Uitgangsvraag

Wat is het beleid ten aanzien van routinematige profylactische PEG-sonde plaatsing bij patiënten met een hoofd-halstumor die chemoradiatie ondergaan?

Aanbeveling

Bij patiënten met een hoofd-halscarcinoom met een indicatie voor chemoradiatie:

Plaats niet routinematig een PEG sonde, maar alleen op indicatie.

Inleiding

Veel patiënten met hoofd-halstumoren hebben moeite met orale intake door de tumor en/of door de behandeling. Voor patiënten jonger dan 70 jaar met een stadium III-IV hoofd-halstumor geldt dat de locoregionale controle en overleving verbetert door het toevoegen van chemotherapie aan de standaard behandeling met radiotherapie. Dit veroorzaakt echter wel een hogere morbiditeit, waaronder mucositis, odynophagie en dysphagie. Deze morbiditeit zorgt ervoor dat de meeste patiënten tijdens de behandeling op enig moment sondevoeding nodig hebben. Sondevoeding kan toegediend worden via een neusmaagsonde (NMS), een percutane endoscopische gastrostomie (PEG) of percutane radiologische gastrostomie (PRG). In deze module zal de term PEG gebruikt worden voor zowel het gebruik van een PRG, als een PEG.

Conclusies

Laag

Voedingsstatus

 

Zowel direct als na zes maanden na behandeling met chemoradiate lijkt er geen verschil te zijn in de afname in BMI tussen patiënten met een profylactische PEG-sonde en een PEG-sonde op indicatie.

 

Bronnen (Salas et al., 2009)

 

Laag

Kwaliteit van leven

 

De profylactische PEG-sonde lijkt ten opzichte van de PEG-sonde op indicatie direct na behandeling met chemoradiatie een gunstig effect te hebben op de kwaliteit van leven op mentaal domein. Voor de kwaliteit van leven op fysiek domein lijkt er geen verschil te zijn.

 

Op de lange termijn (zes maanden na behandeling met chemoradiatie) lijkt er geen verschil te zijn in het effect op de kwaliteit van leven.

 

Bronnen (Salas et al., 2009)

 

 - 

Dysfagie op korte en lange termijn, duur sondevoeding, complicaties en kosten

 

Er is geen vergelijkend onderzoek waarin bij patiënten met een hoofd-halstumor is onderzocht of er een verschil is tussen de profylactische PEG-sonde en de PEG-sonde op indicatie in het effect op dysfagie op korte en lange termijn, duur van de sondevoeding en complicaties.

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Salas et al., (2009) vergelijkt patiënten met chemoradiatie die profylactisch een PEG-sonde krijgen (N=21) met patiënten die de PEG-sonde niet profylactisch, maar alleen op indicatie krijgen (N=18). Van deze laatste groep hebben 13 patiënten een PEG-sonde gekregen. De follow-up duur is 6 maanden. Mediane duur van de sondevoeding was 1,5 maand na eind van de behandeling (range één tot twee maanden).

 

Voedingsstatus

Salas et al., (2009) vonden zes maanden na behandeling met chemoradiatie een BMI-afname van 2,5(±1,9) in de groep met een profylactische PEG-sonde ten opzichte van een afname van 1,8(±1,4) in de groep met een PEG-sonde op indicatie. Dit verschil was niet significant (p=0.36).

 

Kwaliteit van leven

Salas et al., (2009) hebben de kwaliteit van leven gemeten met de vragenlijsten SF-36 en EORTC QLQ-C30. Met de SF-36 vragenlijst werden zowel op de korte termijn (direct na de behandeling) als op de langere termijn (zes maanden na de behandeling) geen verschillen gevonden voor de fysieke component. Voor de mentale component was er op de korte termijn een significant verschil in het voordeel van de profylactische PEG-sonde. Op de lange termijn werd geen significant verschil meer gevonden. Met de EORTC QLQ-C30 vragenlijst werden zowel op de korte als op de lange termijn geen verschillen gevonden in kwaliteit van leven.

 

Dysfagie op korte en lange termijn

Deze uitkomstmaat is niet onderzocht.

 

Duur sondevoeding

Deze uitkomstmaat is niet onderzocht.

 

Complicaties

Deze uitkomstmaat is niet onderzocht.

Zoeken en selecteren

Methode literatuuranalyse

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstellingen: “Wat is het effect van het plaatsen van een profylactische PEG-sonde in vergelijking met een PEG-sonde op indicatie bij patiënten met een hoofd-halstumor die chemoradiatie ondergaan?”

 

De volgende belangrijke uitkomstmaten werden gedefinieerd: voedingsstatus, kwaliteit van leven, dysfagie op korte en lange termijn, duur sondevoeding en complicaties.

 

In de databases Medline (OVID) en Embase is gezocht naar PEG-sonde bij patiënten met een hoofd-halstumor die chemoradiatie ondergaan. De zoekverantwoording is weergegeven onder desbetreffende kop in deze module. De literatuurzoekactie leverde 81 treffers op.

 

Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • Gerandomiseerd onderzoek;

  • Systematische review van gerandomiseerd onderzoek;

  • Vergelijking van PEG sonde met reguliere intake;

  • Literatuur van 2000 tot en met heden;

  • Nederlandse en Engelse literatuur.

 

Op basis van titel en abstract zijn 24 studies geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst voldeed één gerandomiseerd onderzoek (Salas et al, 2009) aan de selectiecriteria. De reden voor exclusie van de andere studies is te vinden in de 'Zoekverantwoording'. De zoekverantwoordingen en de evidencetabellen van de geselecteerde studies zijn tevens te vinden onder het tabblad Verantwoording. Alleen de data die relevant zijn voor het beantwoorden van de vraagstelling zijn in de evidence tabellen opgenomen.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor voedingsstatus en kwaliteit van leven is met twee niveaus verlaagd omdat het de enige studie is, van beperkte omvang, die deze uitkomstmaat heeft onderzocht (imprecisie).

Referenties

  1. Corry J, Poon W, McPhee N, et al. Randomized study of percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tubes for enteral feeding in head and neck cancer patients treated with (chemo)radiation. Journal of Medical Imaging & Radiation Oncology 2008;52(5):503-10.
  2. Salas S, Baumstarck-Barrau K, Alfonsi M, et al. The prophylactic gastrostomy for unresectable squamous cell head and neck carcinomas treated with radio-chemotherapy on quality of life: Prospective randomized trial. Radiother Oncol. 2009;93(3):503-9.
  3. Strom T, Trotti AM, Kish J, Rao NG, McCaffrey J, Padhya TA, Lin HY, Fulp W, Caudell JJ.Risk factors for percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement during chemoradiotherapy for oropharyngeal cancer. JAMA Otolaryngol Head Neck Surgery 2013;139(11):1242-46.

Evidence tabellen

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials) & Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

 

Research question:Wat zijn de indicaties voor het plaatsen van een PEG sonde bij patiënten met een hoofd-halstumor die chemoradiatie ondergaan?

Study reference

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Salas, 2009

Computer generated randomized list

Unlikely

Likely

Likely

Unclear

Unlikely

Unlikely

Unlikely

7.      Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.

8.      Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..

9.      Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.

10.    Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.

11.    If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear

12.    Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

 

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1

This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.

Research question:

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Salas, 2009

Type of study:

Randomized controlled open study

 

Setting:

Hospital

 

Country:

France

 

Source of funding:

institutional grants from the 2003

Programme Hospitalier Recherche Clinique National. The sponsor

was represented by Assistance Publique, Hôpitaux de Marseille

Inclusion criteria:

Age >18 y;

Stage III/IV head and neck cancer;

BMI ≥20 kg/m2;

<10% weight loss during last 6 mo;

Karnofsky performance index ≥70

 

Exclusion criteria:

contraindication for PEG;

metastasis at diagnosis

 

N total at baseline:

Intervention: 21

Control: 18

 

Important prognostic factors2:

 

See table 1 patient characteristics

 

Groups comparable at baseline?

 

There are no significant differences between the two groups. Uncertain due to small research population.

Systematic percutaneous gastrostomy

 

Note:

prophylactic PEG feeding before start CRT

No systematic gastromy

 

Note:

only enteral tube

feeding by PEG if required (dysphagia or severe

odynophagia, dehydration and/or loss of weight ≥15%, (n =13) during CRT

Length of follow-up:

6 months

 

Loss-to-follow-up:

No loss-to-follow-up

 

Excluded form analysis:

Two died in the control group and two died in the intervention group

Nutritional status:

Overall change in the BMI differences at 6 months:

I (N=19): -2.5 (± 1.8)

C (N=16): -1.8 (± 1.4)

P=NS

 

Complications:

Not measured

 

Median duration time of the tube and range:

Not measured

 

Quality of life:

Mean change of the physical composite score of the

SF-36 from baseline to End-RT:

I: -0.4 (± 10.3)

C: -0.8 (± 10.5)

P=NS

 

Mean change of the physical composite score of the

SF-36 from baseline to 6 months post-RT:

I: 2.0 (± 10.2)

C: -0.6 (± 12.0)

P=NS

 

Mean change of the mental composite score of the

SF-36 from baseline to End-RT:

I: -0.2 (± 10.3)

C: -11.1 (± 15.8)

P= 0.04

 

Mean change of the mental composite score of the

SF-36 from baseline to 6 months post-RT:

I: 1.4 (± 15.1)

C: -1.1 (± 20.1)

P=NS

 

Mean change of EORTC QLQ-C30 domain score of the

SF-36 from baseline to End-RT:

I: -0.8 (± 28.7)

C: -4.2 (± 23.1)

P=NS

 

Mean change of EORTC QLQ-C30 domain score of the

SF-36 from baseline to 6 months post-RT:

I: 15.9 (± 30.6)

C: -4.5 (± 36.4)

P=NS

 

Costs:

Not measured

 

Notes:

5.      Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures

6.      Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]

7.      For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls

8.      For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders

Overwegingen

Door het beperkte wetenschappelijk bewijs is het niet mogelijk om harde uitspraken te doen omtrent het profylactisch dan wel op indicatie plaatsen van een PEG-sonde bij patiënten met een hoofd-halstumor die behandeld worden met chemoradiatie.

 

Uit bovenstaande literatuur lijkt er geen verschil te zijn in gewichtsverlies tussen een profylactische PEG-sonde en een PEG-sonde op indicatie. Vergelijkbare resultaten worden ook gevonden in een retrospectieve studie van Strom et al. (2013). In deze studie werd geen significant verschil in gewichtsverlies gevonden tussen het profylactisch plaatsen van de PEG-sonde of een PEG-sonde op indicatie (N=300) één maand en drie maanden na chemoradiatie. Voor het plaatsen van een PEG-sonde op indicatie werden de volgende risicofactoren gevonden: geaccelereerde fractionering van de radiotherapie (OR 4.3), tumor stadium III of IV, cumulatieve cisplatinum dosering ≥200 mg/m2 (OR 6,2) en BMI<25 (OR 5.8). Hierbij dient te worden opgemerkt dat het plaatsen van een PEG-sonde in deze studie relatief laat wordt gedaan en de indicatie mogelijk eerder een late complicatie betreft dan acute toxiciteit. Bij de meeste patiënten ontstaat de indicatie voor een PEG-sonde al gedurende de behandeling.

 

Het besluit tot plaatsing van een PEG-sonde zal tijdens multidisciplinaire bespreking aan de orde dienen te komen, waarbij parameters uit het onderzoek van Strom et al. (2013) een handvat kunnen bieden voor het moment van PEG –plaatsing. Gezien het relatief lage percentage van PEG-plaatsing op indicatie (11,7%) in de studie van Strom et al. (2013), lijkt plaatsing van een PEG-sonde op indicatie bij patiënten met een hoofd-halstumor die worden behandeld met chemoradiatie een verantwoorde keuze. Hierbij spelen de mogelijke complicatierisico’s van een PEG-sonde ook een rol.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 02-01-2014

Laatst geautoriseerd : 02-01-2014

Het bestuur van de NVKNO zal op regelmatige basis bepalen of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn modulair te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met ondersteuning van de Afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten en met financiële steun van SKMS.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel is een modulair opgebouwde richtlijn hoofd-halstumoren die multidisciplinair is ontwikkeld. De richtlijn moet praktische handvatten bieden voor de zorg voor patiënten met een hoofd-halstumor in gespecialiseerde centra die door de NWHHT als zodanig erkend zijn.

 

Doelgroep

De primaire doelgroep van deze richtlijn zijn KNO-artsen/hoofd-halschirurgen, radiotherapeuten, oncologen, pathologen, radiologen, MKA-/hoofd-halschirurgen, nucleair geneeskundigen, plastisch chirurgen en oncologie-verpleegkundigen en/of verpleegkundig specialisten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hoofd-halstumoren te maken hebben.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. 

 

De volgende personen hebben deelgenomen aan het samenvoegen en reviseren van de oude richtlijnen en het opstellen van de nieuwe richtlijn Hoofd-Halstumoren:

 

  • Prof. dr. C.R. Leemans, kno-arts, VU medisch centrum, Amsterdam, voorzitter
  • Prof. dr. L.E. Smeele, kaakchirurg, VU medisch centrum, Amsterdam, vicevoorzitter
  • Prof. dr. J.A. Langendijk, radiotherapeut-oncoloog, VU medisch centrum, Amsterdam
  • Dr. J.P. de Boer, Internist-oncoloog, Nederlands Kankerinstituut Amsterdam, Amsterdam
  • Prof. dr. C.H.J. Terhaard, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
  • Prof. dr. J.L.N. Roodenburg, kaakchirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
  • Mw. Drs. F.W.J. Klomp MANP, verpleegkundig specialist, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
  • Prof. dr. B.F.A.M. van der Laan, KNO-arts, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
  • Dr. F.A. Pameijer, radioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
  • Mw. dr. C. van Herpen, Internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud, Nijmegen
  • A.M. de Bruine, Patiëntenvereniging NSvG, Utrecht
  • Mw. P. Verdouw, hoofd infocentrum Patiëntenvereniging NSvG, Utrecht
  • Mw. dr. V. Bongers, nucleair geneeskundige, Diakonessenhuis, Utrecht
  • Mw. prof. dr. E. Bloemena, Patholoog, VU medisch centrum, Amsterdam
  • Mw. dr. B.M. Verbist, radioloog, Leiden Universitair Medisch Centrum, Leiden, en Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen
  • Prof. dr. P.M.N. Werker, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen


Met ondersteuning van:

  • Mw K. Venhorst MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Dr. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten


Met dank aan:

  • Mw. M.S.C. van Heerden, secretaresse NWHHT
  • Mw D. van Sleeuwen, huisarts, De Meern
  • Mw. dr. G. M. van der Weele, huisarts n.p. en senior-wetenschappelijk medewerker NHG, Utrecht

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. 

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Belangen

Langendijk

Hoofd afdeling Radiotherapie UMCG

Voorzitter Landelijk Platform Protonen Therapie (LPPT) (onbetaald) Chair EORTC Head and Neck Cancer Group (onbetaald)

geen

Leemans

Hoogleraar/ Afdelingshoofd KNO-heelkunde/hoofd-halschirurgie VUMC

 

geen

De Boer

Hemato-oncoloog Oncoloog

Beide functies in dienstverband werkzaam met zowel klinische als research taken

geen

Smeele

NKI/AVL 0,6 fte AMC 0,4 fte

voorzitter Nederlandse Werkgroep Hoofd-hals Tumoren (onbetaald)

geen

Van der Laan

Lid richtlijncommissie

geen

geen

Van Bongers

Nucleair geneeskundige Diakonessenhuis Utrecht

 

geen

Pameijer

Radioloog, UMCU

 

geen

Verbist

Radioloog (hoofdhals- en neuro):
'- Leids Universitair Medisch Centrum (80%)
'- Radboud Universitair Medisch Centrum St Radboud Nijmegen (20%)

-

geen

Terhaard

- radiotherapeut 
- oncoloog
- opleider

geen

geen

Roodenburg

Kaakchirurg - oncoloog UMCG
Voorzitter werkgroep Hoofdhals-tumoren
Voorzitter visitatiecommissie Nederlandse werkgroep Hoofd-halstumoren
Voorzitter Oncologie commissie NVMKA

Reserve officier Koninklijke Landmacht
Rang: l. kol.
Functies:
- docent opleiding alg. mil. Arts
- docent Batlefield atls
- clinical director veldhospitaal

geen

Bloemena

klinisch patholoog (0,6), hoogleraar Orale Pathologie (0,4)

 

geen

Van Herpen

internist-oncoloog

geen

geen

Klomp

Verpleegkundig specialist KNO/kaakchirurgie

-

Geen

Werker

 

 

geen

Inbreng patiëntenperspectief

In deze richtlijn worden de patiënten vertegenwoordigd door een afgevaardigde van de Patiëntenvereniging voor stembandlozen (NSvG) in de werkgroep en een search naar patiëntenperspectief. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenvereniging voor stembandlozen (NSvG).

 

Verslag Invitational Conference

 

Datum: Woensdag 20 juni 2012 van 18.00 tot 21.00 uur.

Aanwezig: Ad de Bruine (NSvG), Petra Verdouw (NSvG), Ella van Dienst (Stichting Klankbord), J.T. Tamsma (NFU), Jos van Loenhout (Nefarma), Jan Oltvoort (Nefarma), Marthein Gaasbeek Janzen (CVZ), Hermien Goderie (Verenso), Marjolein Verkammen (PWHHT), B. Verbist (NVVR), F.A. Pameijer (NVVR), Chris Terhaard (NVRO), Vivian Bongers (NVNG), Elisabeth Bloemena (Nederlandse Vereniging Pathologie), Carolien van Andel (NVKNO), Bernard van der Laan (NVKNO), Lilly Ann Van Der Velden (NFU/LUMC), H. Kuijpens (Coöperatie VGZ), Theo Kuiper (Achmea), René Leemans (NVKNO), Ludi Smeele (NVMKA), Jan Paul de Boer (NIV), Teus van Barneveld (OMS) en Irene Loman (verslag, OMS).

 

Opening en kennismaking

René Leemans opent de bijeenkomst. De aanloop naar de huidige richtlijn, financiering, kaders en voorbereidingsgroep worden geïntroduceerd. Er volgt een voorstelronde waarin alle aanwezigen zich voorstellen.

 

Toelichting doel van de avond en proces richtlijnontwikkeling

Teus van Barneveld licht het doel van de avond toe en schets een beeld van het proces van de richtlijnontwikkeling hoofd-halstumoren. Hij benadrukt de modulaire opbouw van de richtlijn en het aansluiten bij het veld.

 

Afbakening en inhoudelijke hoofdlijnen

René Leemans licht het raamwerk van de te ontwikkelen richtlijn toe. Dit raamwerk is in een subgroep vanuit vier direct betrokken specialismen ontwikkeld. Graag wil de werkgroep hierop commentaar tijdens de discussie vanavond.

 

Discussie

Algemeen:

    • er wordt gevraagd of de kwaliteitscriteria, zoals deze zijn opgesteld door Stichting Klankbord en de NSvG, ook meegenomen worden in de te ontwikkelen richtlijnen. Antwoord: zeker evenals de kwaliteitscriteria van de NWHHT en IGZ;
    • er wordt gevraagd of er ook zorgpaden aangegeven worden in de richtlijn. Antwoord: de richtlijn biedt bouwstenen voor zorgpaden;
    • er wordt aandacht gevraagd voor het risico van ‘te visionair’ denken, de aanbevolen zorg dient wel realistisch te zijn. Er zou een scheiding van visionair denken en de toestand van de huidige zorg moeten zijn;
    • de zorg rondom hoofd-halstumoren is al sterk gecentraliseerd en gespecialiseerd. De verwachting is dat praktijkvariatie daardoor laag is;
    • er wordt gevraagd of er expertise ingeschakeld gaat worden om een budgetimpact analyse mee te nemen in de richtlijn. Teus van Barneveld antwoord dat er enkele UMC’s zijn die hier ruime ervaring mee hebben;
    • de verzekeraars zijn blij met het voornemen om normering mee te nemen in de richtlijn;
    • is er aandacht voor therapie bij een recidief/residu;
    • graag aandacht voor transmurale overdracht tussen het gespecialiseerde ziekenhuis en de zorgverleners in de directe omgeving (zoals de huisarts). Hierbij kan gekeken worden hoe dit bij andere ziektes geregeld is, zoals Parkinson. Het zou helpen om de richtlijn op de dit gebied zo concreet mogelijk te maken, zodat hulpverleners beter kunnen inschatten of zij aan de gevraagde zorg kunnen voldoen.

 

Hieronder staat beschreven welke opmerkingen er gegeven zijn over het raamwerk.

Algemeen – epidemiologie:

    • over dit onderwerp is al veel geschreven, bijvoorbeeld in rapport van de kankerbestrijding;
    • graag aandacht voor de trends in risicofactoren, zodat preventiemaatregelen hierop genomen kunnen worden;
    • het aantal gevallen van keelkanker stijgt, dit is te wijten aan HPV besmettingen. Daarom misschien een bredere inzet van HPV vaccinatie;
    • het aantal mensen met hoofd-halstumoren is een relatieve kleine groep, daardoor dreigt de aandacht soms verloren te gaan voor dit onderwerp. Aan de hand van de richtlijn zou weer aandacht gevraagd kunnen worden voor deze groep.

 

Diagnostiek:

    • er wordt gevraagd of er ook aandacht is voor de implementatie in de modulaire structuur van de recente containerrichtlijn unknown primary tumors, deze is slecht leesbaar wat betreft de toepasbaarheid voor hoofdhals tumoren. Antwoord: in deze richtlijn zal aandacht zijn voor tumoren met bekende primary. Recent is een richtlijn voor unknown primary ontwikkeld onder leiding van NVVP;
    • graag aandacht voor uniforme PA-verslagen. Nu is er variatie welke bepalingen gedaan worden binnen verschillende Nederlandse centra. Daardoor mogelijk verschil in incidentie tussen regio’s;
    • pathologie is nu versplinterd binnen de verschillende hoofdstukken van de richtlijn weergegeven. Graag, conform Oncoline, één hoofdstuk pathologie;
    • CVZ wil graag aandacht voor onnodige diagnostiek. Antwoord: er wordt gewerkt aan een audit systeem, waarbij hiervoor ook aandacht zal zijn;
    • er wordt gediscussieerd over de waarschijnlijkheid dat in de toekomst het budget voor zorg zal krimpen, gezien de explosieve stijging van zorgkosten:
    • dure geneesmiddelen komen vanuit het ziekenhuisbudget. Budgetimpact analyse is daarom belangrijk in een richtlijn;
    • het is niet meer alleen een medische beslissing om een behandeling wel/niet aan te raden. De tijd is veranderd en er is minder geld beschikbaar;
    • keuzes dienen gemaakt te worden aan de hand van evidence based medicine en budget impact analyse;
    • een clinicus kan zijn ogen niet meer sluiten voor kosten. Zij zouden onzinnige zorg moeten afraden en zinnig zorg moeten aanraden;
    • lastige discussie, want de ‘baten’ van de gezondheidszorg vallen buiten de gezondheidszorg, zoals kwaliteit van leven, kunnen werken, etc.
    • voor de PET zijn goede indicaties gegeven in de vorige richtlijnen. Naar het kostenplaatje is echter geen onderzoek gedaan;
    • raamwerk 2.2.1 (beeldvorming diagnostiek): orofarynx dient hier toegevoegd te worden;
    • enkele onderdelen van het raamwerk zouden samengevoegd kunnen worden: (kraak)benig aantasting + prevertebrale fascia uitbreiding + PET + diagnostiek primaire tumor.

 

Behandeling mondholte en orofarynx carcinoom:

    • graag aandacht voor behandelingsmodaliteit van de superselectieve halsklierdissectie en sentinel node procedure;
    • aandacht wordt gevraagd hoe om te gaan met de buitenprotocollaire behandeling van hoofd-hals tumoren. Ca. 30% van de patiënten kan niet volgens de richtlijn behandeld worden.

 

Larynx carcinoom:

    • graag ook aandacht voor grote en kleine T4 tumoren. Met namen aandacht voor bestraling en daarna opereren in relatie tot kwaliteit van leven;
    • T4b toevoegen.

 

Hypofarynx carcinoom:

    • geen opmerkingen over.

 

Speekselkliercarcinoom:

    • is er ook aandacht voor benigne tumoren, want hier is momenteel nog geen richtlijn over. Het antwoord hierop luidt dat de afbakening van de richtlijn gericht is op maligne tumoren en dat benigne tumoren niet mee genomen worden;
    • er wordt aangegeven dat het waarschijnlijk is dat oncologische chirurgen uit een perifeer ziekenhuis benigne speekselkliertumoren behandelen. Indien zij maligne speekselkliertumoren tegenkomen zouden zij moeten verwijzen naar een specialistisch centrum. Eventueel zouden verzekeraars hierop alert kunnen zijn;
    • de incidentie van primaire speekselkliertumoren is zeer laag. In Nederland worden regelmatig naar de glandula parotis gemetastaseerde metastasen gezien.

 

Neus, neusbijholte carcinoom:

    • er wordt gevraagd of nasofarynx carcinoom in de richtlijn wordt opgenomen. Antwoord hierop is dat dit niet binnen de scope van de richtlijn valt, maar eventueel in de toekomst toegevoegd kan worden.

 

Neveneffecten en toxiciteit:

    • er wordt gevraagd of fistelvorming ook wordt meegenomen in de richtlijn, omdat er regionale verschillen lijken te zijn in voorkomen. Er wordt geantwoord dat tijdens de audits hiervoor ook aandacht zal zijn;
    • in dit hoofdstuk zou aandacht moeten zijn voor kwaliteit van leven en de keuze van de patiënt hierin aan de orde laten komen.

 

Protonentherapie:

    • in Nederland is men bezig een of meerdere protonenfaciliteiten van de grond te krijgen. Momenteel moeten patiënten voor zo’n behandeling naar het buitenland. Men vraagt zich af of voor de protonentherapie voldoende evidence is.

 

Ondersteunende zorg:

    • graag eenduidige benamingen voor de paramedici gebruiken;
    • kan worden samengevoegd als één module;
    • graag aandacht voor schouderklachten na chirurgie en de psychosociale zorg na een hoofd-halstumor;
    • graag aandacht voor voorlichting in de spreekkamer; keuzes van de patiënt en gevolgen voor kwaliteit van leven;
    • lotgenotencontact is erg belangrijk. Alle relevante patiëntenverenigingen dienen genoemd te worden;
    • bij stemrevalidatie graag de patiënten voor de operatie zien, zodat bekend is hoe de stem klonk voor de operatie.

 

(Vroeg) palliatieve en terminale zorg:

    • als patiënten uitbehandeld zijn dan gaan zij terug naar de eerstelijns zorg. De patiëntenverenigingen merken op dat de eerstelijns zorg weinig ervaring heeft met hoofd-halstumoren. Goede overdracht is daarom erg belangrijk. Aan de eerstelijns zorg moet bij de overdracht worden aangegeven dat zij indien nodig altijd kunnen terugvallen op het specialistisch centrum. Het is niet gewenst dat de palliatieve zorg door het specialistisch centrum wordt uitgevoerd, omdat dit vaak ver weg is;
    • de mediane overleving in de palliatieve fase bedraagt ca. zes maanden. Voor algemene klachten kunnen patiënt goed terecht in de eerste lijn. Maar kennis van orgaan specifieke klachten is gering in de eerste en tweede lijn. Zodoende zal expertise op dit gebied zeer gewenst zijn in de centra;
    • behandeladviezen met betrekking tot ‘blow-out’ dient toegevoegd te worden aan de richtlijn, want het veld heeft behoefte aan een richtlijn hierover.

 

Follow-up:

    • dit hoofdstuk is wellicht beter op zijn plek na het hoofdstuk behandeling.

 

Aan de aanwezigen wordt gevraagd om één prioriteit en één onderwerp te noemen die geen prioriteit heeft:

Prioriteit

Geen prioriteit

Goede richtlijn ontwikkelen waar de clinicus iets aan heeft.

Visionaire visies

Richtlijn speekselkliercarcinoom

Epidemiologie, want deze is al voldoende beschreven.

Kwaliteitscriteria voor paramedici

Palliatieve zorg, want deze is al voldoende beschreven

De rol van patiëntenverenigingen. Voorlichting, begeleiding en samenkomen medisch expertise met ervaringsdeskundigheid.

Het kostenaspect

Paramedische zorg

Epidemiologie

Richtlijn hoofd-halstumoren

Palliatieve zorg

Eén overzicht van minimale dataset PA-verslag

Additionele markers

Eén overzicht van minimale dataset radiologie-verslag

 

Goede afstemming nucleaire en radiologische zorg

 

Kader met stukje over patiëntveiligheid van zorg (top 3 risico’s voor patiënten).

 

Buiten protocollaire patiënten, zoals wilsonbekwamen en patiënten met morbiditeit.

Psychosociale en palliatieve zorg, al veel over geschreven.

Normen

Niks, als iemand het belangrijk vindt voor de richtlijn dan graag erin.

Advies over aantal centra, normen aantal patiënten

Preventie, de richtlijn gaat over behandeling.

Goede onderbouwing. Aandacht voor ‘stepped care’ in behandeling. Preventie.

Witte raven, de uitzonderingen

Palliatieve zorg, omdat het andere zorg betreft dan de reguliere palliatieve zorg.

 

Overdracht en terugverwijzing naar ziekenhuis

 

Waarde en keuze diagnostiek, ook in follow-up.

Epidemiologie

PET bij controle chemotherapie

 

Voorlichting en communicatie, vooral bij diagnosestelling. Eén aanspreekpunt voor de patiënten in een ziekenhuis.

 

Modulair: gecombineerde en systemische behandeling

Eruit: wat is vergelijking met de vorige richtlijn obsoleta is geworden, bijvoorbeeld in kader.

Minimalen uitkomsten van MDO, wat vastgelegd en afgesproken moet worden.

 

Implementatie: gebruiksvriendelijke richtlijnen en audits ter controle van de implementatie.

 

Uitkomstmaten voor literatuurbeoordeling, ook voor audits en evaluatie van behandeling (PROMS).

 

De plaats van de sentinel node procedure voor in elk geval mondholte carcinoom worden onderzocht en beschreven, waarbij de uitkomst van een binnenkort te verwachten grote studie liefst moet worden meegenomen om te voorkomen dat de richtlijn op korte termijn al weer achterhaald raakt.

 

 

Vervolgprocedure

De aanwezigen van de invitational conference krijgen het concept verslag van de bijeenkomst via de mail toegestuurd. Zij kunnen dan eventueel wijzigingen en toevoegingen voorstellen. Als de richtlijn in concept gereed is zullen de deelnemers deze ontvangen. Zij kunnen ook hierop input leveren.

 

Rondvraag

Geen vragen.

 

Afsluiting

Teus van Barneveld dankt de aanwezigen voor hun input en sluit de bijeenkomst.

 

Toegezonden stukken

De volgende reacties zijn toegezonden naar aanleiding van de invitational conference.

 

Nefarma:

Het proces betreft het maken van een update van een bestaande richtlijn en zal voor de komende jaren relevant moeten zijn. Bij behandeling van gemetastaseerde ziekte en van recidieven hebben zich de afgelopen jaren zich toch belangrijke ontwikkelingen voor gedaan en zullen zich voordoen. Dat maakt dat een/het hoofdstuk daarover meer aandacht vraagt dan bij de vorige versie.

    • bij de diagnostiek vragen wij extra aandacht voor het aanvullend onderzoek op het histologisch materiaal om naar subtypering van tumoren op basis van moleculaire kenmerken zoals Mutaties, receptoren, etc.) en op virale drivers zoals HPV. Wellicht is ook biobanking een goede manier om betere inzichten te verkrijgen in respons en uitkomst van behandeling;
    • de overleving wordt langer, inzicht in en weging van langere termijn effecten van behandelingen worden belangrijker, ook om patiënten beter bij keuzes te betrekken;
    • in het verlengde hiervan dienen korte en lange termijn bijwerkingen en ook kwaliteit van leven gegevens expliciet mee genomen te worden bij de wegingsfactoren;
    • de rol en plaats van (neo) adjuvante behandelingen met targeted therapies en (radio)chemotherapie;
    • herbehandeling en salvage radiotherapie vormen een probleem waar veel vragen over de effectiviteit en de mogelijkheden zijn;
    • het is goed om in de samenvatting aandacht te vragen voor de effecten van systemische therapie. Wellicht kan er een apart hoofdstuk worden ingegaan op de situatie anno 2012 (inclusief de neo-adjuvante behandeling) waar belangrijke actuele gegevens komen te staan. In de overige hoofdstukken kan hier dan naar verwezen worden.

 

NHG:

  1. Epidemiologie en symptomen voor vroegdiagnostiek (bv heesheid > 3 weken is aanleiding om diagnostiek te doen) overigens vind ik dat er dan ook de mogelijkheid zou moeten zijn om snel een scopie te laten doen als diagnosticum voor de huisarts en het daar dan bij te kunnen laten (soort transmurale afspraak). Dit geldt des te meer voor klachten als Globus gevoel. (Frequentie heesheid en schorheid bij huisartsen is groot; kans op kanker is klein in zijn populatie.);
  2. Er zou heel apert stil gestaan moeten worden bij de vraag: wel of niet behandelen. Hoe mutilerend is de ingreep en wat zijn de reële kansen op curatie. Hoe ellendig kan het leven na een dergelijke ingreep zijn. Mijn ervaring is dat dit haast nooit besproken wordt; (“nee wij gaan proberen alles zo goed mogelijk weg te halen; ja uiteraard beschadigen wij daarbij wel maar…” en daar wordt dan overheen gepraat) Kortom: grenzen aan de behandeling; Niet alles moet wat kan; soms is het beter om iets niet te doen. Optimale behandeling is niet hetzelfde als maximale behandeling. (dit geldt mutatis mutandis voor veel meer tumoren. Gelukkig besteedt de KNMG er binnenkort een symposium aan). Huisartsen zijn mogelijk te vaak te somber over de prognose. Specialisten mogelijk vaak te optimistisch over het nut van curatieve maar ook palliatieve behandelingen;
  3. Nazorg zou in samenspraak met de eerste lijn plaats kunnen (en moeten?) vinden. Ik pleit voor om en om controles specialist/huisarts. In de ontslagbrief zou moeten staan wat risico’s zijn waar de huisarts op zou moeten letten. Kans op recidieven (statistisch) zou ook informatie zijn waar ik als huisarts in geïnteresseerd zou zijn.

 

NVNG:

Rol PET bij diagnostiek:

In de vorige richtlijnen is de rol van 18F-FDG-PET(-CT) vrijwel onbesproken. Enkel in de richtlijn hypopharynxcarcinoom wordt over de PET besproken, zonder krachtige aanbevelingen te doen. Er staat in de oude richtlijnen dat er onvoldoende PET scanners beschikbaar zijn in Nederland. Dat is allang achterhaald. Wel moet worden uitgezocht of er voldoende evidence is om PET aan te bevelen voor diverse indicaties (respons op chemotherapie, screening op afstandsmetastasen/ tweede primaire tumoren bij patiënten die zodanig at risk zijn dat screening zinvol is.)

 

Voor (kraak)benige aantasting en prevertebrale fascia uitbreiding eventueel geïntegreerde PET-CT diagnostiek gebruiken, maar PET is niet geschikt voor aantonen van (kraak)benige aantasting en prevertebrale fascia uitbreiding.

 

Sinds het verschijnen van de vorige richtlijnen is er waarschijnlijk meer evidence voor PET voor het al dan niet hebben van een bijdrage aan de diagnostiek voor:

    • primaire diagnostiek (waarschijnlijk geen evidence);
    • recidief ziekte;
    • diagnostiek afstandsmetastasen bij risicopatiënten;
    • responsmeting op radio-, chemotherapie.

 

Dit item moet dus worden herzien in de nieuwe richtlijn.

 

Vereniging van Nederlandse Fabrikanten van Kinder- en Dieetvoedingsmiddelen (VNFKD):

De huidige bestaande richtlijnen voor hypofarynx, larynx en mondholte- orofarynxcarcinoom vertonen aanzienlijke verschillen in de uitwerking van het onderdeel voeding en dieettherapie. Een update van de richtlijn zou er voor moeten zorgen dat dit onderdeel voor de verschillende typen carcinomen met elkaar in overeenstemming wordt gebracht met in acht neming van de laatste inzichten en richtlijnen op dit gebied. Het uitkomen van de richtlijn ondervoeding bij patiënten met kanker in maart 2012 verdient als zodanig aandacht in een update van de hoofdhals richtlijn.

 

In de behandeling en opvolging van ondervoeding en gewichtsverlies bij patiënten met hoofd-halskanker zou het belang van een multidisciplinaire aanpak, waarbij ook de eerste lijn betrokken is, benadrukt moeten worden. Aandacht voor een goede transmurale overdracht van voedingszorg is hierbij belangrijk.

 

Gezien de complexe voedingsproblematiek bij patiënten met hoofdhals tumoren wordt nu al geadviseerd de diëtist direct na diagnose in te schakelen. Het belang van protocolering van de voedings- en dieettherapie als ook de screening op ondervoeding /gewichtsverlies, waarin de rol van specialisten, verpleegkundigen en diëtisten duidelijk zijn opgenomen, verdient aandacht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn is/wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen [en ziekenhuizen]. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de NVKNO.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er tijdens een invitational conference knelpunten aangedragen door de volgende partijen: Patiëntenvereniging voor stembandlozen (NSvG), Stichting Klankbord, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nefarma, College voor zorgverzekeringen, Verenso, Paramedische Werkgroep Hoofd-Halstumoren, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde, Nederlandse Vereniging Pathologie, Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus- Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, Coöperatie VGZ, Achmea, Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, Nederlands Huisartsen Genootschap en Vereniging van Nederlandse Fabrikanten van Kinder- en Dieetvoedingsmiddelen. Een verslag hiervan kunt u vinden als aanverwant 'Verslag Invitational Conference'.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategieën en methodieken voor het beoordelen van de literatuur die gebruikt zijn bij het opstellen van de richtlijnteksten afkomstig uit de oude richtlijnen ‘Hypofarynxcarcinoom’ (2010), ‘Larynxcarcinoom’ (2007) en ‘Mondholte- en Orofarynxcarcinoom’ (2004), zijn te vinden in bijlage 3.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen schatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A      Voor interventievragen:

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

 

B       Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose:

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Tevens zijn bij alle zoekvragen waar relevant de kosten meegenomen als belangrijke uitkomstmaat.

 

Indicatorontwikkeling

Er zijn interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat indien van toepassing onder aan de module aangegeven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan alle wetenschappelijke verenigingen die vertegenwoordigd waren in de richtlijnwerkgroep voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.