshold reported.

Endpoint of follow-up:

> 29 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

0 (0%)

 

For the purposes of this study, all scans categorized as equivocal were treated statistically as positive scans on the basis of the assumption that residual neoplasm could not be ruled out in those patients. Twelve of these 21 patients (12 of 21, 57%) with positive or equivocal scans underwent biopsy procedures to determine residual disease status after this post-RT PET scan; 4 had positive biopsies for persistent disease, and 8 had negative biopsies. The remaining 9 subjects (9 of 21, 43%) declined a biopsy procedure but had negative serial otolaryngologic examinations and exhibited no clinical evidence of disease as of the most recent follow-up. Scans for these patients were therefore presumed to be false positives.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

4-6 months after treatment:

Sens: 100% (100 to 100%)

Spec: 65% (51 to 78%)

PPV: 19%

NPV: 100%

LR+: 2,8*

LR-: 0,00*

 

 

 

Ong, 2008

Type of study:

Retrospective cohort

 

Setting:

Cancer Centre

 

Country:

New York, USA

 

Conflicts of interest:

Not reported.

Inclusion criteria:

Patients with head and neck squamous cell carcinoma treated with definitive chemo- radiotherapy who had histologically confirmed HNSCC with neck lymph node metastases, no evidence of distant metastases (M0) (26), definitive treatment with concurrent chemoradiotherapy, and posttherapy 18F-FDG PET/CT no later than 6 mo after the end of therapy.

 

Exclusion criteria:

Patients with cancer of the nasopharynx, paranasal sinuses, and salivary glands and patients who were treated with irradiation only and those treated with palliative intent.

 

N= 65

 

Mean age ± SD:

57 ± 9

 

Sex: % M

89% male

 

Primary tumor site:

Oropharynx 75%

Larynx 14% Hypopharynx 11%

 

Describe index test:

555 MBq (15 mCi) of 18F-FDG injected intravenously. Images were acquired from the skull base to the upper thighs at a minimum of 45 min after 18F-FDG injection. T he median time interval between the end of therapy and 18F-FDG PET/CT was 12 wk (range, 8–27 wk). In 35 patients, the 18F-FDG PET/CT scans were obtained between 8 and 12 wk, in 28 patients between 13 and 20 wk, and in 2 patients .20 wk after the end of therapy.

 

 

 

Cut-off point(s): Implicit threshold; F-FDG uptake was considered abnormal when it was focal (rather than diffuse), outside normal anatomic structures seen on companion CT, and of intensity greater than background blood-pool activity or uptake in adjacent normal tissue. Maximum standardized uptake values (SUVs) were measured for these lesions. Background SUV was also obtained for the contralateral normal neck side and at the treated disease site.

Describe reference test:

Biopsy, histopathology of neck dissection speci- mens (n 5 18), or clinical and imaging follow-up (median, 37 mo).

 

Cut-off point(s):

Not reported

Endpoint of follow-up:

37 months (range 8-60 months)

 

For how many participants were no complete outcome data available?

19 (29%)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Died during follow-up (median time to death, 19 mo; range, 8–41 mo); 15 of these 19 individuals died of their disease, 3 of unknown cause, and 1 of a ruptured carotid artery secondary to radionecrosis. Of the 15 patients who died of disease, 13 died from distant metastases, 1 from local disease, and 1 from local and regional disease.

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

2 - 5 months after treatment:

Sens: 71% (38 to 100%)

Spec: 89% (82 to 96%)

PPV: 39%

NPV: 97%

LR+: 6,7*

LR-: 0,32*

 

 

 

Fakhry, 2007

Type of study:

Retrospective cohort

 

Setting:

University hospital

 

Country:

France

 

Conflicts of interest:

Not reported.

Inclusion criteria:

All patients had undergone specific curative treatment (including radiotherapy) for head and neck squamous cell carcinoma.

 

Exclusion criteria:

Not reported

 

N= 32

 

Mean age (range):

62.4 (42-78)

 

Sex: % M

88% male

 

Primary tumor site:

Oropharynx 19% Hypopharynx 12%

Oral cavity 28%

Larynx 41%

Describe index test:

PET and PET/CT imaging were performed using a Dis- covery ST camera (GE Medical System, Waukesha, USA) approximately 60 min after intravenous injection of 260–333 MBq of FDG. The interval between end of treatment and PET ranged from 6 to 95 months (mean, 25 months).

 

 

 

Cut-off point(s):

Imaging with implicit threshold.

Describe reference test:

biopsy and/or clinical follow-up of at least 8 months

 

Cut-off point(s):

None reported.

Endpoint of follow-up:

In patients without histological evidence follow-up was carried out after 8 months (range 8-19; mean 14).

 

For how many participants were no complete outcome data available?

None reported.

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Mean 25 months after treatment:

Sens: 94% (84 to 100%)

Spec: 57% (32 to 83%)

PPV: 74%

NPV: 89%

LR+: 2,2*

LR-: 0,1*

 

 

*Interpreting Likelihood Ratios:

0 excludes disease, infinity excludes normality

LR > 10 or < 0.1 = large change in likelihood

LR 5-10 or 0.1-0.2 = moderate change

LR 2-5 or 0.2-0.5 = small change

LR of 1 = no chang

 

Table of quality assessment – diagnostic test accuracy studies

 

(The criteria used in this checklist are adapted from: Whiting P, Rutjes AW, Dinnes J et al. (2003). Development and validation of methods for assessing the quality of diagnostic accuracy studies. Health Technology Assessment 8: 1–234, following guidance from the Cochrane Collaboration only 11 items are included)

Research question:

Study reference

 

(first author, year of publication)

 Was the spectrum of patients representative of the patients who will receive the test in practice?

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the

target condition?

 

 

Is the time period between reference standard and index test short enough to be reasonably sure that the target

condition did not change between the two tests?

 

Did the whole sample or a random selection of the

sample, receive verification using a reference standard?

 

 

 

 

Did patients receive the same reference standard irrespective of the index test result?

 

 

Was the reference standard independent of the index

test (i.e. the index test did not form part of the reference

standard)?

 

 

Were the index test results interpreted without

knowledge of the results of the reference standard and vice versa?

 

 

 

 

Were the same clinical data available when test results were interpreted as would be available when the test is used in practice?

 

 

Were uninterpretable/ intermediate (unclear) test results reported?

 

 

Were withdrawals from the study explained?

 

 

Level of evidence

 

 

 

yes/no/unclear

yes/no/unclear

yes/no/unclear

yes/no/unclear

yes/no/unclear

yes/no/unclear

yes/no/unclear

yes/no/unclear

yes/no/unclear

yes/no/unclear

 

Kim, 2013

Yes

Yes biopsy is the gold standard

Yes

Yes

No, verification bias is likely.

No, it was based on the results of the index test

No

Yes

No

No

B

Zundel, 2011

Yes

Yes biopsy is the gold standard

Yes

 

Yes

No, verification bias is likely.

No, it was based on the results of the index test

No

Yes

No

No

B

Ong, 2008

No, they excluded patients with cancer of the nasopharynx, paranasal sinuses, and salivary glands.

Yes biopsy is the gold standard

Yes

Yes

No, verification bias is likely.

No, it was based on the results of the indextest

Yes

Yes

Yes

Yes

B

Fakhry, 2007

Yes

Yes biopsy is the gold standard

Yes

Yes

No, verification bias is likely.

No, it was based on the results of the indextest

No

Yes

Yes

No

B

A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2.

A2: Index test compared to reference test (reference standard); cut-offs were defined a priori; independent interpretation of test results; an adequate number of patients were enrolled consecutively; all patients received both tests.

B: Index test compared to reference test, but without all the features mentioned for level A2.

C: Non-comparative studies

Overwegingen

Wanneer de FDG PET-CT scan geen locaal recidief hoofd-halscarcinoom opspoort, kan invasieve diagnostiek aanvankelijk achterwege gelaten worden, ondanks de klinische verdenking op een lokaal recidief. Een FDG PET-CT scan is potentieel minder belastend voor een patiënt dan een scopie onder narcose. Complicaties (ontstekingen, slechte wondgenezing en oedeemvorming) van een scopie onder narcose met nemen van biopten van eerder bestraald weefsel kunnen worden voorkomen wanneer een FDG PET-CT scan volstaat. Een FDG PET-CT scan is kosteneffectief, wanneer een scopie onder narcose in (dag)opname wordt beperkt tot met een FDG PET-CT scan voorgeselecteerde patiënten waarbij de scopie met nemen van biopten wordt gebruikt om de bevindingen van de FDG PET-CT scan te bevestigen (Uyl et al 2010).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 02-01-2014

Laatst geautoriseerd : 02-01-2014

Het bestuur van de NVKNO zal op regelmatige basis bepalen of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn modulair te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met ondersteuning van de Afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten en met financiële steun van SKMS.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel is een modulair opgebouwde richtlijn hoofd-halstumoren die multidisciplinair is ontwikkeld. De richtlijn moet praktische handvatten bieden voor de zorg voor patiënten met een hoofd-halstumor in gespecialiseerde centra die door de NWHHT als zodanig erkend zijn.

 

Doelgroep

De primaire doelgroep van deze richtlijn zijn KNO-artsen/hoofd-halschirurgen, radiotherapeuten, oncologen, pathologen, radiologen, MKA-/hoofd-halschirurgen, nucleair geneeskundigen, plastisch chirurgen en oncologie-verpleegkundigen en/of verpleegkundig specialisten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hoofd-halstumoren te maken hebben.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. 

 

De volgende personen hebben deelgenomen aan het samenvoegen en reviseren van de oude richtlijnen en het opstellen van de nieuwe richtlijn Hoofd-Halstumoren:

 

  • Prof. dr. C.R. Leemans, kno-arts, VU medisch centrum, Amsterdam, voorzitter
  • Prof. dr. L.E. Smeele, kaakchirurg, VU medisch centrum, Amsterdam, vicevoorzitter
  • Prof. dr. J.A. Langendijk, radiotherapeut-oncoloog, VU medisch centrum, Amsterdam
  • Dr. J.P. de Boer, Internist-oncoloog, Nederlands Kankerinstituut Amsterdam, Amsterdam
  • Prof. dr. C.H.J. Terhaard, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
  • Prof. dr. J.L.N. Roodenburg, kaakchirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
  • Mw. Drs. F.W.J. Klomp MANP, verpleegkundig specialist, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
  • Prof. dr. B.F.A.M. van der Laan, KNO-arts, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
  • Dr. F.A. Pameijer, radioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
  • Mw. dr. C. van Herpen, Internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud, Nijmegen
  • A.M. de Bruine, Patiëntenvereniging NSvG, Utrecht
  • Mw. P. Verdouw, hoofd infocentrum Patiëntenvereniging NSvG, Utrecht
  • Mw. dr. V. Bongers, nucleair geneeskundige, Diakonessenhuis, Utrecht
  • Mw. prof. dr. E. Bloemena, Patholoog, VU medisch centrum, Amsterdam
  • Mw. dr. B.M. Verbist, radioloog, Leiden Universitair Medisch Centrum, Leiden, en Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen
  • Prof. dr. P.M.N. Werker, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen


Met ondersteuning van:

  • Mw K. Venhorst MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Dr. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten


Met dank aan:

  • Mw. M.S.C. van Heerden, secretaresse NWHHT
  • Mw D. van Sleeuwen, huisarts, De Meern
  • Mw. dr. G. M. van der Weele, huisarts n.p. en senior-wetenschappelijk medewerker NHG, Utrecht

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. 

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Belangen

Langendijk

Hoofd afdeling Radiotherapie UMCG

Voorzitter Landelijk Platform Protonen Therapie (LPPT) (onbetaald) Chair EORTC Head and Neck Cancer Group (onbetaald)

geen

Leemans

Hoogleraar/ Afdelingshoofd KNO-heelkunde/hoofd-halschirurgie VUMC

 

geen

De Boer

Hemato-oncoloog Oncoloog

Beide functies in dienstverband werkzaam met zowel klinische als research taken

geen

Smeele

NKI/AVL 0,6 fte AMC 0,4 fte

voorzitter Nederlandse Werkgroep Hoofd-hals Tumoren (onbetaald)

geen

Van der Laan

Lid richtlijncommissie

geen

geen

Van Bongers

Nucleair geneeskundige Diakonessenhuis Utrecht

 

geen

Pameijer

Radioloog, UMCU

 

geen

Verbist

Radioloog (hoofdhals- en neuro):
'- Leids Universitair Medisch Centrum (80%)
'- Radboud Universitair Medisch Centrum St Radboud Nijmegen (20%)

-

geen

Terhaard

- radiotherapeut 
- oncoloog
- opleider

geen

geen

Roodenburg

Kaakchirurg - oncoloog UMCG
Voorzitter werkgroep Hoofdhals-tumoren
Voorzitter visitatiecommissie Nederlandse werkgroep Hoofd-halstumoren
Voorzitter Oncologie commissie NVMKA

Reserve officier Koninklijke Landmacht
Rang: l. kol.
Functies:
- docent opleiding alg. mil. Arts
- docent Batlefield atls
- clinical director veldhospitaal

geen

Bloemena

klinisch patholoog (0,6), hoogleraar Orale Pathologie (0,4)

 

geen

Van Herpen

internist-oncoloog

geen

geen

Klomp

Verpleegkundig specialist KNO/kaakchirurgie

-

Geen

Werker

 

 

geen

Inbreng patiëntenperspectief

In deze richtlijn worden de patiënten vertegenwoordigd door een afgevaardigde van de Patiëntenvereniging voor stembandlozen (NSvG) in de werkgroep en een search naar patiëntenperspectief. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenvereniging voor stembandlozen (NSvG).

 

Verslag Invitational Conference

 

Datum: Woensdag 20 juni 2012 van 18.00 tot 21.00 uur.

Aanwezig: Ad de Bruine (NSvG), Petra Verdouw (NSvG), Ella van Dienst (Stichting Klankbord), J.T. Tamsma (NFU), Jos van Loenhout (Nefarma), Jan Oltvoort (Nefarma), Marthein Gaasbeek Janzen (CVZ), Hermien Goderie (Verenso), Marjolein Verkammen (PWHHT), B. Verbist (NVVR), F.A. Pameijer (NVVR), Chris Terhaard (NVRO), Vivian Bongers (NVNG), Elisabeth Bloemena (Nederlandse Vereniging Pathologie), Carolien van Andel (NVKNO), Bernard van der Laan (NVKNO), Lilly Ann Van Der Velden (NFU/LUMC), H. Kuijpens (Coöperatie VGZ), Theo Kuiper (Achmea), René Leemans (NVKNO), Ludi Smeele (NVMKA), Jan Paul de Boer (NIV), Teus van Barneveld (OMS) en Irene Loman (verslag, OMS).

 

Opening en kennismaking

René Leemans opent de bijeenkomst. De aanloop naar de huidige richtlijn, financiering, kaders en voorbereidingsgroep worden geïntroduceerd. Er volgt een voorstelronde waarin alle aanwezigen zich voorstellen.

 

Toelichting doel van de avond en proces richtlijnontwikkeling

Teus van Barneveld licht het doel van de avond toe en schets een beeld van het proces van de richtlijnontwikkeling hoofd-halstumoren. Hij benadrukt de modulaire opbouw van de richtlijn en het aansluiten bij het veld.

 

Afbakening en inhoudelijke hoofdlijnen

René Leemans licht het raamwerk van de te ontwikkelen richtlijn toe. Dit raamwerk is in een subgroep vanuit vier direct betrokken specialismen ontwikkeld. Graag wil de werkgroep hierop commentaar tijdens de discussie vanavond.

 

Discussie

Algemeen:

    • er wordt gevraagd of de kwaliteitscriteria, zoals deze zijn opgesteld door Stichting Klankbord en de NSvG, ook meegenomen worden in de te ontwikkelen richtlijnen. Antwoord: zeker evenals de kwaliteitscriteria van de NWHHT en IGZ;
    • er wordt gevraagd of er ook zorgpaden aangegeven worden in de richtlijn. Antwoord: de richtlijn biedt bouwstenen voor zorgpaden;
    • er wordt aandacht gevraagd voor het risico van ‘te visionair’ denken, de aanbevolen zorg dient wel realistisch te zijn. Er zou een scheiding van visionair denken en de toestand van de huidige zorg moeten zijn;
    • de zorg rondom hoofd-halstumoren is al sterk gecentraliseerd en gespecialiseerd. De verwachting is dat praktijkvariatie daardoor laag is;
    • er wordt gevraagd of er expertise ingeschakeld gaat worden om een budgetimpact analyse mee te nemen in de richtlijn. Teus van Barneveld antwoord dat er enkele UMC’s zijn die hier ruime ervaring mee hebben;
    • de verzekeraars zijn blij met het voornemen om normering mee te nemen in de richtlijn;
    • is er aandacht voor therapie bij een recidief/residu;
    • graag aandacht voor transmurale overdracht tussen het gespecialiseerde ziekenhuis en de zorgverleners in de directe omgeving (zoals de huisarts). Hierbij kan gekeken worden hoe dit bij andere ziektes geregeld is, zoals Parkinson. Het zou helpen om de richtlijn op de dit gebied zo concreet mogelijk te maken, zodat hulpverleners beter kunnen inschatten of zij aan de gevraagde zorg kunnen voldoen.

 

Hieronder staat beschreven welke opmerkingen er gegeven zijn over het raamwerk.

Algemeen – epidemiologie:

    • over dit onderwerp is al veel geschreven, bijvoorbeeld in rapport van de kankerbestrijding;
    • graag aandacht voor de trends in risicofactoren, zodat preventiemaatregelen hierop genomen kunnen worden;
    • het aantal gevallen van keelkanker stijgt, dit is te wijten aan HPV besmettingen. Daarom misschien een bredere inzet van HPV vaccinatie;
    • het aantal mensen met hoofd-halstumoren is een relatieve kleine groep, daardoor dreigt de aandacht soms verloren te gaan voor dit onderwerp. Aan de hand van de richtlijn zou weer aandacht gevraagd kunnen worden voor deze groep.

 

Diagnostiek:

    • er wordt gevraagd of er ook aandacht is voor de implementatie in de modulaire structuur van de recente containerrichtlijn unknown primary tumors, deze is slecht leesbaar wat betreft de toepasbaarheid voor hoofdhals tumoren. Antwoord: in deze richtlijn zal aandacht zijn voor tumoren met bekende primary. Recent is een richtlijn voor unknown primary ontwikkeld onder leiding van NVVP;
    • graag aandacht voor uniforme PA-verslagen. Nu is er variatie welke bepalingen gedaan worden binnen verschillende Nederlandse centra. Daardoor mogelijk verschil in incidentie tussen regio’s;
    • pathologie is nu versplinterd binnen de verschillende hoofdstukken van de richtlijn weergegeven. Graag, conform Oncoline, één hoofdstuk pathologie;
    • CVZ wil graag aandacht voor onnodige diagnostiek. Antwoord: er wordt gewerkt aan een audit systeem, waarbij hiervoor ook aandacht zal zijn;
    • er wordt gediscussieerd over de waarschijnlijkheid dat in de toekomst het budget voor zorg zal krimpen, gezien de explosieve stijging van zorgkosten:
    • dure geneesmiddelen komen vanuit het ziekenhuisbudget. Budgetimpact analyse is daarom belangrijk in een richtlijn;
    • het is niet meer alleen een medische beslissing om een behandeling wel/niet aan te raden. De tijd is veranderd en er is minder geld beschikbaar;
    • keuzes dienen gemaakt te worden aan de hand van evidence based medicine en budget impact analyse;
    • een clinicus kan zijn ogen niet meer sluiten voor kosten. Zij zouden onzinnige zorg moeten afraden en zinnig zorg moeten aanraden;
    • lastige discussie, want de ‘baten’ van de gezondheidszorg vallen buiten de gezondheidszorg, zoals kwaliteit van leven, kunnen werken, etc.
    • voor de PET zijn goede indicaties gegeven in de vorige richtlijnen. Naar het kostenplaatje is echter geen onderzoek gedaan;
    • raamwerk 2.2.1 (beeldvorming diagnostiek): orofarynx dient hier toegevoegd te worden;
    • enkele onderdelen van het raamwerk zouden samengevoegd kunnen worden: (kraak)benig aantasting + prevertebrale fascia uitbreiding + PET + diagnostiek primaire tumor.

 

Behandeling mondholte en orofarynx carcinoom:

    • graag aandacht voor behandelingsmodaliteit van de superselectieve halsklierdissectie en sentinel node procedure;
    • aandacht wordt gevraagd hoe om te gaan met de buitenprotocollaire behandeling van hoofd-hals tumoren. Ca. 30% van de patiënten kan niet volgens de richtlijn behandeld worden.

 

Larynx carcinoom:

    • graag ook aandacht voor grote en kleine T4 tumoren. Met namen aandacht voor bestraling en daarna opereren in relatie tot kwaliteit van leven;
    • T4b toevoegen.

 

Hypofarynx carcinoom:

    • geen opmerkingen over.

 

Speekselkliercarcinoom:

    • is er ook aandacht voor benigne tumoren, want hier is momenteel nog geen richtlijn over. Het antwoord hierop luidt dat de afbakening van de richtlijn gericht is op maligne tumoren en dat benigne tumoren niet mee genomen worden;
    • er wordt aangegeven dat het waarschijnlijk is dat oncologische chirurgen uit een perifeer ziekenhuis benigne speekselkliertumoren behandelen. Indien zij maligne speekselkliertumoren tegenkomen zouden zij moeten verwijzen naar een specialistisch centrum. Eventueel zouden verzekeraars hierop alert kunnen zijn;
    • de incidentie van primaire speekselkliertumoren is zeer laag. In Nederland worden regelmatig naar de glandula parotis gemetastaseerde metastasen gezien.

 

Neus, neusbijholte carcinoom:

    • er wordt gevraagd of nasofarynx carcinoom in de richtlijn wordt opgenomen. Antwoord hierop is dat dit niet binnen de scope van de richtlijn valt, maar eventueel in de toekomst toegevoegd kan worden.

 

Neveneffecten en toxiciteit:

    • er wordt gevraagd of fistelvorming ook wordt meegenomen in de richtlijn, omdat er regionale verschillen lijken te zijn in voorkomen. Er wordt geantwoord dat tijdens de audits hiervoor ook aandacht zal zijn;
    • in dit hoofdstuk zou aandacht moeten zijn voor kwaliteit van leven en de keuze van de patiënt hierin aan de orde laten komen.

 

Protonentherapie:

    • in Nederland is men bezig een of meerdere protonenfaciliteiten van de grond te krijgen. Momenteel moeten patiënten voor zo’n behandeling naar het buitenland. Men vraagt zich af of voor de protonentherapie voldoende evidence is.

 

Ondersteunende zorg:

    • graag eenduidige benamingen voor de paramedici gebruiken;
    • kan worden samengevoegd als één module;
    • graag aandacht voor schouderklachten na chirurgie en de psychosociale zorg na een hoofd-halstumor;
    • graag aandacht voor voorlichting in de spreekkamer; keuzes van de patiënt en gevolgen voor kwaliteit van leven;
    • lotgenotencontact is erg belangrijk. Alle relevante patiëntenverenigingen dienen genoemd te worden;
    • bij stemrevalidatie graag de patiënten voor de operatie zien, zodat bekend is hoe de stem klonk voor de operatie.

 

(Vroeg) palliatieve en terminale zorg:

    • als patiënten uitbehandeld zijn dan gaan zij terug naar de eerstelijns zorg. De patiëntenverenigingen merken op dat de eerstelijns zorg weinig ervaring heeft met hoofd-halstumoren. Goede overdracht is daarom erg belangrijk. Aan de eerstelijns zorg moet bij de overdracht worden aangegeven dat zij indien nodig altijd kunnen terugvallen op het specialistisch centrum. Het is niet gewenst dat de palliatieve zorg door het specialistisch centrum wordt uitgevoerd, omdat dit vaak ver weg is;
    • de mediane overleving in de palliatieve fase bedraagt ca. zes maanden. Voor algemene klachten kunnen patiënt goed terecht in de eerste lijn. Maar kennis van orgaan specifieke klachten is gering in de eerste en tweede lijn. Zodoende zal expertise op dit gebied zeer gewenst zijn in de centra;
    • behandeladviezen met betrekking tot ‘blow-out’ dient toegevoegd te worden aan de richtlijn, want het veld heeft behoefte aan een richtlijn hierover.

 

Follow-up:

    • dit hoofdstuk is wellicht beter op zijn plek na het hoofdstuk behandeling.

 

Aan de aanwezigen wordt gevraagd om één prioriteit en één onderwerp te noemen die geen prioriteit heeft:

Prioriteit

Geen prioriteit

Goede richtlijn ontwikkelen waar de clinicus iets aan heeft.

Visionaire visies

Richtlijn speekselkliercarcinoom

Epidemiologie, want deze is al voldoende beschreven.

Kwaliteitscriteria voor paramedici

Palliatieve zorg, want deze is al voldoende beschreven

De rol van patiëntenverenigingen. Voorlichting, begeleiding en samenkomen medisch expertise met ervaringsdeskundigheid.

Het kostenaspect

Paramedische zorg

Epidemiologie

Richtlijn hoofd-halstumoren

Palliatieve zorg

Eén overzicht van minimale dataset PA-verslag

Additionele markers

Eén overzicht van minimale dataset radiologie-verslag

 

Goede afstemming nucleaire en radiologische zorg

 

Kader met stukje over patiëntveiligheid van zorg (top 3 risico’s voor patiënten).

 

Buiten protocollaire patiënten, zoals wilsonbekwamen en patiënten met morbiditeit.

Psychosociale en palliatieve zorg, al veel over geschreven.

Normen

Niks, als iemand het belangrijk vindt voor de richtlijn dan graag erin.

Advies over aantal centra, normen aantal patiënten

Preventie, de richtlijn gaat over behandeling.

Goede onderbouwing. Aandacht voor ‘stepped care’ in behandeling. Preventie.

Witte raven, de uitzonderingen

Palliatieve zorg, omdat het andere zorg betreft dan de reguliere palliatieve zorg.

 

Overdracht en terugverwijzing naar ziekenhuis

 

Waarde en keuze diagnostiek, ook in follow-up.

Epidemiologie

PET bij controle chemotherapie

 

Voorlichting en communicatie, vooral bij diagnosestelling. Eén aanspreekpunt voor de patiënten in een ziekenhuis.

 

Modulair: gecombineerde en systemische behandeling

Eruit: wat is vergelijking met de vorige richtlijn obsoleta is geworden, bijvoorbeeld in kader.

Minimalen uitkomsten van MDO, wat vastgelegd en afgesproken moet worden.

 

Implementatie: gebruiksvriendelijke richtlijnen en audits ter controle van de implementatie.

 

Uitkomstmaten voor literatuurbeoordeling, ook voor audits en evaluatie van behandeling (PROMS).

 

De plaats van de sentinel node procedure voor in elk geval mondholte carcinoom worden onderzocht en beschreven, waarbij de uitkomst van een binnenkort te verwachten grote studie liefst moet worden meegenomen om te voorkomen dat de richtlijn op korte termijn al weer achterhaald raakt.

 

 

Vervolgprocedure

De aanwezigen van de invitational conference krijgen het concept verslag van de bijeenkomst via de mail toegestuurd. Zij kunnen dan eventueel wijzigingen en toevoegingen voorstellen. Als de richtlijn in concept gereed is zullen de deelnemers deze ontvangen. Zij kunnen ook hierop input leveren.

 

Rondvraag

Geen vragen.

 

Afsluiting

Teus van Barneveld dankt de aanwezigen voor hun input en sluit de bijeenkomst.

 

Toegezonden stukken

De volgende reacties zijn toegezonden naar aanleiding van de invitational conference.

 

Nefarma:

Het proces betreft het maken van een update van een bestaande richtlijn en zal voor de komende jaren relevant moeten zijn. Bij behandeling van gemetastaseerde ziekte en van recidieven hebben zich de afgelopen jaren zich toch belangrijke ontwikkelingen voor gedaan en zullen zich voordoen. Dat maakt dat een/het hoofdstuk daarover meer aandacht vraagt dan bij de vorige versie.

    • bij de diagnostiek vragen wij extra aandacht voor het aanvullend onderzoek op het histologisch materiaal om naar subtypering van tumoren op basis van moleculaire kenmerken zoals Mutaties, receptoren, etc.) en op virale drivers zoals HPV. Wellicht is ook biobanking een goede manier om betere inzichten te verkrijgen in respons en uitkomst van behandeling;
    • de overleving wordt langer, inzicht in en weging van langere termijn effecten van behandelingen worden belangrijker, ook om patiënten beter bij keuzes te betrekken;
    • in het verlengde hiervan dienen korte en lange termijn bijwerkingen en ook kwaliteit van leven gegevens expliciet mee genomen te worden bij de wegingsfactoren;
    • de rol en plaats van (neo) adjuvante behandelingen met targeted therapies en (radio)chemotherapie;
    • herbehandeling en salvage radiotherapie vormen een probleem waar veel vragen over de effectiviteit en de mogelijkheden zijn;
    • het is goed om in de samenvatting aandacht te vragen voor de effecten van systemische therapie. Wellicht kan er een apart hoofdstuk worden ingegaan op de situatie anno 2012 (inclusief de neo-adjuvante behandeling) waar belangrijke actuele gegevens komen te staan. In de overige hoofdstukken kan hier dan naar verwezen worden.

 

NHG:

  1. Epidemiologie en symptomen voor vroegdiagnostiek (bv heesheid > 3 weken is aanleiding om diagnostiek te doen) overigens vind ik dat er dan ook de mogelijkheid zou moeten zijn om snel een scopie te laten doen als diagnosticum voor de huisarts en het daar dan bij te kunnen laten (soort transmurale afspraak). Dit geldt des te meer voor klachten als Globus gevoel. (Frequentie heesheid en schorheid bij huisartsen is groot; kans op kanker is klein in zijn populatie.);
  2. Er zou heel apert stil gestaan moeten worden bij de vraag: wel of niet behandelen. Hoe mutilerend is de ingreep en wat zijn de reële kansen op curatie. Hoe ellendig kan het leven na een dergelijke ingreep zijn. Mijn ervaring is dat dit haast nooit besproken wordt; (“nee wij gaan proberen alles zo goed mogelijk weg te halen; ja uiteraard beschadigen wij daarbij wel maar…” en daar wordt dan overheen gepraat) Kortom: grenzen aan de behandeling; Niet alles moet wat kan; soms is het beter om iets niet te doen. Optimale behandeling is niet hetzelfde als maximale behandeling. (dit geldt mutatis mutandis voor veel meer tumoren. Gelukkig besteedt de KNMG er binnenkort een symposium aan). Huisartsen zijn mogelijk te vaak te somber over de prognose. Specialisten mogelijk vaak te optimistisch over het nut van curatieve maar ook palliatieve behandelingen;
  3. Nazorg zou in samenspraak met de eerste lijn plaats kunnen (en moeten?) vinden. Ik pleit voor om en om controles specialist/huisarts. In de ontslagbrief zou moeten staan wat risico’s zijn waar de huisarts op zou moeten letten. Kans op recidieven (statistisch) zou ook informatie zijn waar ik als huisarts in geïnteresseerd zou zijn.

 

NVNG:

Rol PET bij diagnostiek:

In de vorige richtlijnen is de rol van 18F-FDG-PET(-CT) vrijwel onbesproken. Enkel in de richtlijn hypopharynxcarcinoom wordt over de PET besproken, zonder krachtige aanbevelingen te doen. Er staat in de oude richtlijnen dat er onvoldoende PET scanners beschikbaar zijn in Nederland. Dat is allang achterhaald. Wel moet worden uitgezocht of er voldoende evidence is om PET aan te bevelen voor diverse indicaties (respons op chemotherapie, screening op afstandsmetastasen/ tweede primaire tumoren bij patiënten die zodanig at risk zijn dat screening zinvol is.)

 

Voor (kraak)benige aantasting en prevertebrale fascia uitbreiding eventueel geïntegreerde PET-CT diagnostiek gebruiken, maar PET is niet geschikt voor aantonen van (kraak)benige aantasting en prevertebrale fascia uitbreiding.

 

Sinds het verschijnen van de vorige richtlijnen is er waarschijnlijk meer evidence voor PET voor het al dan niet hebben van een bijdrage aan de diagnostiek voor:

    • primaire diagnostiek (waarschijnlijk geen evidence);
    • recidief ziekte;
    • diagnostiek afstandsmetastasen bij risicopatiënten;
    • responsmeting op radio-, chemotherapie.

 

Dit item moet dus worden herzien in de nieuwe richtlijn.

 

Vereniging van Nederlandse Fabrikanten van Kinder- en Dieetvoedingsmiddelen (VNFKD):

De huidige bestaande richtlijnen voor hypofarynx, larynx en mondholte- orofarynxcarcinoom vertonen aanzienlijke verschillen in de uitwerking van het onderdeel voeding en dieettherapie. Een update van de richtlijn zou er voor moeten zorgen dat dit onderdeel voor de verschillende typen carcinomen met elkaar in overeenstemming wordt gebracht met in acht neming van de laatste inzichten en richtlijnen op dit gebied. Het uitkomen van de richtlijn ondervoeding bij patiënten met kanker in maart 2012 verdient als zodanig aandacht in een update van de hoofdhals richtlijn.

 

In de behandeling en opvolging van ondervoeding en gewichtsverlies bij patiënten met hoofd-halskanker zou het belang van een multidisciplinaire aanpak, waarbij ook de eerste lijn betrokken is, benadrukt moeten worden. Aandacht voor een goede transmurale overdracht van voedingszorg is hierbij belangrijk.

 

Gezien de complexe voedingsproblematiek bij patiënten met hoofdhals tumoren wordt nu al geadviseerd de diëtist direct na diagnose in te schakelen. Het belang van protocolering van de voedings- en dieettherapie als ook de screening op ondervoeding /gewichtsverlies, waarin de rol van specialisten, verpleegkundigen en diëtisten duidelijk zijn opgenomen, verdient aandacht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn is/wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen [en ziekenhuizen]. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de NVKNO.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er tijdens een invitational conference knelpunten aangedragen door de volgende partijen: Patiëntenvereniging voor stembandlozen (NSvG), Stichting Klankbord, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nefarma, College voor zorgverzekeringen, Verenso, Paramedische Werkgroep Hoofd-Halstumoren, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde, Nederlandse Vereniging Pathologie, Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus- Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, Coöperatie VGZ, Achmea, Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, Nederlands Huisartsen Genootschap en Vereniging van Nederlandse Fabrikanten van Kinder- en Dieetvoedingsmiddelen. Een verslag hiervan kunt u vinden als aanverwant 'Verslag Invitational Conference'.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategieën en methodieken voor het beoordelen van de literatuur die gebruikt zijn bij het opstellen van de richtlijnteksten afkomstig uit de oude richtlijnen ‘Hypofarynxcarcinoom’ (2010), ‘Larynxcarcinoom’ (2007) en ‘Mondholte- en Orofarynxcarcinoom’ (2004), zijn te vinden in bijlage 3.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen schatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A      Voor interventievragen:

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

 

B       Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose:

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Tevens zijn bij alle zoekvragen waar relevant de kosten meegenomen als belangrijke uitkomstmaat.

 

Indicatorontwikkeling

Er zijn interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat indien van toepassing onder aan de module aangegeven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan alle wetenschappelijke verenigingen die vertegenwoordigd waren in de richtlijnwerkgroep voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.