Uitgangsvraag

Wat is de plaats van chemoradiotherapie of bioradiatie met een vergevorderd plaveiselcelcarcinoom in het hoofd-halsgebied?

Aanbeveling

Voor patiënten tot en met 70 jaar met een locoregionaal vergevorderd plaveiselcelcarcinoom van het hoofdhalsgebied (Stadium III-IV)):

Concomitante chemotherapie met cisplatin (100 mg/m2 dag 1,22 en 43) in combinatie met conventioneel gefractioneerde radiotherapie (voorbeeld 70 Gy in zeven weken) is de standaard.

 

Geaccelereerde radiotherapie (voorbeeld 70 Gy in zes weken) in combinatie met cetuximab (400 mg/m2 gevolgd door 250 mg/m2 per week) is een alternatief indien concomitante chemoradiatie gecontra-indiceerd is.

 

Voor patiënten ouder dan 70 jaar of patiënten bij wie zowel chemoradiatie als bioradiatie niet mogelijk is:

Conventionele radiotherapie alleen is de standaard behandeling (zie module 'Radiotherapie bij hoofd-halstumoren' alleen).

Inleiding

Patiënten met plaveiselcelcarcinomen in het hoofd-halsgebied (dat wil zeggen mondholte, orofarynx, hypofarynx, larynx) presenteren zich vaak met locoregionaal uitgebreide stadia, dat wil zeggen T3-T4 en/of N2a-N3. Bij deze locoregionaal uitgebreide stadia kan worden gekozen voor een primair niet-chirurgische orgaansparende behandeling met radiotherapie in combinatie met chemotherapie of de EGFR-remmer Cetuximab. Onder bioradiatie wordt verstaan gecombineerde behandeling van radiotherapie met EGFR-remmers. Voor de selectie van patiënten voor radiotherapie en chemotherapie wordt verwezen naar de modules per tumorsoort en stadium.

Conclusies

Ad 1. Wat is het effect van chemoradiatie in vergelijking met radiotherapie alleen bij patiënten met een vergevorderd (stadium 3 of 4) plaveiselcelcarcinoom van het hoofdhalsgebied op overleving?

 

Hoog

Overleving

 

Er is sterk bewijs dat concomitante chemoradiatie leidt tot de beste overleving door middel van een verbetering van de locoregionale tumorcontrole bij een patiënt jonger dan 70 jaar met stadium III-IV hoofd-halscarcinoom waarbij wordt gekozen voor een niet-chirurgische behandeling.

 

Bronnen (Pignon, 2009)

 

 - 

Toxiciteit

 

Er is geen vergelijkend onderzoek gevonden waarin de toxiciteit van chemoradiatie in vergelijking met radiotherapie werd onderzocht bij patiënten met een vergevorderd (stadium 3 of 4) plaveiselcelcarcinoom van het hoofdhalsgebied.

 

 

Ad 2. Wat is het effect van radiotherapie met cetuximab in vergelijking met radiotherapie alleen bij patiënten met een vergevorderd (stadium 3 of 4) plaveiselcelcarcinoom van het hoofdhalsgebied op overleving?

 

Matig

Er is beperkt bewijs dat toevoeging van cetuximab aan radiotherapie tot een significante verbetering van zowel de locoregionale tumorcontrole als overleven leidt.

 

Bonner, 2006 en Bonner, 2010

 

 - 

Er is geen vergelijkend onderzoek gevonden waarin toxiciteit van radiotherapie met cetuximab in vergelijking met radiotherapie alleen bij patiënten met een vergevorderd (stadium 3 of 4) plaveiselcelcarcinoom van het hoofdhalsgebied.

Samenvatting literatuur

Ad 1. Wat is het effect van chemoradiatie in vergelijking met radiotherapie alleen bij patiënten met een vergevorderd (stadium 3 of 4) plaveiselcelcarcinoom van het hoofdhalsgebied op overleving?

 

Beschrijving studies

Er werd één systematische review geïncludeerd (Pignon et al., 2009 ). Deze onderzocht het effect van concomitante chemoradiatie bij patiënten met een tumor in de mondholte, oropharynx, hypopharynx en larynx waarvoor nog geen behandeling was gestart en die niet werden behandeld voor andere maligniteiten. Alleen studies waarvan de randomisatieprocedure adequaat was uitgevoerd werden geïncludeerd. Deze review is gebaseerd op individuele patiënten data (>17.000) van een groot aantal prospectief gerandomiseerde studies die werden verricht in de periode van 1965 tot 2000, waarin radiotherapie is vergeleken met radiotherapie in combinatie met chemotherapie.

 

Resultaten concomitante chemoradiatie (algemeen)

De combinatie van radiotherapie en chemotherapie gaf een significante verbetering van de overleving ten opzichte van radiotherapie alleen met een hazard ratio (HR) van 0,88 (95% BI: 0,85 tot 0,92) met een verschil van 4,5% in overleving na vijf jaar.

 

Er was sprake van een significante interactie tussen het effect op de overleving en de sequentie van chemotherapie. Alleen concomitante chemoradiatie resulteerde in een significante verbetering van de overleving met een HR van 0,81 (95% BI: 0,78 tot 0,86) met een absoluut verschil van 6,5% na vijf jaar.

 

Een aanvullende analyse liet zien dat het voordeel van de toevoeging van concomitante chemotherapie aan radiotherapie afnam met een toename van de leeftijd. Boven de leeftijd van 70 jaar wordt geen voordeel meer gezien van chemotherapie (HR: -0.7 ± 3.9). Het positief effect van concomitante chemotherapie wordt bereikt middels een verbetering van de locoregionale tumorcontrole (HR: 0,77; 95%-BI: 0,64-0,92).

 

Het effect van concomitante chemoradiatie was het meest uitgesproken voor cisplatin, cisplatin of carboplatin in combinatie met 5-FU of polychemotherapie met cisplatin, carboplatin en/of 5-FU. In de meeste studies werd cisplatin 3 x 100 mg/m2op dag 1,22 en 43, gebruikt.

 

Het voordeel van concomitante chemoradiatie ten opzichte van radiotherapie is onafhankelijk van de primaire tumorlocatie. De studie had geen resultaten verzameld voor toxiciteit.

 

Ad 2. Wat is het effect van radiotherapie met cetuximab in vergelijking met radiotherapie alleen bij patiënten met een vergevorderd (stadium 3 of 4) plaveiselcelcarcinoom van het hoofdhalsgebied op overleving?

 

Beschrijving studies

De meerwaarde van radiotherapie met cetuximab werd in één RCT onderzocht (Bonner et al., 2006). Een update van deze studie verscheen in 2010 (Bonner et al., 2010). Deze studie werd uitgevoerd in meerdere centra in 14 verschillende landen.

 

Resultaten radiotherapie met cetuximab

De toevoeging van cetuximab aan radiotherapie geeft een significante verbetering van zowel de locoregionale tumorcontrole (HR: 0,68, 95%-BI: 0,52 tot 0,89) als de overleving (HR: 0,73, 95%-BI: 0,56 tot 0,95) (Bonner et al., 2010). De subgroep analyse suggereert dat dit positieve effect alleen werd bereikt indien de radiotherapie geaccelereerd of gehyperfractioneerd werd gegeven. In de behandelgroep met cetuximab werden niet meer toxiciteiten gerapporteerd dan in de radiotherapiegroep (geen kwantitatieve resultaten gerapporteerd). De studie was niet geblindeerd, maar gezien de heldere uitkomstmaat, overleven, is het onwaarschijnlijk dat dit de uitkomsten heeft vertekend. De sponsor van de studie was betrokken bij het ontwerpen en uitvoeren van de studie wat mogelijk tot overschatting heeft geleid van de resultaten.

Zoeken en selecteren

Methode literatuuranalyse

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstellingen:

1.      Wat is het effect van chemoradiatie in vergelijking met radiotherapie alleen bij patiënten met een vergevorderd (stadium 3 of 4) plaveiselcelcarcinoom van het hoofdhalsgebied op overleving?

2.      Wat is het effect van radiotherapie met cetuximab in vergelijking met radiotherapie alleen bij patiënten met een vergevorderd (stadium 3 of 4) plaveiselcelcarcinoom van het hoofdhalsgebied op overleving?

 

Relevante uitkomstmaten

Overleving en locoregionale tumorcontrole werden voor de besluitvorming beschouwd als kritieke uitkomstmaten. Toxiciteit (waaronder nefrotoxiciteit, ototoxiciteit en persisterende slikproblemen) werd beschouwd als een voor de besluitvorming belangrijke uitkomst. Kwaliteit van leven, acute toxiciteit en metastasen op afstand werd(en) als minder belangrijk uitkomst(en) meegenomen.

 

Zoeken en selecteren van literatuur

In de databases Medline (OVID), Embase en Cochrane is op 25-04-2013 voor vraagstelling 1 breed gezocht naar systematische reviews. De zoekactie leverde 59 treffers op. Op basis van titel en abstract werden 28referenties geselecteerd, waarvan er uiteindelijk twee systematische reviews geschikt bleken voor de beantwoording van vraagstelling 1 (Winquist 2007 en Pignon 2009). De review van Winsquist beschrijft de resultaten van vier RCT’s. Deze vier en daarnaast 83 andere RCT’s waren ook beschreven in de review van Pignon. Aangezien de review van Winquist geen extra studies heeft ten opzichte van de review van Pignon, zijn alleen de resultaten uit de review van Pignon gebruikt ter beantwoording van vraagstelling 1.

 

Studies voor vraagstelling 1 werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • systematische review van RCT’s;

  • patiënten met een vergevorderd (stadium 3 of 4) plaveiselcelcarcinoom van het hoofdhalsgebied;

  • vergelijking van radiotherapie met chemotherapie ten opzichte van alleen radiotherapie;

  • de review heeft als uitkomst overleving, locoregionale tumorcontrole en/of toxiciteit.

 

Op 10-06-2013 is in de databases Medline (OVID), Embase en Cochrane voor vraagstelling 2 breed gezocht naar systematische reviews. Deze zoekactie leverde de zoekactie 11 treffers op, waarvan er vier op basis van titel en abstract werden geselecteerd. De systematische review van Zhang et al., 2012 was relevant voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag. Deze review includeerde tien RCT’s waarin verschillende epidermale groeifactor receptor remmers gecombineerd met chemo- of radiotherapie werden onderzocht. Eén van de geïncludeerde studies (Bonner et al., 2006) vergeleek het effect van radiotherapie in combinatie met Cetuximab ten opzichte van radiotherapie alleen op overleving en locoregionale tumorcontrole en complicaties. Vanwege het feit dat deze RCT precies aansluit op de gedefinieerde PICO is de bespreking van de resultaten beperkt door deze RCT.

 

Studies voor vraagstelling 2 werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • systematische review van RCT’s OF;

  • origineel gerandomiseerd vergelijkend onderzoek;

  • patiënten met een vergevorderd (stadium 3 of 4) plaveiselcelcarcinoom van het hoofdhalsgebied;

  • vergelijking behandeling met cetuximab ten opzichte van alleen radiotherapie;

  • de review/RCT heeft als uitkomst overleving, locoregionale tumorcontrole en/of toxiciteit.

 

De zoekverantwoordingen, tabellen met redenen voor exclusie en de evidencetabellen van de geselecteerde studies zijn te vinden onder het tabblad Verantwoording. Alleen de data die relevant zijn voor het beantwoorden van de vraagstelling zijn in de evidencetabellen opgenomen.

 

Bewijskracht van de literatuur

 

Ad 1. Wat is het effect van chemoradiatie in vergelijking met radiotherapie alleen bij patiënten met een vergevorderd (stadium 3 of 4) plaveiselcelcarcinoom van het hoofdhalsgebied op overleving?

De bewijskracht werd niet verlaagd, vanwege de valide studieopzet, geen inconsistente resultaten, directe bewijslast, precieze resultaten en een laag risico op publicatie bias.

 

Ad 2. Wat is het effect van radiotherapie met cetuximab in vergelijking met radiotherapie alleen bij patiënten met een vergevorderd (stadium 3 of 4) plaveiselcelcarcinoom van het hoofdhalsgebied op overleving?

 De bewijskracht werd verlaagd gezien de imprecisie van de resultaten en de mogelijkheid op publicatie bias/selectieve rapportage in de studie.

Referenties

  1. Blanchard P, Baujat B, Holostenco V, et al. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): a comprehensive analysis by tumour site. Radiother Oncol 2011;100(1):33-40.
  2. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the headand neck. N Engl J Med. 2006;354(6):567-78. PubMed PMID: 16467544.
  3. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Radiotherapy plus cetuximab for locoregionally advanced head and neck cancer: 5-year survival data from a phase 3 randomised trial, and relation between cetuximab-induced rash and survival. Lancet Oncol 2010;11(1):21-8.
  4. Curran D, Giralt J, Harari PM, Ang KK, Cohen RB, Kies MS, Jassem J, Baselga J, Rowinsky EK, Amellal N, Comte S, Bonner JA. Quality of life in head and neck cancer patients after treatment with high-dose radiotherapy alone or in combination with cetuximab. J Clin Oncol. 2007; 25(16):2191-7.
  5. Pignon JP, le Maître A, Maillard E, et al. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): an update on 93 randomised trials and 17,346 patients. RadiotherOncol 2009;92(1):4-14.

Evidence tabellen

Table of quality assessment – intervention studies

Research question: What is the effect of chemoradiation/ radiotherapy and cetuximab compared to radiotherapy on survival for patients with advanced head- or neck carcinoma?

Study

Concealment of allocation

Blinding

patients

Blinding

care provider

Blinding outcome assessor

Drop-out rate described and acceptable

Analysis by intention-to-treat

Bonner 2006/2010 (via SR van Zhang 2012)

Yes

No

No

No

Yes

Yes

 

Table of quality assessment – systematic reviews

Research question: What is the effect of chemoradiation/ radiotherapy and cetuximab compared to radiotherapy on survival for patients with advanced head- or neck carcinoma?

Study

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

 

 

 Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

 

 Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

 

 Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

 

 

 Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Pignon, 2009

No, the objective was not specified clearly

Yes

No, the exclusion process is not described.

Yes (in supplement)

Relevant subgroup analyses were performed.

No, risk of bias was not assessed.

Unclear, it is unclear which studies were included per meta-analysis

Yes, they put a lot of efforts into identification of unpublished work in which they succeeded several times.

No

 

Evidence table – intervention studies

Research question: What is the effect of chemoradiation/ radiotherapy and cetuximab compared to radiotherapy on survival for patients with advanced head- or neck carcinoma?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Bonner 2006/2010 (via SR van Zhang 2012)

Type of study:

RCT (multicentre)

 

Setting:

University hospital

 

Country:

73 centres in the United States and 14 other countries in Europe, North America, Africa, and Oceania.

 

Source of funding:

Supported by ImClone Systems (New York) and Merck (Darmstadt, Germany). Funding was provided for cetuximab treatments, data

collection, statistical analysis, and the production of fi gures.

The sponsors worked with the study chair (JAB) to develop

the initial plan for randomisation. The sponsors contracted PharmaNet to provide clinical trial support involving stratification of patients and collection of data. The corresponding author had full access to all the data and f nal responsibility to

submit the manuscript for publication.

Inclusion criteria:

Patients with stage III or IV, nonmetastatic, measurable squamous-cell carcinoma of the oropharynx, hypopharynx, or larynx. Medical suitability definitive radiotherapy, a Karnofsky performance score of at least 60, and normal hematopoietic, hepatic, and renal function. Patients were ineligible if they had previously had cancer or had received chemotherapy within the preceding three years, or if they had undergone surgery or had previously received radiotherapy for HNSCC.

 

Exclusion criteria:

None reported.

 

N total at baseline:

Intervention: 211

Control: 213

 

Important prognostic factors2:

For example

Age [range]:

I: 58 [35-83]

C:56 [34-81]

 

Sex:

I: 79% M

C: 81% M

 

Groups comparable at baseline?

Yes, there were no significant difference between reported characteristics.

High-dose radiotherapy plus weekly cetuximab at an initial dose of 400 mg per square meter of body-surface area, followed by 250 mg per square meter weekly for the duration of radiotherapy.

 

Head and neck radiotherapy with curative intent

(a seven-to-eight-week course of treatment) was

administered to patients in both groups of the

trial.

 

 

 

 

High-dose radiotherapy alone.

 

Head and neck radiotherapy with curative intent (a seven-to-eight-week course of treatment) was administered to patients in both groups of the trial.

 

 

Length of follow-up:

5 years

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

13 (6%)

Reasons (describe)

Withdrew informed consent (n=9) and loss to follow-up (n=4)

 

Control:

19 (9%)

Reasons (describe)

Withdrew informed consent (n=15) and loss to follow-up (n=4)

 

Survival after 5 years:

76 (40%) (188 patients alive)

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

1 (0.5%)

Reasons (describe)

 

Control:

1 (0.5%)

Reasons (describe)

 

 

Outcome measures and effect size [95%CI]:

 

Hazard ratio locoregional progression or death:

0.68 [0.52 to 0.89]

 

Hazard ratio overall 5 year-survival:

0.73 [0.56 to 0.95]

 

Three-year rates of locoregional control:

I: 47%

C: 34%

P<0.01

 

Patients with oropharyngeal tumours, early AJCC T stage (T1–3), treatment in the USA, concomitant boost, advanced AJCC N stage (N1–N3), high KPS (90–100), male sex, and age less than 65 years were factors associated with a potential increased benefit from cetuximab combined with radiotherapy versus

radiotherapy alone.

The trial was not powered

for this subgroup analysis, and therefore these data

should be interpreted with caution.

Pignon, 2009

Type of study:

IPD systematic review of RCT data.

 

Setting:

Not specified

 

Country:

France

 

Source of funding:

Association pour la

Recherchesur le Cancer (ARC No. 2015), Institut Gustave-Roussy,

LigueNationaleContre le Cancer, Programme Hospitalier de Recherche Clinique (No. IDF 95009), Sanofi-Aventis.

Inclusion criteria:

Patients with untreated tumours of the oral cavity, oropharynx, hypopharynx

and larynx and had not been treated for another malignancy.

Trial that compared loco-regional treatment with loco-regional treatment plus chemotherapy accrual was completed before 31st December 2000.

Each trial had to be

randomised in a way avoiding the potential of allocation bias.

 

Exclusion criteria:

Trials including only nasopharyngeal

carcinomas were excluded.

 

N total at baseline:

Intervention: 8,808

Control: 8,685

 

Important prognostic factors2:

Age (SD not reported):

I:

< 50: 26%

51-60: 36%

61-70: 30%

+ 71: 8%

 

C:

< 50: 26%

51-60: 37%

61-70: 29%

+ 71: 8%

 

Sex:

I: 84% M

C: 83% M

 

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention :

loco-regional treatment plus chemotherapy

 

Timing of the chemotherapy could be concomitant, induction or adjuvant.

 

Both poly and mono chemotherapy treatments were included:

 

Poly:

5-FU and Platin

5_FU or Platin

Other forms

 

Mono:

Mono platin

Mono other

 

Describe control:

loco-regional treatment

 

 

Length of follow-up:

Median follow-up 5.6 years

 

Loss-to-follow-up:

Not described.

 

Incomplete outcome data:

Not described.

 

Hazard ratio of death with loco-regional treatment plus chemotherapy (concomitant, induction or adjuvant) vs. loco-regional treatment [95%CI]:

0.88 [0.85 to 0.92]

 

Absolut benefit in 5 years ± SD:

4.5% ± 0.8

 

Hazard ratio of recurrence or death with loco-regional treatment plus chemotherapy (concomitant, induction or adjuvant) vs. loco-regional treatment [95%CI]:

0.87 [0.84 to 0.90]

 

Hazard ratio of death with loco-regional treatment plus concomitant chemotherapy vs. loco-regional treatment [95%CI]:

0.81 [0.78 to 0.86]

 

Absolut benefit in 5 years ± SD:

6.5% ± 1.0

 

Hazard ratio of death with loco-regional treatment plus induction chemotherapy vs. loco-regional treatment [95%CI]:

0.96 [0.90 to 1.02]

 

Absolut benefit in 5 years ± SD:

2.4% ± 1.4

 

Hazard ratio of death with loco-regional treatment plus adjuvant chemotherapy vs. loco-regional treatment [95%CI]:

1.06 [0.95 to 1.18]

 

Absolut benefit in 5 years ± SD:

-1.0% ± 2.2

 

Hazard ratio of loco regional failure with loco-regional treatment plus induction chemotherapy vs. loco-regional treatment [95%CI]:

0.77 [0.64 to 0.92]

 

In the poly-chemotherapy

group, the effect of chemotherapy was not significantly different

(p = 0.41)

 

Hazard ratio of death with loco-regional treatment plus concomitant chemotherapy versus loco-regional treatment alone by patient per age group ± SD:

<50 years: 9.8 ± 2.1

51-60 years: 7.8 ± 1.8

61-70 years: 3.0 ± 1.9

>70 years: -0.7 ± 3.9

There was no clear evidence of a differential effect of induction chemotherapy on survival according to age, sex, performance, stage or tumour site.

Notes:

1.      Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures

2.      Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]

3.      For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls

4.      For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders

Overwegingen

Concomitante chemoradiatie in combinatie met geaccelereerde/ gehyperfractioneerde radiotherapie

De combinatie van geaccelereerde of gehyperfractioneerde radiotherapie in combinatie met concomitante chemotherapie is in een beperkt aantal studies onderzocht.

The GORTEC verrichtte een RCT (GORTEC 99 tot 02) waarin patiënten met stadium III en IV (M0) plaveiselcelcarcinoom in het hoofdhalsgebied werden gerandomiseerd tussen conventionele chemoradiatie (70 Gy in zeven weken in combinatie met drie kuren concomitante carbo-5FU), geaccelereerde concomitante chemoradiatie (70 Gy in zes weken met twee kuren concomitante carbo-5FU) en hypergeaccelereerde radiotherapie alleen (64 Gy b.i.d. in 3,5 week) [Bourhis, et al. Lancet Oncology 2012]. De locoregionale tumorcontrole (HR 0,77 (95%-BI: 0,59 tot 0,99); p=0,045) en overleving (HR 0,81 (95%-BI: 0,67 tot 0,99); p=0,040) na hypergeaccelereerde radiotherapie was significant slechter ten opzichte van de huidige standaard (conventionele chemoradiatie). Er werd geen significant verschil gevonden in locoregionale controle (HR 0,97 (95%-BI: 0,74 tot 1,26); p=0,81) en overleving (HR 1,05 (95%-BI: 0,86 tot 1,29); p=0.60) tussen geaccelereerde chemoradiatie en conventionele chemoradiatie. De auteurs concluderen dat hypergeaccelereerde radiotherapie niet kan compenseren voor conventionele chemoradiatie en dat er op geen rechtvaardiging is voor geaccelereerde chemoradiatie.

 

Inductiechemotherapie

In bovengenoemde meta-analyse naar de meerwaarde van chemotherapie werd geen verbetering gevonden van de overleving met inductiechemotherapie (HR: 0,96, 95%-BI: 0,90 tot 1,02; absoluut verschil na vijf jaar: 2,4%). Opgemerkt dient echter te worden dat studies die in deze meta-analyse waren meegenomen vooral hadden gekeken naar de meerwaarde van inductiechemotherapie met cisplatinum en 5-FU.

 

Het afgelopen decennium is in een aantal studies gekeken naar de meerwaarde van inductiechemotherapie met taxanen toegevoegd aan cisplatinum en 5-FU (TPF). Uit een meta-analyse van de MACH-HN zijn de resultaten van deze studies die TPF inductie chemotherapie gevolgd vergeleken met PF inductie chemotherapie [Blanchard 2012]. TPF inductie chemotherapie gaf een significante verbetering van de overleving ten opzichte van PF inductie chemotherapie (HR: 0,72, 95%-BI: 0,63 tot0,83; absoluut verschil na vijf jaar 7,4%; p<0,001). Ook werd een significante verbetering gevonden van de locoregionale tumorcontrole (HR: 0,79, 95%-BI: 0,66 tot 0,94; p=0,007) en werd het aantal metastasen op afstand verminderd (HR: 0,63, 95%-BI: 0,45 tot 0,89; p=0,009).

 

TPF inductie chemotherapie gevolgd door chemoradiatie geeft echter geen verbetering van resultaten in vergelijking met de huidige standaard, i.e. conventionele concomitante chemoradiatie (Hitt 2014).

 

De huidige standaard bij patiënten met een locoregionaal uitgebreide plaveiselcel carcinomen (dat wil zeggen stadium III-IV) in Nederland is primaire concomitante chemoradiatie. In eerdere richtlijnen werd concomitante chemoradiatie alleen aanbevolen bij inoperabele tumoren. Op basis van de update van de meta-analyse (Pignon 2009) moet platinum-bevattende concomitante chemoradiatie thans worden beschouwd als de standaard voor alle locoregionaal uitgebreide plaveiselcarcinomen in het hoofdhalsgebied (i.e. stadium III en IV) bij patiënten tot en met 70 jaar, ongeacht de resectabiliteit. Boven de 70 jaar wordt echter geen voordeel meer gezien van de toevoeging van chemotherapie aan radiotherapie. Bij deze oudere patiënten is er daarom geen indicatie voor concomitante chemoradiatie.

 

Geaccelereerde concomitante chemoradiatie geeft geen verbetering van de resultaten van behandeling ten opzichte van conventioneel gefractioneerde chemoradiatie, maar leidt wel tot meer toxiciteit. Daarom dient bij concomitante chemotherapie de radiotherapie conventioneel te worden gefractioneerd, dat wil zeggen 70 Gy in zeven weken, vijf fracties per week.

 

TPF inductie chemotherapie gevolgd door chemoradiatie geeft geen verbetering van resultaten in vergelijking met de huidige standaard, i.e. conventionele concomitante chemoradiatie. Ook is onduidelijk door welk regime TPF inductie dan gevolgd zou moeten worden, dat wil zeggen radiotherapie alleen, radiotherapie met cetuximab of concomitante chemoradiatie. Bovendien komt een deel van de patiënten die met inductie chemotherapie worden behandeld niet toe aan radiotherapie al of niet in combinatie met systemische therapie. Indien voor inductie chemotherapie zou worden gekozen blijft vooralsnog onduidelijk op welke wijze de doelgebieden voor de radiotherapie exact moeten worden gedefinieerd. Om deze redenen kan TPF inductie chemotherapie niet als de standaard van dit moment worden beschouwd.

 

Patiënten met orofarynxcarcinomen kunnen worden ingedeeld in verschillende risicogroepen op basis van HPV status, roken en klier status (Ang, NEJM 2012). Hoewel niet-rokende patiënten met een N0 HPV positieve tumor een veel betere prognose hebben dan de rokende HPV negatieve patiënten, is er geen reden om deze patiënten anders te behandelen dan bovengenoemde standaard. De mogelijkheid van de-escalatie bij deze patiënten wordt thans wel onderzocht in gerandomiseerde studies.

 

Wat betreft de chemotherapie gaat op basis van de beschikbare literatuur gaat de voorkeur uit naar het klassieke schema van drie wekelijks 100 mg. In voorkomende gevallen kan het wekelijkse schema als tweede keus overwogen worden, maar er is geen directe evidentie dat de effectiviteit equivalent is en de toxiciteit minder is.

Alternatieven zijn wekelijks cisplatin (40 mg/m2 per week) of carboplatin/5-FU, maar de bewijsvoering voor deze schema’s is minder hard en een directe vergelijking met het klassieke schema zijn niet voorhanden.

 

In die gevallen waarin chemotherapie is gecontra-indiceerd, kan op basis van de uitkomsten van één gerandomiseerde studie, radiotherapie in combinatie met cetuximab overwogen worden (Bonner, 2010). Het grootste voordeel van deze combinatie werd gezien indien de radiotherapie geaccelereerd werd gegeven. Frequent wordt hierbij gekozen voor het zogenaamde DAHANCA schema is met 70 Gy, 6 keer per week in zes weken in combinatie met cetuximab 1 x 400 mg/m2 oplaaddosis voor het starten van de radiotherapie gevolgd door 6 x 250 mg/m2 1 x per week tijdens de radiotherapie. Hoewel niet uit de search gekomen, zijn de toxiciteit en de kwaliteit van leven uitvoerig onderzocht in de studie van Curran et al. (Curran et al., 2007). Er was geen verlaagde kwaliteit van leven gerapporteerd bij de patiënten die waren behandeld met cetuximab en radiotherapie ten opzichte van radiotherapie alleen. Cetuximab en radiotherapie werd over het algemeen goed verdragen en de combinatietherapie heeft de frequentie van bijwerkingen geassocieerd met radiotherapie (zoals mucositis, droge mond, slikproblemen, pijn, afname in lichaamsgewicht) niet verhoogd. Meer dan 95% van alle patiënten was in staat om de volledige cetuximab dosis te krijgen. Gezien het feit dat de meerwaarde van de combinatie cetuximab met radiotherapie in slechts één gerandomiseerde studie is aangetoond en er geen directe vergelijking is gedaan met concomitante chemoradiatie, dient deze behandeling alleen te worden overwogen indien chemotherapie gecontra-indiceerd is.

 

Bij patiënten met een N3-hals kan, op basis van de beschikbare literatuur gegevens, geen definitieve conclusie worden getrokken hoe de hals het beste kan worden behandeld. Er kan zowel gekozen worden voor primaire chirurgie gevolgd door postoperatieve (chemo)radiatie van de hals alswel voor primaire chemoradiatie van de primaire tumor in de hals gevolgd door een halsklierdissectie bij residu tumor in de hals. Als primaire chemoradiatie niet mogelijk is, dan gaat de voorkeur uit naar primaire chirurgie gevolgd door postoperatieve radiotherapie.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 02-01-2014

Laatst geautoriseerd : 02-01-2014

Het bestuur van de NVKNO zal op regelmatige basis bepalen of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn modulair te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met ondersteuning van de Afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten en met financiële steun van SKMS.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel is een modulair opgebouwde richtlijn hoofd-halstumoren die multidisciplinair is ontwikkeld. De richtlijn moet praktische handvatten bieden voor de zorg voor patiënten met een hoofd-halstumor in gespecialiseerde centra die door de NWHHT als zodanig erkend zijn.

 

Doelgroep

De primaire doelgroep van deze richtlijn zijn KNO-artsen/hoofd-halschirurgen, radiotherapeuten, oncologen, pathologen, radiologen, MKA-/hoofd-halschirurgen, nucleair geneeskundigen, plastisch chirurgen en oncologie-verpleegkundigen en/of verpleegkundig specialisten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hoofd-halstumoren te maken hebben.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. 

 

De volgende personen hebben deelgenomen aan het samenvoegen en reviseren van de oude richtlijnen en het opstellen van de nieuwe richtlijn Hoofd-Halstumoren:

 

  • Prof. dr. C.R. Leemans, kno-arts, VU medisch centrum, Amsterdam, voorzitter
  • Prof. dr. L.E. Smeele, kaakchirurg, VU medisch centrum, Amsterdam, vicevoorzitter
  • Prof. dr. J.A. Langendijk, radiotherapeut-oncoloog, VU medisch centrum, Amsterdam
  • Dr. J.P. de Boer, Internist-oncoloog, Nederlands Kankerinstituut Amsterdam, Amsterdam
  • Prof. dr. C.H.J. Terhaard, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
  • Prof. dr. J.L.N. Roodenburg, kaakchirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
  • Mw. Drs. F.W.J. Klomp MANP, verpleegkundig specialist, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
  • Prof. dr. B.F.A.M. van der Laan, KNO-arts, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
  • Dr. F.A. Pameijer, radioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
  • Mw. dr. C. van Herpen, Internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud, Nijmegen
  • A.M. de Bruine, Patiëntenvereniging NSvG, Utrecht
  • Mw. P. Verdouw, hoofd infocentrum Patiëntenvereniging NSvG, Utrecht
  • Mw. dr. V. Bongers, nucleair geneeskundige, Diakonessenhuis, Utrecht
  • Mw. prof. dr. E. Bloemena, Patholoog, VU medisch centrum, Amsterdam
  • Mw. dr. B.M. Verbist, radioloog, Leiden Universitair Medisch Centrum, Leiden, en Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen
  • Prof. dr. P.M.N. Werker, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen


Met ondersteuning van:

  • Mw K. Venhorst MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Dr. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten


Met dank aan:

  • Mw. M.S.C. van Heerden, secretaresse NWHHT
  • Mw D. van Sleeuwen, huisarts, De Meern
  • Mw. dr. G. M. van der Weele, huisarts n.p. en senior-wetenschappelijk medewerker NHG, Utrecht

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. 

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Belangen

Langendijk

Hoofd afdeling Radiotherapie UMCG

Voorzitter Landelijk Platform Protonen Therapie (LPPT) (onbetaald) Chair EORTC Head and Neck Cancer Group (onbetaald)

geen

Leemans

Hoogleraar/ Afdelingshoofd KNO-heelkunde/hoofd-halschirurgie VUMC

 

geen

De Boer

Hemato-oncoloog Oncoloog

Beide functies in dienstverband werkzaam met zowel klinische als research taken

geen

Smeele

NKI/AVL 0,6 fte AMC 0,4 fte

voorzitter Nederlandse Werkgroep Hoofd-hals Tumoren (onbetaald)

geen

Van der Laan

Lid richtlijncommissie

geen

geen

Van Bongers

Nucleair geneeskundige Diakonessenhuis Utrecht

 

geen

Pameijer

Radioloog, UMCU

 

geen

Verbist

Radioloog (hoofdhals- en neuro):
'- Leids Universitair Medisch Centrum (80%)
'- Radboud Universitair Medisch Centrum St Radboud Nijmegen (20%)

-

geen

Terhaard

- radiotherapeut 
- oncoloog
- opleider

geen

geen

Roodenburg

Kaakchirurg - oncoloog UMCG
Voorzitter werkgroep Hoofdhals-tumoren
Voorzitter visitatiecommissie Nederlandse werkgroep Hoofd-halstumoren
Voorzitter Oncologie commissie NVMKA

Reserve officier Koninklijke Landmacht
Rang: l. kol.
Functies:
- docent opleiding alg. mil. Arts
- docent Batlefield atls
- clinical director veldhospitaal

geen

Bloemena

klinisch patholoog (0,6), hoogleraar Orale Pathologie (0,4)

 

geen

Van Herpen

internist-oncoloog

geen

geen

Klomp

Verpleegkundig specialist KNO/kaakchirurgie

-

Geen

Werker

 

 

geen

Inbreng patiëntenperspectief

In deze richtlijn worden de patiënten vertegenwoordigd door een afgevaardigde van de Patiëntenvereniging voor stembandlozen (NSvG) in de werkgroep en een search naar patiëntenperspectief. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenvereniging voor stembandlozen (NSvG).

 

Verslag Invitational Conference

 

Datum: Woensdag 20 juni 2012 van 18.00 tot 21.00 uur.

Aanwezig: Ad de Bruine (NSvG), Petra Verdouw (NSvG), Ella van Dienst (Stichting Klankbord), J.T. Tamsma (NFU), Jos van Loenhout (Nefarma), Jan Oltvoort (Nefarma), Marthein Gaasbeek Janzen (CVZ), Hermien Goderie (Verenso), Marjolein Verkammen (PWHHT), B. Verbist (NVVR), F.A. Pameijer (NVVR), Chris Terhaard (NVRO), Vivian Bongers (NVNG), Elisabeth Bloemena (Nederlandse Vereniging Pathologie), Carolien van Andel (NVKNO), Bernard van der Laan (NVKNO), Lilly Ann Van Der Velden (NFU/LUMC), H. Kuijpens (Coöperatie VGZ), Theo Kuiper (Achmea), René Leemans (NVKNO), Ludi Smeele (NVMKA), Jan Paul de Boer (NIV), Teus van Barneveld (OMS) en Irene Loman (verslag, OMS).

 

Opening en kennismaking

René Leemans opent de bijeenkomst. De aanloop naar de huidige richtlijn, financiering, kaders en voorbereidingsgroep worden geïntroduceerd. Er volgt een voorstelronde waarin alle aanwezigen zich voorstellen.

 

Toelichting doel van de avond en proces richtlijnontwikkeling

Teus van Barneveld licht het doel van de avond toe en schets een beeld van het proces van de richtlijnontwikkeling hoofd-halstumoren. Hij benadrukt de modulaire opbouw van de richtlijn en het aansluiten bij het veld.

 

Afbakening en inhoudelijke hoofdlijnen

René Leemans licht het raamwerk van de te ontwikkelen richtlijn toe. Dit raamwerk is in een subgroep vanuit vier direct betrokken specialismen ontwikkeld. Graag wil de werkgroep hierop commentaar tijdens de discussie vanavond.

 

Discussie

Algemeen:

    • er wordt gevraagd of de kwaliteitscriteria, zoals deze zijn opgesteld door Stichting Klankbord en de NSvG, ook meegenomen worden in de te ontwikkelen richtlijnen. Antwoord: zeker evenals de kwaliteitscriteria van de NWHHT en IGZ;
    • er wordt gevraagd of er ook zorgpaden aangegeven worden in de richtlijn. Antwoord: de richtlijn biedt bouwstenen voor zorgpaden;
    • er wordt aandacht gevraagd voor het risico van ‘te visionair’ denken, de aanbevolen zorg dient wel realistisch te zijn. Er zou een scheiding van visionair denken en de toestand van de huidige zorg moeten zijn;
    • de zorg rondom hoofd-halstumoren is al sterk gecentraliseerd en gespecialiseerd. De verwachting is dat praktijkvariatie daardoor laag is;
    • er wordt gevraagd of er expertise ingeschakeld gaat worden om een budgetimpact analyse mee te nemen in de richtlijn. Teus van Barneveld antwoord dat er enkele UMC’s zijn die hier ruime ervaring mee hebben;
    • de verzekeraars zijn blij met het voornemen om normering mee te nemen in de richtlijn;
    • is er aandacht voor therapie bij een recidief/residu;
    • graag aandacht voor transmurale overdracht tussen het gespecialiseerde ziekenhuis en de zorgverleners in de directe omgeving (zoals de huisarts). Hierbij kan gekeken worden hoe dit bij andere ziektes geregeld is, zoals Parkinson. Het zou helpen om de richtlijn op de dit gebied zo concreet mogelijk te maken, zodat hulpverleners beter kunnen inschatten of zij aan de gevraagde zorg kunnen voldoen.

 

Hieronder staat beschreven welke opmerkingen er gegeven zijn over het raamwerk.

Algemeen – epidemiologie:

    • over dit onderwerp is al veel geschreven, bijvoorbeeld in rapport van de kankerbestrijding;
    • graag aandacht voor de trends in risicofactoren, zodat preventiemaatregelen hierop genomen kunnen worden;
    • het aantal gevallen van keelkanker stijgt, dit is te wijten aan HPV besmettingen. Daarom misschien een bredere inzet van HPV vaccinatie;
    • het aantal mensen met hoofd-halstumoren is een relatieve kleine groep, daardoor dreigt de aandacht soms verloren te gaan voor dit onderwerp. Aan de hand van de richtlijn zou weer aandacht gevraagd kunnen worden voor deze groep.

 

Diagnostiek:

    • er wordt gevraagd of er ook aandacht is voor de implementatie in de modulaire structuur van de recente containerrichtlijn unknown primary tumors, deze is slecht leesbaar wat betreft de toepasbaarheid voor hoofdhals tumoren. Antwoord: in deze richtlijn zal aandacht zijn voor tumoren met bekende primary. Recent is een richtlijn voor unknown primary ontwikkeld onder leiding van NVVP;
    • graag aandacht voor uniforme PA-verslagen. Nu is er variatie welke bepalingen gedaan worden binnen verschillende Nederlandse centra. Daardoor mogelijk verschil in incidentie tussen regio’s;
    • pathologie is nu versplinterd binnen de verschillende hoofdstukken van de richtlijn weergegeven. Graag, conform Oncoline, één hoofdstuk pathologie;
    • CVZ wil graag aandacht voor onnodige diagnostiek. Antwoord: er wordt gewerkt aan een audit systeem, waarbij hiervoor ook aandacht zal zijn;
    • er wordt gediscussieerd over de waarschijnlijkheid dat in de toekomst het budget voor zorg zal krimpen, gezien de explosieve stijging van zorgkosten:
    • dure geneesmiddelen komen vanuit het ziekenhuisbudget. Budgetimpact analyse is daarom belangrijk in een richtlijn;
    • het is niet meer alleen een medische beslissing om een behandeling wel/niet aan te raden. De tijd is veranderd en er is minder geld beschikbaar;
    • keuzes dienen gemaakt te worden aan de hand van evidence based medicine en budget impact analyse;
    • een clinicus kan zijn ogen niet meer sluiten voor kosten. Zij zouden onzinnige zorg moeten afraden en zinnig zorg moeten aanraden;
    • lastige discussie, want de ‘baten’ van de gezondheidszorg vallen buiten de gezondheidszorg, zoals kwaliteit van leven, kunnen werken, etc.
    • voor de PET zijn goede indicaties gegeven in de vorige richtlijnen. Naar het kostenplaatje is echter geen onderzoek gedaan;
    • raamwerk 2.2.1 (beeldvorming diagnostiek): orofarynx dient hier toegevoegd te worden;
    • enkele onderdelen van het raamwerk zouden samengevoegd kunnen worden: (kraak)benig aantasting + prevertebrale fascia uitbreiding + PET + diagnostiek primaire tumor.

 

Behandeling mondholte en orofarynx carcinoom:

    • graag aandacht voor behandelingsmodaliteit van de superselectieve halsklierdissectie en sentinel node procedure;
    • aandacht wordt gevraagd hoe om te gaan met de buitenprotocollaire behandeling van hoofd-hals tumoren. Ca. 30% van de patiënten kan niet volgens de richtlijn behandeld worden.

 

Larynx carcinoom:

    • graag ook aandacht voor grote en kleine T4 tumoren. Met namen aandacht voor bestraling en daarna opereren in relatie tot kwaliteit van leven;
    • T4b toevoegen.

 

Hypofarynx carcinoom:

    • geen opmerkingen over.

 

Speekselkliercarcinoom:

    • is er ook aandacht voor benigne tumoren, want hier is momenteel nog geen richtlijn over. Het antwoord hierop luidt dat de afbakening van de richtlijn gericht is op maligne tumoren en dat benigne tumoren niet mee genomen worden;
    • er wordt aangegeven dat het waarschijnlijk is dat oncologische chirurgen uit een perifeer ziekenhuis benigne speekselkliertumoren behandelen. Indien zij maligne speekselkliertumoren tegenkomen zouden zij moeten verwijzen naar een specialistisch centrum. Eventueel zouden verzekeraars hierop alert kunnen zijn;
    • de incidentie van primaire speekselkliertumoren is zeer laag. In Nederland worden regelmatig naar de glandula parotis gemetastaseerde metastasen gezien.

 

Neus, neusbijholte carcinoom:

    • er wordt gevraagd of nasofarynx carcinoom in de richtlijn wordt opgenomen. Antwoord hierop is dat dit niet binnen de scope van de richtlijn valt, maar eventueel in de toekomst toegevoegd kan worden.

 

Neveneffecten en toxiciteit:

    • er wordt gevraagd of fistelvorming ook wordt meegenomen in de richtlijn, omdat er regionale verschillen lijken te zijn in voorkomen. Er wordt geantwoord dat tijdens de audits hiervoor ook aandacht zal zijn;
    • in dit hoofdstuk zou aandacht moeten zijn voor kwaliteit van leven en de keuze van de patiënt hierin aan de orde laten komen.

 

Protonentherapie:

    • in Nederland is men bezig een of meerdere protonenfaciliteiten van de grond te krijgen. Momenteel moeten patiënten voor zo’n behandeling naar het buitenland. Men vraagt zich af of voor de protonentherapie voldoende evidence is.

 

Ondersteunende zorg:

    • graag eenduidige benamingen voor de paramedici gebruiken;
    • kan worden samengevoegd als één module;
    • graag aandacht voor schouderklachten na chirurgie en de psychosociale zorg na een hoofd-halstumor;
    • graag aandacht voor voorlichting in de spreekkamer; keuzes van de patiënt en gevolgen voor kwaliteit van leven;
    • lotgenotencontact is erg belangrijk. Alle relevante patiëntenverenigingen dienen genoemd te worden;
    • bij stemrevalidatie graag de patiënten voor de operatie zien, zodat bekend is hoe de stem klonk voor de operatie.

 

(Vroeg) palliatieve en terminale zorg:

    • als patiënten uitbehandeld zijn dan gaan zij terug naar de eerstelijns zorg. De patiëntenverenigingen merken op dat de eerstelijns zorg weinig ervaring heeft met hoofd-halstumoren. Goede overdracht is daarom erg belangrijk. Aan de eerstelijns zorg moet bij de overdracht worden aangegeven dat zij indien nodig altijd kunnen terugvallen op het specialistisch centrum. Het is niet gewenst dat de palliatieve zorg door het specialistisch centrum wordt uitgevoerd, omdat dit vaak ver weg is;
    • de mediane overleving in de palliatieve fase bedraagt ca. zes maanden. Voor algemene klachten kunnen patiënt goed terecht in de eerste lijn. Maar kennis van orgaan specifieke klachten is gering in de eerste en tweede lijn. Zodoende zal expertise op dit gebied zeer gewenst zijn in de centra;
    • behandeladviezen met betrekking tot ‘blow-out’ dient toegevoegd te worden aan de richtlijn, want het veld heeft behoefte aan een richtlijn hierover.

 

Follow-up:

    • dit hoofdstuk is wellicht beter op zijn plek na het hoofdstuk behandeling.

 

Aan de aanwezigen wordt gevraagd om één prioriteit en één onderwerp te noemen die geen prioriteit heeft:

Prioriteit

Geen prioriteit

Goede richtlijn ontwikkelen waar de clinicus iets aan heeft.

Visionaire visies

Richtlijn speekselkliercarcinoom

Epidemiologie, want deze is al voldoende beschreven.

Kwaliteitscriteria voor paramedici

Palliatieve zorg, want deze is al voldoende beschreven

De rol van patiëntenverenigingen. Voorlichting, begeleiding en samenkomen medisch expertise met ervaringsdeskundigheid.

Het kostenaspect

Paramedische zorg

Epidemiologie

Richtlijn hoofd-halstumoren

Palliatieve zorg

Eén overzicht van minimale dataset PA-verslag

Additionele markers

Eén overzicht van minimale dataset radiologie-verslag

 

Goede afstemming nucleaire en radiologische zorg

 

Kader met stukje over patiëntveiligheid van zorg (top 3 risico’s voor patiënten).

 

Buiten protocollaire patiënten, zoals wilsonbekwamen en patiënten met morbiditeit.

Psychosociale en palliatieve zorg, al veel over geschreven.

Normen

Niks, als iemand het belangrijk vindt voor de richtlijn dan graag erin.

Advies over aantal centra, normen aantal patiënten

Preventie, de richtlijn gaat over behandeling.

Goede onderbouwing. Aandacht voor ‘stepped care’ in behandeling. Preventie.

Witte raven, de uitzonderingen

Palliatieve zorg, omdat het andere zorg betreft dan de reguliere palliatieve zorg.

 

Overdracht en terugverwijzing naar ziekenhuis

 

Waarde en keuze diagnostiek, ook in follow-up.

Epidemiologie

PET bij controle chemotherapie

 

Voorlichting en communicatie, vooral bij diagnosestelling. Eén aanspreekpunt voor de patiënten in een ziekenhuis.

 

Modulair: gecombineerde en systemische behandeling

Eruit: wat is vergelijking met de vorige richtlijn obsoleta is geworden, bijvoorbeeld in kader.

Minimalen uitkomsten van MDO, wat vastgelegd en afgesproken moet worden.

 

Implementatie: gebruiksvriendelijke richtlijnen en audits ter controle van de implementatie.

 

Uitkomstmaten voor literatuurbeoordeling, ook voor audits en evaluatie van behandeling (PROMS).

 

De plaats van de sentinel node procedure voor in elk geval mondholte carcinoom worden onderzocht en beschreven, waarbij de uitkomst van een binnenkort te verwachten grote studie liefst moet worden meegenomen om te voorkomen dat de richtlijn op korte termijn al weer achterhaald raakt.

 

 

Vervolgprocedure

De aanwezigen van de invitational conference krijgen het concept verslag van de bijeenkomst via de mail toegestuurd. Zij kunnen dan eventueel wijzigingen en toevoegingen voorstellen. Als de richtlijn in concept gereed is zullen de deelnemers deze ontvangen. Zij kunnen ook hierop input leveren.

 

Rondvraag

Geen vragen.

 

Afsluiting

Teus van Barneveld dankt de aanwezigen voor hun input en sluit de bijeenkomst.

 

Toegezonden stukken

De volgende reacties zijn toegezonden naar aanleiding van de invitational conference.

 

Nefarma:

Het proces betreft het maken van een update van een bestaande richtlijn en zal voor de komende jaren relevant moeten zijn. Bij behandeling van gemetastaseerde ziekte en van recidieven hebben zich de afgelopen jaren zich toch belangrijke ontwikkelingen voor gedaan en zullen zich voordoen. Dat maakt dat een/het hoofdstuk daarover meer aandacht vraagt dan bij de vorige versie.

    • bij de diagnostiek vragen wij extra aandacht voor het aanvullend onderzoek op het histologisch materiaal om naar subtypering van tumoren op basis van moleculaire kenmerken zoals Mutaties, receptoren, etc.) en op virale drivers zoals HPV. Wellicht is ook biobanking een goede manier om betere inzichten te verkrijgen in respons en uitkomst van behandeling;
    • de overleving wordt langer, inzicht in en weging van langere termijn effecten van behandelingen worden belangrijker, ook om patiënten beter bij keuzes te betrekken;
    • in het verlengde hiervan dienen korte en lange termijn bijwerkingen en ook kwaliteit van leven gegevens expliciet mee genomen te worden bij de wegingsfactoren;
    • de rol en plaats van (neo) adjuvante behandelingen met targeted therapies en (radio)chemotherapie;
    • herbehandeling en salvage radiotherapie vormen een probleem waar veel vragen over de effectiviteit en de mogelijkheden zijn;
    • het is goed om in de samenvatting aandacht te vragen voor de effecten van systemische therapie. Wellicht kan er een apart hoofdstuk worden ingegaan op de situatie anno 2012 (inclusief de neo-adjuvante behandeling) waar belangrijke actuele gegevens komen te staan. In de overige hoofdstukken kan hier dan naar verwezen worden.

 

NHG:

  1. Epidemiologie en symptomen voor vroegdiagnostiek (bv heesheid > 3 weken is aanleiding om diagnostiek te doen) overigens vind ik dat er dan ook de mogelijkheid zou moeten zijn om snel een scopie te laten doen als diagnosticum voor de huisarts en het daar dan bij te kunnen laten (soort transmurale afspraak). Dit geldt des te meer voor klachten als Globus gevoel. (Frequentie heesheid en schorheid bij huisartsen is groot; kans op kanker is klein in zijn populatie.);
  2. Er zou heel apert stil gestaan moeten worden bij de vraag: wel of niet behandelen. Hoe mutilerend is de ingreep en wat zijn de reële kansen op curatie. Hoe ellendig kan het leven na een dergelijke ingreep zijn. Mijn ervaring is dat dit haast nooit besproken wordt; (“nee wij gaan proberen alles zo goed mogelijk weg te halen; ja uiteraard beschadigen wij daarbij wel maar…” en daar wordt dan overheen gepraat) Kortom: grenzen aan de behandeling; Niet alles moet wat kan; soms is het beter om iets niet te doen. Optimale behandeling is niet hetzelfde als maximale behandeling. (dit geldt mutatis mutandis voor veel meer tumoren. Gelukkig besteedt de KNMG er binnenkort een symposium aan). Huisartsen zijn mogelijk te vaak te somber over de prognose. Specialisten mogelijk vaak te optimistisch over het nut van curatieve maar ook palliatieve behandelingen;
  3. Nazorg zou in samenspraak met de eerste lijn plaats kunnen (en moeten?) vinden. Ik pleit voor om en om controles specialist/huisarts. In de ontslagbrief zou moeten staan wat risico’s zijn waar de huisarts op zou moeten letten. Kans op recidieven (statistisch) zou ook informatie zijn waar ik als huisarts in geïnteresseerd zou zijn.

 

NVNG:

Rol PET bij diagnostiek:

In de vorige richtlijnen is de rol van 18F-FDG-PET(-CT) vrijwel onbesproken. Enkel in de richtlijn hypopharynxcarcinoom wordt over de PET besproken, zonder krachtige aanbevelingen te doen. Er staat in de oude richtlijnen dat er onvoldoende PET scanners beschikbaar zijn in Nederland. Dat is allang achterhaald. Wel moet worden uitgezocht of er voldoende evidence is om PET aan te bevelen voor diverse indicaties (respons op chemotherapie, screening op afstandsmetastasen/ tweede primaire tumoren bij patiënten die zodanig at risk zijn dat screening zinvol is.)

 

Voor (kraak)benige aantasting en prevertebrale fascia uitbreiding eventueel geïntegreerde PET-CT diagnostiek gebruiken, maar PET is niet geschikt voor aantonen van (kraak)benige aantasting en prevertebrale fascia uitbreiding.

 

Sinds het verschijnen van de vorige richtlijnen is er waarschijnlijk meer evidence voor PET voor het al dan niet hebben van een bijdrage aan de diagnostiek voor:

    • primaire diagnostiek (waarschijnlijk geen evidence);
    • recidief ziekte;
    • diagnostiek afstandsmetastasen bij risicopatiënten;
    • responsmeting op radio-, chemotherapie.

 

Dit item moet dus worden herzien in de nieuwe richtlijn.

 

Vereniging van Nederlandse Fabrikanten van Kinder- en Dieetvoedingsmiddelen (VNFKD):

De huidige bestaande richtlijnen voor hypofarynx, larynx en mondholte- orofarynxcarcinoom vertonen aanzienlijke verschillen in de uitwerking van het onderdeel voeding en dieettherapie. Een update van de richtlijn zou er voor moeten zorgen dat dit onderdeel voor de verschillende typen carcinomen met elkaar in overeenstemming wordt gebracht met in acht neming van de laatste inzichten en richtlijnen op dit gebied. Het uitkomen van de richtlijn ondervoeding bij patiënten met kanker in maart 2012 verdient als zodanig aandacht in een update van de hoofdhals richtlijn.

 

In de behandeling en opvolging van ondervoeding en gewichtsverlies bij patiënten met hoofd-halskanker zou het belang van een multidisciplinaire aanpak, waarbij ook de eerste lijn betrokken is, benadrukt moeten worden. Aandacht voor een goede transmurale overdracht van voedingszorg is hierbij belangrijk.

 

Gezien de complexe voedingsproblematiek bij patiënten met hoofdhals tumoren wordt nu al geadviseerd de diëtist direct na diagnose in te schakelen. Het belang van protocolering van de voedings- en dieettherapie als ook de screening op ondervoeding /gewichtsverlies, waarin de rol van specialisten, verpleegkundigen en diëtisten duidelijk zijn opgenomen, verdient aandacht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn is/wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen [en ziekenhuizen]. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de NVKNO.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er tijdens een invitational conference knelpunten aangedragen door de volgende partijen: Patiëntenvereniging voor stembandlozen (NSvG), Stichting Klankbord, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nefarma, College voor zorgverzekeringen, Verenso, Paramedische Werkgroep Hoofd-Halstumoren, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde, Nederlandse Vereniging Pathologie, Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus- Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, Coöperatie VGZ, Achmea, Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, Nederlands Huisartsen Genootschap en Vereniging van Nederlandse Fabrikanten van Kinder- en Dieetvoedingsmiddelen. Een verslag hiervan kunt u vinden als aanverwant 'Verslag Invitational Conference'.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategieën en methodieken voor het beoordelen van de literatuur die gebruikt zijn bij het opstellen van de richtlijnteksten afkomstig uit de oude richtlijnen ‘Hypofarynxcarcinoom’ (2010), ‘Larynxcarcinoom’ (2007) en ‘Mondholte- en Orofarynxcarcinoom’ (2004), zijn te vinden in bijlage 3.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen schatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A      Voor interventievragen:

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

 

B       Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose:

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Tevens zijn bij alle zoekvragen waar relevant de kosten meegenomen als belangrijke uitkomstmaat.

 

Indicatorontwikkeling

Er zijn interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat indien van toepassing onder aan de module aangegeven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan alle wetenschappelijke verenigingen die vertegenwoordigd waren in de richtlijnwerkgroep voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.