Diagnostische work-up bij HPGL

Laatst beoordeeld: 22-03-2019

Uitgangsvraag

Hoe dient de diagnostische work-up bij patiënten met HHPGL georganiseerd te worden?

Aanbeveling

Verwijs elke HHPGLpatient naar de endocrinoloog.

 

Voer bij iedere patiënt met een HHPGL een endocrinologische analyse uit, gericht op uiting van catecholamine overproductie op de volgende wijze:

1. Anamnese en lichamelijk onderzoek:

  • Gericht op uitingen van catecholamine overproductie.

2. Laboratoriumdiagnostiek:

  • Bepaal vrije plasma metanefrine, normetanefrine en 3-methoxytyramine.
    • Bloedafname vindt idealiter plaats (liggend) uit een venflon na tenminste 20 min. rust in een prikkelarme omgeving en vrij van verstorende medicatie en/of invloeden.
    • Een catecholamine-arm dieet is voor bepaling van de metanefrines niet noodzakelijk.
  • Als alternatief kunnen de metanefrines bepaald worden in de 24-uurs urine.
    • Een catecholamine-arm dieet is dan wel gewenst.
  • In geval van directe zittende bloedafname kan bij verhoogde waarden de diagnostiek herhaald worden na optimaliseren van de afnamecondities.
  • Overweeg bij persisterende verhoging van het plasma normetanefrine een clonidine-suppressietest.

3. Beeldvormende diagnostiek van buiten het hoofd-/halsgebied:

  • Maak een MRI (of CT) van de thorax/abdomen/bekken gericht op eventueel sympathisch paraganglioom bij verhoogde (nor)metanefrine en/of 3-methoxytyramine.

Ter aanvulling kan functioneel beeldvormend onderzoek worden verricht (MIBG-scan, en PET-scan (DOTA-petides, F-DOPA, FDG), zeker bij negatieve MRI en CT en/of verdenking op metastasen.

 

Verricht bij een SDHB- of MAX-mutatie beeldvormende diagnostiek, ongeacht normale laboratoriumresultaten (zie de module ‘Erfelijke predispositie voor een PGL-syndroom’).

Overwegingen

Een kleine minderheid (1 tot 2%) van de HHPGL vertoont overproductie van (nor)adrenaline (Erickson, 2011). Zowel anesthesie als tumorresectie kunnen leiden tot catecholamine release en daarmee tot complicaties als hypertensieve crisis, cardiale arrhytmieeën, cardiogene shock, longoedeem en cerebrale hemorrhagie. Om dit te voorkomen, is preoperatieve blokkade met alfa- en beta-adrenerge medicatie geïndiceerd. Eveneens is intensieve hemodynamische bewaking peri-operatief geïndiceerd. Een screening op endocriene activiteit is dus aangewezen bij elke patiënt met HHPGL. Overigens wordt bij (maximaal) 30% van de patiënten met HHPGL overproductie van dopamine beschreven (Duinen, 2010). Overproductie van dopamine door HHPGL is in het algemeen asymptomatisch. Het is controversieel of er bij geïsoleerde dopamineproductie een indicatie is voor adrenerge blokkade peri-operatief. In het algemeen wordt hiervan afgezien.

 

Analyse van catecholamine overproductie kan het best plaatsvinden middels bepaling van de plasmavrije metanefrines: normetanefrine, metanefrine en 3-methoxytyramine, metabolieten van respectievelijk noradrenaline, adrenaline en dopamine in plasma (Lenders, 2014; Eisenhofer, 2011). Een goed alternatief is het bepalen van de gefractioneerde urinemetanefrines. Sensitiviteit en specificiteit van het laboratoriumonderzoek zijn hoog, respectievelijk 97% en 90% (Lenders, 2014). In geval van een erfelijke predispositie (zie verderop) is de laboratoriumdiagnostiek tevens gericht op het detecteren van SPGL inthorax, abdomen en bekken.

 

Beeldvormende diagnostiek van thorax, abdomen en bekken is dan ook aangewezen bij verhoogde metanefrines en/of 3-methoxytyramine. Dit vindt plaats in de vorm van een MRI of CT thorax/abdomen/bekken. Ter aanvulling kan, naar lokale beschikbaarheid en gebruik, functioneel beeldvormend onderzoek worden verricht (MIBG-scan en PET-scan (DOTA-petides, F-DOPA, FDG), zeker bij negatieve MRI en CT en/of verdenking op metastasen (Timmers, 2012; Han, 2018; Janssen, 2016; Jha, 2017).

Inleiding

Endocrinologische analyse bij HHPGL is gericht op het vaststellen van endocriene activiteit van de tumor(en), dat wil zeggen overproductie van de catecholaminen (nor)adrenaline en dopamine. Daarbij kunnen paragangliomen ook in de rest van het lichaam voorkomen, waardoor aanvullende beeldvorming van thorax/abdomen/bekken geïndiceerd kan zijn. Er bestaat praktijkvariatie over of en de manier waarop endocrinologische activiteit wordt vastgelegd bij patiënten met hoofd-/halsparagangliomen.

Zoeken en selecteren

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht. Een onderzoek naar de effectiviteit van diagnostische work-up is niet uitgevoerd, aangezien het duidelijk is dat dit een meerwaarde heeft. Zodoende zijn de aanbevelingen gebaseerd op de overwegingen van de werkgroep.

Referenties

  1. Eisenhofer, G., et al., Measurements of plasma methoxytyramine, normetanephrine, and metanephrine as discriminators of different hereditary forms of pheochromocytoma. Clin Chem, 2011. 57(3): p. 411-20.
  2. Erickson, D., et al., Benign paragangliomas: clinical presentation and treatment outcomes in 236 patients. J Clin Endocrinol Metab, 2001. 86(11): p. 5210-6.
  3. Han S, Suh CH, Woo S, Kim YJ, Lee JJ. Performance of (68)Ga-DOTA-Conjugated Somatostatin Receptor Targeting Peptide PET in Detection of Pheochromocytoma and Paraganglioma: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Nucl Med. 2018 Jul 20. pii: jnumed.118.211706. doi: 10.2967/jnumed.118.211706. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 30030341
  4. Janssen I, Chen CC, Taieb D, Patronas NJ, Millo CM, Adams KT, Nambuba J, Herscovitch P, Sadowski SM, Fojo AT, Buchmann I, Kebebew E, Pacak K. 68Ga-DOTATATE PET/CT in the Localization of Head and Neck Paragangliomas Compared with Other Functional Imaging Modalities and CT/MRI. J Nucl Med. 2016 Feb;57(2):186-91. doi: 10.2967/jnumed.115.161018. Epub 2015 Nov 12. PubMed PMID: 26564322; PubMed Central PMCID: PMC4738157.
  5. Jha A, Ling A, Millo C, Gupta G, Viana B, Lin FI, Herscovitch P, Adams KT, Taïeb D, Metwalli AR, Linehan WM, Brofferio A, Stratakis CA, Kebebew E, Lodish M, Civelek AC, Pacak K. Superiority of (68)Ga-DOTATATE over (18)F-FDG and anatomic imaging in the detection of succinate dehydrogenase mutation (SDHx )-relatedpheochromocytoma and paraganglioma in the pediatric population. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2018 May;45(5):787-797. doi: 10.1007/s00259-017-3896-9. Epub 2017 Dec 4. PubMed PMID: 29204718.
  6. Lenders, J.W., et al., Biochemical diagnosis of pheochromocytoma: which test is best? JAMA, 2002. 287(11): p. 1427-34.
  7. Lenders, J.W., et al., Pheochromocytoma and paraganglioma: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2014. 99(6): p. 1915-42.
  8. Timmers, H.J., D. Taieb, and K. Pacak, Current and future anatomical and functional imaging approaches to pheochromocytoma and paraganglioma. Horm Metab Res, 2012. 44(5): p. 367-72.
  9. van Duinen, N., et al., Increased urinary excretion of 3-methoxytyramine in patients with head and neck paragangliomas. J Clin Endocrinol Metab, 2010. 95(1): p. 209-14.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 22-03-2019

Laatst geautoriseerd : 26-04-2019

De werkgroep werd opgeheven na het afronden van de richtlijn. Het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (NVKNO) bepaalt in het genoemde jaartal of de betreffende module(s) van deze richtlijn nog actueel zijn.

 

Module

Geldigheid

Radiologische aspecten

2023

Genoomdiagnostiek

2021

Endocrinologische aspecten

2023

Behandeling hoofd-/halsparagangliomen

2023

 

Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. . De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. Bijvoorbeeld indien nieuwe genen ontdekt worden die verband houden met HHPGL.

 

De NVKNO is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Bij een herziening acht de werkgroep het relevant om ook de NVNG (Nucleaire Geneeskunde) en eventueel de NVVH (Heelkunde) te betrekken.

 

Autorisatie en commentaarfase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland
  • Vereniging Klinisch Genetische Laboratoriumdiagnostiek
  • Nederlandse Vereniging voor Patiënten met ParagangliomenVereniging

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling is ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (https://www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en is gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). In 2017 heeft de NVKNO SKMS-budget aangevraagd om de richtlijn te laten voldoen aan de methodologische standaard om op de Richtlijnendatabase gepubliceerd te kunnen worden.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van het project is het ontwikkelen van een multidisciplinaire evidence-based richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met hoofd-/halsparagangliomen. Met behulp van deze richtlijn kan de praktijkvariatie worden teruggedrongen en kan de zorg aan deze patiëntengroep worden verbeterd. Een evidence-based richtlijn zal bijdragen aan meer uniformiteit in de behandeling en zal waardevol zijn om zorgverleners te ondersteunen bij een effectieve en veilige behandeling.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is van toepassing op patiënten met een (verdenking op een) HHPGL die verwezen zijn vanuit de eerste of tweede lijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hoofd-/halsparagangliomen.

 

Werkgroep

  • Dr. D. (Dirk) Kunst – KNO-arts, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, NVKNO (voorzitter)
  • T. (Thijs) Jansen (secretaris/coördinator) – AIOS KNO, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, NVKNO
  • Prof. dr. H. (Henri) Marres – KNO-arts, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, NVKNO
  • Dr. E. (Erik) Hensen – KNO-arts, werkzaam in het LUMC, NVKNO
  • Drs. B. (Bernadette) van Nesselrooij – Klinisch geneticus, werkzaam in UMC Utrecht, VKGN
  • Dr. H. (Henri) Timmers – Endocrinoloog, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, NIV
  • Dr. B. (Berit) Verbist – Radioloog, werkzaam in het Radboudumc/LUMC, Nijmegen/Leiden, NVvR
  • Dr. J. (Jeroen) Jansen – KNO-arts, werkzaam in het LUMC, NVKNO
  • V. (Vincent) Coonen (vanaf 2015) – Nederlandse Vereniging voor Patiënten met Paragangliomen
  • W. (Willie) van Delft (tot 2015) – Nederlandse Vereniging voor Patiënten met Paragangliomen

 

Klankbordgroep

  • Dr. F. (Frederik) Hes – Klinisch geneticus, werkzaam in het LUMC, VKGN
  • Dr. R.A. (Rogier) Oldenburg, Klinisch geneticus, werkzaam in het Erasmus MC, VKGN
  • Dr. C. (Carli) Tops – Moleculair geneticus, werkzaam in het LUMC, VKGL
  • Dr. M. (Marleen) Kets – Klinisch geneticus, werkzaam in het Radboudumc, VKGN
  • Dr. A. (Arjen) Mensenkamp – Moleculair geneticus, werkzaam in het Radboudumc, VKGL
  • Dr. N. (Noortje) van der Kleij-Corssmit – Endocrinoloog, werkzaam in het LUMC, NIV
  • Dr. A. (Anouk) van der Horst-Schrivers – Endocrinoloog, werkzaam in het UMCG, NIV
  • Prof. dr. B.F.A.M. (Bernard) van der Laan – KNO-arts, werkzaam in het UMCG, NVKNO
  • Dr. M. (Mick) Metselaar– KNO-arts, werkzaam in het Erasmus MC, NVKNO
  • Prof. dr. H. (Hans) Kaanders – Radiotherapeut, werkzaam in het Radboudumc, NVRO
  • Dr. M. (Marelise) Eekhoff – Endocrinoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC -locatie VUmc, NIV
  • Dr. K. (Koen) Dreijerink – Endocrinoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC -locatie VUmc, NIV
  • Dr. J. (Johannes) Rijken – KNO-arts, werkzaam in het Amsterdam UMC – locatie VUmc, NVKNO
  • Dr. B. (Bas) Havekes – Endocrinoloog, werkzaam in het MUMC, NIV
  • Drs. M.J.C. (Mark) van Treijen – Endocrinoloog, werkzaam in het UMC Utrecht, NIV

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. W.A. (Annefloor) van Enst, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • E. A. (Ester) Rake, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Hieronder staat een overzicht van de belangen van werkgroepleden en klankbordgroepleden. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Verbist

Hoofdhals radioloog, Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC)

Voorzitter sectie hoofdhals radiologie van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie, niet betaald. Lid executive committee ESHNR (European Society of head and neck radiology), onbetaald

 Reis-, verblijfs- en sprekersvergoeding van firma BAYER ontvangen voor voordrachten over hoofdhals radiologie voor radiologen

Jansen (JC)

KNO-arts, LUMC

geen

in geringe mate wordt erkenning van mijn expertise door deze commissie verstrekt

Jansen (T)

AIOS KNO Radboudumc Nijmegen parttime

Onderzoeker Radboudumc Nijmegen (onbetaald).

Geen.

Hensen

KNO-arts, LUMC, Leiden

Redacteur Nederlands Tijdschrift voor KNO, vacatiekostenvergoeding; Redacteur Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde; onbetaald

Dienstverband bij het LUMC, alwaar veel patiënten met een paraganglioom behandeld worden. Geen evident financieel belang bij richtlijnuitkomsten. Mogelijk dat expertise als behandelaar door deelname aan de richtlijn wordt ondersteund.

Kunst

KNO arts:

-Radboud 0,7 fte

-MUMC 0.3 fte

* Secretary General - Treasurer of the European Skull Base Society (ESBS), 2016-present

* Voorzitter Radboudumc Expertisecentrum Schedelbasispathologie

* Regional Secretary of the European Academy of Otology and Neuro-otology (EAONO), 2012-present

* Lid Medische Adviesraad Nederlandse Vereniging voor patënten met Paragangliomen, 2017-present

* Lid van de medische Beoordelingscommissie van het project waarbinnen de VSOP samen met de Neurofibromatose Vereniging Nederland (NFVN) de patiëntenversie van de Zorgstandaard NF2 ontwikkelt, 2017-present

* Lid werkgroep van de Neurofibromatose Vereniging Nederland (NFVN) die samen met de VSOP een zgn. individueel zorgplan voor patiënten met NF2 ontwikkelt, 2017-present

geen

Marres

hoogleraar afdelingshoofd keel neus en oorheelkunde, hoofd hals chirurgie radboudumc

afdelingshoofd radiologie radboudumc tot 1/8/2018, betaald; lid raad van toezicht thuisziekenhuid.nl betaald; voorzitter raad en advies pvhh, onbetaald; voorzitter stichting COKOH, onbetaald; eigenaar ‘’Marres Advies’’, betaald

geen

Timmers

Internist-endocrinoloog
Radboudumc Nijmegen
Geen nevenfuncties

geen

geen

Coonen

Voorzitter Nederlandse Vereniging voor patiënten met Paragangliomen

geen

Voorzitter patiëntenvereniging

van Nesselrooij

Klinisch geneticus, UMC Utrecht

nvt

nvt

 

Klankbordgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

van der laan

Werkgever: Universitair Medisch Centrum Groningen.
Functie: Afdelingshoofd Keel-. Neus- en Oorheelkunde/HoofdHals-oncoloog daarnaast hoofdopleider.

 Lid van de Nederlandse Vereniging voor Keel, Neus, en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-halsgebied.
VoofZitter Concilium Oto-Rhino-Laryngologicum van de Nederlandse Vereniging voor Keel, Neus,en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-halsgebied.
Lid commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-halsgebied.
 Lid Raad Opleiding Federatie Medisch Specialisten. Lid landelijke richtlijncommissie "Hoofd-Hals tumoren· van de Nederlandse Werkgroep -Hoofd-Hals Tumoren en Orde van Medisch Specialisten (SKMS project).- Corresponding Member: American Head & Neck Society (AHNS)
Lid werkgroep Hoofd-Halstumoren Universitair Medisch Centrum Groningen. · Voorzitter Werkgroep Schedelbasischirurgie Universitair Medisch Centrum Groningen.
Voorzitter Stuurgroep EPO, Universitair Medisch Centrum Groningen. Lid Nederlandse Werkgroep Hoofd-Hals Tumoren (NWHHT).

geen

Havekes

Internist-endocrinoloog, MUMC

nvt

nvt

Tops

Laboratoriumspecialist Klinische Genetica,
Leids Universitair Medisch Centrum, afdeling Klinische Genetica, Laboratorium voor
Diagnostische Genoomanalyse

geen

Geen

van der Kleij-Corssmit

Internist-Endocrinoloog LUMC

geen

 geen

Hes

Klinisch geneticus, LUMC

Voorzitter VKGN, behoudens vacatiegeld, onbetaald

Het LUMC is een expertisecentrum op het gebied van paragangliomen

Rijken

KNO-arts/Hoofd-halschirurg, Amsterdam UMC, locatie VUmc

Geen

Goed contact met voorzitter van patientenvereniging, dit zal naar verwachting geen verandering opleveren in reputatie

Kaanders

Hoogleraar Translationele Radiotherapie
Radboudumc, Nijmegen

geen

geen

Dreijerink

Internist-endocrinoloog, Afdeling Interne Geneeskunde, sectie Endocrinologie, Amsterdam UMC, locatie VUmc

Geen

Geen

van Treijen

Internist-endocrinoloog UMC Utrecht

Nvt

Nvt

Eekhoff

Internist endocrinoloog, werkzaam als staflid afdeling Interne Geneeskunde sectie Endocrinologie, Amsterdam UMC locatie VUmc

Aeromedische Research Werkgroep, geen inkomsten

Nee

Kets

klinisch geneticus, werkzaam bij het Radboudumc

geen

geen

Mensenkamp

Laboratoriumspecialist klinische genetica bij de afdeling genetica van het Radboud universitair medisch centrum (Radboudumc)

Voorzitter landelijk overleg borstkankerdiagnostiek (LOB), onbetaald
Lid van diverse internationale variantclassificatie commissies, onbetaald.

nvt. Ik ben betrokken bij de diagnostiek naar deze aandoening, maar wordt er persoonlijk niet financieel wijzer van als dit meer of minder wordt.

Oldenburg

Klinisch geneticus, Erasmus MC

Geen

Geen

Metselaar

KNO-arts
Erasmus MC Rotterdam

geen

Geen

van der Horst-Schrivers

Internist-Endocrinoloog, UMCG

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de conceptteksten te bespreken met enkele leden van de patiëntenvereniging van Nederlandse vereniging voor patiënten met HHPGL (NVPG). De richtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de betrokken patiëntenvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Werkgroepleden van verschillende specialismen, leden van de klankbordgroep en de vertegenwoordigers van de patiëntenvereniging voor patiënten met HHPGL is gevraagd allen ten minste 10 vragen op te stellen waarin knelpunten rondom de diagnostiek of behandeling van HHPGL aan de orde worden gesteld. Hiermee zijn de voornaamste knelpunten geïdentificeerd.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

De werkgroep stelde de definitieve uitgangsvragen vast. Vervolgens is per uitgangsvraag beoordeeld welke uitkomstmaat relevant is. Daarbij is gekeken naar gewenste effecten, maar ook naar ongewenste effecten. Daarin is gedefinieerd wanneer er sprake is geweest van een klinisch relevant verschil.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor een deel van de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens is aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie is gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen zijn gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies zijn systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (Risk of Bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen zijn te vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. Het gebruikte RoB instrument is een gevalideerd instrument dat wordt aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Newcastle-Ottawa Scale voor observationeel onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs is bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat is het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs is bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans zijn de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, is afgezien van een overall conclusie. In dat geval zijn de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling, zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijk bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet à priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Indicatorontwikkeling

Er werden twee interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie aanverwante producten). Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 2004.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.