Uitgangsvraag

Wat zijn indicaties voor postoperatieve radiotherapie voor patiënten met speekselkliertumoren?

Aanbeveling

Postoperatieve radiotherapie is geïndiceerd bij:

  • krappe of irradicale resectie;

  • T3, T4 tumoren;

  • perineurale tumorgroei langs grote zenuwen (zenuwen met een naam);

  • hooggradige tumoren;

  • extranodale groei.

 

Overweeg postoperatieve radiotherapie bij:

twee of meer positieve klieren zonder kapseldoorbraak.

Inleiding

Maligne tumoren van de speekselklieren werden vroeger als radioresistent beschouwd. Er bestaat echter veel literatuur dat, voor patiënten met een maligne speekseltumor met een verhoogd risico op recidief na chirurgie, postoperatieve radiotherapie de locoregionale controle verbetert. Er bestaan geen gerandomiseerde studies naar de waarde van postoperatieve radiotherapie. De bewijsvoering berust op retrospectieve studies, zoals in Nederland uitgevoerd door de NWHHT. Landelijke NWHHT-richtlijnen voor de indicaties van postoperatieve radiotherapie bij maligne speekselklier tumoren ontbreken.

Conclusies

1. Postoperatieve radiotherapie versus geen postoperatieve radiotherapie

 

Zeer laag

GRADE

10-jaars lokale controle

 

Er zijn aanwijzingen dat postoperatieve radiotherapie de 10-jaars lokale controle verbetert bij patiënten met T3-T4 tumoren, krappe resectie, irradicale resectie, botinvasie enperineurale invasie.

 

Bronnen (Terhaard et al., 2005)

 

Zeer laag

GRADE

5-jaars lokale controle

 

Er lijkt een trend te zijn dat postoperatieve radiotherapie de 5-jaars lokale controle verbetert bij patiënten met T3-T4 tumoren en hooggradige tumoren.

 

Bronnen (Armstrong et al., 1990)

 

Zeer laag

GRADE

5-jaars locoregionale controle

 

Er zijn aanwijzingen dat postoperatieve radiotherapie de 5-jaars locoregionale controle verbetert bij patiënten met kliermetastasen.

 

Bronnen (Armstrong et al., 1990)

 

Zeer lage

GRADE

5-jaars regionale controle

 

Er zijn aanwijzingen dat postoperatieve radiotherapie de 5-jaars regionale controle verbetert bij patiënten met positieve halsklieren.

 

Bronnen (Terhaard et al., 2005)

 

Zeer lage

GRADE

Ziektevrije overleving

 

Postoperatieve radiotherapie lijkt de vijf jaar-ziektevrije overleving te verhogen bij patiënten met T3-T4 tumoren.

Er lijkt een trend te zijn dat postoperatieve radiotherapie de vijf jaar-ziektevrije overleving verbetert bij patiënten met kliermetastasen.

Er lijkt een trend te zijn dat postoperatieve radiotherapie de vijf jaar-ziektevrije overleving verbetert bij patiënten met een hooggradige tumor.

 

Bronnen (Armstrong et al., 1990)

 

 - 

Kwaliteit van leven en overall overleving

 

Geen onderzoek heeft het effect van postoperatieve radiotherapie vergeleken met geen postoperatieve radiotherapie op kwaliteit van leven en overall overleving.

 

2. Onafhankelijke prognostische factoren

Zeer lage

GRADE

Lokaal recidief

 

Postoperatieve radiotherapie, hogere leeftijd, positieve klieren en nervus facialis parese lijken onafhankelijke prognostische voorspellers te zijn voor lokaal recidief.

 

Bronnen (Pohar et al., 2005; North et al., 1990)

 

Zeer lage

GRADE

Locoregionaal recidief na tien jaar

 

T3-T4 speekselkliertumoren, hooggradige tumoren, positieve snijvlakken en lymfekliermetastasen lijken onafhankelijke prognostische factoren te zijn voor locoregionaal recidief na tien jaar.

 

Bronnen (Chen et al., 2006)

 

Zeer lage

GRADE

Locoregionaal recidief na vijf jaar

 

Postoperatieve radiotherapie, toenemende TNM-stadiering, toenemende grootte van de tumor en hogere leeftijd lijken onafhankelijke prognostische factoren te zijn voor locoregionaal recidief na vijf jaar.

 

Bronnen (Renehen et al., 1999; Kirkbride et al., 2001; Shen et al., 2012; Armstrong et al., 1990)

Samenvatting literatuur

1. Postoperatieve radiotherapie versus geen postoperatieve radiotherapie

Twee retrospectieve studies vergeleken de combinatie postoperatieve radiotherapie (N totaal=432) en chirurgie met alleen chirurgie(N totaal=158) bij patiënten met maligne speekselkliercarcinomen (submandibularis, parotis en mondholte)(Armstrong et al, 1990; Terhaard et al, 2005). In beide studies was de follow-up minstens 5 jaar. De bestraling schema’s zijn te vinden in de evidencetabellen onder de desbetreffende kop.

 

Lokale controle

Postoperatieve radiotherapie verbeterde significant de 10-jaars lokale controle in vergelijking tot alleen chirurgie bij patiënten met a) T3-T4 tumoren (84% versus 18%; p<0.001), b) krappe resectie ( 95% versus 55%; p=0.003), c) irradicale resectie (82% versus 44%; p<0.001), d) botinvasie (86% versus 54%; p=0.04) en e) perineurale invasie (88%versus 60%; p=0.01) (Terhaard et al., 2005). Armstrong (1990) vond gunstigere resultaten voor de 5-jaars lokale controle in de groep postoperatieve radiotherapie bij patiënten met T3-T4 tumoren en/of patiënten met hooggradige tumor, statistisch niet significant.

 

5-jaars locoregionale controle

In de groep postoperatieve radiotherapie werd bij patiënten met kliermetastasen een locoregionale controle gevonden van 69% ten opzicht van 40% in de controlegroep (p=0.05) (Armstrong et al., 1990).

 

5-jaars regionale controle

Terhaard (2005) laat zien dat 86% van de patiënten met positieve halsklieren, die na de ingreep bestraald werden, vijf jaar na de ingreep tumorvrij zijn in vergelijking tot 62% in de controlegroep (p=0.03).

 

Ziektevrije overleving

Armstrong (1990) vond voor patiënten met een T1-T2 stadiëring een 5-jaars overleving van 82% wanneer deze werden bestraald ten opzichte van 96% wanneer deze niet werden bestraald (statistisch niet significant (NS)), voor patiënten met T3-T4 was de ziektevrije overleving 52% respectievelijk 10% (p=0.015), voor de klier metastases was deze 49% ten opzichte van 19% (p=NS) en voor een hooggradige tumor 57% ten opzichte van 28% (p=NS).

 

Kwaliteit van leven en overall overleving

Geen van de geïncludeerde studies had deze uitkomstmaten onderzocht.

 

2. Onafhankelijke prognostische factoren

Zeven retrospectieve studies onderzochten onafhankelijke prognostische factoren bij patiënten met speekselkliercarcinomen(submandibularis, parotis en mondholte) (Renehen et al., 1999; Kirkbride et al., 2001; Shen et al., 2012; Armstrong et al., 1990; Pohar et al., 2005; North et al., 1990; Chen et al., 2006). De follow-up periode varieerde van vier jaar (Pohar et al, 2011) tot een mediaan van 7,4 jaar (Kirkbride et al., 2001).

 

Lokaal recidief

Twee studies onderzochten voorspellers voor lokaal recidief na 5 jaar (Pohar et al., 2005; North et al., 1990). Postoperatieve radiotherapie (Pohar et al., 2005; North et al., 1990), toenemende leeftijd op het moment van diagnose (Pohar et al., 2005), aanwezigheid van positieve klieren (Pohar et al., 2005) en nervus facialis parese (North et al., 1990) werden als onafhankelijke prognostische factoren geïdentificeerd.

 

Locoregionaal recidief

Vier studies onderzochten voorspellers voor de uitkomstmaat locoregionaal recidief na 5 jaar (Renehen et al,1999; Kirkbride et al, 2001; Shen et al, 2012; Armstrong et al, 1990). Postoperatieve radiotherapie (Renehen et al,1999; Shen et al, 2012), toenemende grootte van de tumor (Renehen et al, 1999), toenemende T-stadiëring (Kirkbride et al, 2001; Shen et al, 2012; Armstrong et al, 1990), hogere leeftijd (Kirkbride et al, 2001) en NM-stadiëring (Armstrong et al, 1990) werden als onafhankelijke prognostische factoren gevonden. Chen et al (2007) heeft voorspellers geïdentificeerd voor de uitkomstmaat locoregionaal recidief na 10 jaar en vond T3-T4 tumoren, hooggradige tumoren, lymfekliermetastases en positieve snijvlakken als prognostisch onafhankelijke factoren.

Zoeken en selecteren

Methode literatuuranalyse

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden zijn is er twee systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstellingen:

1.      Wat is het effect van postoperatieve radiotherapie op 1. lokale controle, 2.(loco)-regionale-controle, 3. (ziektevrije) overlevingen 4. kwaliteit van leven in vergelijking tot geen postoperatieve radiotherapie na een chirurgische ingreep van maligne speekselkliertumoren (parotis, submandibularis en mondholte)?

2.      Wat zijn onafhankelijke prognostische factoren voor lokale controle en (loco)-regionale-controle bij patiënten met maligne speekselkliertumoren (parotis, submandibularis en mondholte)?

 

In de databases Medline (OVID) en Embase is gezocht naar postoperatieve radiotherapie bij patiënten met speekselkliercarcinomen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 301 treffers op.

 

Studies voor vraagstelling 1 werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • (systematische review van)vergelijkend onderzoek;

  • vergelijking van postoperatieve radiotherapie versus geen postoperatieve radiotherapie;

  • presentatie van het effect van postoperatieve radiotherapie per effect-modificator (T-stadiëring; histologie; resectievlakken; en zenuwinvasie)

  • minimaal één van de volgende uitkomstmaten: lokale controle, (loco)-regionale controle, (ziektevrije) overleving of kwaliteit van leven.

 

Studies voor vraagstelling 2 werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • (systematische review van) prognostisch onderzoek;

  • identificatie van onafhankelijke prognostische factoren;

  • presentatie van de hazard ratio met p-waarde of 95% BI van de co-variabelen verkregen uit multivariate analyse;

  • en lokaal recidief of (loco-) regionaal recidief als uitkomstmaten.

 

Op basis van titel en abstract zijn 31 studies geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst bleken acht studies te voldoen aan de selectiecriteria (Armstrong et al., 1990; Kirkbride et al., 2001; North et al., 1990; Pohar et al., 2005; Renehen et al., 1999; Chen, 2006; Shen et al., 2012; Terhaard et al., 2005).

 

Bewijskracht van de literatuur

1. Postoperatieve radiotherapie versus geen postoperatieve radiotherapie

De bewijskracht voor de uitkomstmaten de 10-jaars lokale controle, 5-jaars locoregionale controle, 5-jaars regionale controle, ziektevrije overleving is zeer laag omdat het geen gerandomiseerde onderzoeken betreft (beperkingen in onderzoeksopzet) en de studies van beperkte omvang zijn (imprecisie).

De bewijskracht voor de uitkomstmaten de 5-jaars lokale controle is zeer laag omdat het geen gerandomiseerde onderzoeken betreft (beperkingen in onderzoeksopzet), de studies van beperkte omvang zijn en de resultaten statistisch niet significant zijn (imprecisie).

 

2. Onafhankelijke prognostische factoren

De bewijskracht voor de uitkomstmaten lokaalrecidief en locoregionaal recidief na vijf jaar respectievelijk tien jaar is zeer laag. De vraag die de werkgroep feitelijk wenst te beantwoorden is wat de effectiviteit en complicaties zijn van postoperatieve radiotherapie. Dit is een interventievraag, waarbij gerandomiseerd onderzoek of observationeel vergelijkend onderzoek wenselijk is. Echter wordt nu een interventievraag beantwoord door middel van onderzoek op het domein van prognose (beperkingen in onderzoeksopzet). Tevens zijn de studies van beperkte omvang (imprecisie).

Referenties

  1. Armstrong JG, Harrison LB, Spiro RH, et al. Malignant tumors of major salivary gland origin. A matched-pair analysis of the role of combined surgery and postoperative radiotherapy. Archives of Otolaryngology -- Head & Neck Surgery 1990;116(3):290-3.
  2. Chen AM, Granchi PJ, Garcia J, et al. Local-regional recurrence after surgery without postoperative irradiotion for carcinomas of the major salivary glands: implications for adjuvant therapy. Int J RadiatOncol Biol Phys 2007;67(4):982-7.
  3. Kirkbride P, Liu FF, O'Sullivan B, et al. Outcome of curative management of malignant tumours of the parotid gland. J Otolaryngol 2001;30(5):271-9.
  4. North CA, Lee DJ, Piantadosi S, et al. Carcinoma of the major salivary glands treated by surgery or surgery plus postoperative radiotherapy. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 1990;18(6):1319-26.
  5. Pohar S, Gay H, Rosenbaum P, et al. Malignant parotid tumors: presentation, clinical/pathologic prognostic factors, and treatment outcomes. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 2005;61(1):112-8.
  6. Renehan AG, Gleave EN, Slevin NJ, et al. Clinico-pathological and treatment-related factors influencing survival in parotid cancer. Br J Cancer 1999;80(8):1296-300.
  7. Shen C, Xu T, Huang C, et al. Treatment outcomes and prognostic features in adenoid cystic carcinoma originated from the head and neck. Oral Oncol 2012;48(5):445-9.
  8. Terhaard CH, Lubsen H, Rasch CR, et al. The role of radiotherapy in the treatment of malignant salivary gland tumors. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 2005;61(1):103-11.

Evidence tabellen

Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

 

Research question: Wat zijn indicaties voor postoperatieve radiotherapie voor patiënten met speekselkliercarcinomen?

Study reference

 

 

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Terhaard 2005

Unclear

unclear

Unlikely

Unclear

Renehen, 1999

Unclear

unclear

Unlikely

unclear

Pohar 2005

Unclear

Unclear

Unlikely

Unclear

North, 1990

Unclear

unclear

Unlikely

unclear

Chen, 2007

Unclear

Unclear

Unlikely

Unclear

Kirkbride, 2001

Unclear

Likely

Unlikely

Unclear

Shen, 2012

Unclear

Unclear

Unlikely

Unclear

Armstrong, 1990

Unlikely

Likely

Unclear

unclear

1.          Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.

2.          2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.

3.          Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.

4.          Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.

 

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1

This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.

 

Research question: Wat zijn indicaties voor postoperatieve radiotherapie voor patiënten met speekselkliercarcinomen?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Postoperative radiation versus no postoperative radiation

Terhaard

2005

Type of study:

Retrospective cohort

 

Setting:

The Dutch Head and Neck Oncology Cooperative Group (NWHHT), in which head-and-neck groups of all University

hospitals and the Netherlands Cancer Institute collaborate;

 

Country:

The Netherlands

 

Source of funding: not reported

Inclusion criteria:

Patients with malignant salivary gland tumors treated with surgery and/or radiotherapy in the period 1984-1995.

 

Notes:

Mean age (years): 59 (range, 8–100)

 

Tumor:

parotid gland (59%), submandibular gland (14%), oral cavity (23%), pharynx and larynx ( 5%)

 

Exclusion criteria:

Not reported

 

N total at baseline:

Intervention: 386

Control:112

 

Important prognostic factors2:

See subgroup analysis

 

Groups comparable at baseline?

Unclear, because of many confounders

Surgery plus postoperative radiation

 

Note:

The median dose was 62 Gy. Median delay between surgery and radiotherapy was 6 weeks.

 

 

 

Surgery without postoperative radiation

 

 

Length of follow-up:

Mean 76 months; maximum follow-up 105 months.

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

Local control at 10 years:

Results presented according to independent prognostic factors

For T4-T3:

I: 84%

C: 18%

P < 0.001

 

For close resection:

I:95%

C:55%

P=0.003

 

For incomplete resection:

I:82%

C:44%

P < 0.001

 

For complete resection:

I: 98%

C: 90%

P= NS

 

With bone invasion

I:86%

C:54%

P = 0.04

 

Perineural invasion

I:88%

C:60%
p = 0.01

 

Regional control at 5 yr.:

For pN+ neck:

I: 86%

C: 62%

P = 0.03

 

For Po neck:

I: 93%

C: 89%

P = NS

 

(Disease free) survival:

Not reported

 

Overall survival:

Not reported

 

Quality of life (n. facialis):

Not reported

 

Armstrong, 1990

Type of study:

Retrospective review

 

Settings:

Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre

 

Country:

United states

 

Source of funding:

Not reported

Inclusion criteria:

Between 1966 and 1982 patients previously untreated, non-metastatic malignant tumors of major salivary gland, received treatment at Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre.

Patients matched controls treated from 1939 to 1965

 

Exclusion criteria:

Not reported

 

Patients characteristics:

 

Groups comparable at baseline?

Are comparable, patient given combined therapy be matched with his or her control.

 

Surgery + postoperative radiation (N=46)

 

Note:

All patients were treated with external beam treatment were treated with megavoltage equipment, median dose of 5664cGy (range from 4000 to 7740 cGy).

 

Surgery without postoperative radiation

(N=46)

Length of Follow-up

Median follow-up 5.8 years (range 0.4 tot 14.3 years) for combined therapy and 10.5 years (range 1.4 tot 25.4 years) for control

Local control at 5 yr.:

Overall:

I: 73.4%

C: 66.2%

P = NS

 

For T1-T2:

I: 91%

C: 79%

P=NS

 

For T3-T4:

I: 51%

C: 17%

P=0.14

 

High grade (histology):

I (21): 63%

C (19): 44%

P=NS

 

Local- regional control at 5 yr.:

Overall:

I: 73.4%

C: 52%

P=NS

 

Nodal metastasis:

I:69.1%

C:40.2%

P=0.05

 

Determinate survival at 5 yr.:

Overall:

I: 68.9%

C: 55%

P=NS

 

For T1-T2:

I:81.9%

C:95.8%

P=NS

 

For T3-T4:

I: 52.2%

C: 9.5%

P=0.015

 

High grade (histology):

I (21): 57%

C (19): 28%

P=NS

 

Nodal metastasis:

I:48.9%

C:18.7%

P=0.015

 

Distant metastasis:

not reported

 

Quality of life (n. facialis):

Not reported

 

Identification of independent prognostic factors (multivariate analysis)

Renehen, 1999

Type of study:

Retrospective

Cohort

 

Settings:

Christie hospital, Manchester

 

Country: United Kingdom

 

Source of funding:

Not reported

 

Inclusion criteria:

Patients with parotic carcinoma treated between 1952 and 1992.

 

Exclusion criteria:

Patients considered incurable at diagnosis and treated palliatively

 

N Total at baseline:

I: N=66

C: N=37

 

Important

prognostic factors:

see subgroups analysis

 

Stage:

T1: 32/103 (31%)

T2: 48/103 (47%)

T3/4: 23/103 (22%)

 

Grade:

Low: 41/103 (40%)

Intermediate: 23/103 (22%)

High: 39/103 (38%)

 

Groups comparable at baseline?

 

Unclear

Not applicable

Not applicable

Length of follow-up:

all survivors

were followed for a minimum of 5 years (median 12, range 5–32)

Localregional recurrence after 5 yr:

- Increasing tumor size

-Postoperative radiation (RR 0.24)

 

Pohar 2005

Type of study:

Retrospective cohort study

 

Settings:

Two institutes; KUMC and SUNY upstate

 

Country:

United States

 

Source of funding:

Not reported

Inclusion criteria:

All patients (N=181) diagnosed with epithelial malignant parotid tumors between 1960 and 2000 at Kansas University Medical Center (KUMC) and between 1970 and 2000 at the State University of New York Upstate Medical University (SUNY upstate)

 

Exclusion criteria:

Patients with missing vital information (N=14), those who not received treatment (N=3)and missing radiotherapy details (N=1).

 

Groups comparable at baseline?

 

Not clear due to many confounders

Not applicable

Not applicable

Length of follow-up:

Median follow-up time: 5years (range 0-38 yr.)

Local-failure free survival after 5yr:

- Increasing age at diagnosis

- Nodal involvement

- Postoperative radiation (HR 0.58; p=0.052)

 

 

.

North, 1990

Type of study:

Retrospective cohort study

 

Settings:

Johns Hopkins Hospital

 

Country:

United States & United Kingdom

 

Source of funding:

Not reported

Inclusion criteria:

Form 1975 to 1987 patients with carcinomas of the major salivary glands treated in Johns Hopkins Hospital

 

Exclusion criteria:

Patients with other malignancies (except skin cancer) within 5 years of their diagnosis of salivary gland neoplasm

 

Groups comparable at baseline?

 

Not clear due to many confounders

Not applicable

Not applicable

Length of follow-up:

Not reported

 

Local recurrence at 5 yr:

-Facial paresis

- Postoperative radiotherapy (HR 0.14)

 

 

 

Kirkbride, 2001

Type of study:

Retrospective review

 

Settings:

Princess Margaret Hospital

 

Country:

Canada

 

Source of funding:

Not reported

Inclusion criteria:

 

All patients at Princess Margaret Hospital (PMH) who registered between 1970 and 1986 with the diagnosis of a malignant parotid gland tumor, and their treatment plans and outcome were examined.

 

Exclusion criteria:

Recurrent disease at referral, never underwent a surgical resection, metastatic disease, age ≤16

 

N group at baseline:

N=184

 

Groups comparable at baseline?

 

Not clear due to many confounders

Not applicable

Not applicable

Length of follow-up:

Median 7.4 years (range, 0-20 years)

Local regional control at 5 yr:

- Increasing age

- Increasing tumor stage

 

Postoperative radiation was no independent prognostic factor. Hazard ratio was not reported.

 

Shen, 2012

Type of study:

Retrospective review

 

Settings:

the Fudan University, Shanghai Cancer

Center

 

Country:

China

 

Source of funding:

Not reported

Inclusion criteria:

Between January 1996 and December 2007, a total of 133 consecutive

and non-selected patients with ACC of head and neck

were diagnosed and treated at the Fudan University, Shanghai Cancer

Center. Without distant metastasis

 

Exclusion criteria:

 

 

Patients characteristics:

T1: 25/101 (25%)

T2: 35/101 (35%)

T3: 18/101 (17%)

T4: 23/101 (23%)

 

Fifty-four patients had

major salivary glands ACC, and the diseases of the remaining 47

patients were of minor salivary glands origin.

 

Further characteristics look at table

 

Groups comparable at baseline?

Not applicable

Not applicable

Length of Follow-up

median follow-up of 65 months (range 8–156 months)

 

Loco regional control at 5 yr:

- Increasing T stage

- Postoperative radiation (HR 0.145)

 

 

Armstrong, 1990

Type of study:

Retrospective review

 

Settings:

Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre

 

Country:

United states

 

Source of funding:

Not reported

Inclusion criteria:

Between 1966 and 1982 patients previously untreated, non-metastatic malignant tumors of major salivary gland, received treatment at Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre.

Patients matched controls treated from 1939 to 1965

 

Exclusion criteria:

Not reported

 

Patients characteristics:

 

Groups comparable at baseline?

Are comparable, patient given combined therapy be matched with his or her control.

Not applicable

Not applicable

Length of Follow-up

Median follow-up 5.8 years (range 0.4 tot 14.3 years) for combined therapy and 10.5 years (range 1.4 tot 25.4 years) for control

At 5 yr. local regional control:

- Increasing tumor Stage

- Lymph-node metastases

 

Postoperative radiation was no independent prognostic factor. Hazard ratio was not reported.

 

Chen, 2006

Type of study:

Retrospective review

 

Settings:

University of California, San Francisco (UCSF)l

 

Country:

United States

 

Source of funding:

Not reported

Inclusion criteria:

Form 1960 to 204 patients with primary carcinomas of the major salivary glands underwent surgery without adjuvant radiotherapy at UCSF.

 

Exclusion criteria:

Distant metastases

 

N total at baseline:

Intervention: 207

 

Groups comparable at baseline?

 

Not clear due to many confounders

Not applicable

Not applicable

Length of follow-up:

Median 6.1 years (range, 0.5-18.7 years)

Local-regional control at 10 yr.:

 

- Lymph node metastasis (HR=4.8)

- High grade tumor (HR=4.2)

- Positive surgical margins (HR=2.6)

- T3-T4 disease (HR=2.0)

 

Notes:

1.          Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures

2.          Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]

3.          For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls

4.          For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders

Overwegingen

In de literatuur worden geen gerandomiseerde studies gevonden naar postoperatieve radiotherapie voor maligne tumoren van de speekselklieren. Door de relatieve zeldzaamheid van speekselklier tumoren met ook wisselende locaties (vooral parotis, mondholte en submandibularis, maar ook veel kleine speekselklieren in de pharynx, lip) en wisselende histologie (24 subclassificaties, vaak onderverdeeld in laag en hoog maligne) valt ook niet te verwachten dat een gerandomiseerde studie mogelijk is. Vandaar dat de richtlijn gebaseerd is op de grote retrospectieve studies met een lange FU en een uitgebreide statistische analyse. De Nederlands NWHHT studie is hier een goed voorbeeld van. Bij analyse van deze studies komt enerzijds naar voren dat er geen indicatie voor postoperatieve radiotherapie is voor radicaal geopereerde, laaggradige, T1-T2 maligne tumoren van de speekselklier. Voor krappe en irradicaal geopereerde speekselklieren tumoren, T3-T4, perineurale groei en bij hoge graad wordt iha in de studies een positief effect op de lokale controle gezien van postoperatieve radiotherapie, de invloed op de algehele overleving levert wisselende resultaten op. In de Nederlandse studie leverde postoperatieve radiotherapie met betrekking tot de regionale controle winst op in geval van positieve klieren, ongeacht aantal en extranodale groei. Daar waar voor het plaveiselcelcarcinoom van de mucosa van hoofd-hals tumoren winst voor de regionale controle wordt gezien vanaf twee klieren zonder extranodale groei, dan wel vanaf één klier met extranodale groei, is dit bij maligne speekselkliertumoren niet uitgebreid bestudeerd. Vandaar de overweging om bij maligne speeksel kliertumoren vanaf twee of meer positieve klieren, onafhankelijk van extranodale groei, postoperatief regionaal te bestralen. Voor de veldkeuze en bestralingsdosis wordt verwezen naar de handboeken (Perez et al., Principles and practice of Radiation Oncology, 2013).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 02-01-2014

Laatst geautoriseerd : 02-01-2014

Het bestuur van de NVKNO zal op regelmatige basis bepalen of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn modulair te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met ondersteuning van de Afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten en met financiële steun van SKMS.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel is een modulair opgebouwde richtlijn hoofd-halstumoren die multidisciplinair is ontwikkeld. De richtlijn moet praktische handvatten bieden voor de zorg voor patiënten met een hoofd-halstumor in gespecialiseerde centra die door de NWHHT als zodanig erkend zijn.

 

Doelgroep

De primaire doelgroep van deze richtlijn zijn KNO-artsen/hoofd-halschirurgen, radiotherapeuten, oncologen, pathologen, radiologen, MKA-/hoofd-halschirurgen, nucleair geneeskundigen, plastisch chirurgen en oncologie-verpleegkundigen en/of verpleegkundig specialisten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hoofd-halstumoren te maken hebben.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. 

 

De volgende personen hebben deelgenomen aan het samenvoegen en reviseren van de oude richtlijnen en het opstellen van de nieuwe richtlijn Hoofd-Halstumoren:

 

  • Prof. dr. C.R. Leemans, kno-arts, VU medisch centrum, Amsterdam, voorzitter
  • Prof. dr. L.E. Smeele, kaakchirurg, VU medisch centrum, Amsterdam, vicevoorzitter
  • Prof. dr. J.A. Langendijk, radiotherapeut-oncoloog, VU medisch centrum, Amsterdam
  • Dr. J.P. de Boer, Internist-oncoloog, Nederlands Kankerinstituut Amsterdam, Amsterdam
  • Prof. dr. C.H.J. Terhaard, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
  • Prof. dr. J.L.N. Roodenburg, kaakchirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
  • Mw. Drs. F.W.J. Klomp MANP, verpleegkundig specialist, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
  • Prof. dr. B.F.A.M. van der Laan, KNO-arts, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
  • Dr. F.A. Pameijer, radioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
  • Mw. dr. C. van Herpen, Internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud, Nijmegen
  • A.M. de Bruine, Patiëntenvereniging NSvG, Utrecht
  • Mw. P. Verdouw, hoofd infocentrum Patiëntenvereniging NSvG, Utrecht
  • Mw. dr. V. Bongers, nucleair geneeskundige, Diakonessenhuis, Utrecht
  • Mw. prof. dr. E. Bloemena, Patholoog, VU medisch centrum, Amsterdam
  • Mw. dr. B.M. Verbist, radioloog, Leiden Universitair Medisch Centrum, Leiden, en Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen
  • Prof. dr. P.M.N. Werker, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen


Met ondersteuning van:

  • Mw K. Venhorst MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Dr. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten


Met dank aan:

  • Mw. M.S.C. van Heerden, secretaresse NWHHT
  • Mw D. van Sleeuwen, huisarts, De Meern
  • Mw. dr. G. M. van der Weele, huisarts n.p. en senior-wetenschappelijk medewerker NHG, Utrecht

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. 

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Belangen

Langendijk

Hoofd afdeling Radiotherapie UMCG

Voorzitter Landelijk Platform Protonen Therapie (LPPT) (onbetaald) Chair EORTC Head and Neck Cancer Group (onbetaald)

geen

Leemans

Hoogleraar/ Afdelingshoofd KNO-heelkunde/hoofd-halschirurgie VUMC

 

geen

De Boer

Hemato-oncoloog Oncoloog

Beide functies in dienstverband werkzaam met zowel klinische als research taken

geen

Smeele

NKI/AVL 0,6 fte AMC 0,4 fte

voorzitter Nederlandse Werkgroep Hoofd-hals Tumoren (onbetaald)

geen

Van der Laan

Lid richtlijncommissie

geen

geen

Van Bongers

Nucleair geneeskundige Diakonessenhuis Utrecht

 

geen

Pameijer

Radioloog, UMCU

 

geen

Verbist

Radioloog (hoofdhals- en neuro):
'- Leids Universitair Medisch Centrum (80%)
'- Radboud Universitair Medisch Centrum St Radboud Nijmegen (20%)

-

geen

Terhaard

- radiotherapeut 
- oncoloog
- opleider

geen

geen

Roodenburg

Kaakchirurg - oncoloog UMCG
Voorzitter werkgroep Hoofdhals-tumoren
Voorzitter visitatiecommissie Nederlandse werkgroep Hoofd-halstumoren
Voorzitter Oncologie commissie NVMKA

Reserve officier Koninklijke Landmacht
Rang: l. kol.
Functies:
- docent opleiding alg. mil. Arts
- docent Batlefield atls
- clinical director veldhospitaal

geen

Bloemena

klinisch patholoog (0,6), hoogleraar Orale Pathologie (0,4)

 

geen

Van Herpen

internist-oncoloog

geen

geen

Klomp

Verpleegkundig specialist KNO/kaakchirurgie

-

Geen

Werker

 

 

geen

Inbreng patiëntenperspectief

In deze richtlijn worden de patiënten vertegenwoordigd door een afgevaardigde van de Patiëntenvereniging voor stembandlozen (NSvG) in de werkgroep en een search naar patiëntenperspectief. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenvereniging voor stembandlozen (NSvG).

 

Verslag Invitational Conference

 

Datum: Woensdag 20 juni 2012 van 18.00 tot 21.00 uur.

Aanwezig: Ad de Bruine (NSvG), Petra Verdouw (NSvG), Ella van Dienst (Stichting Klankbord), J.T. Tamsma (NFU), Jos van Loenhout (Nefarma), Jan Oltvoort (Nefarma), Marthein Gaasbeek Janzen (CVZ), Hermien Goderie (Verenso), Marjolein Verkammen (PWHHT), B. Verbist (NVVR), F.A. Pameijer (NVVR), Chris Terhaard (NVRO), Vivian Bongers (NVNG), Elisabeth Bloemena (Nederlandse Vereniging Pathologie), Carolien van Andel (NVKNO), Bernard van der Laan (NVKNO), Lilly Ann Van Der Velden (NFU/LUMC), H. Kuijpens (Coöperatie VGZ), Theo Kuiper (Achmea), René Leemans (NVKNO), Ludi Smeele (NVMKA), Jan Paul de Boer (NIV), Teus van Barneveld (OMS) en Irene Loman (verslag, OMS).

 

Opening en kennismaking

René Leemans opent de bijeenkomst. De aanloop naar de huidige richtlijn, financiering, kaders en voorbereidingsgroep worden geïntroduceerd. Er volgt een voorstelronde waarin alle aanwezigen zich voorstellen.

 

Toelichting doel van de avond en proces richtlijnontwikkeling

Teus van Barneveld licht het doel van de avond toe en schets een beeld van het proces van de richtlijnontwikkeling hoofd-halstumoren. Hij benadrukt de modulaire opbouw van de richtlijn en het aansluiten bij het veld.

 

Afbakening en inhoudelijke hoofdlijnen

René Leemans licht het raamwerk van de te ontwikkelen richtlijn toe. Dit raamwerk is in een subgroep vanuit vier direct betrokken specialismen ontwikkeld. Graag wil de werkgroep hierop commentaar tijdens de discussie vanavond.

 

Discussie

Algemeen:

    • er wordt gevraagd of de kwaliteitscriteria, zoals deze zijn opgesteld door Stichting Klankbord en de NSvG, ook meegenomen worden in de te ontwikkelen richtlijnen. Antwoord: zeker evenals de kwaliteitscriteria van de NWHHT en IGZ;
    • er wordt gevraagd of er ook zorgpaden aangegeven worden in de richtlijn. Antwoord: de richtlijn biedt bouwstenen voor zorgpaden;
    • er wordt aandacht gevraagd voor het risico van ‘te visionair’ denken, de aanbevolen zorg dient wel realistisch te zijn. Er zou een scheiding van visionair denken en de toestand van de huidige zorg moeten zijn;
    • de zorg rondom hoofd-halstumoren is al sterk gecentraliseerd en gespecialiseerd. De verwachting is dat praktijkvariatie daardoor laag is;
    • er wordt gevraagd of er expertise ingeschakeld gaat worden om een budgetimpact analyse mee te nemen in de richtlijn. Teus van Barneveld antwoord dat er enkele UMC’s zijn die hier ruime ervaring mee hebben;
    • de verzekeraars zijn blij met het voornemen om normering mee te nemen in de richtlijn;
    • is er aandacht voor therapie bij een recidief/residu;
    • graag aandacht voor transmurale overdracht tussen het gespecialiseerde ziekenhuis en de zorgverleners in de directe omgeving (zoals de huisarts). Hierbij kan gekeken worden hoe dit bij andere ziektes geregeld is, zoals Parkinson. Het zou helpen om de richtlijn op de dit gebied zo concreet mogelijk te maken, zodat hulpverleners beter kunnen inschatten of zij aan de gevraagde zorg kunnen voldoen.

 

Hieronder staat beschreven welke opmerkingen er gegeven zijn over het raamwerk.

Algemeen – epidemiologie:

    • over dit onderwerp is al veel geschreven, bijvoorbeeld in rapport van de kankerbestrijding;
    • graag aandacht voor de trends in risicofactoren, zodat preventiemaatregelen hierop genomen kunnen worden;
    • het aantal gevallen van keelkanker stijgt, dit is te wijten aan HPV besmettingen. Daarom misschien een bredere inzet van HPV vaccinatie;
    • het aantal mensen met hoofd-halstumoren is een relatieve kleine groep, daardoor dreigt de aandacht soms verloren te gaan voor dit onderwerp. Aan de hand van de richtlijn zou weer aandacht gevraagd kunnen worden voor deze groep.

 

Diagnostiek:

    • er wordt gevraagd of er ook aandacht is voor de implementatie in de modulaire structuur van de recente containerrichtlijn unknown primary tumors, deze is slecht leesbaar wat betreft de toepasbaarheid voor hoofdhals tumoren. Antwoord: in deze richtlijn zal aandacht zijn voor tumoren met bekende primary. Recent is een richtlijn voor unknown primary ontwikkeld onder leiding van NVVP;
    • graag aandacht voor uniforme PA-verslagen. Nu is er variatie welke bepalingen gedaan worden binnen verschillende Nederlandse centra. Daardoor mogelijk verschil in incidentie tussen regio’s;
    • pathologie is nu versplinterd binnen de verschillende hoofdstukken van de richtlijn weergegeven. Graag, conform Oncoline, één hoofdstuk pathologie;
    • CVZ wil graag aandacht voor onnodige diagnostiek. Antwoord: er wordt gewerkt aan een audit systeem, waarbij hiervoor ook aandacht zal zijn;
    • er wordt gediscussieerd over de waarschijnlijkheid dat in de toekomst het budget voor zorg zal krimpen, gezien de explosieve stijging van zorgkosten:
    • dure geneesmiddelen komen vanuit het ziekenhuisbudget. Budgetimpact analyse is daarom belangrijk in een richtlijn;
    • het is niet meer alleen een medische beslissing om een behandeling wel/niet aan te raden. De tijd is veranderd en er is minder geld beschikbaar;
    • keuzes dienen gemaakt te worden aan de hand van evidence based medicine en budget impact analyse;
    • een clinicus kan zijn ogen niet meer sluiten voor kosten. Zij zouden onzinnige zorg moeten afraden en zinnig zorg moeten aanraden;
    • lastige discussie, want de ‘baten’ van de gezondheidszorg vallen buiten de gezondheidszorg, zoals kwaliteit van leven, kunnen werken, etc.
    • voor de PET zijn goede indicaties gegeven in de vorige richtlijnen. Naar het kostenplaatje is echter geen onderzoek gedaan;
    • raamwerk 2.2.1 (beeldvorming diagnostiek): orofarynx dient hier toegevoegd te worden;
    • enkele onderdelen van het raamwerk zouden samengevoegd kunnen worden: (kraak)benig aantasting + prevertebrale fascia uitbreiding + PET + diagnostiek primaire tumor.

 

Behandeling mondholte en orofarynx carcinoom:

    • graag aandacht voor behandelingsmodaliteit van de superselectieve halsklierdissectie en sentinel node procedure;
    • aandacht wordt gevraagd hoe om te gaan met de buitenprotocollaire behandeling van hoofd-hals tumoren. Ca. 30% van de patiënten kan niet volgens de richtlijn behandeld worden.

 

Larynx carcinoom:

    • graag ook aandacht voor grote en kleine T4 tumoren. Met namen aandacht voor bestraling en daarna opereren in relatie tot kwaliteit van leven;
    • T4b toevoegen.

 

Hypofarynx carcinoom:

    • geen opmerkingen over.

 

Speekselkliercarcinoom:

    • is er ook aandacht voor benigne tumoren, want hier is momenteel nog geen richtlijn over. Het antwoord hierop luidt dat de afbakening van de richtlijn gericht is op maligne tumoren en dat benigne tumoren niet mee genomen worden;
    • er wordt aangegeven dat het waarschijnlijk is dat oncologische chirurgen uit een perifeer ziekenhuis benigne speekselkliertumoren behandelen. Indien zij maligne speekselkliertumoren tegenkomen zouden zij moeten verwijzen naar een specialistisch centrum. Eventueel zouden verzekeraars hierop alert kunnen zijn;
    • de incidentie van primaire speekselkliertumoren is zeer laag. In Nederland worden regelmatig naar de glandula parotis gemetastaseerde metastasen gezien.

 

Neus, neusbijholte carcinoom:

    • er wordt gevraagd of nasofarynx carcinoom in de richtlijn wordt opgenomen. Antwoord hierop is dat dit niet binnen de scope van de richtlijn valt, maar eventueel in de toekomst toegevoegd kan worden.

 

Neveneffecten en toxiciteit:

    • er wordt gevraagd of fistelvorming ook wordt meegenomen in de richtlijn, omdat er regionale verschillen lijken te zijn in voorkomen. Er wordt geantwoord dat tijdens de audits hiervoor ook aandacht zal zijn;
    • in dit hoofdstuk zou aandacht moeten zijn voor kwaliteit van leven en de keuze van de patiënt hierin aan de orde laten komen.

 

Protonentherapie:

    • in Nederland is men bezig een of meerdere protonenfaciliteiten van de grond te krijgen. Momenteel moeten patiënten voor zo’n behandeling naar het buitenland. Men vraagt zich af of voor de protonentherapie voldoende evidence is.

 

Ondersteunende zorg:

    • graag eenduidige benamingen voor de paramedici gebruiken;
    • kan worden samengevoegd als één module;
    • graag aandacht voor schouderklachten na chirurgie en de psychosociale zorg na een hoofd-halstumor;
    • graag aandacht voor voorlichting in de spreekkamer; keuzes van de patiënt en gevolgen voor kwaliteit van leven;
    • lotgenotencontact is erg belangrijk. Alle relevante patiëntenverenigingen dienen genoemd te worden;
    • bij stemrevalidatie graag de patiënten voor de operatie zien, zodat bekend is hoe de stem klonk voor de operatie.

 

(Vroeg) palliatieve en terminale zorg:

    • als patiënten uitbehandeld zijn dan gaan zij terug naar de eerstelijns zorg. De patiëntenverenigingen merken op dat de eerstelijns zorg weinig ervaring heeft met hoofd-halstumoren. Goede overdracht is daarom erg belangrijk. Aan de eerstelijns zorg moet bij de overdracht worden aangegeven dat zij indien nodig altijd kunnen terugvallen op het specialistisch centrum. Het is niet gewenst dat de palliatieve zorg door het specialistisch centrum wordt uitgevoerd, omdat dit vaak ver weg is;
    • de mediane overleving in de palliatieve fase bedraagt ca. zes maanden. Voor algemene klachten kunnen patiënt goed terecht in de eerste lijn. Maar kennis van orgaan specifieke klachten is gering in de eerste en tweede lijn. Zodoende zal expertise op dit gebied zeer gewenst zijn in de centra;
    • behandeladviezen met betrekking tot ‘blow-out’ dient toegevoegd te worden aan de richtlijn, want het veld heeft behoefte aan een richtlijn hierover.

 

Follow-up:

    • dit hoofdstuk is wellicht beter op zijn plek na het hoofdstuk behandeling.

 

Aan de aanwezigen wordt gevraagd om één prioriteit en één onderwerp te noemen die geen prioriteit heeft:

Prioriteit

Geen prioriteit

Goede richtlijn ontwikkelen waar de clinicus iets aan heeft.

Visionaire visies

Richtlijn speekselkliercarcinoom

Epidemiologie, want deze is al voldoende beschreven.

Kwaliteitscriteria voor paramedici

Palliatieve zorg, want deze is al voldoende beschreven

De rol van patiëntenverenigingen. Voorlichting, begeleiding en samenkomen medisch expertise met ervaringsdeskundigheid.

Het kostenaspect

Paramedische zorg

Epidemiologie

Richtlijn hoofd-halstumoren

Palliatieve zorg

Eén overzicht van minimale dataset PA-verslag

Additionele markers

Eén overzicht van minimale dataset radiologie-verslag

 

Goede afstemming nucleaire en radiologische zorg

 

Kader met stukje over patiëntveiligheid van zorg (top 3 risico’s voor patiënten).

 

Buiten protocollaire patiënten, zoals wilsonbekwamen en patiënten met morbiditeit.

Psychosociale en palliatieve zorg, al veel over geschreven.

Normen

Niks, als iemand het belangrijk vindt voor de richtlijn dan graag erin.

Advies over aantal centra, normen aantal patiënten

Preventie, de richtlijn gaat over behandeling.

Goede onderbouwing. Aandacht voor ‘stepped care’ in behandeling. Preventie.

Witte raven, de uitzonderingen

Palliatieve zorg, omdat het andere zorg betreft dan de reguliere palliatieve zorg.

 

Overdracht en terugverwijzing naar ziekenhuis

 

Waarde en keuze diagnostiek, ook in follow-up.

Epidemiologie

PET bij controle chemotherapie

 

Voorlichting en communicatie, vooral bij diagnosestelling. Eén aanspreekpunt voor de patiënten in een ziekenhuis.

 

Modulair: gecombineerde en systemische behandeling

Eruit: wat is vergelijking met de vorige richtlijn obsoleta is geworden, bijvoorbeeld in kader.

Minimalen uitkomsten van MDO, wat vastgelegd en afgesproken moet worden.

 

Implementatie: gebruiksvriendelijke richtlijnen en audits ter controle van de implementatie.

 

Uitkomstmaten voor literatuurbeoordeling, ook voor audits en evaluatie van behandeling (PROMS).

 

De plaats van de sentinel node procedure voor in elk geval mondholte carcinoom worden onderzocht en beschreven, waarbij de uitkomst van een binnenkort te verwachten grote studie liefst moet worden meegenomen om te voorkomen dat de richtlijn op korte termijn al weer achterhaald raakt.

 

 

Vervolgprocedure

De aanwezigen van de invitational conference krijgen het concept verslag van de bijeenkomst via de mail toegestuurd. Zij kunnen dan eventueel wijzigingen en toevoegingen voorstellen. Als de richtlijn in concept gereed is zullen de deelnemers deze ontvangen. Zij kunnen ook hierop input leveren.

 

Rondvraag

Geen vragen.

 

Afsluiting

Teus van Barneveld dankt de aanwezigen voor hun input en sluit de bijeenkomst.

 

Toegezonden stukken

De volgende reacties zijn toegezonden naar aanleiding van de invitational conference.

 

Nefarma:

Het proces betreft het maken van een update van een bestaande richtlijn en zal voor de komende jaren relevant moeten zijn. Bij behandeling van gemetastaseerde ziekte en van recidieven hebben zich de afgelopen jaren zich toch belangrijke ontwikkelingen voor gedaan en zullen zich voordoen. Dat maakt dat een/het hoofdstuk daarover meer aandacht vraagt dan bij de vorige versie.

    • bij de diagnostiek vragen wij extra aandacht voor het aanvullend onderzoek op het histologisch materiaal om naar subtypering van tumoren op basis van moleculaire kenmerken zoals Mutaties, receptoren, etc.) en op virale drivers zoals HPV. Wellicht is ook biobanking een goede manier om betere inzichten te verkrijgen in respons en uitkomst van behandeling;
    • de overleving wordt langer, inzicht in en weging van langere termijn effecten van behandelingen worden belangrijker, ook om patiënten beter bij keuzes te betrekken;
    • in het verlengde hiervan dienen korte en lange termijn bijwerkingen en ook kwaliteit van leven gegevens expliciet mee genomen te worden bij de wegingsfactoren;
    • de rol en plaats van (neo) adjuvante behandelingen met targeted therapies en (radio)chemotherapie;
    • herbehandeling en salvage radiotherapie vormen een probleem waar veel vragen over de effectiviteit en de mogelijkheden zijn;
    • het is goed om in de samenvatting aandacht te vragen voor de effecten van systemische therapie. Wellicht kan er een apart hoofdstuk worden ingegaan op de situatie anno 2012 (inclusief de neo-adjuvante behandeling) waar belangrijke actuele gegevens komen te staan. In de overige hoofdstukken kan hier dan naar verwezen worden.

 

NHG:

  1. Epidemiologie en symptomen voor vroegdiagnostiek (bv heesheid > 3 weken is aanleiding om diagnostiek te doen) overigens vind ik dat er dan ook de mogelijkheid zou moeten zijn om snel een scopie te laten doen als diagnosticum voor de huisarts en het daar dan bij te kunnen laten (soort transmurale afspraak). Dit geldt des te meer voor klachten als Globus gevoel. (Frequentie heesheid en schorheid bij huisartsen is groot; kans op kanker is klein in zijn populatie.);
  2. Er zou heel apert stil gestaan moeten worden bij de vraag: wel of niet behandelen. Hoe mutilerend is de ingreep en wat zijn de reële kansen op curatie. Hoe ellendig kan het leven na een dergelijke ingreep zijn. Mijn ervaring is dat dit haast nooit besproken wordt; (“nee wij gaan proberen alles zo goed mogelijk weg te halen; ja uiteraard beschadigen wij daarbij wel maar…” en daar wordt dan overheen gepraat) Kortom: grenzen aan de behandeling; Niet alles moet wat kan; soms is het beter om iets niet te doen. Optimale behandeling is niet hetzelfde als maximale behandeling. (dit geldt mutatis mutandis voor veel meer tumoren. Gelukkig besteedt de KNMG er binnenkort een symposium aan). Huisartsen zijn mogelijk te vaak te somber over de prognose. Specialisten mogelijk vaak te optimistisch over het nut van curatieve maar ook palliatieve behandelingen;
  3. Nazorg zou in samenspraak met de eerste lijn plaats kunnen (en moeten?) vinden. Ik pleit voor om en om controles specialist/huisarts. In de ontslagbrief zou moeten staan wat risico’s zijn waar de huisarts op zou moeten letten. Kans op recidieven (statistisch) zou ook informatie zijn waar ik als huisarts in geïnteresseerd zou zijn.

 

NVNG:

Rol PET bij diagnostiek:

In de vorige richtlijnen is de rol van 18F-FDG-PET(-CT) vrijwel onbesproken. Enkel in de richtlijn hypopharynxcarcinoom wordt over de PET besproken, zonder krachtige aanbevelingen te doen. Er staat in de oude richtlijnen dat er onvoldoende PET scanners beschikbaar zijn in Nederland. Dat is allang achterhaald. Wel moet worden uitgezocht of er voldoende evidence is om PET aan te bevelen voor diverse indicaties (respons op chemotherapie, screening op afstandsmetastasen/ tweede primaire tumoren bij patiënten die zodanig at risk zijn dat screening zinvol is.)

 

Voor (kraak)benige aantasting en prevertebrale fascia uitbreiding eventueel geïntegreerde PET-CT diagnostiek gebruiken, maar PET is niet geschikt voor aantonen van (kraak)benige aantasting en prevertebrale fascia uitbreiding.

 

Sinds het verschijnen van de vorige richtlijnen is er waarschijnlijk meer evidence voor PET voor het al dan niet hebben van een bijdrage aan de diagnostiek voor:

    • primaire diagnostiek (waarschijnlijk geen evidence);
    • recidief ziekte;
    • diagnostiek afstandsmetastasen bij risicopatiënten;
    • responsmeting op radio-, chemotherapie.

 

Dit item moet dus worden herzien in de nieuwe richtlijn.

 

Vereniging van Nederlandse Fabrikanten van Kinder- en Dieetvoedingsmiddelen (VNFKD):

De huidige bestaande richtlijnen voor hypofarynx, larynx en mondholte- orofarynxcarcinoom vertonen aanzienlijke verschillen in de uitwerking van het onderdeel voeding en dieettherapie. Een update van de richtlijn zou er voor moeten zorgen dat dit onderdeel voor de verschillende typen carcinomen met elkaar in overeenstemming wordt gebracht met in acht neming van de laatste inzichten en richtlijnen op dit gebied. Het uitkomen van de richtlijn ondervoeding bij patiënten met kanker in maart 2012 verdient als zodanig aandacht in een update van de hoofdhals richtlijn.

 

In de behandeling en opvolging van ondervoeding en gewichtsverlies bij patiënten met hoofd-halskanker zou het belang van een multidisciplinaire aanpak, waarbij ook de eerste lijn betrokken is, benadrukt moeten worden. Aandacht voor een goede transmurale overdracht van voedingszorg is hierbij belangrijk.

 

Gezien de complexe voedingsproblematiek bij patiënten met hoofdhals tumoren wordt nu al geadviseerd de diëtist direct na diagnose in te schakelen. Het belang van protocolering van de voedings- en dieettherapie als ook de screening op ondervoeding /gewichtsverlies, waarin de rol van specialisten, verpleegkundigen en diëtisten duidelijk zijn opgenomen, verdient aandacht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn is/wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen [en ziekenhuizen]. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de NVKNO.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er tijdens een invitational conference knelpunten aangedragen door de volgende partijen: Patiëntenvereniging voor stembandlozen (NSvG), Stichting Klankbord, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nefarma, College voor zorgverzekeringen, Verenso, Paramedische Werkgroep Hoofd-Halstumoren, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde, Nederlandse Vereniging Pathologie, Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus- Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, Coöperatie VGZ, Achmea, Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, Nederlands Huisartsen Genootschap en Vereniging van Nederlandse Fabrikanten van Kinder- en Dieetvoedingsmiddelen. Een verslag hiervan kunt u vinden als aanverwant 'Verslag Invitational Conference'.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategieën en methodieken voor het beoordelen van de literatuur die gebruikt zijn bij het opstellen van de richtlijnteksten afkomstig uit de oude richtlijnen ‘Hypofarynxcarcinoom’ (2010), ‘Larynxcarcinoom’ (2007) en ‘Mondholte- en Orofarynxcarcinoom’ (2004), zijn te vinden in bijlage 3.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen schatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A      Voor interventievragen:

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

 

B       Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose:

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Tevens zijn bij alle zoekvragen waar relevant de kosten meegenomen als belangrijke uitkomstmaat.

 

Indicatorontwikkeling

Er zijn interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat indien van toepassing onder aan de module aangegeven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan alle wetenschappelijke verenigingen die vertegenwoordigd waren in de richtlijnwerkgroep voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.